20 nhiem trung tieu 2017

Thông tin tài liệu

Nhiễm trùng tiểu NHIỄM TRÙNG TIỂU BS HOÀNG THỊ DIỄM THÚY MỤC TIÊU 1 Nêu tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng tiểu ở trẻ em 2 Phân biệt nhiễm trùng tiểu (NTT) trên và NTT dưới 3 Nêu được biến chứng của n[.]

NHIỄM TRÙNG TIỂU BS HOÀNG THỊ DIỄM THÚY MỤC TIÊU Nêu tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng tiểu trẻ em Phân biệt nhiễm trùng tiểu (NTT) và NTT Nêu biến chứng nhiễm trùng tiểu Nêu nguyên tắc xử trí (xét nghiệm, điều trị ) NỘI DUNG BÀI GIẢNG MỘT SỐ KHÁI NIỆM DỊCH TỂ LIÊN QUAN ĐẾN LÂM SÀNG  Nhiễm trùng tiểu (NTT) chiếm tỷ lệ 5% đến 10% trẻ từ tháng đến tuổi có biểu hiện sốt NTT (NTTT) gọi là viêm đài bễ thận cấp, NTT (NTTD) gọi là viêm bàng quang  NTTT là tình trạng vi trùng xâm nhập hủy hoại niêm mạc đường tiết niệu có kèm đáp ứng viêm toàn thân và nguy tổn thương nhu mô thận  NTT phức tạp: o Kèm bất thường hệ hiệu o Bệnh cảnh nặng o Nhiễm trùng huyết o Tăng creatinine o Kèm tia nước tiểu yếu o Vi trùng khác E Coli o Không đáp ứng kháng sinh sau 72 o Bé trai > tuổi  NTT tái phát: o ≥ đợt viêm đài bể thận cấp o ≥ đợt NTT  Ở trẻ bị nhiễm trùng tiểu: o 32% - 40% bị nhiễm trùng tiểu tái phát o 20% - 35% có biểu hiện trào ngược bàng quang niệu quản o 10% - 20% bị sẹo thận đó, 10% - 30% bị tăng huyết áp BỆNH SINH 2.1 Tác nhân gây bệnh- đường xâm nhập 80-90% trường hợp nhiễm trùng tiểu lần đầu là E.Coli Cơ địa dị dạng tiêt niệu hay bị nhiễm trùng tiểu do Klebsiella, Proteus, and Staphylococcus saprophyticus, nấm và lạo vi trùng có độc lực thấp với đường tiết niệu Enterococci, Pseudomonas, Staphylococcus aureus epidermidis, Haemophilus influenzae, Streptococci nhóm B Các vi trùng này thường trú quanh lổ tiểu và có khuynh hướng ngược dòng lên gây NTT Hiện tượng này càng rõ và nặng nề có trào ngược bàng quang niệu quản Chủng E.Coli gây NTT là chủng gây bệnh hệ niêu (uropathogenic: UPEC), chủng này có độc lực cao và có lơng mao (fimbriae) giúp vi trùng dính bám vào niêm mạc đường tiểu dù dịng chảy khơng bị rối loạn Ngoài đặc tính trên, chủng UPEC cịn có khả sinh tồn và gây bệnh cao nhờ kháng nguyên võ (virulent capsule antigens0, hệ thống thu 2.2 2.3 nạp sắt (iron acquisition systems), và khả bài tiết toxin Sự hiện diện plasmid làm cho vi trùng dễ kháng thuốc Sau bám vào niêm mạc, lipopolysaccharides vi trùng gắn kêt với phân tử CD14 và kích hoạt hệ thống miễn dịch nguyên thủy Từ đó, yêu tố chuyển nhân di chuyển vào nhân để kích thích tế bào viêm sản xuât cytokine, kích hoạt chuổi phản ứng viêm: phóng thích interleukine 6, và thu hút neutrophile và đại thực bào đến mô viêm, tăng tính thấm thành mạch để loại bỏ vi trùng, đồng thời để lại tổn thương