BƯỚU NIỆU SINH DỤC Mục tiêu giảng: -Nắm triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng cuả bướu niệu sinh dục -Biết cách khám phát triệu chứng cuả di bướu niệu sinh dục -Nắm nguyên tắc điều trị bướu niệu sinh dục Ung thư tuyến tiền liệt, bọng đái, thận, thường gặp ung thư đường tiểu Sự tiến triển bướu thường yên lặng, âm ỉ, khiến cho bệnh phát muộn giai đoạn cuối Bướu Tinh hồn có độ ác tính cao thường gặp người trẻ, bướu niệu quản, dương vật, bìu tinh hồn, mào tinh, túi tinh I.CÁC BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CHUNG CỦA BƯỚU ĐƯỜNG TIỂU I.1.Tiểu máu : - Đái máu vi thể hay đại thể thường gặp bướu bọng đái, niệu quản, bể thận bướu chủ mô thận vỡ vào bể thận -Trong bướu lành tuyến tiền liệt thường có tiểu máu vỡ tĩnh mạch bị chèn ép chướng nở vùng cổ bọng đái, bướu ác tuyến tiền liệt gây tiểu máu bướu phát triển ăn xuyên qua lớp niêm mạc vùng đáy bọng đái hay niệu đạo I.2.Đau : I.2.1 Đau thận : Bướu thận gây đau góc xương sống (do căng vỏ bọc thận) có chảy máu bướu có đau bão thận cục máu hay mô bướu rớt xuống tắc niệu quản đột ngột I.2.2 Đau Niệu quản : Bướu niệu quản hiếm, thường gây bế tắc niệu quản từ từ gây đau bão thận I.2.3.Đau bọng đái : Bướu bọng đái dạng loét tạo điều kiện dễ nhiễm trùng gây tiểu đau Khi bướu xâm lấn bọng đái có đau liên tục vùng xương mu, đau tăng lên tiểu I.2.4.Đau lưng vùng thấp : Đau vùng thấp lưng lan xuống hay hai chân, nơi người đàn ông lớn tuổi cần nghĩ đến ung thư tuyến tiền liệt di xuống chậu cột sống Rất có đau tầng sinh mơn ung thư tuyến tiền liệt I.2.5.Đau tinh hoàn : Ung thư tinh hồn thường khơng gây hay gây đau có tượng chảy máu tự nhiên bướu tạo đau giống xoắn dây tinh hay viêm mào tinh hoàn cấp I.3.Đái khó : -Chần chừ tiểu, tia nước tiểu nhỏ, yếu nhỏ giọt cuối dòng thường bướu lành hay ung thư tuyến tiền liệt gây - Bướu bọng đái nằm gần hay vùng cổ bọng đái gây triệu chứng tương tự Vì nội soi bọng đái cần thiết trường hợp có bế tắc cổ bọng đái -Bướu niệu đạo gây giảm kích thước dòng nước tiểu Một khối u khám thấy vùng niệu đạo bướu hay hẹp niệu đạo, đơi cần sinh thiết để chẩn đốn phân biệt I.4.Sang thương da : Bướu hay loét vùng da bìu hay dương vật sang thương ác tính, lành tính hay nhiễm trùng, nghi ngờ cần sinh thiết để chẩn đốn xác I.5 Khối u sờ thấy : I.5.1.Khối u thận : Bướu thận thường không gây triệu chứng bệnh nhân hay thầy thuốc phát thấy khối u vùng hơng lưng Bướu thận lầm lẫn với nang đơn độc thận, thận đa nang, thận chướng nước, nang tụy hay lách lớn I.5.2.Khối u bụng : Gần vùng rốn hạch di đến vùng trước động mạch chủ bướu tinh hồn Khối u nằm đường gần xương mu bọng đái căng lớn bí tiểu, bướu hệ tiêu hố hay phụ khoa Rất bướu bọng đái sờ thấy qua thăm khám vùng xương mu trừ khám hai tay (Bụng - Trực tràng hay bụng - âm đạo), thực gây mê I.5.3 Khối u tuyến tiền liệt : Khi khám thấy bướu tuyến tiền