Đang tải... (xem toàn văn)
BÖnh Rubella BỆNH NHIỄM LEPTOSPIRA TS BS Hoàng Trường Ths Bs Đỗ Cao Vân Anh MỤC TIÊU Nêu được những đặc điểm dịch tễ học của bệnh nhiễm Leptospira Mô tả được đặc điểm sinh lý bệnh và miễn dịch của nhi[.]
BỆNH NHIỄM LEPTOSPIRA TS.BS Hoàng Trường Ths.Bs Đỗ Cao Vân Anh MỤC TIÊU Nêu đặc điểm dịch tễ học bệnh nhiễm Leptospira Mô tả đặc điểm sinh lý bệnh miễn dịch nhiễm Leptospira Mô tả hiểu giá trị triệu chứng lâm sàng bệnh nhiễm Leptospira Nêu xét nghiệm có giá trị chẩn đốn bệnh nhiễm Leptospira Biết cách chẩn đoán trường hợp nhiễm Leptospira Nêu biện pháp phòng bệnh nhiễm Leptospira cho cá nhân cộng đồng NỘI DUNG BÀI GIẢNG Đại cương Dịch tễ học Sinh lý bệnh - giải phẫu bệnh học Lâm sàng Cận lâm sàng Chẩn đoán Điều trị Phòng bệnh 1.1 ĐẠI CƯƠNG Định nghĩa Nhiễm Leptospira, thuộc nhóm bệnh của súc vật lây sang người, bệnh nhiễm trùng cấp tính tồn thân xoắn khuẩn Leptospira gây nên Bệnh mang tính chất nghề nghiệp, gây tổn thương lúc nhiều quan, có đặc điểm lâm sàng đa dạng với biểu bật đau cơ, vàng da suy thận Hội chứng Weil bệnh cảnh nặng nhiễm xoắn khuẩn, đặc trưng xuất huyết, vàng da, suy thận 1.2 Lịch sử bệnh Bệnh Leptospirosis lần mô tả vào năm 1886 Adolf Weil (giáo sư y khoa người Đức tại đại học Heidelberg) ông báo cáo bệnh truyền nhiễm cấp tính với triệu chứng lách lớn, vàng da viêm thận Sau tên ông lấy để đặt cho thể nặng điển hình bệnh nhiễm Leptospira, gọi bệnh Weil Năm 1907 Simpson lần đầu tiên quan sát được Leptospira từ lát cắt mô thận tử thi vụ dịch sốt vàng Sau 30 năm kể từ Adolf Weil đầu tiên mô tả bệnh, xoắn khuẩn mới được phân lập chuột bởi Inada và cộng sự vào năm 1816 Hideyo Noguchi, bác sĩ Nhật bản là người đầu tiên khai sinh tên Leptospira Trong chiến tranh thế giới lần thứ nhất, nơi các các hoạt động chủ yếu diễn ở dưới các chiến hào bùn lầy, ngập nước, có nhiều cḥt độngvật gặm nhấm khác sinh sống làm tăng nguy nhiễm Leptospira Nhiễm Leptospira đã trở thành bệnh dịch nghiêm trọng, nguy hiểm và ảnh hưởng rất lớn đến quân đội thời bấy giờ Đã có nhiều thuật ngữ sử dụng mô tả bệnh Leptospirosis thời bấy giờ sốt xuất huyết Java, sốt bảy ngày, sốt mùa thu, bệnh Akiyama, sốt vàng da truyền nhiễm sốt đầm lầy Việt Nam, bệnh xảy miền Nam miền Bắc Viện Pasteur Sài gòn phát bệnh nhiễm Leptospira miền Nam từ năm 1936 Viện Vệ sinh Dịch tễ Hà nội phân lập nhiều chủng Leptospira vụ dịch lớn người Công trường Thủy Điện Thác Bà năm 1960 -1962 1.3 Tác nhân gây bệnh Leptospira là từ xuất phát từ gốc Hylạp và Latinh : Leptos có nghĩa là mảnh, và spira là xoắn, cuộn lại, Xoắn khuẩn Leptospira thuộc giống Leptospira họ Leptospiraceae Leptospira có hình xoắn đều, mảnh, dài - 20 µm, rộng 0,1 µm, di động nhanh có móc có hai quan trông giống roi để vi khuẩn dễ dàng xuyên sâu vào tổ chức Lớp vỏ vi khuẩn Leptospira có cấu trúc phần giống vi khuẩn gram âm phần giống vi khuẩn gram dương Cấu trúc màng đơi có liposaccharide (LPS) tương tự cấu trúc vi khuẩn gram âm, nhiên lớp màng phía lại có cấu trúc gần giống với lớp màng vi khuẩn gram dương Lepopsira khó bắt màu nhuộm gram thông thường, phát nhuộm nitrat bạc qua kính hiển vi đen thấy vi khuẩn có màu ánh bạc Leptospira cần mơi trường nuôi cấy đặc biệt, đủ điều kiện, vi khuẩn mọc sau nhiều tuần ni cấy Leptospira có nội tộc đố, khơng có ngoại độc tố Leptospira có sức đề kháng yếu, nhạy cảm với nhiệt độ môi trường và môi trường acid Các chất sát khuẩn thông thường đều có thể dễ dàng tiêu diệt được vi khuẩn Xoắn khuẩn chết vòng 56 phút ở nhiệt độ 56 độ C và vòng 30 phút ở môi trường acid dạ dày Tuy nhiên xoắn khuẩn Leptospira sống dai dẳng tháng bùn lầy, nước đọng nơi có pH kiềm, nước cống rãnh, ruộng đồng, khe suối Có nhiều cách phân loại vi khuẩn Leptospira Phân loại theo chủng (species): Trước Leptospira được chia thành hai chủng: Chủng gây bệnh L interrogans chủng không gây bệnh L biflexa Hiện Leptospira được chia thành 21 chủng khác dựa cấu trúc kiểu gen bằng cách phân tích bộ gen của chủng Leptospira Trong đó có 11 chủng gây bệnh, chủng không gây bệnh và có chủng gây bệnh trung gian ( intermediately pathogenic) Phân loại theo type huyết thanh: Type huyết (serovar) đơn vị để phân biệt tác nhân xoắn khuẩn Leptospira gây bệnh Type huyết phân chia dựa điểm giống khác kháng nguyên nhận biết phản ứng hấp phụ ngưng kết chéo Mỗi typ huyết có kháng nguyên đặc hiệu Những type hút có tính chất kháng ngun tương tự xếp thành nhóm huyết (serogroup) Có 200 type huyết gây bệnh đã được xác định và chia 25 nhóm huyết Một số type huyết có xu hướng gây bệnh vật chủ ưa thích đó, nhiên động vật tồn nhiều type huyết