nhu mô thận bị viêm Ở người lành mang trùng không triêu chứng (ABC), vi trùng thường độc lực, khơng có fimbriae, kí chủ khơng tạo phản ứng miễn dịch nguyên thủy Kí chủ chế bảo vệ Bình thường hệ niệu là vơ trùng trừ phần đầu niệu đạo nhị chế tự bảo vệ: - Sự tống xuất nước tiêu thường xuyên và chiều làm cho vi trùng khó phát triển - Nước tiểu có tính acid - Trong nước tiểu có glycoprotein đối kháng với fimbriae vi trùng làm cho vi trùng không bám vào biểu mơ Khi có cân chế bảo vệ, dể có nhiễm trùng tiểu Ví dụ: dị tật bẩm sinh hệ niêu, u bướu, sõi, có thai, hẹp da qui đầu, suy giảm miễn dịch… Ở trẻ trai không cắt da qui đầu, tần suất mắc NTT gấp 4-20 lần trẻ có cắt Dị dạng đường tiết niệu gặp 20-50% trường hợp trẻ bị nhiễm trùng tiểu Các dị dạng thường gặp là:  Trào ngược bàng quang-niệu quản (nhiều nhất)  Bất thường niệu quản: lạc chỗ, niệu quản đôi  Loạn sản thận  Tắc nghẽn: hẹp van niệu đạo sau Hậu - Trước mắt: NTT đưa đến biến chứng nhiễm trùng huyêt, ab-xe thận, quanh thận - Lâu dài: NTT tái phát thường xuyên để lại sẹo thận gây cao huyết áp, suy thận mạn, bệnh thận thai kì… CHẨN ĐỐN 3.1 CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH Một trường hợp NNT có sốt (NTTT) bị bỏ sót để lại di chứng sẹo thận, là nguồn gốc bệnh thận mạn tương lai Ngược lại, việc chẩn đoán “thừa” NTT gây tâm lý lo lắng cho bệnh nhân, tạo gánh nặng chi phí khơng cần thiết cho gia đình và ngành y tế Vì vậy, nay, chuyên gia lĩnh vực này không ngừng cập nhật tiêu chuẩn đảm bảo độ nhạy và đô đặc hiệu cao cho chẩn đoán Trên thực tế, tiêu chuẩn này bị tác động cách lấy nước tiểu và thời gian nước tiểu bàng quang, thời gian mẫu nước tiểu đến phịng xét nghiệm Vì vậy, cần có biện luận chặt chẽ dựa vào nhiều biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm khác 3.1.1 Tiền sử  Sốt tái tái lại không rõ nguyên nhân  Các đợt nhiễm trùng tiểu đã chẩn đoán và điều trị  Các dị tật đường tiết niệu đã chẩn đốn  Táo bón, rối loạn tiêu tiểu 3.1.2 Lâm sàng  Bệnh cảnh lâm sàng từ khơng triệu chứng tới bệnh cảnh nặng là nhiễm trùng huyết Trẻ càng nhỏ tuổi càng ít có triệu chứng đường tiết niệu  Trẻ sơ sinh : thường bị viêm đài bể thận cấp có bệnh cảnh nhiễm trùng huyết, vàng da tăng Bilirubine gián tiếp  Trẻ từ tháng - tuổi – tuổi: o Sốt cao, kích thích, đau bụng hay đau vùng hông lưng: gợi ý trẻ bị viêm đài bể thận cấp o Tiểu gắt buốt, tiểu nhiều lần, tiểu đục, tiểu máu cuối dòng:gợi ý trẻ viêm bàng quang 3.1.3 Xét nghiệm máu  Máu: bạch cầu Neutro > 10.000/mm3, CRP tăng thường 40 mg/l NTTT, chức thận, cấy máu là NTTT  Procalcitonin tăng, procalcitonin > 0,7ng/ml là yếu tố tiên đoán độc lập cho sẹo thận viêm đài bễ thận cấp 3.1.4 Tổng phân tích nước