liệt cứng toàn diện đá cố định chắn Bướu ác Ngược lại, sờ thấy vùng cứng khu trú vùng Tiền Liệt Tuyến cần chẩn đoán phân biệt Bướu ác, xơ hóa viêm mãn tính, sạn Tiền Liệt Tuyến, viêm Tiền Liệt Tuyến dạng hạch, Lao Tiền Liệt Tuyến Đơi chẩn đốn thực nhờ sinh thiết I.5.4 Khối u Tinh Hồn : Một khối u Tinh hồn cứng, khơng đau phải xem ác tính chứng minh nguyên nhân khác I.6.Sốt : Bướu Thận khơng gây triệu chứng khác ngồi sốt Bướu đường tiểu gây bế tắc từ gây biến chứng nhiễm trùng sốt I.7.Tăng hồng cầu : Tăng hồng cầu gặp 4% trường hợp Bướu Thận loại Bướu Wilm gặp số Bướu lành Thận I.8.Phân tích nước tiểu : Trong hầu hết trường hợp Bướu Bọng đái Bướu tế bào chuyển tiếp Niệu quản hay Bể Thận, khảo sát tế bào học nước tiểu phương pháp Papanicolaou hay nhuộm xanh Méthylenè cho thấy tế bào thượng bì trịn (tế bào chuyển tiếp) Vì diện tế bào phải nghĩ đến Bướu đường tiểu có giá trị chẩn đốn Bướu chủ mơ Thận I.9.LDH niệu : Enzyme gia tăng đáng kể hầu hết bệnh nội khoa nặng Thận viêm Đài Bể Thận mãn tính Nồng độ gia tăng Bướu thận, Bọng đái, Tiền Liệt Tuyến Sự phối hợp với đo nồng độ Phosphatase Alkaline niệu giúp chẩn đoán phân biệt bệnh Thận bệnh khác Nồng độ hai Enzyme bình thường Nang Thận, tăng sinh vỏ Tuyến Thượng Thận, Tăng sinh lành Tiền Liệt Tuyến, cao huyết áp nguyên phát lành tính, Viêm Bọng đái, Viêm Đài Bể Thận Còn LDH tăng Bướu ác, Bọng đái, Viêm Đài Bể Thận mãn, viêm xơ hoá Cầu Thận cao huyết áp ác tính Nồng độ hai tăng Bướu Ac Thận, Tiền Liệt Tuyến, Bướu lành ác vô Tuyến Thượng Thận, viêm Cầu Thận cấp mãn hoại tử ống Thận cấp II TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU HIỆU CỦA DI CĂN Các Bướu niệu sinh dục thường không gây triệu chứng chỗ hay dấu hiệu rõ rệt Các biểu lâm sàng xuất có di II.1 Hệ thần kinh trung ương : Bướu Thận Bướu Tiền Liệt Tuyến di đến hệ thần kinh trung ương nên triệu chứng lại triệu chứng thần kinh II.2.Phổi : Bướu Thận, Tiền Liệt Tuyến, Tinh hoàn thường di đến Phổi Đau màng Phổi gợi ý có tổn thương màng Phổi thứ phát xâm lấn Bướu II.3.Gan : Bướu Thận di đến Gan làm cho Gan lớn có nhân, có chèn ép đường mật có vàng da xuất II.4.Hạch bạch huyết : Hạch lớn sờ thấy vùng xương địn trái dấu hiệu Bướu Thận hay Bướu Tinh hoàn.Các khối hạch sờ thấy cạnh vùng động mạch chủ bụng người trẻ Bướu từ Tinh hồn di căn, cịn khối hạch di từ Tiền Liệt Tuyến hay Bọng đái đến chèn ép tĩnh mạch chậu gây phù hai chân II.5.Xương : Di xương thường Bướu Thận hay Tiền Liệt Tuyến gây đau xương, Gãy xương tự nhiên hay biểu thần kinh di đến cột sống UNG THƯ CHỦ MÔ THẬN Khối ung thư thận ĐẠI CƯƠNG  Hình 1: ung thư chủ mơ thận Ung thư thận ảnh hưởng khoảng 10.000 người, dẫn đến 32.000 trường hợp mắc Mỹ năm khoảng 12.000 người Mỹ chết ung thư thận Xảy phổ biến ở tuổi 50-70, điển hình ảnh hưởng nam giới Những nhân tố gây nên nguy : • Có thói quen hút thuốc nhiều • Di truyền • Điều trị chạy thận nhân tạo (lọc máu ngòai thận): người suy thận giai đọan cuối • Bệnh Hippel-Lindau Triệu chứng thường có máu nước tiểu Đơi có liên quan đến hai thận Ung thư lan rộng cách dễ dàng, phần lớn thường tới phổi quan nội tạng khác I GIẢI PHẪU BỆNH VÀ PHÂN GIAI ĐOẠN A BƯỚU LÀNH Rất gồm loại : Adenoma, Hémagioma, Lipoma myoma angiomyolipoma nearofibroma Các loại Bướu thường có kích thước nhỏ 1-2 Cm đường kính Những Bướu có kích thước lớn có biểu lâm sàng giống Bướu ác tính mà chẩn đốn phân biệt nhờ xét nghiệm giải phẫu bệnh khối Thận có Bướu cắt B BƯỚU ÁC TÍNH Ở TRẺ EM : Có nguồn gốc từ trung phơi bào Thận nên gọi Nephroblastoma hay Bướu Wilm Triệu chứng lâm sàng nghèo nàn nên phát giai đoạn muộn bướu lớn Các triệu chứng tiểu máu vi thể, cao huyết áp, sốt, tăng hồng cầu hay bạch cầu Ở NGƯỜI LỚN : Bướu thận thường thuộc loại Adenocarcinoma hay bướu Grawitz 2.1 Giải phẫu bệnh tiến triển : Bướu thường có đường kính Cm nằm hai cực Thận Khi Bướu lớn chèn ép quan lân cận gây biến dạng, lệch hướng đài thận, Bể Thận mạch máu Cả tĩnh mạch chủ lẫn tĩng mạch Thận bị xâm lấn, gây hội chứng Thận hư rối loạn chức gan Đôi Bướu ăn dọc tĩnh mạch chủ lên đến nhĩ thất phải Khi tĩnh Thận bị bế tắc gây trướng tĩnh mạch tinh Nếu Bướu phát triển cực lớn đẩy lệch quan ổ bụng Dạ dày, Ruột non, Lách đẩy hoành lên xâm lấn quan lân cận Tá tràng, Cơ lưng Vi thể tế bào Bướu dạng tế bào ống Thận mà độ biệt hố nói lên độ ác tính Bướu, Tế bào biệt hố độ ác tính cao Ngồi Thận bị di từ Bướu nguyên phát nơi khác thể Bướu phế quản Di Bướu Thận thực theo đường máu để đến Gan, Phổi, Xương, Não Hình 2: Giai đoạn tiến triển ung thư thận II TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG: Có tam chứng cổ điển tiểu máu, đau khối u -Tiểu máu : Thường đại thể không kèm cảm giác đau, xuất đột ngột tự biến mà không liên quan đến điều trị Màu nước tiểu khác thường (Sẫm, hay nâu, váng) -Đau : Có thể triệu chứng thường biểu muộn Có thể đau tức vùng hông hay đau bão Thận triệu chứng tiêu hoá,đường mật xâm lấn hay đẩy lệch quan -Khối u : khám thấy thường bệnh giai đoạn muộn Thận nằm sâu cao, Thận trái Khi Bướu cố định khơng di động có nghĩa xâm lấn quan lân cận, tĩnh mạch chủ bị chèn ép làm xuất đột ngột nang nước tinh mạc, trướng tĩnh mạch tinh tĩnh mạch bụng dãn nở giống tăng áp tĩnh mạch cửa xơ gan Có thể nghe thấy âm thổi tâm thu vùng Bướu, Tim lớn cao huyết áp tâm trương có dị động mạch - tĩnh mạch Đôi Bướu Thận cho biểu mơ hồ sốt nhẹ kéo dài, sụt cân, dễ mệt, thiếu máu ghi nhận khối bướu vùng hơng mà khơng có triệu chứng khác Ngồi bướu biểu dấu hiệu di hạch thượng đòn, phù hai chân,gan lớn III CHẨN ĐỐN: • Siêu âm bụng thận: Cấu trúc ÉCHO dầy hay hỗn hợp, bờ giới hạn rõ hay không, hay không tuỳ theo độ xâm lấn -Siêu âm mạch máu cần xem thêm TM chủ -Siêu âm phát hạch cạnh ĐM chủ di - Chụp mạch thận Hình 3: Hình ảnh