BỆNH SỞI TS.BS Hoàng Trường MỤC TIÊU Nêu đặc điểm dịch tễ học bệnh sởi Mô tả đặc điểm sinh lý bệnh miễn dịch bệnh sởi Mô tả hiểu giá trị triệu chứng giai đoạn diễn tiến bệnh sởi điển hình Biết cách chẩn đốn trường hợp bệnh sởi điển hình Biết cách theo dõi chẩn đoán sớm biến chứng thường gặp bệnh sởi Biết nguyên tắc điều trị biết cách điều trị theo dõi bệnh sởi điển hình Nêu biện pháp phòng bệnh sởi cho cá nhân cộng đồng NỘI DUNG BÀI GIẢNG Đại cương Dịch tễ học Sinh lý bệnh - giải phẫu bệnh học Lâm sàng Cận lâm sàng Chẩn đoán Điều trị Phòng bệnh 1.1 ĐẠI CƯƠNG Định nghĩa Bệnh sởi bệnh truyền nhiễm cấp tính gây dịch, lây qua đường hô hấp, virus sởi gây Bệnh hay gặp trẻ em với biểu lâm sàng điển hình sốt, viêm long hơ hấp có dấu Koplik đặc hiệu trước hồng ban dạng sởi xuất Bệnh thường lành tính, tự khỏi, nhiên gây tử vong biến chứng viêm phổi viêm não Phòng bệnh hiệu cách tiêm phòng vắc-xin 1.2 Lịch sử bệnh Sởi ghi nhận y văn thời cổ đại cách 2000 năm Vào kỷ thứ IX, bác sĩ Persian Rhazes người Ả rập người thức mơ tả cách cụ thể bệnh sởi Đến kỷ XVII, bác sĩ T.Sideman (Anh) R.Morton (Pháp) mô tả sởi dạng đặc biệt sốt phát ban kỷ thứ XVIII sởi phân biệt thành bệnh riêng nhóm bệnh sốt phát ban Năm 1957, Francis Home, bác sĩ người Scotland, chứng minh bệnh sởi gây tác nhân nhiễm trùng Năm 1954, John F.Enders Thomas C Peebles thu thập mẫu máu sinh viên bị bệnh đợt dịch sởi xảy Boston, Massachusetts, Mỹ họ phân lập thành công siêu vi sởi mẫu máu sinh viên 13 tuổi tên David Edmonston Bảy năm sau (1963) John Enders chuyển thành công virus chủng Edmonston –B thành vaccin sống giảm độc lực Năm 1968 vaccin sởi cải thiện thêm lần Maurice Hilleman cộng đưa vào sử dụng đại trà Vaccin sởi chủng Edmonston -Enders sử dụng rộng rãi 1.3 Tác nhân gây bệnh Virus sởi thuộc họ Paramyxoviridae (trong nhóm có vi rút quai bị, vi rút cúm) chủng Morbillivirus, loại virus chứa RNA, có cấu trúc hình cầu, đường kính 100 – 250 nm, có vỏ bọc chứa lipid với bề mặt gồ ghề Virus sởi có vài điểm khác với virus thuộc họ Paramyxoviridae vi rút sởi có protein (thay virus họ Paramyxoviridae), số protein giúp virus bám dính (vào bề mặt tế bào ) có chứa ngưng kết tố hồng cầu (hemaglutination), lại khơng có men neuraminidase, nên khơng hấp thu receptor tế bào có chứa acid neuraminidic thuốc kháng virus chế ức chế neuraminidase khơng có hiệu virus sởi Virus sởi có type huyết (serotype) có nhiều kiểu gen (genotype) khác Hiện tổ chức y tế giới phân virus sởi thành nhóm: A, B, C, D, E, F, G, H, bao gồm 23 kiểu gen A, B1, B2, B3, C1, C2, D1, D2, D3, D4, D5, D6, D7, D8, D9, D10, E, F, G1, G2, G3, H1, H2 Phân loại theo cấu trúc gen, giúp ta xác định xác nơi xảy dịch loại genotype gây (hình 1) Virus sởi có receptor phân tử CD46 ( có nhiểu bề mặt tế bào hệ thống bổ thể), CD 150 (tế bào lympho) CD147 (tế bào biểu mô hô hấp), ngồi receptor cịn tồn bề mặt nhiều tế bào khác thể Hình Bản đồ phân bố kiểu gen của virus sởi thế giới (nguồn: http://www.who.int) Vi rút sởi dễ bị tiêu diệt nhiệt Ở 560C bị phá huỷ 30 phút.Virus cịn sống mơi trường bên ngồi khoảng 60 phút Nó bị bất hoạt tia cực tím số tác nhân lý hố khác Ngược lại tự sống sót năm nhiệt độ - 700C 2.1 DỊCH TỄ HỌC Nguồn bệnh Bệnh nhân sởi nguồn lây bệnh Không ghi nhận người lành mang bệnh, không ghi nhận người bệnh không triệu chứng (không theo qui luật “tảng băng chìm” hay gặp số bệnh truyền nhiễm khác) Người bệnh có khả lây lan bệnh từ khoảng 1-2 ngày trước có triệu chứng ( khoảng cuối giai đoạn ủ bệnh) tới khoảng ngày sau ban xuất Lây lan mạnh giai đoạn tiền triệu (thời điểm triệu chứng viêm long nặng nề nhất) giảm nhanh ban xuất 2.2 Đường lây truyền Vi rút lây trực tiếp dễ dàng qua đường hô hấp thông qua hạt khí dung(aerosol) lây qua giọt bắn (droplets) Các hạt nước li ti tồn 60 phút ngồi mơi trường , có tới vài (đặc biệt mơi trường có độ ẩm thấp) mà khả lây truyền bệnh hít vào, điều giải thích dịch sởi hay xảy vào mùa thu đông.Như tiếp xúc trực tiếp người bệnh với người lành điều kiện bắt buộc để lây lan bệnh sởi, bệnh