tiểu que thử định tính o Cho kết nhanh và có giá trị cao o Bạch cầu (+ )thông qua phản ứng leuco esterase o Nitrit (+)  Leucocyte esterase là men bạch cầu tiết ra, (+) chứng tỏ có viêm đường tiểu nhiễm trùng không  Nitrite (+) chứng tỏ có nhiễm trùng tiểu vi trùng tiết men nitrate reductase (E coli, Klebsiella) Tuy nhiên nitrite dễ (-) giả độ nhạy kém hay vi trùng không tiết reductase Stap, Strep, Enterococcus, Pseudomonas, lao, lậu, acinetobacter, trẻ nam chưa cắt da quy đầu Bảng 1: Giá trị xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu Test Độ nhạy % Độ chuyên biệt % Leucocyte esterase 83 (67-94) 78 (64-92) Nitrite 53 (15-82) 98 (99-100) Leucocyte và nitrite (+) 93 (99-100) 72 (58-91) Lecocyte esterase 99,8 (98-100) 70 (60-92) Nitrite đếm BC (+) Đếm BC 73 (32-100) 81 (45-98) Soi có vi trùng 81 (16-99) 83 (11-100) 3.1.5 Bạch cầu niệu (pyuria): Về mặt lý thut, tình trạng viêm hệ niệu ln kèm bạch cầu niệu Các trường hợp có sử dụng kháng sinh trước thường làm cho kêt cấy âm tính, bạch cầu niệu điều trị khơng cách Một mẫu cấy có nhiều vi trùng mà khơng có bạch cầu cần xem xét khả ngoại nhiễm người mang trùng không triệu chứng Định nghĩa bạch cầu niệu là > BC ( 25 BC/ μLL) quang trường lớn nước tiểu ly tâm (*400) > 10 BC/ μLL nước tiểu không ly tâm 3.1.6 Cấy nước tiểu Bảng 2: Biện luận theo kết vi trùng học Số khúm vi Cách lấy nước tiểu Xác suất nhiễm trùng trùng Chọc dò xương Trực trùng gram > 99% mu âm : có hiện diện Cầu trùng gram dương : > 1000 Đặt sonde tiểu >105 95% 104-105 Rất có khả nhiễm trùng 103-104 Có thể nhiễm trùng, cấy lại 104 Rất có khả nhiễm trùng Gái mẫu > 105 mẫu >105 mẫu > 105 5x104-105 1x104-5x104 95% 90% 80% Nghi ngờ, cấy lại Nếu có triệu chứng-Nghi ngờ,cấy lại Nếu khơng triệu chứng-không nhiễm trùng Không nhiễm trùng 100 000 CFUs/ ml Trường hợp này cần biện luận chặt chẽ dựa vào nhiều biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm khác Ngoài ra, mẫu nước tiểu cần mang lên phòng xét nghiệm To phòng To ngăn mát tủ lạnh Bảng giúp biện luận xác định chẩn đoán nhiễm trùng tiểu, nhiên kết cấy âm tính ( > 50%) khơng loại trừ chẩn đốn NTT Người mang trùng khơng triệu chứng có tỉ lệ 0,7% bé gái 2-24 tháng Ở nhóm này, việc điều trị kháng sinh có hại nhiều có lợi Bạch cầu niệu âm tính nhóm này 3.1.7 Cách lấy nước tiểu để chẩn đoán Phương pháp lấy nước tiểu rât quan trọng ảnh hưởng đến kêt cấy, từ đến quyêt định điều trị Bảng 4: So sánh phương pháp lấy nước tiểu Cách lấy Ưu điểm Khuyết điểm Túi hứng vô trùng Áp dụng cho trẻ nhỏ < tuổi, tiểu không tự chủ Tiện lợi không xâm lấn, an toàn Tăng độ chính xác Chính xác cao Ngoại nhiễm > 60%, có giá trị âm tính Ngoại nhiễm 10-20% Giữa dịng Thơng tiểu