chụp động mạch thận chẩn đóan ung thư thận - CT vùng bụng cho thấy khối u thận - Chụp cộng hưởng từ (MRI) Các xét nghiệm sau thực để xem liệu có lan rộng ung thư hay khơng Hình 4: Hình ảnh chụp CT MRI thận chẩn đóan ung thư thận • X Quang ngực thấy khối ung thư di Hình 5: Khối u phổi T di từ ung thư IV ĐIỀU TRỊ: I.Các nguyên tắc điều trị bướu thận : 1/-Bướu lớn : luôn thực cắt thận triệt để (Redical Nephrectomy) 2/-Bướu nhỏ 5cm: điều trị phẫu thuật bảo tồn bướu thận độc nhất, bướu tái phát thận lại sau thận bị cắt thận không bướu không chức :Cắt bướu đơn hay cắt rộng quanh bướu 3/-Đối với bướu giới hạn T 1, T2 No Mo : nghiên cứu cho thấy tiên lượng hai nhóm bệnh nhân có nạo hạch khơng nạo hạch giống nhau, trường hợp cần cắt bỏ thận triệt để 4/-Cắt bỏ hay không cắt bỏ tuyến thượng thận : -Bướu nhỏ, nằm cực thận khơng cần cắt bỏ tuyến thượng thận -Bướu vị trí khác dù nhỏ : cần phải cắt bỏ tuyến thượng thận phối hợp 5/-Sự xâm lấn bướu vào tĩnh mạch chủ chống định phẫu thuật Cần thực siêu âm phối hợp bụng tim để đánh giá chồi bướu, hạch, di chiều cao chồi bướu tĩnh mạch chủ CT-SCAN khơng giúp nhiều chẩn đốn Với RMN, ta thấy tồn tĩnh mạch chủ từ phân biệt ba mức xâm lấn bướu thận vào tĩnh mạch chủ : -C1 : Xâm lấn tĩnh mạch chủ gan -C2 : Xâm lấn lên đến đoạn tĩnh mạch chủ gan hoành -C3 : Xâm lấn lên đến xoang tim 6/-Trong trường hợp C(3) có hai cách để thực phẫu thuật : -Hoặc thực tuần hoàn thể CEC : tốn -Hoặc kiểm soát tĩnh mạch chủ : thời gian kẹp tĩnh mạch chủ an toàn 20 phút, kẹp 45 phút có nguy suy thận cấp hậu phẫu, kẹp 45 phút nguy tử vong cao Phẫu thuật: -Phẫu thuật cắt thận tận gốc: phương pháp điều trị phổ biến nhất, bao gồm cắt bỏ toàn toàn thận tuyến thượng thận mô quanh thận, số hạch vùng nạo vét Hình 6: ung thư thận to -Phẫu thuật bảo tồn: cắt bỏ phần thận có khối u hay cắt bán phần thận -Thuyên tắc động mạch thận nhắm cầm máu khối u hay làm nhỏ bướu trước phẫu thuật -Phẫu thuật bảo tồn: cắt bỏ phần thận có khối u hay cắt bán phần thận -Xạ trị: tạm bợ, cầm máu, giảm đau, cải thiện triệu chứng não, xương, phần mềm… -Các phương pháp điều trị toàn thân: Liệu pháp sinh học: sử dụng khả kháng ung thư thể nhờ hệ thống miễn dịch: du2ngt interleukin-2 interferon… Sử dụng thuốc nhắm trúng đích ung thư diễn tiến xa (sorafenid…) giá thành cao.1 PHẪU THUẬT -Phẫu thuật cắt thận tận gốc: Phẫu thuật phương pháp điều trị chủ yếu cho ung thư thận khu tru Nguyên tắc phẫu thuật khống chế thắt sớm cuống mạch máu thận để phòng ngừa phát tán tế bào ung thư lúc mổ bóc tách lấy trọn khối gồm: thận, khối u, bao Gérota, mỡ quanh thận, niệu quản lưng kèm theo tuyến thượng thận bên - Phẫu thuật cắt bỏ tổ chức di căn: Di xuất 10-15 năm sau phẫu thuật di độc Do phát di độc phổi, xương, làm thêm phẫu thuật cắt bỏ di - Các TH cắt thận bán phần, bóc bướu: Có thể dùng sang thương bướu nhỏ cm ung thư phát triển