sởi lây lan bệnh viện phòng mạch bác sĩ qua hạt nước bọt li ti bay lơ lửng môi trường Sởi bệnh có tính lây nhiễm cao, thành viên có bệnh sởi khoảng 75-90% người gia đình bị phơi nhiễm sởi 2.3 Cơ thể cảm thụ Trước thời kỳ có vaccin nước có tỉ lệ phủ vaccin sởi thấp Phần lớn sởi xảy trẻ em từ 4-6 tuổi Miễn dịch mẹ truyền cho có tác dụng bảo vệ tháng đầu đời Nếu mẹ chưa có miễn dịch trẻ sơ sinh có thẻ mắc sởi (cùng lúc với mẹ) Ở nước có tỉ lệ phủ vaccin sởi trẻ em cao lứa tuổi mắc sởi xảy sớm (sau sáu tháng tuổi) xảy trễ (ở lứa tuổi trưởng thành) Tại Mỹ, theo thống kê CDC, tỉ lệ bệnh nhân sởi 20 tuổi khoảng 3% (1973) sau tăng lên 24% (1984) tỉ lệ đạt tới 48% tổng số ca sởi vào năm 2001, đồng thời ghi nhận lứa tuổi trẻ em bị nhiều đợt dịch tháng tuổi, trùng với thời điểm trẻ khơng cịn bảo vệ kháng thể mẹ 2.4 Miễn dịch Chỉ có type thuyết virus sởi Nhiễm virus sởi tạo miễn dịch bền vững Virus sởi gây đáp ứng miễn dịch thể dịch (kháng thể) miễn dịch tế bào (Lympho CD8 NK ) Đáp ứng miễn dịch thể dịch tạo kháng thể trung hòa kháng lại protein H (ngưng kết hồng cầu) F virus sởi Vai trò miễn dịch bề mặt niêm mạc (Ig A tiết) sởi chưa rõ ràng Có vẻ miễn dịch tế bào đóng vai trị quan trọng việc loại bỏ virus giúp chống lại tái nhiễm virus sởi bệnh nhân bị thiếu hụt kháng thể, bị mắc sởi diễn tiến bình thường miễn dịch tế bào bảo đảm chống lại lần nhiễm sởi tiếp sau này, bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch tế bào (nhiễm HIV, điều trị ung thư ) bệnh sởi thường nặng nề khả chống lại tái nhiễm sởi Đáp ứng miễn dịch ký chủ chống lại sởi giải thích biểu lâm sàng bệnh Phản ứng viêm chỗ gây biểu giai đoạn tiền triệu Đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào liên quan đến phát ban biến virus máu Tại miễn dịch có sởi lại tồn kéo dài nhiều năm chưa rõ Trước giả thuyết cho sau giai đoạn bệnh sởi cấp, virus sởi tiềm tàng thể ký chủ gây kích thích miễn dịch kéo dài nên tạo miễn dịch bền vững Tuy nhiên chưa có chứng người bệnh động vật thực nghiệm chứng tỏ có tồn virus sởi dạng dạng tiềm ẩn Một giả thuyết khác tái tiếp xúc với virus sởi sau khỏi bệnh kích thích hệ miễn dịch giúp trì miễn dịch lâu dài Hầu hết tái nhiễm virus sởi không biểu triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng có gia tăng đột ngột (boost) hiệu giá kháng thể Gây suy giảm miễn dịch điểm đặc biệt virus sởi, tất thành phần hệ miễn dịch bị ảnh hưởng, miễn dịch qua trung gian tế bào bị ức chế rõ rệt suy giảm kéo dài tới tháng có vài tháng sau giai đoạn hồi phục, nguyên nhân quan trọng giải thích bệnh nhân sởi dễ bị nhiễm vi trùng (hoặc vi rus khác ) sau giai đoạn hồi phục gây bệnh cảnh nhiễm trùng phức tạp với biến chứng nặng nề Trong giai đoạn này, phản ứng miễn dịch qua trung gian tế bào phản ứng mẫn chậm (ví dụ phản ứng lao tố IDR) cho kết âm tính Vể mặt lý thuyết sởi yếu tố thúc đẩy phát triển bệnh lao, nhiên thực tế câu hỏi “Sởi có phải yếu tố thuận lợi cho bệnh lao tái hoạt hay khơng?”vẫn cịn đợi câu trả lời 2.5 Tình hình sởi giới việt nam Bệnh sởi tốn hồn tồn tồn cầu có số đặc điểm sau: Người bệnh nguồn bệnh nhất, khơng có người lành mang bệnh, khơng có ổ bệnh ngồi tự nhiên Khơng có trung gian truyền bệnh Chỉ có type huyết Vaccin sởi có hiệu bảo vệ cao Miễn dịch có tính bền vững kéo dài Đến nay, hầu hết khu vực giới cam kết thực mục tiêu đến năm 2015 giảm 95% tỷ lệ tử vong bệnh sởi so với năm 2000, đồng thời hướng tới loại trừ sởi trước năm 2020 Khu vực Tây Thái Bình Dương, có Việt Nam đặt mục tiêu loại trừ sởi vào năm 2017 Thanh toán bệnh bệnh sởi định nghĩa khơng cịn dịch lưu hành thời gian tối thiểu 12 tháng khu vực địa lý rõ rệt (như quốc gia, khu vực) mà phải có hệ thống giám sát theo dõi dịch bệnh thực tốt Hình Số ca mắc sởi ghi nhận thế giới năm 2014 (nguồn: http://www.who.int) Bệnh sởi xuất rải rác quanh năm toàn giới (hình 2), bệnh lây nhiễm cao số bệnh truyền nhiễm, nên có nguy gây dịch số lượng cá thể nhạy cảm (khơng có miễn dịch) đạt đến tỉ lệ định Khi virus sởi xâm nhập vào quần thể gồm cá thể khơng có miễn