Chọc dò xương mu Xâm lấn Xâm lấn 3.2 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT VIÊM ĐÀI BỂ THẬN VÀ VIÊM BÀNG QUANG Bảng : Chẩn đoán phân biệt NNT và NTTD Nhiễm trùng tiểu (viêm đài bể Nhiễm trùng tiểu thận) ( viêm bang quang) Lâm sàng Trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ < 24 tháng Trẻ lớn Triêu chứng toàn thân ưu thế: sốt cạnh Không sốt run, ói, lừ đừ Rối loạn tiểu, triêu Triêu chứng chổ: đau lưng, thận to: chứng chổ bật khó phát hiện Tiền dị dạng tiêt niệu Cận lâm sàng Bạch cầu Tăng cao > 15.000/ mm3, chủ yếu là Bình thường Neutrophil > 10.000/mm3 CRP, Tăng cao Không tăng procalcitonin tăng Không tăng Siêu âm Dị dạng tiêt niệu DMSA Không bắt xạ nơi nhu mô thận bị viêm 3.3 CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN Mục đích : Tìm bất thường đường tiết niệu NNTT: siêu âm hệ niệu Bất thường Bình thường Nguy cao* Không nguy cao: NGƯNG KHẢO SÁT DTPA + Lasix VCUG +/- dDDDMSA DMSA Bình thường: NGƯNG Dãn Khơng dãn VCUG DMSA Bất thường: VCUG NTT nguy cao *: NTT tái phát Biểu hiện lâm sàng bất thường như: thận to, tia nước tiểu yếu, trẻ trai lớn Nhiễm trùng huyết Vi trùng gây bệnh khác E.Coli Đáp ứng điều trị bất thường: không hết sốt sau 72h Tiền dị dạng tiết niệu chưa khảo sát Siêu âm hệ niệu Một số khuyên cáo cho siêu âm hệ niệu nên thực hiện nhóm trẻ có nguy cao và trẻ tháng Tuy nhiên điều này cần xem lại tùy điều kiện thực tế nơi, biêt là xét nghiệm không xâm lấn Một kết siêu âm đầy đủ phải bao gồm: đo kích thước thận, đánh giá độ dày võ thận, cấu trúc nhu mơ, mơ tả tình trạng niệu quản, bàng quang và bất thường khác có Xạ hình thận DMSA: xạ hình thận tĩnh với I131 gắn DMSA, Kiểm tra vị trí, cấu trúc, kích thước và hình dạng thận nhờ độ bắt xạ tế bào ống thận  thực hiện xa đợt NTT 4-6 tháng để đánh giá sẹo thận  Để đánh giá vị trí, độ bắt xạ thực hiện đợt NTT  Cho thấy vùng hoạt động tốt và vùng nào sẹo (giảm bắt xạ)  Tuy nhiên không đánh giá thận hoạt động nào và không phân biệt sẹo hay cũ Xạ hình thận DTPA: xạ hình thận động với I131 gắn DTPA  Giúp khảo sát: o Thận cịn chức khơng o Đánh giá tắc nghẽn  Nghiệm pháp lợi tiểu: cho phép phân biệt tắc nghẽn bài xuất nước tiểu dựa T½ và đường cong hoạt độ phóng xạ sau tiêm furosemide  Lưu ý hạn chế hình ảnh giảm bài tiết giả thiếu dịch, quên đặt sonde tiểu, táo bón…  Thận đồ (renogram) bình thường gồm pha: o Pha tưới máu I (30-60 giây) o Pha hấp thu vỏ thận II (1-3 phút) o Pha thải bài xuất phóng xạ VCUG: chụp bàng quang –niệu đạo ngược dòng lúc tiểu Tỷ lệ trẻ bị NTTT có trào ngược bang quang niệu quản cao VCUG là xét nghiệm giúp chẩn đoán xác định bệnh lý này Chỉ định chụp bang quang niệu đạo ngược dòng lúc tiểu là thủ thuật xâm