thận bướu thận độc Nếu để lại 20% đơn vị thận, BN có khả sống sau mổ XẠ TRỊ: tạm bợ, cầm máu, giảm đau, cải thiện triệu chứng não, xương, phần mềm… LIỆU PHÁP TÒAN THÂN: di căn, tái phát, định phẫu thuật -Điều trị bước 1: Interleukin-2 (IL-2) Interferon (IFN) Kết hợp IL-2 IFN Điều trị nhắm trúng đích : Sunitinib, sorafenib, pazopanib, temsirolimus, everolimus Bevacizumab kết hợp với IL-2 IFN Hóa trị (chỉ áp dụng cho trường hợp tế bào sáng) Gemcitabine floxuridine 5-FU doxorubicine (sarcomtoid) - Điều trị bước 2: Sunitinib, sorafenib, pazopanib, temsirolimus, everolimus Bevacizumab Bệnh tái phát : Carcinome TB sáng : Điều trị tòan thân bươc chăm sóc giảm nhẹ Carcinome khơng phải TB sáng : Điều trị tòan thân bươc chăm sóc giảm nhẹ Điều trị bước khơng áp dụng phác đồ IL-2 IFN Hóa trị trương hợp sarcomatoid phác đồ : gemcitabine- doxorubicine V Tiên lượng sống ung thư thận Những khác kết tùy thuộc vào mức độ di Tỉ lệ sống năm khoảng 6075% khối u giai đoạn sớm chưa lan rộng bên ngồi thận chuẩn đốn Nếu di tới hạch, tỉ lệ sống năm từ 5-15% Còn lan rộng tới nội tạng khác, tỉ lệ sống năm 5% UNG THƯ ĐÀI BỂ THẬN 10 Thường loại tế bào chuyển tiếp (niệu mạc - urothelium) Đôi niệu mạc bị chuyển sản (Metaplasia) trở thành tế bào gai (Squamous cells) gây ung thư tế bào tuyến (adenocarcinoma) thường kết hợp với sỏi bể Thận lâu ngày khơng điều trị Bướu ăn lan từ Bể Thận xuống Niệu quản phát nhờ tiểu máu bướu ăn đến bọng đái, chẩn đoán dựa vào UIV, UPR,MSCT, soi Niệu quản Bể Thận , tế bào học nước tiểu, đơi làm động mạch đồ UIV UPR Hình 1: Bướu niệu mạc đài thận T Hình 2: Bướu niệu mạc thận T Điều trị thường phải cắt bỏ toàn thể Thận, Niệu quản kể cắt bỏ xung quanh miệng Niệu quản nằm Bọng đái Khi Bướu xâm lấn tổ chức vùng chậu hay mỡ quanh Bể Thận cần xạ trị phối hợp sau mổ hoá trị Bướu xâm lấn chỗ BƯỚU BỌNG ĐÁI Mục tiêu giảng: -Nắm nguyên nhân gây bướu bọng đái 11 -Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng bướu bọng đái -Các biến chứng diễn tiến bướu bọng đái Thường loại tế bào chuyển tiếp (Transitional cells Carcinoma) dạng gai dạng tuyến (Squamous Glandular Adenocarcinoma) I NGUYÊN NHÂN -Các Amines thơm phẩm nhuộm hoá học đặc biệt 2- Naphtilamine Benzidine chứng minh tác nhân gây ung thư Bọng đái sau thời gian dài tiếp xúc -Các nguyên nhân khác hút thuốc, lạm dụng thuốc giảm đau, viêm Bọng đái mãn tính đặc biệt Schistosomiasis, bệnh lý may mắn khơng thấy có Việt nam Hình 1: phân dộ giai đoạn bướu (Trích nguồn từ Smith’ General Urology 17th edition) II BIỂU HIỆN LÂM SÀNG : Tiểu máu : -Ghi nhận 80% trường hợp Khi Bướu chảy máu nhiều tiểu máu bầm đen mô Bướu hoại tử tạo mùi khó chịu, có máu đỏ tươi cuối dịng khơng có lượng nước tiểu Đây triệu chứng điển hình Bướu Bọng đái thường xuất giai đoạn nặng -Trong 20% không tiểu máu, Bướu kích thích làm viêm đỏ, phù nề niêm mạc xung quanh Bướu làm