khác Bảng Bảng phân loại theo chủng (species) Leptospira dựa vào phân tích cấu trúc sinh học phân tử sử dụng gen 16S rRNA Chủng gây bệnh Chủng gây bệnh trung gian Chủng không gây bệnh L noguchii L licerasiae L terpstrae L borgpetersenii L fainei L biflexa L santarosai L inadai L wolbachi L weilii L broomii L vanthielii L santarosai L yanagawae L kirschneri L meyeri L interrogans L alstonii L.alexanderi L.woffii L kmetyi Chỉ có số type hay gặp gây bệnh cho người Một type huyết gây nhiều bệnh cảnh khác Ngược lại, bệnh cảnh lâm sàng type nhóm gây bệnh tạo nên Ở Việt Nam, Viện Vệ sinh Dịch tễ Hà nội phân lập từ bệnh phẩm người chủng Leptospira liệt kê bảng Tác nhân gây bệnh người thường gặp nhất: L icterohemorragiae,L.batavia,L.grippotyphosa L australis Bảng Các type huyết hay gặp Việt nam L canicola L ponoma L autumnalis L mitis L grippothyphosa L saxkoebing L bataviae L poi L hebdomalis L sejroe L ictero- haemorrhagiae L ponoma Hai cách phân loại theo chủng (species) theo type huyết (serovar) khơng hồn tồn trùng khớp nhau, có dịng (strains) Leptospira serovar lại thuộc chủng khác Mặc dù đã có cách phân loại mới theo cấu trúc kiểu gen cung cấp thông tin đầy đủ và chính xác cách phân loại theo type huyết hiện vẫn được sử dụng cho mục đích dịch tễ học và lâm sàng 2.1 DỊCH TỄ HỌC Nguồn bệnh Nguồn bệnh động vật mang xoắn khuẩn, người mắc bệnh ngẫu nhiên nguồn bệnh Leptospira là xoắn khuẩn nhất có thể sống và tồn tại tự môi trường tự nhiên (môi trường nước ngọt) Hai loại xoắn khuẩn khác là Treponema pallidum chỉ tìm thấy ở người xoắn khuẩn Borrelia chỉ được tìm thấy ở động vật chân khớp và động vật có vú Leptospira chỉ có thể sống sót và tồn tại được ở môi trường nước ngọt và nhanh chóng bị chết chuyển qua môi trường nước mặn Leptospira tồn tại thận của động vật bị nhiễm, và được thải môi trường ngoài qua nước tiểu Đây là nguồn bệnh giúp trì sự hiện diện của xoắn khuẩn thiên nhiên Nhiễm Leptospira là bệnh của động vật, tính tới có 100 loài động vật có vú có khả nặng bị nhiễm loại xoắn khuẩn này, nhiên nguồn lây bệnh quan trọng nhất cho người động vật gặm nhấm chuột gia súc chó, heo, trâu, bị Nhiễm Leptospira ở động vật gặm nhấm thường không biểu triệu chứng, gia súc nhiễm Leptospira thường có biểu hiện triệu chứng và cả hai nhóm động vật này này đều thải vi khuẩn qua nước tiểu bị nhiễm Leptospira Ngay cả gia súc đã được chủng ngừa vaccin thì vẫn bị nhiễm Leptospira ở dạng không triệu chứng và vẫn tiếp tục thải Leptospira nước tiểu Nguồn nước nhiễm bẩn (nhiễm nước tiểu chứa Leptospira) là nguồn lây bệnh cho người quan trọng nhất 2.2 Đường lây truyền Nhiễm Leptospira bệnh súc vật truyền sang người nên người thường là chặng cuối cùng của nhiễm Leptospira và hiện tượng lây bệnh từ người sang người là rất hiếm Leptospira thải qua nước tiểu mơi trường, sống nước, bùn nhiều tháng Bệnh phát triển thành dịch nước bị nhiễm xoắn khuẩn Đường xâm nhập của xoắn khuẩn này là qua da bị sây sát sẵn (đặc biệt ở bàn chân) và/hoặc qua niêm mạc (không bắt buộc phải có tổn thương ở niêm mạc có sẵn), đặc biệt niêm mạc hầu họng và kết mạc Xoắn khuẩn Leptospira có tính đề kháng kém với môi trường nóng khô Leptospira dễ dàng bị tiêu diệt bởi dịch acid dạ dày, bởi muối mật Nhiễm Leptospira chỉ có thể xảy tiếp xúc trực tiếp với nước tiểu, máu, tổ chức động vật bị nhiễm bệnh Người mắc bệnh tiếp xúc với đất, nước có xoắn khuẩn thải từ nước tiểu động vật hay từ máu xác động vật mắc bệnh Uống nước bị nhiễm khuẩn cũng có nguy bị nhiễm xoắn khuẩn này vi khuẩn xâm nhập vào thể qua niêm mạc hầu họng và thực quản Xoắn khuẩn xâm nhập qua niêm mạc hơ hấp hít (vào phổi) phải chất tiết nhiễm Leptospira 2.3 Cơ thể cảm thụ Mọi lứa tuổi, giới bị mắc bệnh Tuy nhiên bệnh mang tính chất nghề nghiệp, hay xảy người làm nghề chăn nuôi gia súc, làm ruộng, công nhân nạo vét cống, giết mổ súc vật, công nhân làm việc công trường xây dựng thủy điện, thường gặp đơn vị quân đội hành quân qua vùng bùn lầy rừng Bệnh thường xảy nhiều vào mùa mưa, mùa mưa tình trạng úng ngập xảy thường xuyên nhiều nơi nhiễm bệnh Do tính chất lây nhiễm nên bệnh thường gặp ở nam nhiều và lứa tuổi từ 10 đến 50 tuổi hay bị mắc bệnh nhất Gần nhiễm Leptospira xảy nhiều ở các nước phát triển và bệnh có liên quan đến các đối tượng trẻ em, học sinh và người sống ở thành thị có lẽ nguồn lây từ chó mèo và vật nuôi kiểng khác 2.4 Miễn dịch Chuyển huyết (xuất hiện kháng thể) xảy sớm vào khoảng ngày thứ đến ngày thứ sau khởi phát xảy sau ngày thứ 10 bệnh xảy muộn Bệnh nhân bị nhiễm Leptospira tạo kháng thể phản ứng lại với nhiều type huyết khác Hiện tượng gọi phản ứng chéo (crossreaction), thường quan sát thấy giai đoạn khởi bệnh Sau giai đoạn cấp bệnh, kháng thể phản ứng chéo dần đáp ứng miễn dịch đặc hiệu sớm xuất hiện, khoảng sau vài tuần vài tháng bệnh và đó kháng thể chuyên biệt serovar serogroup (serogroup- and serovar-specific antibodies) xuất hiện và thường tồn vài năm Đáp ứng kháng thể IgG có nhiều mức độ khác nhau: không phát phát khoảng thời gian ngắn tồn kéo dài nhiều năm Hiệu bảo vệ kháng thể: Các kháng thể chuyên biệt serovar có hiệu bảo vệ thời gian mà nồng độ kháng thể chun biệt cịn đủ cao bệnh nhân không bị tái nhiễm serovar Các kháng thể kích hoạt nhiễm trùng serovar khơng đủ hiệu bảo vệ cho thể bị nhiễm serovars khác 2.5 Tình hình nhiễm Leptospira giới Việt nam Nhiễm Leptospira có khắp nơi giới, thường gặp chủ yếu nước vùng nhiệt đới , nơi khí hậu điều kiện vệ sinh thấp thích hợp cho xoắn khuẩn sống phát triển Bệnh Leptospira tồn tại quanh năm tại Trung Quốc, Đông Nam Á, Châu Phi, Bắc Mỹ và Trung Mỹ Mặc dù gần việc báo cáo nhiễm Leptospira cải thiện đáng kể, số liệu thống kê về bệnh lý vẫn thấp số thực tế nhiều Năm 1999 có khoảng 500,000 trường hợp nhiễm Leptospira báo cáo Trung quốc với tỉ lệ tử vong khoảng từ 1%-8% Cũng năm đó,hơn 28,000 trường hợp ghi nhận Brazil với tỉ lệ mắc khoảng 01 phần ngàn Tại Ấn độ tỉ lệ huyết dương tính đối với Leptospira thay đổi từ 3.1 %-25.6% tổng số trường hợp có sốt phải nhập viện năm 2000-2001 Năm 2000 một đợt dịch nhỏ bùng phát quần thể các vận động viên tham gia môn điền kinh phối hợp tại đai hội thể thao Sabah 2000, Malaysia nguyên nhân là nguồn nước của sông gần đó bị nhiễm Leptospira Cuối thập kỷ 80 quần đảo Adaman Ấn độ, xuât đợt dịch sốt kèm xuất huyết xuất đặn vào tháng 10 đến tháng 12 hàng năm Trong vụ dịch ca tử vong có bệnh cảnh tương tự : suy hô hấp cấp với ói máu kèm xuất huyết quan khác Trong vòng nhiều năm từ xảy vụ dịch, người ta không rõ nguyên nhân bệnh đặt tên sốt xuất huyết Andanam (Andamam hemorrahgic fever) nghí tác nhân siêu vi Mãi tới năm 1993 tác nhân gây vụ dich xác định xoắn khuẩn Leptospira Tại việt nam có nhiều ổ dịch lưu hành Lương Sơn –Hồ Bình, Hà Bắc, Tây Bắc, Tây Ngun 3.1 SINH LÝ BỆNH VÀ GIẢI PHẪU BỆNH Sinh lý bệnh Khi kháng thể hình thành, Leptospira bị loại trừ nơi thể trừ mắt, ống thận nơi chúng tồn hàng tuần, hàng tháng Sự tồn Leptospira mắt gây viêm mống mắt cấp mãn tính Đáp ứng miễn dịch tồn thân có tác dụng loại trừ xoắn khuẩn gây nên phản ứng viêm mạnh Quá trình xâm nhập gây bệnh xoắn khuẩn Leptospira tóm tắt thành giai đoạn theo trình tự sau Xâm nhập vào máu Sau xuyên vết trầy sướt da niêm mạc, xoắn trùng Leptospira vào máu ngày đầu bệnh Vi khuẩn xâm nhập qua da đã bị tổn thương không làm trầm trọng thêm tổn thương nên bệnh nhân để ý đến Xâm nhập nội tạng Nhờ tính chất di chuyển xoắn ốc mà Leptospira dễ dàng lách qua mô liên kết đến nội tạng xâm nhập bất thường vào nhiều quan, đặc biệt gan, thận, thượng thận Xuất ngưng kết phức hợp kháng nguyên - kháng thể Trong giai đoạn tiếp theo, Leptospira cư trú gan, thận, tim, thượng thận, mạch máu não v.v… từ ngày thứ -10 bệnh Người ta phân lập Leptospira từ máu dịch não tuỷ từ đến 10 ngày đầu bệnh Có điều cịn chưa thể giải thích Leptospira có mặt dịch não tuỷ mà không gây nên viêm màng não giai đoạn này Trong giai đoạn này thường không có biểu hiện viêm màng não lâm sàng Dấu hiệu viêm màng não thường chỉ xuất hiện trễ hiệu giá kháng thể huyết bắt đầu gia tăng và điều này gợi ý viêm màng não có lẽ chế miễn dịch Xuất ngưng kết phức hợp kháng nguyên - kháng thể tạng thể phản ứng lại tình trạng nhiễm Leptospira cách tạo kháng thể đặc hiệu kháng Leptospira Chuyển huyết (seroconversion) xảy sớm vào khoảng ngày thứ đến ngày thứ sau khởi phát xảy sau ngày thứ 10 bệnh xảy muộn Bài tiết mầm bệnh Do đáp ứng miễn dịch ký chủ, xoắn khuẩn loại bỏ khỏi thể Giai đoạn tiết Leptospira theo nước tiểu thường kéo dài vài tuần Các kháng thể chuyên biệt serovar tờn tại từ vài tháng tới vài năm Hình Sơ đồ tóm tắt sinh lý bệnh nhiễm Leptospira 3.2 Giải phẫu bệnh Những tổn thương đa quan nhiều yếu tố kết hợp : chất ly giải Leptospira (hyaluronidase, nội độc tố … phức hợp miễn dịch lưu hành) Các tổn thương đa quan gây rối loạn chức vàng da, suy thận tác động gây độc Leptospira; phức hợp miễn dịch, thiếu oxy tắc nghẽn mao mạch (thường tổn thương nhiều mao mạch cầu thận) Gan: Gan sưng to, màu vàng đậm thấm sắc tố mật Ho¹i tư trung t©m tiĨu th, kèm tế bào Kuffer phình to Tuy nhiªn Ýt thÊy có hoại tử tế bào gan nặng nề Thận: Thận to, màu đậm, sung huyết, có tổn thương thối hóa nhẹ ống thận, cầu thận bình thường thận Leptospira xâm nhập vào khoảng kẽ, ống thận gây viêm khoảng kẽ hoại tử ống thận Giảm thể tích tuần hồn thiếu nước tăng thấm thành mạch dẫn đến suy thận Nguyên nhân tổn thương ống thận có lẽ thiều oxy máu tác động gây độc trực tiếp Leptospira Các biến đổi tượng viêm thận thấy giai đoạn muộn, có phức hợp miễn dịch lưu hành lắng đọng bổ thể cầu thận, gợi ý viêm vi cầu thận phức hợp miễn dịch Não: Leptospira tìm thấy dễ dàng dịch não tuỷ vào tuần đầu bệnh, thường lúc khơng có dấu màng não Biểu viêm màng não xuất nồng độ kháng thể huyết bắt đầu tăng, Leptospira biến dịch não tuỷ Điều gợi ý viêm màng não có lẽ phản ứng kháng nguyên- kháng thể Cơ: Mặc dù đau xuất sớm trầm trọng thay đổi mô học thường không đáng kể Các tế bào thường thường phù thành lập nhiều không bào Giai đoạn khỏi bệnh nhiều sợi thành lập BIỂU HIỆN LÂM SÀNG Nhiều trường hợp nhiễm Leptospira không triệu chứng, tỉ lệ thay đổi từ khoảng 37%70% tùy theo tác giả Trong trường hợp nhiễm Leptospira có triệu chứng, biểu lâm sàng khác từ thể nhẹ (giả cúm) tới thể nặng (hội chứng Weil) chí tử vong điều trị khơng kịp thời Thể có triệu chứng chia làm hai bệnh cảnh lâm sàng riêng biệt: Thể không vàng da, hay gọi thể nhẹ, chiếm 90% trường hợp, thể thường dễ bị bỏ sót chẩn đốn chẩn đốn nhầm với bệnh lý khác (nhiễm siêu vi, cúm ) Thể vàng da (thể nặng), có khơng kèm với biểu khác, chiếm khoảng 5-10% trường hợp điển hình hội chứng Weils với vàng da sậm, suy thận, xuất huyết với tỉ lệ tử vong cao Khơng lâm sàng đặc trưng cho chủng Leptospira, có vài serova có khuynh hướng gây bệnh nặng serova khác Nhiễm Leptospira (bao gồm thể không vàng da thể vàng da) thường diễn biến hai pha: pha nhiễm xoắn khuẩn huyết pha miễn dịch Đôi phân tách hai pha lúc rõ rệt, tất trường hợp nhẹ ln ln có pha thứ (pha miễn dịch) 4.1 4.1.1 Lâm sàng thể điển hình Giai đoạn ủ bệnh Giai đoạn ủ bệnh thường kéo dài từ đến tuần thay đổi từ đến 26 ngày Thời gian ủ bệnh phụ thuộc vào độc lực, số lượng tốc độ phát triển vi khuẩn Nếu miễn dịch đủ mạnh loại bỏ Leptospira khỏi thể không biểu triệu chứng Ngược lại xuất triệu chứng sau giai đoạn ủ bệnh 4.1.2 Pha nhiễm xoắn khuẩn huyết Khoảng – ngày trước lên sốt, bệnh nhân có triệu chứng tiền triệu như: khó chịu, mệt mỏi, nhức đầu, chóng mặt thay đổi tư thế, đau nhức ngực, lưng, bụng, khớp xương, chán ăn, buồn nôn, nôn, có cảm giác nước lạnh chảy dọc xuống lưng sốt nhẹ Sốt phát – trước lên Trong giai đoạn xoắn khuẩn xuất máu dịch não tủy Các triệu chứng thường kéo dài 3-7 ngày sau tự thuyên giảm Bệnh biểu cấp giống cúm với sốt Sốt thường cao: 39-400C, thường kèm lạnh run Sốt liên tục dao động Nhức đầu nhiều vùng trán, thái dương chẩm Có thể có buồn nơn nơn nặng li bì, vật vã mê sảng Bệnh nhân than nhức mỏi, đau bật rõ rệt, vùng đùi, lưng, cẳng chân, thẳng bụng Đau tự nhiên tăng nhiều xoa bóp, đau nhiều làm cho bệnh nhân khơng dám lại, không dám ngồi dậy lại khó khăn Triệu chứng đau dấu hiệu quan trọng giúp ích cho chẩn đốn nhiễm Leptospira Đau thường kết hợp với tăng vừa phải CK, tổn thương vân thân khơng đủ để gây suy thận cấp Da niêm mạc xung huyết dãn mạch rõ, mắt đỏ rực, có nhiều tia máu giống mắt cá Kết mạc mắt đỏ xung huyết không đổ ghèn viêm kết mạc siêu vi (đau mắt đỏ) Cuối giai đoạn sốt triệu chứng tự thuyên giảm (hoặc hết hẳn sốt) tạm thời khoảng 1-3 ngày sau sốt trở lạivà triệu chứng nặng bệnh bắt đầu bước qua giai đoạn tiếp theo: Pha miễn dịch Một số trương hợp thể nhiễm Leptospira nhẹ (không vàng da) sốt triệu chứng tự thuyên giảm khỏi bệnh không bước qua giai đoạn miễn dịch 4.1.3 Giai đoạn miễn dịch Kéo dài từ đến 30 ngày, dài Xoắn khuẩn bị loại trừ máu dịch não tuỷ khu trú thận xâm lấn vào tạng khác, tùy vào đáp ứng miễn dịch thể Giai đoạn có diện kháng thể máu xuất viêm màng não vô khuẩn, viêm mống mắt, phát ban thể nặng có viêm gan, viêm thận 4.1.3.1 Nhiễm Leptospira thể khơng vàng da Trong nhiều trường hợp nhiễm Leptospira, triệu chứng khơng cịn cải thiện nhiều trước bước sang giai đoạn miễn dịch Các triệu chứng tồn thêm vài ngày (đôi kéo dài tới vài ba tuần) tự biến Sốt đau giảm nhiều so với pha nhiễm xoắn khuẩn huyết Bệnh nhân phát ban dạng hồng ban, dát hoặc dát sẩn hồng ban, mề đay ban xuất huyết dạng chấm vào cuối giai đoạn nhiễm trùng huyết đầu giai đoạn miễn dịch, ban tồn vài ngày biến không để lại dấu vết Một dấu hiệu bật giai đoạn xuất viêm màng não vô trùng (chiếm khoảng 15% trường hợp, thường trẻ em) Bạch cầu tăng cao, chủ yếu lympho trường hợp viêm màng não virus Tuy nhiên máu công thức bạch cầu cao, chủ yếu đa nhân trung tính Triệu chứng viêm màng não thường tồn vài ngày hết kéo dài tới hàng tuần Ngồi bệnh nhân bị viêm mống mắt thường xuất trễ khoảng vài tháng từ khởi bệnh, xuất sớm tuần thứ bệnh Rối loạn thận kín đáo, xét nghiệm nước tiểu phát có protein, hồng cầu Tử vong gặp thể không vàng da, tỉ lệ tử vong khoảng 2.4% 4.1.3.2 Thể vàng da nhiễm Leptospira (Hội Chứng Weil) Trong giai đoạn đầu bệnh ( pha nhiễm trùng huyết) phân biệt lâm sàng thể nặng thể nhẹ Thể nặng nhiễm Leptospira thường gặp nhiễm L interohaemorhagiae gặp nhóm huyết nào, biểu vàng da, suy chức gan thận, xuất huyết truỵ mạch hôn mê tử vong khoảng - 15% có cao (harrison) Ở thể nặng pha miễn dịch kéo dài khoảng đến tuần, tới tháng Biểu lâm sàng triệu chứng có pha nhiễm trùng huyết xuất thêm biểu sau: Hội chứng nhiễm khuẩn nhiễm độc nặng hơn: Sốt cao lạnh run,liên tục nặng nề hơn, kéo dài liên tục từ pha nhiễm khuẩn huyết qua pha miễn dịch thường khơng có giai đoạn tạm ngưng sốt (vẫn thường gặp thể không vàng da) Nếu sốt có giảm, giảm chút nhiệt độ trở bình thường Tri giác biến đổi nặng nề với biểu hiện vật vã, li bì, mê sảng Mạch nhanh hơn, huyết áp hạ dao động Đau tăng lên, đau dội Tổn thương gan:Vàng da tắc mật xuất vào ngày 4-9 bệnh, vàng da sậm tăng dần kết hợp với da niêm sung huyết tạo hình ảnh màu vàng chói da cam đặc trưng nhiễm Leptospira Vàng da nặng không kèm với tổn thương tế bào gan nặng, men gan thường tăng lần so với trị số bình thường Ít bệnh nhân tử vong suy gan Men gan tăng nhẹ Gan to cấp tính 20% trường hợp có lách to Tổn thương thận: Suy thận thường xuất vào tuần thứ bệnh xoắn khuẩn xâm nhập gây viêm thận kẽ ống thận Hạ thể tích máu giảm tưới máu thận dẫn đến hoại tử ống thận cấp biểu thiểu niệu vô niệu Khởi đầu suy thận thường hạ kali máu đơn độc thiểu niệu vơ niệu Đơi suy thận xảy sớm giai đọan nhiễm khuẩn huyết kéo dài qua giai đoạn miễn dịch, khơng có giai đọan hồi phục tạm thời Tổn thương thận khởi đầu thể suy thận không thiểu niệu kèm giảm kali máu, Tổn thương ống thận tới sớm trước có giảm độ lọc cầu thận giải thích tượng này:Tổn thương ống thận làm giảm khả hấp thu natri ống lượn gần nên gây phản xa tăng hấp thu natri ống lượn xa kèm tăng thải kali vào lòng ống thận gây hạ Kali máu Tỉ lệ tử vong thể vàng da kèm suy thận cấp khoảng 22% Xuất huyết: Xuất huyết nhiều nơi: Kết mạc mắt, niêm mạc mũi, niêm mạc ống tiêu hóa, niêm mạc niệu -sinh dục, xuất huyết da Các biểu hiện khác ít gặp hơn: Tiêu vân, tán huyết, viêm tim, viêm màng tim, suy tim, sốc tim, suy đa phủ tạng gặp nhiễm Leptospira thể nặng Một loại tổn thương bật tương đối gặp xuất huyết nhu mơ phổi nặng (Severe pulmonary hemorrhage syndrome : SPHS) SPHS biểu đặc trưng ho máu, viêm phổi đốm phim Xquang phổi suy hô hấp Trong tất ca tử vong có hội chứng ARDS đơng đặc hai bên phổi Hầu hết có biểu lâm sàng tỉ lệ tử vong cao SPHS xuất lúc với xuất triệu chứng ho giai đoạn nhiễm khuẩn huyết mà khơng có biểu tổn thương gan thận kèm Trước bệnh lý gọi sốt xuất huyết Andaman tác nhân virus trước tác nhân Leptospira xác nhận vào năm 1993 Hiện nguyên nhân tử vong xuất huyết phổi nặng bệnh nhân nhiễm Leptospira báo cáo thường xuyên Hàn quốc, Trung quốc, Ấn độ Nicaragua Nói tóm lại biểu hiện lâm sàng của nhiễm Leptospira rất đa dạng, bệnh thường có biểu hiện dưới bốn dạng sau: 1.Thể nhẹ giống cảm cúm Hội chứng weills với vàng da suy thận xuất huyết và viêm tim 3.Viêm màng não và Xuất huyết nhu mô phổi nặng kèm suy hô hấp 10 5.1 CẬN LÂM SÀNG Công thức máu Bạch cầu máu thường tăng đến khoảng 12 -15.000 /mm3, đa số đa nhân trung tính Bệnh nặng, bạch cầu cao (> 20.000 /mm3 máu) Nhưng có trường hợp bạch cầu máu có giá trị bình thường Thiếu máu nhẹ giảm tiểu cầu thường gặp Giảm tiểu cầu gặp 50% trường hợp thường kèm với suy thận Giảm tiểu cầu thường gặp nhóm bệnh có vàng da Một nghiên cứu Thailand cho thấy số lượng tiểu cầu nhóm nhiễm Leptospira khơng vàng da khoảng 128.000 ± 77.000 /mm3 máu, nhóm có vàng da số lượng tiểu cầu 14.300 ± 7.280 /mm3 máu Nói chung tự thân giảm tiểu cầu gây nên xuất huyết trầm trọng 5.2 Tổng phân tích nước tiểu Hemoglobin niệu, hồng cầu, trụ hạt, cặn lắng hồng cầu mảnh tế bào ống Các biến đổi sau -10 ngày thể nhẹ Đạm niệu thường 1g/24giờ 5.3 Chức thận Tổn thương thận thường bắt đầu với suy thận không thiểu niệu kèm giảm kali máu, sau thể suy thận thiểu niệu vô niệu giai đoạn sau Suy thận không thiểu niệu với biểu giảm kali máu nét đặc biệt nhiễm Leptospira Đây điểm sớm giúp hướng tới chẩn đoán Leptospira Thể suy thận kèm thiểu niệu vô niệu thường nằm thể bệnh kèm với tăng bilirubin máu Hạ kalimau thường gặp nhiễm Leptospira chiếm 45-74% ca nhiễm Leptospira phải nhập viện thường phải bù kali đường tĩnh mạch 5.4 Chức gan Các men transaminase tăng vừa: AST, ALT (AST tăng nhiều ALT) thường tăng lần trị số bình thường Bilirubine tồn phần tăng cao đến 15 - 20mg% thường 20 lần trị số bình thường 5.5 Chẩn đốn vi sinh Xác định chẩn đốn nhiễm Leptospira địi hỏi phải làm chẩn đốn vi sinh Chẩn đốn chắn xác định có diện vi khuẩn qua nuôi cấy, phát ADN kháng nguyên đặc hiệu vi khuẩn dịch hay mô thể ký chủ Phương pháp quan sát trực tiếp xoắn khuẩn máu hay nước tiểu kính hiển vi đen cho phép chẩn đốn nhanh nhiên khơng khuyến cáo sử dụng chẩn đoán xác định có nhiều yếu tố gây dương tính giả, phương pháp soi có độ nhạy ( 40,2%) độ dặc hiệu (60,1%) thấp Leptospira mọc chậm mơi trường ni cấy Cấy phân lập tốn nhiều thời gian, khoảng 2-4 tuần (có thể thay đổi từ tuần tới tháng sau), nên khơng kịp để giúp ích cho điều trị.Cấy phân lập vi khuân có ý nghĩa hồi cứu giúp phân loại serova Cấy máu dương tính tuần đầu bệnh (giai đoạn nhiễm khuẩn huyết) cấy nước tiểu 11 dương tính bệnh khỏi vi khuẩn tồn lâu dài ống thận sau khỏi bệnh lâm sàng PCR xét nghiệm có độ xác cao cho phép phát chuỗi DNA Leptospira Tuy nhiên thực trung tâm lớn với mục đích nghiên cứu kết PCR âm tính khơng thể loại trừ bệnh ngưỡng vi khuẩn máu đủ thấp phát kỹ thuật PCR Cho tới xét nghiệm PCR chẩn đốn leptospria chưa có thị trường 5.6 Chẩn đoán huyết học Phát kháng thể đặc hiệu chống lại Leptospira Nên thường dương tính pha miễn dịch (tuần thư trở đi) Cho tới xét nghiệm vi ngưng kết (MAT : microscopic agglutination test) tiểu chuẩn vàng để chẩn đoán nhiễm Leptospira Mĩ nhiều nước khác giới có Việt nam MAT gồm gồm 26 loại kháng thể tương ứng với 26 serovar Leptospira Tuy nhiên MAT dương tính khơng cho phép xác định nhiễm serovar vi khuẩn Leptospira thuộc serovar tạo kháng thể có phản ứng chéo (ngưng kết) với kháng nguyên xoắn khuẩn thuộc serovar khác MAT xét nghiệm mà việc giải thích kết phức tạp phản ứng chéo nhóm huyết (serovar) Phản ứng chéo liên quan với nhiễm giang mai, sốt hồi qui, viêm gan siêu vi, nhiễm HIV, nhiễm legionella bệnh tự miễn MAT coi dương tính hiệu giá kháng thể gia tăng theo thời gian (tăng gấp bốn lần sau tuần), hiệu giá kháng thể gia tăng cao lần thử : > 1/200 vùng dịch lưu hành mức độ pha loãng phải cao vùng dịch lưu hành Ở Việt nam khoảng 1/400 (viện Pasteur) coi dương tính Hiệu giá >1/800 chứng vững chẩn đoán nhiễm Leptospira có bệnh cảnh lâm sàng phù hợp Mac-ELISA, dot-ELISA, ngưng kết hồng cầu gián tiếp,test ELISA ( enzyme-linked immunoabsorbent assay) : cho kết dương tính sớm (ngay từ ngày thứ bệnh) nhạy MAT đắt tiền Hiện sử dụng hạn chế, làm phòng xét nghiệm chuyên sâu Bảng 2: Các xét nghiệm chẩn đoán nhiễm Leptospira Xét nghiệm Độ nhạy Độ đặc hiệu Cấy 5-50% Soi kính hiển vi đen Ưu điểm Khuyết điểm Giá 100% Thời gian lâu địi hỏi người có kinh nghiệm ++ 10 vi khuẩn/m l Khẳng định chẩn đoán Kém Nhanh, chẩn đoán sớm Tin cậy thấp, Cần phải khẳng định lại kết + 90% >90% Khó làm, diễn giải phức tạp, Labo chuyên sâu +++ ELISA >90% 85-90% Cần khẳng định lại MAT ++ Lateral flow test 81% 96% Cần khẳng định lại MAT ++ Test ngưng kết latex 82% 85% PCR 99% 93% Tiêu chuẩn vàng Kết tương đối nhanh (12h) Dễ làm, kết nhanh (10 phút) Dễ làm, nhanh (30 giây) Chẩn đoán sớm Vi ngưng kết MAT 12 Cần khẳng định lại MAT Chỉ vài test kiểm định, labo chuyên sâu ++ +++ CHẨN ĐOÁN 6.1 Chẩn đoán xác định Nhiễm Leptospira giống bệnh truyền nhiễm chẩn đoán dựa vào yếu tố dịch tễ, lâm sàng cận lâm sàng 6.1.1 Dịch tễ Tiền sử có tiếp xúc với nguồn bệnh vòng tháng Nghề nghiệp nguy Sống khu dân cư có dịch 6.1.2 Lâm sàng Sốt cao đột ngột Đau rõ rệt Da niêm sung huyết, đặc biệt sung huyết kết mạc hai bên Vàng da cam Tổn thương thận 6.1.3 Cận lâm sàng Bạch cầu máu tăng cao chuyển trái Giảm tiểu cầu CPK tăng cao Hạ kali máu Huyết chẩn đốn Leptospira dương tính Cấy phân lập Leptospira 13 Tiêu chuẩn Faine Tiêu chuẩn Faine hiệu chỉnh PHẦN A: LÂM SÀNG Dấu hiệu Điểm Dấu hiệu Điểm Nhức đầu Sốt cao >39 độ C Sung huyết kết mạc Phản ứng màng não Đau Sung huyết kết mạc + phản ứng màng 10 não + đau Tương tự tiêu chuẩn Faine Vàng da Albumin niệu urê (nitrogen) niệu dương tính PHẦN B: DỊCH TỄ HỌC Mùa mưa Có tiếp xúc với động vật tiếp xúc Tiếp xúc với môi trường lây với nguồn nước bị lây nhiễm 10 nhiễm Tiếp xúc động vật PHẦN C: CẬN LÂM SÀNG Huyết chẩn đoán Trong vùng dịch lưu hành MAT dương tính mẫu ELISA IgM dương tính* 15 nhất, hiệu giá thấp SAT (slide agglutination test ) MAT dương tính mẫu 10 15 nhất, hiệu giá cao dương tính Trong vùng dịch khơng có dịch lưu hành MAT dương tính mẫu nhất, hiệu giá thấp MAT* dương tính mẫu 15 nhất, hiệu giá cao MAT dương tính mẫu 15 nhất, hiệu giá cao MAT dương tính mẫu, hiệu MAT dương tính mẫu, 25 25 giá kháng thể có gia tăng hiệu giá kháng thể có gia tăng *bất kỳ test dương tính tính điểm Cấy phân lập Leptospira : Khẳng định chẩn đoán nhiễm Leptospira ĐIỂM SỐ CHẨN ĐOÁN NHIỄM LEPTOSPIRA A (A+B) 26 Rất A + B + C 25 Tổng điểm từ 20-25 Tổng điểm 20 Rất Có thể Khơng ** ELISA SAT (Slide agglutination test) thực đơn giản, độ nhạy độ đặc hiệu cao MAT , đưa vào tiêu chuẩn chẩn đoán tiêu chuẩn Faine hiệu chỉnh, làm tăng độ nhạy độ đặc hiệu bảng điểm Faine hiểu chỉnh so với bảng điểm Faine gốc 14 6.2 Chẩn đoán phân biệt Nhiễm Leptospira thể khơng vàng da: Cần chẩn đốn phân biệt với bệnh có sốt, đau đầu, đau cúm, sốt rét, viêm màng não, sốt dengue, bệnh Hanta virut bệnh Ricketsia Nhiễm Leptospira thể vàng da nặng (HC Weil) cần phân biệt với bệnh sau: - Sốt rét nặng biến chứng - Bệnh Hanta virut - Bệnh Ricketsia - Bệnh Thương hàn - Viêm đường dẫn mật tăng ure huyết - Nhiễm trùng huyết loại - Ngộ độc loại gây tổn thương gan thận Đặc điểm dịch tễ biểu lâm sàng nhiễm Hanta virus Leptospira giống nhau, với nhiều trường hợp nhiễm lúc hai tác nhân thường xuyên ghi nhận nên số tác giả đề nghị làm ln huyết chẩn đốn Hanta virus trường hợp nghi ngờ nhiễm Leptospira Trong trường hợp bệnh nhân có triệu chứng giả cúm triệu chứng chung bệnh khơng tương ứng khơng thể giải thích mức độ đau trầm trọng nên nghĩ tới nhiễm Leptospira Tăng CK, CPK , men gan tăng vừa phải lần giá trị bình thường nhiễm Leptospira yếu tố giúp phân biệt với bệnh viêm gan siêu vi Nhiễm Ricketsia, thương hàn nhiễm Leptospira phân biệt triệu chứng lâm sàng Vì có bệnh cảnh sốt phát ban, phản ứng màng não, vẻ mặt chậm chạp lừ đừ (typhus), giảm tiểu cầu bạch cầu bình thường 7.1 ĐIỀU TRỊ Kháng sinh Điều trị kháng sinh nên bắt đầu nào? Nhiễm Leptospira đa số trường hợp tự giới hạn vòng tuần, biểu lâm sàng với nhiều thể khác khó chẩn đốn sớm giai đoạn đầu bệnh Điều làm cho nghiên cứu thử nghiệm đánh giá việc hiệu thực điều trị kháng sinh lên diễn tiến bệnh khó thực cách tin cậy Thường kết luận có từ thử nghiệm động vật, số lượng giới hạn thử nghiệm lâm sàng thực người nhứng báo cáo ca bệnh 15 Dựa sinh lý bệnh tác giả khuyến cáo nên sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm Leptospira có yếu tố lâm sàng dịch tễ gợi ý tốt nên bắt đầu điều trị trước giai đoạn nhiễm khuẩn huyết kết thúc (trước ngày thứ 3-5 bệnh ) Lợi ích việc sử dụng kháng sinh sau ngày thứ 3-5 bệnh cịn tranh cãi; nhiên có số nhà lâm sàng đề nghị sử dụng kháng sinh cho dù thời điểm chẩn đoán bệnh giai đoạn bệnh Nói tóm lại nên sử dụng kháng sinh sớm dù thời điểm bệnh Lựa chọn kháng sinh Thuốc uống: Doxycyline ưa dùng, đặc biệt vùng có bệnh Rickettsia lưu hành Doxycycline có tác dụng Ricketssia Thuốc tiêm tĩnh mạch: Ceftriaxone ưa dùng thuốc chuyển hóa vừa qua gan vừa qua thận nên bệnh nhân suy thận suy gan dùng mà chỉnh liều thuốc dùng lần /ngày Hiệu điều trị ceftriaxone Penicillin nhiễm Leptospira nặng Đặc biệt bệnh nhân Leptospira hay bị suy thận Penicillin G chứa Kali nên phải lưu ý sử dụng bệnh nhân suy thận Bảng Kháng sinh khuyến cáo điều trị dự phòng nhiễm Leptospira Chỉ định Thuốc Liều lượng Dự phòng Doxycycline 200mg uống lần/mỗi tuần suốt thời gian phơi nhiễm Doxycycline 100 mg x lần/ngày (uống) Ampicillin 500-750mg x /ngày (uống) Amoxicillin 500mg x 4/ngày (uống) Penicillin 1,5 triệu đơn vị x 4/ngày (tiêm mạch) Ceftriaxone 1g/ngày (tiêm mạch) Ampicillin 0,5-1g x 4/ngày (tiêm mạch) Thể nhẹ Thể nặng Thời gian điều trị thể bệnh : trung bình ngày 7.2 Điều trị nâng đỡ Ở bệnh nhân có rối loạn chức gan thận, trọng cân nước điện giải nếu cần có thể phải sử dụng vận mạch, truyền máu Nếu suy thận nặng kéo dài, nên thẩm phân phúc mạc hay lọc máu sớm 8.1 PHỊNG BỆNH Phịng bệnh khơng đặc hiệu Giáo dục cho cộng đồng cách lây truyền bệnh; tránh bơi lội nơi có khả bị ô nhiễm sử dụng biện pháp bảo vệ thích hợp phải làm việc nơi có khả bị nhiễm 16 Cung cấp ủng, găng tay, tạp dề cho người làm nghề có nguy cao bị nhiễm bệnh Cải thiện vệ sinh môi trường Phát nguồn nước, vùng đất bị ô nhiễm nên làm nguồn nước Kiểm soát động vật gặm nhấm khu dân cư, đặc biệt nông thôn khu cắm trại; diệt chuột thường xuyên Cách ly vật ni bị nhiễm khuẩn để phịng ngừa nước tiểu súc vật bị bệnh làm ô nhiễm nơi ở, nơi làm việc khu cắm trại Hóa trị liệu dự phòng với Doxycyclin: 200mg/tuần, uống, suốt thời kỳ phơi nhiễm 8.2 Phòng bệnh chủ động Tiêm chủng cho gia súc vật ni ngừa bệnh với rất nhiều serovar khác nhau, không hồn tồn ngừa cho tất cả vật ni và cũng không phải luôn ngừa được tình trạng thải vi khuẩn nước tiểu ở vật nuôi đã được chủng ngừa Một số vật nuôi được chủng ngừa đã phát bệnh và tiết vi khuẩn theo đường tiết niệu Tiêm chủng cho đối tượng nguy cao: Tại số quốc gia Nhật, Trung Quốc, Ý, Tây Ban Nha, Pháp, Israel,Cuba tiến hành tạo miễn dịch đặc hiệu cho người làm nghề nghiệp có tiếp xúc với nguồn lây Tuy nhiên vaccin khơng tạo được miễn dịch lâu dài và chỉ có tác dụng bảo vệ chủng serovar hiện diện vaccin chứ không có tác dụng bảo vệ chéo chống lại các loại serovar khác không chứa vaccin Nói chung việc phòng bệnh Leptospira là khó vì ta không thể kiểm soát hết được nguồn bệnh, không thể loại trừ hết các đợng vật bị nhiễm ngoài tự nhiên TĨM TẮT Định nghĩa Chẩn đốn Bệnh nhiễm trùng cấp tính xoắn khuẩn Chẩn đoán lâm sàng dựa vào yếu tố dịch tễ gợi ý kèm với đau bật, vàng da cam, Leptospira xuất huyết suy thận Huyết chẩn đoán giúp xác định chẩn đoán độ nhạy thấp tuần đầu bệnh Các triệu chứng nhiễm Leptospira giai đoạn sớm không đặc hiệu Dịch tễ học Điều trị Bệnh súc vật truyền sang người Điều trị kháng sinh sớm 17 Leptospira trì ngồi tự nhiên tồn lâu dài thận động vật bị nhiễm, đặc biệt động vật gặm nhấm Bệnh mang tính chất nghề nghiệp tiếp xúc trực tiếp với nước tiểu, máu, tổ chức động vật bị nhiễm bệnh giai đoạn bệnh Tác nhân gây bệnh Dự phịng Hiện có 20 chủng khác dựa cấu trúc DNA Trong có chủng gây bệnh chính, chủng gây bệnh trung gian chủng không gây bệnh Hiệu hạn chế tối đa tiếp xúc với súc vật bệnh với đất nước bị nhiễm Thuốc uống lưa chọn Doxycycline, Amoxicillin, Ampicillin cho thể nhẹ Thuốc chích lựa chọn Ceftriaxone, Ampicillin, Penicillin cho thể nặng Bệnh nhân suy thận kèm thiểu niệu nên can thiệp sớm chạy thận thẩm phân phúc mạc Doxycycline 200mg/tuần suốt thời gian nguy phơi nhiễm CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM Vi khuẩn Leptospira, chọn câu SAI: A Có loại gây bệnh người B Thể nhiễm Leptospira có triệu chứng thường chia giai đoạn: giai đoạn nhiễm khuẩn huyêt giai đoạn miễn dịch C Leptospira có tạo thể tồn nhiều tháng thận ký chủ mà không biểu triệu chứng D Đa số nhiễm Leptospira tự khỏi Yếu tố dịch tễ gợi ý đến bệnh Leptospira bệnh nhân sốt: A B C D Bệnh nhân chích xì ke Bệnh nhân có truyền máu trước Bệnh nhân có đến sống vùng bị ngập lụt Câu B C Xét nghiệm chẩn đoán Leptospira coi la tiêu chuẩn vàng thực hành lâm sàng A B C D Giọt dày dùng để quan sát vi khuẩn nằm bạch cẩu kính hiền vi đen PCR MAT: test vi ngưng kết Tất câu Nhiễm Leptospira, chọn câu SAI: A Trong nhiếm Leptospira, việc chọc dò dịch não tủy để loại trừ nguyên nhân khác gây rối loạn tri giác (viêm màng não mủ, viêm não…) B Thể không triệu chứng chiếm tỉ lệ 40-70% 18 C Trong thể bệnh có vàng da cần phải phân biệt với viêm gan siêu vi, nhiễm siêu vi Dengue D Tất sai Điều trị Leptospira: A B C D Điều trị thể nhẹ sử dụng thuốc Doxycycline uống Điều trị thể nặng cần sử dụng loại thuốc uống đủ Điều trị dự phòng chủ yếu nâng đỡ thể trạng hạ sốt Hiện chưa có vaccin phịng Leptospira cho người Đáp án Câu A sai 14 chủng gây bệnh cho người Câu A B D sai lây qua đường máu từ người sang người không xảy nhiễm Leptospira Câu C Câu B không xác PCR chưa thể thực thực hành lâm sàng thường qui PCR xuất phịng labo đại với mục đích nghiên cứu Câu D sai Chọn câu A Hiện có vaccin cho người gia súc nhiên vaccin hạn chế sử dụng cho đối tượng nguy cao, vaccin chống lại dược môt vài serovar định nên không dùng đại trà TÀI LIỆU THAM KHẢO Bùi Đại, Nhiễm Leptospira, in Bệnh học truyền nhiễm, N.V.M Bùi Đại, Nguyễn Hoàng Tuấn, Editor 2009, Nhà xuất Y học: Việt nam tr 435-441 Vinetz, J.M., Leptospirosis, in Harrison’s Principles of Internal Medicine; Infectious Diseases, A.S.F Dan L Longo, et al, Editor 2012, McGraw-Hill Companies: New York, NY p 1392-1396 A, W., Ueber eine eigentimiliche, mitMilztumor, Icterus, and Nephritis einhergehends acute Infektionskrankheti Dtsch Arch Klin Med, 1886 39: p 209 Dutta, T.K and M Christopher, Leptospirosis an overview J Assoc Physicians India, 2005 53: p 545-51 Haake, D.A., Spirochaetal lipoproteins and pathogenesis Microbiology, 2000 146 ( Pt 7): p 1491-504 Shapiro, E.D., Leptospira Species (Leptospirosis), in Principles and Practice of Pediatric Infectious Disease, L.K.P Sarah S Long, Charles G Prober, Editor 2012, Churchill Livingstone: United Kingdom p 949-951 David A Haake , P.N.L., Leptospira Species (Leptospirosis), in Principles and Practice of Infectious Diseases, B.J Mandell GL, Dolin R, Editor 2015, Churchill Livingstone: Philadelphia,PA p 2714-2720 19 20