lấn, có định thực hiện khi:  < tháng  NTT phức tạp ( nguy cao)  NTT tái phát  Hình 1: phân độ trào ngược bang quang – niệu quản ĐIỀU TRỊ 4.1 Nguyên tắc điều trị  Điều trị nhiễm trùng tiểu  Phát hiện dị tật tiết niệu kèm  Điều trị, phát hiện và theo dõi biến chứng  Điều trị phòng ngừa tái phát 4.2 Tiêu chuẩn nhập viện  Viêm đài bể thận Nhiễm trùng tiểu kèm dị tật tiết niệu Nhiễm trùng tiểu thất bại với điều trị kháng sinh uống Nhiễm trùng tiểu tái phát 4.3 Điều trị 4.3.1 Viêm đài bể thận cấp:  Kháng sinh đường tĩnh mạch: Cephalosporin hệ (100 mg/kg/ngày chia lần) Ceftriaxone 75 mg/kg/ngày Thảo luận tùy ca phối hợp với Netromycine 6-7,5 mg/kg/ngày Amikacine 10-15 mg/kg/ngày TTM lần nhất/ ngày * 72  Nếu đáp ứng tốt sau ngày chuyển sang đường uống  Tổng thời gian điều trị 14 ngày  Kháng sinh tĩnh mạch ít 10 ngày trường hợp giãn nặng hệ niệu  Nhiễm trùng tiểu sơ sinh: điều trị nhiêm trùng huyết sơ sinh  Nếu không đáp ứng: o Tìm nguyên nhân bất thường hệ tiết niệu hay áp xe thận để giải o Nếu phân lập vi trùng: chọn lựa kháng sinh theo kháng sinh đồ o Nếu không phân lập vi trùng: cấy lại nước tiểu, lựa chọn kháng sinh tùy diễn tiến bệnh cảnh lâm sàng  Điều trị dị tật tiết niệu kèm: phối hợp ngoại khoa 4.3.2 Viêm bàng quang  Kháng sinh uống : theo kháng sinh đồ theo kinh nghiệm: o Amoxicilline-clavuclanate (20-40mg/kg/ngày chia lần) o Cefixim ( mg/kg/ngày chia 1-2 lần )  Thời gian 7-10 ngày  Sau ngày khơng đáp ứng thay đổi kháng sinh khác  Xem xét điều trị giun kim, bón, hẹp da qui đầu 4.4 Điều trị dự phòng  Chỉ định: o Dị tật tiết niệu chưa giải giải o Trào ngược bàng quang niệu quản độ III trở lên o Bàng quang thần kinh o Nhiễm trùng tiểu tái phát nhiều lần  Kháng sinh: uống lần , vào buổi tối trước ngủ o Nitrofurantoin : 2mg/kg/ngày o Sulfamethazole trimethprim: 12mg/kg/ngày o Cephalosporine : Cefadroxil, Cefuroxime 1/3 liều thơng thường  Có thể xen kẽ ln phiên thuốc tháng theo độ dung nạp bệnh nhân và theo kháng sinh đồ lần nhiễm trùng tiểu Vấn đề điều trị kháng sinh ngắn ngày  20-30% bệnh nhân NTT có tình trạng du khuẩn huyết  Tỉ lệ tử vong nhiễm trùng huyết là 10%  Tỉ lệ NTT cao có liên quan đến bất thường hệ niệu, đặc biệt là trào ngược bàng quang-niệu quản  Theo AAP 2011 nhóm điều trị ngắn ngày có hiệu thấp nhóm điều trị 7-14 ngày    BIẾN CHỨNG 5.1 Biên chứng cấp: nhiễm trùng huyết, viêm màng não, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, ab- xe thận 5.2 Biến chứng lâu dài: sẹo thận, bệnh thận mạn, cao huyêt áp, tiền sản giật Yếu tố nguy sẹo thận  NTT có sốt tái tái lại  Trì hoãn điều trị NTT có sốt  Trào ngược bàng quang niệu quản  Rối loạn chức vòng, bàng quang thần kinh  Tắc nghẽn hệ niệu TÓM TẮT Nhiễm