Bọng đái bị kích thích khiến phải tiểu nhiều lần, tiểu đau khó chịu tiểu làm lầm với Viêm Bọng đái thơng thường cấy nước tiểu vơ 12 trùng có tế bào mủ Vì trường hợp tiểu mủ vô trùng cần phải nghĩ đến lao Bướu Bọng đái có đủ điều kiện để loại chúng khỏi chẩn đoán Ở người nam lớn tuổi triệu chứng dễ làm lầm tưởng Bướu Tiền Liệt Tuyến gây ra, nghi ngờ cần soi Bọng đái để loại trừ Các triệu chứng khác: thường xuất giai đoạn muộn đau lan đến vùng hội âm hay xương thiêng Bướu xâm lấn Bọng đái thiếu máu tiểu máu liên tục kéo dài Ngoài nhiễm trùng niệu người nam lớn tuổi cần phải loại trừ bế tắc cổ Bọng đái, Niệu đạo hay Bướu Bọng đái III CHẨN ĐOÁN Theo nguyên tắc trường hợp tiểu máu cần thực UIV soi bọng đái III.1 UIV : Cho thấy hình ảnh khuyết nằm Bọng đái kèm theo hình ảnh chướng nước Đài Bể Thận Niệu quản Bướu nằm vị trí miệng Niệu quản Đơi cịn giúp xác định Bướu đường tiểu đơn hay Bướu Bọng đái ăn lan xuống Hình 2: UIV hình ảnh khuyết nằm bọng đái (Trích nguồn từ Smith’ General Urology 17th edition) III.2 Soi bọng đái : Giúp chẩn đốn xác vị trí, số lượng, độ lớn, dạng đại thể bướu Trường hợp nghi ngờ sinh thiết để xác định độ lành hay ác tính độ xâm lấn bướu Hình 3: hình ảnh bướu chồi sùi bọng đái III.3 Siêu âm : Là xét nghiệm thăm dò ban đầu cho trường hợp tiêu máu, kỹ thuật dễ làm, khơng sang chấn phát Bướu từ Cm trở lên Siêu âm Bướu cho hình ảnh ÉCHO dầy, cịn hình ảnh ÉCHO hỗn hợp máu cục; Thêm vào xem hình ảnh hai Thận có bị chèn ép Bướu xem thêm Tiền Liệt Tuyến để phân 13 biệt Bướu ác Tiền Liệt Tuyến xâm lấn vào Bọng Đái Nhưng chẩn đoán phải dựa vào 02 xét nghiệm - Ngồi cịn chụp CT SCAN MRI để đánh giá mức độ xâm lấn quan lân cận để có hướng xử trí thích hợp Hình 3: MRI bướu bọng đái (T) IV ĐIỀU TRỊ Thay đổi tùy theo độ xâm lấn (Stage) độ biệt hóa (Grade) bướu Bướu xâm lấn biệt hóa , tiên lượng nặng IV.1 Bướu nông : Không xâm lấn đến lớp Bọng đái, điều trị cắt đốt nội soi phối hợp với hóa trị liệu BCG trị liệu IV.2 Bướu sâu : Xâm lấn đến lớp chưa di xa, chưa xâm lấn gần, khơng hạch cắt tồn phần Bọng đái tạo hình Bọng đái nhân tạo hệ tiêu hóa ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BÀNG QUANG VÀ UNG THƯ NIỆU MẠC Phẫu thuật: -Cắt bướu qua niệu đạo (TUR): Tis, Ta, T1 -Cắt bàng quang tận gốc: bướu lớn, grad 3, nhiều bướu tái phát, không đáp ứng với hoá trị bơm bàng quang Hoá trị: -Trị liệu bàng quang: Hoá trị bàng quang chỗ sau 24 TUR: Điều trị miễn dịch bàng quang chỗ: BCG 120mg 6-8 tuần Thiotepa 30-60mg 4-6 tuần Mitomycin 20-40mg 6-8 tuần Doxorubicin 50-60mg 6-8 tuần -Hố trị tồn thân: tân hổ trợ, hỗ trợ có di 1.GEMCITABINE – CISPLATIN Gemcitabine 1000mg/m2 IV (Truyền dịch 30-60 phút) 14 ngày 1,8, 15 Cisplatin 70mg/m2 IV Lập lại tuần PACLITAXEL – CARBOPLATIN Paclitaxel 135mg/m2 IV Carboplatin AUC-5 IV Lập lại tuần GEMCITABINE - CARBOPLATIN Gemcitabine 1000mg/m2 IV