dịch dịch nhanh chóng xuất dịch sởi kết thúc tất cá thể quần thể bắt đầu có miễn dịch chống lại virus sởi Thường dịch xảy theo chu kỳ 3-5 năm, giai đoạn đợt dịch giai đoạn xuất cộng dồn cá thể chưa có miễn dịch (trẻ sinh, trẻ em chưa kịp chích vaccin sởi, trẻ chưa chích vaccin, người lớn chưa có miễn dịch, khơng cịn miễn dịch chống lại sởi…) số lượng cá thể cảm thụ đạt đủ tỉ lệ định quần thể xuất đợt dịch Quãng thời gian đợt dịch phụ thuộc nhiều vào việc tiêm chủng tạo miễn dịch cho đối tượng chưa có miễn dịch, làm tốt việc tiêm chủng (tỉ lệ phủ vaccin cao sớm) quãng thời gian kéo dài ngược lại Trong năm 2010-2011, dịch sởi ghi nhận châu Âu, châu Mỹ châu Á Ở nơi loại trừ bệnh sởi, dịch sởi xảy du nhập ca sởi từ ngồi vào.Tại Mỹ cơng bố loại trừ sởi từ năm 2000, nhiên số ca mắc bệnh sởi không ngừng gia tăng Số ca sởi năm 2004 Mỹ báo cáo 37 trường hợp, tới năm 2014 số đạt tới 644 trường hợp Hai tháng đầu năm 2015 xảy ổ dịch sởi khởi phát cơng viên giải trí thuộc bang California, với số ca sởi ghi nhận lên tới 121 trường hợp Theo báo cáo của tổ chức y tế giới (WHO) năm 2013, dịch sởi xảy 188 quốc gia với gần 145,700 trường hợp tử vong, tử vong chủ yếu xảy em tuổi 95% ca tử vong nước phát triển Cũng theo báo cáo WHO, tính riêng tháng đầu năm 2014 ghi nhận gần 56.000 trường hợp mắc sởi 75 quốc gia giới Các nước có số mắc cao năm 2014 Philippines với 17, 600 ca mắc 69 ca tử vong, Trung Quốc với 26.000 ca mắc Tại Việt nam, chương trình tiêm chủng mở rộng mũi sởi vào thời điểm trẻ tháng tuổi trẻ 18 tháng tuổi năm 2006, nhiên có vụ dịch sởi xảy rải rác năm 2008-2010 Tại Việt Nam theo báo cáo tổ chức y tế giới, tới tháng 11 năm 2014, có 17,267 trường hợp nghi ngờ sởi, có 5,564 trường hợp khẳng định sởi Năm 2014 tỉ lệ bệnh sởi mắc Việt nam 72,9 ca bệnh sởi triệu dân, số cao so với Trung quốc (40,5 ca / triệu dân) thấp Philipine (229,0 ca / triệu dân) Kiểu gen virus sởi gây dịch năm 2014 Việt nam H1 D8, chủng sởi lưu hành Việt nam từ 2001 tới H1 chủng gây nên dịch sởi Trung quốc vài năm gần đây, chủng gây dịch Philipine năm 2014 chủng có kiểu gen B3 Theo số liệu thống kê chưa thức, Việt nam tháng đầu năm 2014, có tới 3.883 trường hợp mắc sởi xác định số 13.012 trường hợp sốt phát ban nghi sởi 61/63 tỉnh, thành phố Trong có 132 trường hợp nặng xin tử vong có liên quan đến sởi (chủ yếu tập trung Hà nội tỉnh phía Bắc) Chủng gây dịch H1 D8, không thấy thay đổi đột biến độc lực virus sởi Lứa tuổi bị mắc sởi đa số 10 tuổi (khoảng 70%) đặc biệt lưu ý có khoảng 10% trường hợp mắc sởi trẻ em tháng tuổi Đa số trường hợp mắc sởi khơng chích ngừa sởi khơng rõ chích ngừa sởi (trên 86%), chích có mũi sởi (10%) Có nhiều lý dẫn tới bùng phát dịch bệnh sởi năm 2013-2014 Trước hết theo quy luật chu kỳ dịch sởi từ 3-5 năm (đợt bùng phát trước vào năm 2008-2009) Tiếp theo tình hình thời tiết khí hậu năm phù hợp cho việc xuất lan truyền bệnh đường hơ hấp, có sởi Một lý quan trọng nhấn mạnh việc cộng đồng dân cư, lý khách quan khác nhau, ngần ngại không đưa em tiêm chủng số loại vắc xin, từ ảnh hưởng ln tới tỷ lệ tiêm đúng, tiêm đủ lịch vắc xin sởi chương trình tiêm chủng mở rộng bị giảm xuống 3.1 SINH LÝ BỆNH VÀ GIẢI PHẪU BỆNH Sinh lý bệnh Trước chế gây bệnh virus sởi mô tả sau: Virus sởi xâm nhập vào thể qua niêm mạc đường hơ hấp qua kết mạc mắt Tại virus nhân lên tế bào biểu mô đường hô hấp hạch bạch huyết lân cận Sau virus phóng thích vào máu (vào máu lần 1) chưa gây triệu chứng lâm sàng (thời kỳ ủ bệnh) vào biểu mô hô hấp hệ võng nội mô mô khác Virus sởi tiếp tục sinh sản lại phóng thích vào máu lần (nhiễm virus huyết thứ phát: giai đoạn tiền triệu) Từ máu, virus tiếp tục sinh sản theo bạch cầu đến phủ tạng gây tổn thương quan gây triệu chứng lâm sàng thời kỳ toàn phát Những nghiên cứu gần lại cho sau thâm vào biểu mô hô hấp (có thể thâm nhập vị trí dọc theo tồn đường hơ hấp dưới) vi rút sởi vào thẳng tế bào monocyte (mô bào) thông qua thụ thể SLAM (CD46) vào tế bào dịng lympho biểu mơ hơ hấp tăng sinh chỗ Sau tế bào nhiễm virus (tế bào lympo tế bào mono) máu, mang theo virus xâm nhập vào tổ chức khác thể ký chủ bao gồm hệ võng nội mô (tuyến ức, gan, lách hạch), tế bào biểu mô niêm mạc hô hấp, kết mạc mắt, da, ruột non bàng quang Ngoài tế bào biểu mơ, virus sởi cịn thâm nhập vào tế bào nội mô mạch máu Trong máu, tế bào monocyte tế bào bị virus sởi thâm nhập nhiều Khi virus sởi thâm nhập tế bào biểu mô hô hấp lây lan virus sởi (qua đường hơ hấp) bắt đầu xảy Tổn thương biểu mô hô hấp, kết mạc tiêu hóa gây triệu chứng viêm long đường hô hấp tiêu chảy xuất tiết Virus sởi trực tiếp gây viêm khí phế quản, viêm tiểu phế quản viêm phổi mô kẽ Tổn thương viêm phù nề niêm mạc, tế bào lông chuyển biểu mô đường hô hấp yếu tố thuận lợi cho vi khuẩn thâm nhập gây biến chứng viêm phổi viêm tai Kháng nguyên virus sởi tìm thấy niêm mạc hầu họng thượng bì da giai đoạn sớm bệnh Phản ứng miễn dịch virus sởi (trong tế bào nội mô mạch máu) niêm mạc da giải thích việc hình thành chấm Koplik niêm mạc miệng (nội ban đặc trưng) việc xuất ban da Kháng thể đặc hiệu xuất sau phát ban da, thời điểm nguy lây lan sởi qua đường hơ hấp giảm xuống nhanh chóng chấm dứt sau vài ngày Biểu phát ban phản ứng miễn dịch liên quan chủ yếu tới tượng đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào (Lympho CD8 NK) Người ta nhận thấy bệnh nhân thiếu hụt gamaglobulin bị mắc sởi có biểu phát ban, bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch tế bào mắc sởi khơng có biểu phát ban lại có tượng viêm phổi virus sởi với diện tế bào khổng lồ (tế bào Hetch) đặc hiệu 3.2 Giải phẫu bệnh Siêu vi sởi vận chuyển tế bào bạch cầu theo đường máu, tới gây tổn thương quan khác thể Tổn thương giải phẫu bệnh điển hình, đặc trưng bệnh sởi diện tế bào đa nhân khổng lồ (tế bào Hecht) Đây hợp bào chứa thể vùi (có virus bên trong) nhân nguyên sinh chất.Tế bào Hecht xuất ngày 4-5 trước phát ban kéo dài 3-4 ngày sau phát ban Các tế bào thường tìm thấy tổ chức lympho, biểu mơ niêm mạc hơ hấp tiêu hóa Sang thương giải phẫu bệnh viêm não bệnh sởi bao gồm xuất huyết khu trú, phù nề, thối hóa myelin nhu mơ não Virus sởi phân lập dịch não tủy, nên viêm não bệnh sởi cho tương tác chỗ yếu tố miễn dịch qua trung gian tế bào với tế bào nhiễm virus sởi BIỂU HIỆN LÂM SÀNG 4.1 4.1.1 Lâm sàng thể điển hình Giai đoạn ủ bệnh Tính từ lúc siêu vi thâm nhập tới bắt đầu xuất triệu chứng bệnh Thời kỳ chừng 10 - 14 ngày Trẻ sơ sinh kéo dài khoảng14 - 15 ngày Người lớn có xu hướng ủ bệnh lâu trẻ em Những cá thể miễn dịch trước với bệnh sởi, sau phơi nhiễm với virus sởi tất có biểu triệu chứng 4.1.2 Giai đoạn khởi phát Kéo dài trung bình khoảng ngày, thời kỳ gọi giai đoạn viêm long với biểu sau: Sốt đột ngột 39 - 400C, lưu ý sốt nhẹ Viêm long (viêm + xuất tiết) dấu hiệu hay thường gặp niêm mạc mắt niêm mạc hô hấp Viêm long niêm mạc hô hấp bao gồm chảy nước mũi, hắt hơi, ho khan ho đàm Viêm kết mạc mắt biểu dấu hiệu mắt đỏ, chảy nước mắt, mi mắt sưng lên đổ ghèn Trên lâm sàng dấu hiệu viêm long xác định bệnh nhân có hai triệu chứng: Ho (Cough), chảy mũi (Coryza) viêm kết mạc (Conjuntivitis) triệu chứng ho định thường kéo qua giai đoạn hồi phục Triệu chứng viêm kết mạc phát sớm việc xuất đường viêm kết mạc (đường Stimson), sắc nét rõ rệt, nằm dọc theo rìa mí mắt, dấu hiệu biến toàn kết mạc bị viêm Triệu chứng viêm kết mạc chảy mũi biết nhanh chóng bệnh nhân hết sốt Ở trẻ bị suy dinh dưỡng kèm thiếu vitamin A, tình viêm kết mạc nặng nề hay kèm biến chứng viêm củng - giác mạc gây tạo sẹo giác mạc làm giảm thị lực vĩnh viễn Tiêu chảy xuất tiết giai đoạn gọi “ viêm long tiêu hóa” biểu tình trạng tiêu chảy tăng xuất tiết, không xâm lấn, kèm đau bụng nhẹ Đau bụng khơng kèm tiêu chảy, nguyên nhân gây đau bụng thường viêm hạch mạch treo phản ứng giai đoạn cấp bệnh sởi Dấu Koplik: Dấu hiệu lâm sàng đặc trưng bệnh sởi (dấu Koplik dương tính giúp khẳng định chẩn đốn sởi mặt lâm sàng), mơ tả tác giả Koplik vảo năm 1896, chấm trắng nhỏ khoảng 1mm nằm rải rác viêm đỏ (xung quanh chấm trắng) niêm mạc má, dễ bị bỏ sót khám khơng kỹ khám điều kiện thiếu ánh sáng Các chấm Koplik bắt nguồn từ tuyến niêm mạc, tổn thương viêm xuất tiết với tăng sinh tế bào nội mô Dấu Koplik ghi nhận 60-70% trường hợp bệnh sởi, có lẽ diện hầu hết trường hợp mắc sởi điển hình Một điều cần nhớ dấu Koplik xuất niêm mạc má đối diện hàm 2, trước bệnh nghi ngờ sởi có sang thương chấm trắng giống koplik xuất niêm mạc khoang miệng nên coi chấm Koplik Dấu Koplik xuất sau có triệu chứng viêm long khoảng 1-2 ngày (trước phát ban khoảng ngày) Các chấm xuất nơi niêm mạc miệng, thường bắt đầu niêm mạc má ngang hàm số 2, hai bên má, lúc đầu vài chấm nhỏ có quầng viêm đỏ xung quanh, số lượng tăng lên nhanh chóng lan rộng vào ngày hôm sau, đạt số lượng tối đa vào cuối giai đoạn viêm long, lúc ta thấy hình ảnh nhiều hạt trắng nhỏ nề niêm mạc viêm đỏ nhanh chóng biến vài ngày sau Trường hợp nhiều ta thấy chấm Koplik lan rộng toàn niêm mạc khoang miệng (đặc biệt má, niêm mạc nứu răng, mặt môi) Chấm Koplik xuất nhiều gây cảm giác đau rát vùng miệng hay kèm viêm nướu làm bệnh nhân ăn uống kém, giảm cảm giác ngon miệng Dấu Koplik thường biến nhanh chóng vịng 72 (tùy theo mật độ chấm Koplik xuất ban đầu nhiều hay ít) thường biến ngày sau phát ban Trường hợp chấm Koplik mọc dày nhiều lâm sàng thấy dấu Koplik tồn kéo dài qua tới ngày thứ ba sau phát ban (khi ban bắt đầu lan tới chân] biến hẳn, niêm mạc trở lại bình thường, nhiên thời điểm số lượng thưa nhiều so với lúc xuất giai đoạn tiền triệu Dấu Koplik xuất điển hình dễ nhận dạng tính chất chấm nhỏ trắng rải rác quầng viêm đỏ xung quanh, khu trú chủ yếu niêm mạc má biến nhanh Dấu Koplik cần phân biệt với dấu Fordyce (có tên gọi khác bệnh Fordyce, hạt bã nhờn) tình trạng tuyến bã nhờn xuất “ không chỗ” (không nằm nang lông) tăng hoạt động khú trú da , niêm mạc vùng miệng (mơi, má) sinh dục (bìu dương vật, môi lớn môi nhỏ âm đạo) Trên lâm sàng biểu hạt nhỏ khoảng 1mm, màu vàng nhạt, hồng nhạt không đau, da niêm bình thường, khơng đau, khơng ngứa, tình trạng mãn tính, khơng gây khó chịu ngồi yếu tố thẩm mỹ Đơi dấu Koplik xuất niêm mạc vòm cứng với chấm viêm đỏ kèm viền viêm xung quanh làm dễ chẩn đoán nhầm với dấu Forchheimer chấm xuất huyết vòm (Plalate Petechia) thường gặp bệnh Rubella (German measle), sốt tinh hồng nhiệt (Scarlet fever) tăng đơn nhân nhiễm trùng (Mononucleosis) Tuy nhiên dấu Forchheimer (chấm xuất huyết vòm cái) gặp bệnh sởi giai đoạn tiền triệu toàn phát Chấm Koplik xuất nhiều niêm mạc miệng cần chẩn đoán phân biệt với nấm candida miệng Nấm miệng thường có hình thái hoàn toàn khác với dấu Koplik Chấm Koplik dày đặc tụ tập thành đám màu trắng, mỏng, tập trung khu trú má nướu chính, nhìn kỹ ta thấy nhiều hạt nhỏ li ti tập hợp lại đám màu trắng, mỏng ra, vị trí khác niêm mạc miệng chấm Koplik điển hình với chấm trắng nhỏ rời rạc viêm đỏ niêm mạc miệng Chấm Koplik tự động nhanh chóng tự thối lui (khơng cần điều trị gì) biến sau vài ngày mà không để lại dấu vết Trong sang thương giả mạc nấm miệng mảng giả mạc dày, màu trắng kem rải rác lưỡi ( chấm Koplik thường không gặp lưỡi) niêm mạc má, hay kèm theo viêm khóe mơi Đặc biệt nấm miệng có xu hướng lan rộng amidan, khẩn thành sau họng (nơi mà chấm Koplik thấy xuất hiện) diễn tiến nấm miệng thường mãn tính tái phát kèm nấm thực quản, tiêu hóa Ngồi cuối giai đoạn tiền triệu bệnh nhân có vài hồng ban dát sẩn rải rác mặt thân với số lượng khơng theo thứ tự Khi chuyển qua giai đọan tồn phát ban xuất nhiều, rầm rộ mang đẩy đủ tính chất điển hình ban sởi 4.1.3 Giai đoạn toàn phát (giai đoạn phát ban) Giai đoạn kéo dài khoảng 3-4 ngày Ban sởi có dạng hồng ban dát, sẩn, đường kính khoảng 3-6mm, khơng ngứa, xu hướng kết hợp với có khoảng da hồn tồn bình thường xen vào Bề mặt hồng ban sờ mịn nhung Ban xuất theo thứ tự không gian thời gian Ban mọc từ đầu mặt xuống chân vòng khoảng ngày theo thứ tự sau: Ngày bắt đầu đầu - cổ (sau tai, chân tóc lan qua da đầu-mặt tới cổ); Ngày ban lan xuống ngực tay; Ngày lan tới bụng thắt lưng chân Thường ban mọc hết chân (hết ngày thứ giai đoạn tồn phát) ban vùng mặt bắt đầu xậm màu ban lặn dần theo trình tự (mọc trước lặn trước) Ban sởi mọc da đầu, lòng bàn tay lòng bàn chân Ban mọc dày nơi xuất trước, nên lâm sàng ta thường thấy mặt cổ ban có xu hướng tập hợp lại rõ rệt hai chân ban mọc thưa thớt rải rác Một số trường hợp ban mọc dày lẫn vào tạo thành mảng hồng ban, kiểu ban ta thường hay gặp vùng da nơi cọ xát, phơi nắng vùng da ban mọc sớm (mặt, gáy, lưng trên, cánh tay), đặc biệt hay gặp trẻ em Những trường hợp khám có cảm giác phù nhẹ vùng ban, kèm ngứa nhẹ, dễ chẩn đoán nhầm với mảng mề đay, hồng ban dị ứng Hai ngày đầu phát ban giai đoạn nặng triệu chứng toàn thân, triệu chứng nặng hẳn lên Sốt tăng cao đột ngột, lên tới 40 0C Ho nhiều hơn, ho khan có đàm trắng Tiêu chảy xuất tiết không xâm lấn, xuất nặng nề tiêu chảy có trước giai đoạn tiền triệu, kèm ăn uống hẳn, đau rát miệng, không cảm giác ngon miệng Tất triệu chứng làm bệnh nhân mệt mỏi, rõ rệt người lớn Mật độ phát ban dày thường bệnh nặng Tuy nhiên điều không bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch tế bào (HIV, xạ trị ), nhóm bệnh khoảng nửa khơng có phát ban, khơng có chấm Koplik lại bị viêm phổi virus sởi nặng nề, tỉ lệ tử vong liên quan đến sởi cao hẳn nhóm bệnh sởi địa không suy giảm miễn dịch tế bào trước Triệu chứng viêm kết mạc chảy nước mũi có xu hướng giảm phần so với giai đoạn tiền triệu Khi ban mọc tới chân (thường vào ngày thứ phát ban tức khoảng ngày thứ 6-7 bệnh) sốt giảm nhanh triệu chứng tồn thân nhanh chóng biến mất, hết đỏ mắt, hết chảy mũi, bệnh nhân cảm thấy khỏe hẳn ho nhiều, lúc bệnh sởi bước qua giai đoạn hồi phục Nếu ban lặn dần mà sốt khơng thun giảm tăng thêm có bội nhiễm (vi trùng siêu vi khác ) kèm 10 5.2 Biến chứng thần kinh Biến chứng liên quan đến hệ thần kinh trung ương biến chứng nguy hiểm bệnh sởi Có nửa trường hợp bệnh sởi khơng có biểu lâm sàng tổn thương hệ thần kinh trung ương lại có bất thường điện não đồ, điều chứng tỏ virus sởi xâm nhập vào thệ thần kinh trung ương dễ dàng thường xuyên Biến chứng sởi lên hệ thần kinh trung ương biểu ba dạng: Viêm não cấp: Chỉ có khoảng phần ngàn bệnh nhân sởi có biểu lâm sàng viêm não cấp với biểu bệnh nhân sốt cao trở lại bệnh bước vào giai đoạn hồi phục, kèm theo hội chứng màng não rối loạn tri giác cấp tính Khoảng 15% trường hợp viêm não cấp diễn tiến nặng nhanh tử vong vòng 24 sau viêm não chẩn đoán khoảng 25% trường hợp viêm não cấp có di chứng thần kinh liệt, chậm phát triển, động kinh điếc Viêm não tủy lan tỏa cấp tính [Acute disseminated encephalomyelitis (ADEM)]: Là tình trạng thối hóa myelin xảy giai đoạn hồi phục sởi (trong vòng hai tuần từ lúc phát ban), khác với biến chứng viêm não sơ cứng bán cấp (SSPE) xuất nhiều năm sau bị sởi Viêm não tủy lan tỏa cấp tính cịn gọi viêm não tủy hậu sởi hay viêm não tủy sau chủng ngừa Đây tình trạng viêm não tủy nguyên nhân tự miễn, virus sởi phân lập nhóm bệnh nhân Lâm sàng biểu tình trạng sốt cao trở lại kèm biểu viêm não màng não vô trùng, kèm theo biểu viêm tủy như: liệt chi, giảm cảm giác, rối loạn vòng đau lưng 10-20% trường hợp tử vong sởi có liên quan đến viêm não tủy lan tỏa cấp tính Viêm não tủy lan tỏa cấp tính thường để lại di chứng động kinh, chậm phát triển tâm thần, rối loạn nhân cách Viêm não sơ cứng bán cấp [Subacute sclerosing panencephalitis (SSPE)]: Là biến chứng xấu với diễn tiến từ từ tới tử vong SSPE bệnh thối hóa tiến triển hệ thần kinh trung ương xảy trễ khoảng 7-10 năm sau bị sởi sau chích ngừa sởi, chế bệnh sinh chưa rõ Lứa tuổi mắc sởi trẻ nguy bị SSPE cao, kkhoảng nửa trường hợp SSPE có tiền sử bị sởi trước tuổi Nguy xuất SSPE sau mắc sởi tự nhiên cao gấp 12 lần đối tượng tiêm vaccin sởi Đa số xuất triệu chứng trước 20 tuổi Bệnh diễn tiến qua giai đoạn: Giai đoạn 1: kéo dài vài tháng tới vài năm với xuất triệu chứng không rõ rệt,đầu tiên thay đổi tính tình, học hành sa sút, có số biểu tâm lý bất thường Giai đoạn 2: Kéo dài 3-12 tháng,các biểu sa sút trí tuệ rõ rệt kèm theo xuất rung giật nhóm bất thường (myoclonus) kéo dài khoảng 5-10 giây bất thường cảm giác thần kinh vận động Giai đoạn 4: Tình trạng thối hóa thần kinh nặng nề hơn: sa sút trí tuệ trầm trọng, tay chân liệt mềm tăng trương lực kiểu vỏ, giai đoạn xuất biểu rối loạn thần kinh tự chủ Lúc triệu chứng rung giật biến bệnh diễn tiến tới giai đoạn cuối (giai đoạn 4) với triệu chứng não, sống thực vật tử vong Lưu ý tử vong xảy giai đoạn bệnh không thiết giai đoạn Tốc độ diễn tiến thay đổi tùy cá thể, bệnh dừng lại giai đoạn thời gian dài, có bệnh có biểu thối lui lại tiến triển nói chung 16 bệnh có xu hướng từ giai đoạn sang giai đoạn Co giật có gặp giai đoạn 5.3 Biến chứng đường tiêu hoá Biến chứng đường tiêu hóa bao gồm viêm niêm mạc miệng nướu cấp, viêm dày ruột gây tiêu chảy, viêm hạch mạc treo viêm ruột thừa Tại nước phát triển, tình trạng suy dinh dưỡng trẻ em nhiều kèm với điều kiện chăm sóc y tế lạc hậu, yếu Bệnh sởi gây viêm miệng làm trẻ ăn kèm với tiêu chảy tình trạng bội nhiễm vi trùng thường xuyên xảy làm tình trạng bệnh thêm trầm trọng kéo dài, sởi nguyên nhân quan trọng gây nên làm trầm trọng thêm tình trạng suy dinh dưỡng trẻ em nước Tại nước phát triển, có khoảng 15%-63% bệnh nhân sởi bị tiêu chảy   Tiêu chảy cấp (viêm ruột) xảy giai đoạn sớm, trước phát ban giai đoạn toàn phát, thường hay gặp diễn tiến lành tính, nhanh chóng thun giảm hết giai đoạn hồi phục, điều chứng tỏ virus sởi nguyên nhân hầu hết trường hợp tiêu chảy giai đoạn Tiêu chảy bội nhiễm vi trùng nhiễm thêm virus khác làm tình trạng tiêu chảy nặng nề kéo dài Tác nhân tiêu chảy vi trùng bệnh sởi tương tự tác nhân vi trùng gây tiêu chảy người bình thường khơng bị sởi Viêm niêm mạc miệng: Viêm niêm mạc miệng không loét hay gặp giai đoạn toàn phát bệnh, bệnh nhân có cảm giác đau miệng, giảm cảm giác vị giác, niêm mạc miệng viêm đỏ xuất tiết Triệu chứng biết nhanh chóng hết sốt Biến chứng loét miệng đơn xảy địa người bình thường bị sởi, khơng phải gặp Đó tình trạng viêm lt niêm mạc–nướu dạng vết loét tròn nhỏ phủ giả mạc trắng phía xuất niêm mạc miệng, nướu răng, kèm đau rát, gây nuốt đau, ăn uống gây khó chịu cho bệnh nhân sởi Ta phân biệt mặt lâm sàng với loét miệng nhóm herpes virus (HSV, CMV, EBV) hay virus sởi viêm loét miệng aphtơ xuất bệnh sởi Sang thường loét miệng hồi phục với bệnh sởi nguyên nhân virus sởi nghĩ nhiều Biến chứng nặng nề viêm loét miệng viêm loét miệng hoạt tử (cam tẩu mã: noma ,cancrum oris) gặp, tình trạng viêm loét hoại tử bội nhiễm đa vi trùng chủ yếu vi khuẩn kị khí đặc biệt Fusobacterium necrophorum Thường sang thương vùng nướu hàm tiền hàm, sau lan rộng gây tổn thương mô phá hủy xương lân cận, gây mô xương vùng hàm mặt kèm theo mùi hôi thối đặc trưng Thường xảy trẻ em suy dinh dưỡng nặng, vệ sinh miệng kém, nơi có điều kiện chăm sóc y tế kém, trẻ khơng chăm sóc y tế Các tổn thương viêm đặc hiệu sởi niêm mạc ruột thừa làm tắc nghẽn hẹp lịng ruột thừa gây viêm ruột thừa cấp bệnh sởi Viêm hạch mạch treo sởi lành tính, tự hết Bệnh cảnh lâm sàng viêm hạch mạc treo thường tương tự viêm ruột thừa Theo dõi lâm sàng kết hợp cận lâm sàng chẩn đốn hình ảnh (hình ảnh viêm ruột thừa siêu âm CT scaner), xét nghiệm sinh hóa máu (với bạch cầu tăng cao, cơng thức bạch cầu chuyển trái, gia tăng Procalcitonin C- 17 Reactive Protein ) giúp hướng chẩn đoán viêm ruột thừa cấp, mổ phân biệt 5.4 Biến chứng mắt Viêm kết mạc có hầu hết tất bệnh nhân sởi giai đoạn viêm long Viêm củng mạc thường gặp chiếm khoảng 57% bệnh sởi, địa không bị suy dinh dưỡng sang thương lành không để lại di chứng sau khoảng 4-5 ngày Tuy nhiên xảy tình trạng bội nhiễm vi trùng (ví dụ Pseudomonas sp tụ cầu) gây sẹo vĩnh viễn mù lòa Sởi địa thiếu vitamin A nguyên nhân gây mù lòa hàng đầu trẻ em nước chậm phát triển Mù sởi ngồi ngun nhân tổn thương giác mạc biến chứng viêm não sởi 5.5 6.1 Các biến chứng gặp khác: Viêm tim, viêm cầu thận, xuất huyết giảm tiểu cầu CẬN LÂM SÀNG Công thức máu Giảm bạch cẩu, giảm lympho rõ rệt làm tăng tương đối tế bào neutro đặc điểm đáng lưu ý hay gặp bệnh sởi, chế virus sởi xâm nhập tăng sinh bạch cẩu lympho làm ly giải tế bào Tiểu cầu