trùng tiểu là nguyên nhân gây sốt thường gặp trẻ em, đa số có liên quan đến dị dạng tiêt niệu bẩm sinh Việc chẩn đoán xác định dựa cấy nước tiểu định lượng Cần phân biệt viêm đài bể thận cấp và viêm bàng quang thái độ xử trí va dự hậu khác TỪ KHÓA Viêm đài bể thận cấp, trào ngược bàng quang niệu quản, nhiễm trùng tiểu trên, nhiễm trùng tiểu CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ Vi trùng thường gặp nhiễm trùng tiểu a Gram + b Gram – c Cả d E Coli Các yếu tố nào sau quy kết vào sinh lý bệnh học nhiễm trùng tiểu a Khả dính vi trùng vào niêm mạc b Thành phần khuẩn thường trú ruột c Sự di chuyển ngược dòng nước tiểu d a, b, c e a va c đúng Kháng sinh phòng ngừa có định a Có thận bẩm sinh b Trào ngược bàng quang-niệu quản c Lỗ tiểu đóng thấp d Tất e Tất sai Chọn câu SAI: Biến chứng nhiễm trùng tiểu a Teo thận b Viêm đài bể thận mạn c Cao huyết áp d Vi trùng kháng thuốc Dấu hiệu nào dùng phân biệt nhiễm trùng tiểu và a CRP tăng b Bạch cầu máu tăng c Xạ hình có tổn thương nhu mơ d a, b e a, b, c đúng Chọn câu SAI: a Nitrite xét nghiệm dùng chẩn đoán phân biệt nhiễm trùng tiểu nhiễm trùng tiểu b Nitrite + vi trùng có tiết men nitrate reductase c Nitrite + gặp nhiễm trùng tiểu vi trùng Gram – d Là xét nghiệm sơ khởi để gợi có nhiễm trùng tiểu trẻ bị sốt Những vấn đề cần truy tìm trước trẻ bị nhiễm trùng tiểu a Giun kim b Bón c Hẹp da quy đầu d Tất đều đúng Chọn câu SAI: Các dấu hiệu gợi ý có trào ngược bang quang niệu quản: a Dãn niệu quản b Dãn đài bể thận c Dãn niệu đạo d Thuốc cản quang diện niệu quản chụp bàng quang ngược dòng Chọn câu SAI: triệu chứng gợi ý van niệu đạo sau a Bàng quang thành dày có vách b Dãn niệu quản c Dãn đài bể thận d Thận hình móng ngựa 10 Các dấu hiệu không phù hợp nhiễm trùng tiểu a Tiêu chảy, ói b Sốt cao lạnh run c Thóp phồng d Khám thấy thận to Đáp án: 1d, 2d, 3b, 4d, 5e, 6a, 7d, 8c, 9d, 10c TÀI LIỆU THAM KHẢO Jack S.Elder (2007) “Urologic disorders in infants and children” Nelson Textbook of Pediatrics, 18th edition, pp 6598-6745 Kjell Tulus (2012) “What the latest guideline tell us about UTIs in children under two year of age” Pediatr Nephrol, 27, pp 509–511 Stacy Cooper “Nephrology” The Harriet Lane Handbook: A Manual for Pediatric House Officers, 17th ed, chapter 19, pp 476- 493 Clinical Practice Guideline : Urinary Tract Infection: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children to 24 Months Subcommittee on Urinary Tract Infection, Steering Committee on Quality Improvement and Management The National Institute of Health and Clinical Excellence (NICE)-Guideline Urinary tract infection in children, august -2007, pp 18-20 10 11

Ngày đăng: 12/04/2023, 03:17

Xem thêm: