ĐIỀU TRỊ SUY TIM PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh MỤC TIÊU Sau học xong này, học viên có khả năng: Mô tả nguyên tắc điều trị suy tim Trình bày đặc điểm thuốc điều trị suy tim Mô tả biện pháp thuốc (phẫu thuật, can thiệp, dụng cụ…) điều trị suy tim Phân tích cần thiết biện pháp điều trị giúp kéo dài đời sống bệnh nhân suy tim NỘI DUNG BÀI GIẢNG Suy tim vấn đề lớn nhân loại số người suy tim ngày tăng Tại Mỹ khoảng triệu bệnh nhân điều trị suy tim, năm 500.000 người chẩn đoán lần đầu suy tim (1) Tại châu u, với 500 triệu dân, ước lượng tần suất suy tim từ 0,4 – 2%, có từ triệu đến 10 triệu người suy tim (2) Tại Việt Nam, chưa có thống kê để có số xác, nhiên dựa dân số 90 triệu người tần suất châu u, có từ 360.000 đến 1,8 triệu người suy tim cần điều trị Suy tim gia tăng theo tuổi thọ, thống kê cho thấy tần suất mắc suy tim khoảng 10/1000 dân 65 tuổi Khoảng 80% bệnh nhân nhập viện suy tim tuổi 65 (3) Suy tim hội chứng phức tạp, hậu nhiều bệnh lý khác bệnh nội mạc tim (van tim), tim, màng tim, loạn nhịp tim, tăng huyết áp, bệnh động mạch vành, bệnh tuyến giáp… Phần lớn bệnh nhân suy tim nước tiên tiến bệnh động mạch vành, bệnh tăng huyết áp, bệnh tim dãn nở số bệnh tim khác Tại Việt Nam, tần suất bệnh van tim thấp cao, phân phối nguyên nhân suy tim khác, nhiên nguyên nhân suy tim bệnh tăng huyết áp, bệnh động mạch vành, bệnh van tim thấp, bệnh tim Ngoại trừ số bệnh nhân van tim điều trị ngoại khoa sớm, bệnh nhân lại cần điều trị suy tim lâu dài Do đó, yếu tố hiệu tốn chi phí điều trị đóng vai trò quan trọng Hiện nay, có nhiều tiến chẩn đoán điều trị suy tim: có nhiều thuốc hơn, có thêm phương tiện điều trị không thuốc máy tạo nhịp buồng thất, máy chuyển nhịp phá rung cấy được, dụng cụ trợ tâm thất Cũng có thêm phương tiện giúp chẩn đoán suy tim sớm xác Trong phân độ suy tim, có thêm quan điểm chia suy tim nhiều giai đoạn A, B, C, D nhấn mạnh đến phát triển tiến triển bệnh dẫn đến suy tim (4) Chỉ định điều trị suy tim phân loại: loại I, loại IIa, loại IIb loại III Được coi định loại I có chứng cớ khoa học và/hoặc tất đồng ý thủ thuật hữu ích có hiệu Loại II có chứng cớ đđối nghịch và/hoặc quan điểm khác biệt hữu ích hiệu thủ thuật Loại IIa chứng cớ/ quan đđiểm ủng hộ thủ thuật nhiều Loại IIb chứng cớ/ quan đñiểm ủng hộ thủ thuật Loại III có chứng cớ khoa học và/hoặc tất đồng ý thủ thuật không hữu ích vài trường hợp có hại Định nghóa suy tim Suy tim hội chứng lâm sàng phức tạp, hậu tổn thương thực thể hay rối loạn chức tim; dẫn đến tâm thất không đủ khả tiếp nhận máu (suy tim tâm trương) tống máu (suy tim tâm thu) Suy tim tâm thu (hoặc suy tim với phân suất tống máu giảm) PXTM ≤ 40% Suy tim tâm trương (suy tim với phân suất tống máu bảo tồn) PXTM ≥ 50% (TL 84) Biểu lâm sàng suy tim mệt, khó thở ứ dịch Mệt khó thở dẫn đến không đủ khả gắng sức; ứ dịch dẫn đến sung huyết phổi phù ngoại vi Tất triệu chứng không biểu lúc bệnh nhân Một số bệnh nhân khó thở mệt nhiều phù ngoại vi, số khác triệu chứng chủ yếu phù Không phải tất bệnh nhân suy tim ứ dịch, từ “suy tim sung huyết” trước nên thay từ “suy tim” Tại nước phương Tây, ba nguyên nhân thường gặp suy tim bệnh động mạch vành (ĐMV), bệnh tăng huyết áp (THA) bệnh tim dãn nở Tại Việt Nam, nguyên nhân suy tim khác bệnh van tim hậu thấp nhiều; đồng thời bệnh tim bẩm sinh không phẫu thuật sớm nguyên nhân suy tim trẻ em Việt Nam Tuy nhiên số bệnh nhân suy tim THA bệnh ĐMV ngày tăng, chiếm đa số suy tim người lớn Nguyên nhân suy tim Trước bệnh nhân suy tim, cần tìm nguyên nhân dẫn đến tình trạng bệnh : - Nguyên nhân (underlying cause) - Nguyên nhân hay yếu tố làm nặng (Precipitating cause) Tại phương Tây, nguyên nhân suy tim bệnh động mạch vành, tăng huyết áp Bảng 8.1 hình 8.1 cho thấy nguyên nhân suy tim dựa nghiên cứu gần nước phương Tây Bảng 8.1 : Nguyên nhân rối loạn chức thất dựa nghiên cứu lớn (TL 5) Nghiên cứu Bệnh tim Bệnh sử THA% Rối loạn chức % Thiếu máu Không cục cục dãn nỡ vô % CONSENSUS 16 19 74 26 V – HeFT I 40 44 56 V – HeFT II 50 54 46 SOLVD, treatment 18 42 72 28 SOLVD, prevention 10 37 83 17 Quinapril 63 37 thiếu máu Vesnarinone 51 43 Hy – C 25 68 32 RADIANCE Bảng 8.2: Nguyên nhân suy tim tâm thu mạn tính 52 48 39 Bảng 8.2: Nguyên nhân suy tim tâm thu mạn tính (TL 76) Hình 8.1: Nguyên nhân suy tim dựa nghiên cứu (Nguoàn : Am Heart J 121 : 1852-1853, 1991) Tại Việt Nam, bệnh van tim hậu thấp cao, nguyên nhân suy tim người trẻ 40 tuổi thường bệnh van tim ; tuổi lớn hơn, bệnh động mạch vành tăng huyết áp nguyên nhân suy tim Ở bệnh nhân suy tim tâm trương (có triệu chứng suy tim sung huyết phân suất tống máu≥ 50%), nguyên nhân thường bệnh động mạch vành tăng huyết áp Bảng cho thấy nguyên nhân suy tim tâm trương Bảng 8.3: Các nguyên nhân suy tim tâm trương - Bệnh động mạch vành Tăng huyết áp Hẹp van động mạch chủ Bệnh tim phì đại Bệnh tim hạn chế Các nguyên nhân hay yếu tố làm nặng suy tim bao gồm : - Sự không tuân thủ điều trị (thuốc, dinh dưỡng) - Các yếu tố huyết động - Sử dụng thuốc không phù hợp (Thí dụ : Kháng viêm, ức chế calci ) - Thiếu máu cục tim hay nhồi máu tim - Bệnh hệ thống ( thiếu máu, tuyến giáp, nhiễm trùng) - Thuyên tắc phổi Trong nghiên cứu dựa 101 trường hợp bệnh suy tim nặng cần nhập viện, có 93% trường hợp phát yếu tố làm nặng (Bảng 3) Bảng 8.4: Yếu tố làm nặng bệnh nhân suy tim nghiên cứu Số bệnh Yếu tố làm nặng nhân Không tuân thủ điều trị Dinh dưỡng Thuốc Cả hai THA không kiểm soát đước Loạn Nhịp tim Rung nhó Cuồng nhó Nhịp nhanh nhó đa ổ Nhịp nhanh thất Yếu tố môi trường Điều trị không đủ Nhiễm trùng phổi Stress tình cảm Sử dụng thuốc không phù hợp tải dịch Nhồi máu tim Rối loạn nội tiết (TD: Cường giáp) 64 22 37 44 29 20 1 19 17 12 TL : Arch Intern Med 148 : 2013,1988 Phân độ suy tim Cần phân biệt rối loạn chức tim khả đáp ứng với gắng sức suy tim Một bệnh nhân bệnh tim dãn nở có phân xuất tống máu (PXTM) khoảng 20% không khai có triệu chứng Phân độ chức suy tim theo Hội Tim New York (NYHA) sử dụng từ lâu, dựa vào triệu chứng khả gắng sức (bảng 4) Mặc dù phân độ có nhược điểm chủ quan, đơn giản tiện dụng nên chấp nhận phổ biến Bảng 8.5: Phân độ chức suy tim theo NYHA Độ I : Không hạn chế – Vận động thể lực thông thường không gây mệt, khó thở hồi hộp Độ II : Hạn chế nhẹ vận động thể lực Bệnh nhân khỏe nghỉ ngơi Vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở đau ngực Độ III : Hạn chế nhiều vận động thể lực Mặc dù bệnh nhân khỏe nghỉ ngơi, vận động nhẹ có triệu chứng Độ IV : Không vận động thể lực mà không gây khó chịu Triệu chứng suy tim xẩy nghỉ ngơi Chỉ vận động thể lực, triệu chứng gia tăng Suy tim hội chứng nhiều bệnh lý khác nhau, tiến triển không ngừng Điều trị suy tim thay đổi theo giai đoạn tiến triển bệnh Do từ năm 2001, Hunt SA c/s phân suy tim nhiều giai đoạn: A, B, C D Giai đoạn A bao gồm bệnh nhân có nguy suy tim (td: THA, đái tháo đường, hội chứng chuyển hóa…) chưa có tổn thương thực thể tim chưa có triệu chứng suy tim Giai đoạn B mức tiến triển GĐ A, bệnh nhân có tổn thương thực thể tim chưa có triệu chứng hay triệu chứng thực thể suy tim Giai đoạn C nặng hơn, bệnh nhân có tổn thương thực thể tim, hay tiền sử có triệu chứng suy tim Giai đoạn D nặng nhất, suy tim kháng trị, khó thở nghỉ dù uống thuốc tối đa, cần biện pháp điều trị đặc biệt máy trợ tim, ghép tim… Bảng 8.6: Các giai đoạn tiến triển suy tim biện pháp điều trị (TL4) Có nguy suy tim Giai đoạn A Nguy cao suy tim không bệnh tim thực thể triệu chứng suy tim Td: THA bệnh xơ vữa động mạch ĐTĐ béo phì hội chứng chuyển hóa bệnh nhân sử dụng thuốc độc với tim; tiền sử có bệnh tim Điều trị Mục tiêu Điều trị THA Ngưng thuốc Điều trị rối loạn lipid Vận động thể lực Ngưng uống rượu, ma túy Kiểm soát hội chứng chuyển hóa Thuốc UCMC chẹn thụ thể AGII b/n ĐTĐ bệnh mạch máu Suy tim Giai đoạn B Có bệnh tim thực thể không triệu chứng suy tim Giai đoạn C Có bệnh tim thực thể trước có triệu chứng suy tim Td: Bện h tim thực thể Tiền sử NMCT Tái cấu trúc thất trái trị Điều Bệnh Mục tiêu van Tất tim biện pháp GĐA không Thuốc triệu UCMC chẹn thụ thể chứng AGII phù hợp cơnhân bệnh Chẹn bêta/ bệnh nhân thích hợp Điều trị dụng cụ bệnh nhân chọn lọc Máy phá rung cấy Tiến triển đến triệu chứng suy tim Td: b/n có bệnh tim thực thể kèm khó thở, mệt giảm gắng sức Điều trị Mục tiêu Giai đoạn D Suy tim kháng trị, cần can thiệp đặc biệt Td: b/n có triệu chứng Triệu nặng lúc chứn nghỉ mặc g dù điều trị khán nội tối đa g trị (nhập viện lúc nghỉ nhiều lần, xuất viện cần biện pháp điều trị đặc biệt) Điều trị Mục tiêu Các biện pháp GĐ A, B, C Quyết định mức độ điều trị thích hợp Lựa chọn Biện pháp chăm sóc vào giai đoạn cuối Biện pháp ngoại lệ: - Ghép tim - Truyền thuốc co tim liên tục - Trợ tim học vónh viễn - Thuốc phẫu thuật thử nghiệm Tất biện pháp GĐ A, B Hạn chế muối ăn Thuốc thường dùng Lợi tiểu/ ứ dịch UCMC Chẹn bêta Thuốc tùy theo b/n Đối kháng aldosterone Chẹn thụ thể AGII Digitalis Hydralazine/ nitrates Điều trị dụng cu bệnh nhân chọn lọc Tạo nhịp buồng thất tạo nhịp lượng Máy định trước điều phá rung cấy Chẩn đoán suy tim trị Trước bệnh nhân, có hay nhiều triệu chứng thực thể nằm hội chứng suy tim; cần trả lời vấn đề sau: - Lượng định ban đầu giúp xác định chẩn đoán suy tim đánh giá độ nặng Lượng định nguyên nhân suy tim Tìm yếu tố làm nặng tiên lượng bệnh 4.1 Chẩn đoán xác định suy tim Hỏi bệnh sử khám thực thể kỹ lưỡng giúp có hướng chẩn đoán suy tim Các phương tiện cận lâm sàng định lượng BNP NT – pro BNP huyết tương, siêu âm tim góp phần xác định chẩn đoán suy tim hầu hết trường hợp ECG phim ngực thẳng sau trước cần thiết trường hợp nghi ngờ suy tim ECG, phim ngực siêu âm tim giúp lượng định độ nặng nguyên nhân suy tim Tiêu chuẩn Framingham tiêu chuẩn châu u giúp chẩn đoán suy tim dùng phổ biến Bảng tóm tắt tiêu chuẩn Framingham (7) Bảng tóm tắt tiêu chuẩn châu u suy tim (2) Bảng 8.7: Tiêu chuẩn Framingham - Tiêu chuẩn : Cơn khó thở kịch phát đêm khó thở phải ngồi Phồng TM cổ Ran Tim lớn Phù phổi cấp T3 p lực TM hệ thống > 16 cm H2O Thời gian tuần hoàn > 25 giây Phản hồi gan TM cổ - Tiêu chuẩn phụ Phù cổ chân Ho đêm Khó thở gắng sức Gan lớn Tràn dịch màng phổi Dung tích sống giảm 1/3 so với tối đa Tim nhanh (> 120 /phút) - Tiêu chuẩn hay phụ Giảm 4,5 kg/ ngày điều trị suy tim - Chẩn đoán xác định suy tim : tiêu chuẩn tiêu chuẩn kèm tiêu chuẩn phụ Bảng 8.8: Các tiêu chuẩn xác định suy tim