Carboplatin AUC-5 IV Lập lại tuần phần) ngày ngày 1,8, 15 ngày -Xạ trị: -Hoá trị kết hợp xạ trị hiệu xạ đơn -Xạ trị liều thấp tiền phẫu cò thể giúp giảm độ rộng phẫu thuật (cắt bàng quang bán -Xạ triệu chứng trường hợp không phẫu thuật Ung thư không xâm lấn: -Bướu khơng có cuống, grad cao, nghi ngờ Tis, nên định sinh thiết TUR -Ta, grad thấp: theo dõi bơm bàng quang hoá trị trực tiếp: sau phẫu thuật hoá trị bơm bàng quang, hay BCG mitomycin C -Tis: nên điều trị BCG Sau kết thúc điều trị soi bàng quang định kỳ 3-6 tháng Bệnh tái phát cịn sót bướu: -Nếu sinh thiết âm tính, theo dõi trì BCG -Nếu sinh thiết dương tính: Điều trị trì BCG -Bướu tái phát sau điều trị BCG mitomycin C không nhiều hai chu kỳ liên tiếp, TURBT lại Nếu hết bướu trì BCG Nếu Tis, Ta sau TURBT hố trị cắt bàng quang Nếu T1 phải cắt bàng quang Ung thư xâm lấn: -Bướu T2-3, N0 : PT cắt bàng quang tận gốc, hoá trị tân hỗ trợ phác đồ dựa cisplatin (nên thực hiện, bướu T3) Có thể hố trị hỗ trợ sau khơng có điều trị tân hỗ trợ (pT3-T4, di hạch) Cắt bàng quang bán phần ( (khơng định cho T3), hoá trị tân hỗ trợ dựa cisplatin -Bướu T4, N0: chọn lựa: (1) Hố trị .(2)Hố xạ đồng thời .(3)Cắt bàng quang ± hoá trị -Hạch N(+): Hoá xạ đồng thời -Di xa: hoá trị -Bẹnh tái phát tồn lưu: cắt bàng quang, xạ trị hoá Carcinome niệu quản: -Bướu niệu quản đoạn trên: cắt thận, niệu quản phần bàng quang, nạo hạch vùng bướu grad cao, hố trị tân hổ trợ 15 -Bướu niệu quản đoạn giữa, grad thấp: PT cắt rộng nối niệu quản Bướu grad thấp grad cao PT cắt thận, niệu quản phần bàng quang, nạo hạch vùng Một số trường hợp bướu grad cao hố trị tân hỗ trợ -Bướu niệu quản đoạn thấp: Grad cao: cắt niệu quản đoạn thấp, nạo hạch vùng, cắm lại niệu quản vào bàng quang , PT nội soi .Grad thấp: cắt thận niệu quản phần bàng quang, nạo hạch vùng, hố trị tân hỗ trợ Điều trị hỗ trợ: - pT1-0: cần theo dõi, - pT2-4 N(+) hoá trị hỗ trợ kèm xạ trị BƯỚU TIỀN LIỆT TUYẾN Mục tiêu giảng: -Nắm triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng bướu tiền liệt tuyến -Các biến chứng cuả bướu tiền liệt tuyến -Chẩn đoán phân biệt bướu lành bướu ác tiền liệt tuyến Là bệng thường gặp hệ Niệu Đa số người nam 50 tuổi Bướu ác Tiền Liệt Tuyến thường gặp Bướu Phổi tiêu hóa người nam Sự nguy hiểm phì đại Bướu mà bế tắc vùng cổ Bọng đái Niệu đạo sau chèn ép Bướu vào vùng Trong trường hợp Bướu ác, di Bướu góp phần vào tử vong bệnh A BƯỚU LÀNH TIỀN LIỆT TUYẾN Có ngun nhân khơng rõ Sự tăng sản phì đại Tiền Liệt Tuyến chèn ép cổ Bọng đái, Niệu đạo giai đoạn cuối ảnh hưởng lên hai Thận gây nhiễm trùng niệu Hình 1: Bướu tiền liệt tuyến gây ứ nước thận niệu quản I BIỂU HIỆN LÂM SÀNG Thay đổi tùy theo độ chèn ép tiến triển thời gian từ lúc bắt đầu có chèn ép Giai đoạn sớm : Bệnh nhân cảm thấy Bọng đái đầy, muốn tiểu phải chần chừ lúc tiểu được, tia nước tiểu yếu nhỏ bình thường Các triệu chứng thường xuyên nặng Triệu chứng bọng đái : - Thời gian chần chừ kéo dài 16 -Tiểu phải rặn, dùng sức Tia nước tiểu yếu, nhỏ, cuối dòng nhỏ thành giọt, không thành tia -Tiểu nhiều lần ngày lẫn đêm Bọng đái bị kích thích có nước tiểu tồn lưu sau tiểu -Đơi có tiểu máu tĩnh mạch trướng nở vùng cổ bọng đái bị bể -Bệnh nhân bị bí tiểu cấp tính nguy hiểm bí tiểu mãn tính với khối cầu Bọng đái lớn bệnh nhân lại khơng có cảm giác cả.Đơi nước tiểu tự trào khơng kiểm sốt Hình1: Các biến chứng bàng quang (Trích nguồn từ Smith’General Urology 17th editon) Triệu chứng Thận : -Thận chướng nước hai bên Bướu, thành Bọng đái xơ dầy chèn ép hay trào ngược dòng Bọng đái - Niệu quản hai Thận bị tổn thương không hồi phục đưa đến Suy Thận mãn 17 Hình 2: Các biến chứng thận (Trích nguồn từ Smith’General Urology 17th editon) -Khám lâm sàng có cầu bọng đái, thăm trực tràng phát khối đều, khơng có vùng nhân cứng bất thường, không đau, lối vào trực tràng, niêm mạc trực tràng trơn láng, mềm mại Bướu lớn hai thùy lớn không bất đối xứng Bướu phì đại cảm nhận qua rãnh bị -Siêu âm giúp chẩn đốn xác thực qua ngả Trực tràng, hình ảnh ÉCHO đều, đồng nhất, bờ đều, đối xứng siêu âm giúp phát biến chứng bệnh phối hợp Bọng đái, Bọng đái teo nhỏ, thành dầy, túi thừa Bọng đái, Sỏi Bọng đái, Bướu Bọng đái, hình ảnh chướng nước hai Thận -Soi Bọng đái thực nghi ngờ có Bướu Bọng đái phối hợp Hình 3:Bướu tuyến tiền liệt qua hình ảnh nội soi niệu đạo bàng quang II ĐIỀU TRỊ 1.Nội khoa : 18 -Thường hiệu nghiệm hiệu nghiệm thời gian : chống nhiễm trùng, giảm sang huyết vùng tam giác - cổ Bọng đái - Niệu đạo, thuốc điều chỉnh rối loạn hệ thần kinh điều khiển co bóp cổ Bọng đái, Niệu đạo Ngoại khoa : -Cắt đốt nội soi điện, nhiệt hay laser, áp dụng cho Bướu lớn nhỏ phẫu thuật viên có kinh nghiệm, kỹ thuật cho kết mỹ mãn, thời gian nằm viện ngắn biến chứng - Phẫu thuật mổ hở dùng Bướu lớn >100g có bệnh phối hợp Bọng đái sỏi túi thừa(chỉ định tương đối) phẫu thuật viên khơng có kinh nghiệm cắt đốt nội soi B BƯỚU ÁC TIỀN LIỆT TUYẾN Thường tiến triển chậm, từ 10-20 năm có triệu chứng Ngoài triệu chứng giống Bướu lành Tiền Liệt Tuyến cịn có triệu chứng di Di xương gây đau xương liệt hạ chi xẹp đốt sống chèn ép tuỷ Phù hai chi Bướu chèn ép tĩnh mạch vùng chậu Suy Thận chèn ép hai Niệu quản - Khám Trực tràng thấy nhân cứng khu trú hay ăn lan vỏ bọc tiền liệt tuyến Ở giai đoạn muộn Bướu trở thành khối cứng cố định vùng Chậu, lối vào Trực tràng niêm mạc trực tràng ln ln cịn trơn láng bình thường Bướu khơng ăn qua Trực tràng bị cản trở cân DENONVILIERS - Siêu âm qua trực tràng : nhân ung thư cho hình ảnh ÉCHO kém, vị trí gần vỏ thấy hình ảnh vỏ bị đội lên, Bướu phát triển không đối xứng, trường hợp tiến triển cho hình ảnh nham nhở xâm lấn, thấy hình ảnh trướng nước hai Thận bị chèn ép hạch vùng chậu lớn -Đo PSA máu: PSA glycoprotein tế bào TLT tiết ra, BT