giảm nhẹ hay gặp bệnh sởi Tăng bạch cầu phải nghĩ tới tình trạng bội nhiễm vi khuẩn Men gan tăng vừa phải (dưới lần bình thường) gặp bệnh sởi 6.2 X-quang phổi dạng tổn thương mô kẽ với hình ảnh tăng sinh mạch máu phế trường thường gặp bệnh sởi giai đoạn toàn phát 6.3 Chẩn đoán huyết thanh: Kháng thể IgM xuất vào khoảng ngày thứ tính từ lúc ban xuất hiện, đạt hiệu giá tối đa sau 2-4 tuần tồn khoảng 1-2 tháng Kháng thể IgG xuất trễ vào ngày 10 sau ban xuất tồn nhiều năm Hiện có xét nghiệm miễn dịch men ( ELISA) phát IgM đặc hiệu virus sởi máu sử dụng rộng rãi ngồi thị trường để chẩn đốn sởi giai đoạn cấp, độ nhạy cao dễ thực (chỉ cần làm mẫu bệnh phẩm) so với xét nghiệm huyết khác ELISA cho kết dương tính vài ngày sau ban mọc, nhiên nhiễm parovirus, human herpesvirus cho kết dương tính giả 6.4 Phân lập virus Virus sởi phân lập từ máu, nước tiểu, chất tiết mũi họng giai đoạn viêm long Tuy nhiên kỹ thuật nuôi cấy virus phức tạp tốn nên sử dụng thực hành lâm sàng Hiện kỹ thuật khuyếch đại chuỗi gen (PCR) với kỹ thuật reverse transcriptase (RT-nested PCR) cho kết nhanh với độ nhạy đặc hiệu cao thường sử dụng để thay cho kỹ thuật nuôi cấy phân lập virus sởi vốn khó khăn phức tạp Bệnh phẩm phết mũi họng thương sử dụng làm PCR , xét nghiệm 18 PCR cho kết dương tính cao vào giai đoạn tồn phát (từ ngày tới ngày từ lúc phát ban), nhiên cịn dương tính tới 10-14 ngày tính từ lúc ban bắt đầu mọc CHẨN ĐOÁN 7.1 Chẩn đoán xác định Phải dựa vào yếu tố dịch tễ, lâm sàng cận lâm sàng để xác định bệnh sởi 7.1.1 Dịch tễ Chú ý khai thác bệnh nhân có tiếp xúc với bệnh nhân sởi trước Bao lưu ý đến tiền sử tiêm chủng vac xin bệnh nhân 7.1.2 Lâm sàng Tổng trạng thay đổi, triệu chứng viêm long có trước nặng vào thời điểm phát ban (trong triệu chứng ho ln có), dấu Koplik, ban dát sẩn mọc theo thứ tự không gian thời gian ( kéo dài tối thiểu ngày) ban bay để lại vết thâm kèm bong vẩy cám triệu chứng quan trọng giúp chẩn đoán sởi thực hành lâm sàng Nếu bệnh nhân không ho, cần phải xem xét lại chẩn đốn sởi điển hình 7.1.3 Cận lâm sàng Xét nghiệm huyết chẩn đoán, PCR phân lập virus thực lâm sàng khơng điển hình 7.2 Chẩn đốn phân biệt Bệnh sởi phải phân biệt với bệnh lý gây sốt kèm hồng ban dát sẩn toàn thân khác Rubella: Sốt ngày, tổng trạng không thay đổi, triệu chứng viêm long thường khơng có nhẹ, hay kèm đau khớp thoáng qua (hay gặp người lớn) Hạch sau tai chiếm khoảng 80% trường hợp Chấm xuất huyết cứng (dấu Forchheimer) có 20% trường hợp, giảm tiểu cầu giảm vừa phải gặp 1/3 trường hợp nhiễm Rubella Do tính chất nguy hiểm Rubella với thai kỳ, tất phụ nữ có thai kèm phát ban nên làm huyết chẩn đoán Rubella để loại trừ nhiễm Rubella cấp 19 Diễn tiến ban sởi ban rubella vào ngày ngày thứ ban (nguồn lấy từ trang web www.users.telenet.be) Sốt ban đào Human Herpes virus 6, lứa tuổi nhỏ tuổi, sốt ngày đầu hết, sốt giảm xuất dát hồng ban thưa, nhạt màu, tồn ngắn vòng 24 biến khơng để lại vết tích Tổng trạng không thay đổi Ban đỏ truyền nhiễm (Erythema infectiosum) hay gọi bệnh thứ năm Do virus Parvovirus B19 gây giảm nguyên hồng cầu tán huyết mãn tính, hồng ban ban xuất huyết viêm khớp Bệnh tản phát gia đình hay trường học gặp trẻ em 5- 10 tuổi Khởi đầu hồng ban mọc mặt chủ yếu hai gò má giống đỏ má bị tát (slapped cheeks), sau 48 ban lan rộng tay chân, có rìa đỏ bao quanh làm ban có hình dạng mạng lưới Ban tập trung chủ yếu ngoại biên Bệnh 10 ngày xuất ban lần hai 3-4 tuần, tự khỏi, không biến chứng, nhiên triệu chứng mệt mỏi cịn kéo dài Bệnh nhân không sốt sốt nhẹ, không viêm long, khơng ảnh hưởng đến tồn trạng rõ rệt dấu hiệu giúp phân biệt sởi Nhóm virus đường ruột, điển hình ECHO 16 gây sốt phát ban gây dịch (gọi phát ban Boston) có sốt 24 - 36 giờ, họng đỏ, hết sốt ban dát sẩn nhỏ 1-2mm mặt, cổ, khắp người, sau vài ngày lặn hết không để lại dấu vết, phát ban thường kèm viêm màng não nước tự giới hạn Bệnh tăng đơn nhân nhiễm trùng nhiễm Epstein–Barr virus (EBV): Nhiễm EBV có biểu lâm sàng bao gồm: Viêm họng giả mạc, hạch ngoại vi, gan- lách to, sốt 20