Đang tải... (xem toàn văn)
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Ths Bs CKII Trương Quang Hoành MỤC TIÊU Nêu được các nguyên nhân và sinh lý bệnh của đái tháo đường Liệt kê phân loại đái tháo đường theo nguyên nhân sinh bệnh Mô tả được[.]
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Ths.Bs CKII Trương Quang Hoành MỤC TIÊU - Nêu nguyên nhân sinh lý bệnh đái tháo đường - Liệt kê phân loại đái tháo đường theo nguyên nhân sinh bệnh - Mô tả triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng - Nêu vân dụng tiêu chuẩn chẩn đoán xác định chẩn đốn thể bệnh - Kể, mơ tả biến chứng - Biết hướng điều trị, tiên lượng dự phòng bệnh NỘI DUNG BÀI GIẢNG ĐẠI CƯƠNG 1.1 Định nghĩa: Đái tháo đường (ĐTĐ) (còn gọi tiểu đường) thuật ngữ nhóm bệnh lý chuyển hố thường gặp, biểu đặc trưng tăng đường huyết mạn tính Sự tương tác phức tạp di truyền nhiều yếu tố môi trường nguyên nhân gây nhiều thể bệnh ĐTĐ Tùy thuộc vào nguyên nhân sinh bệnh, chế gây tăng đường huyết bao gồm giảm tiết insulin, giảm sử dụng glucose tăng sản xuất glucose Tăng đường huyết gây biến chứng cấp tính, tình trạng dễ bị nhiễm trùng Về lâu dài, ĐTĐ gây tổn thương, rối loạn suy giảm chức nhiều quan khác nhau, đặc biệt mắt, thận, thần kinh, tim mạch máu Hiện nay, ĐTĐ nguyên nhân hàng đầu bệnh thận giai đoạn cuối, đoạn chi không chấn thương, mù mắt người lớn tảng bệnh tim mạch Với tỷ lệ bệnh gia tăng nhanh tồn giới, ĐTĐ nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật tử vong tương lai 1.2 Vài nét lịch sử bệnh thuật ngữ - Đái tháo đường mô tà từ thời cổ Hy Lạp - 1875, Bouchardat đưa nhận xét tính đa dạng nhóm bệnh thuật ngữ ĐTĐ thể gầy ĐTĐ thể mập - 1921, Best - Banting tìm insulin đưa vào điều trị - 1936, Himsworth phân biệt ĐTĐ nhạy cảm ĐTĐ đề kháng insulin - 1950’, nhóm sulfonylurea biguanide đời - 1979, NDDG Mỹ Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 1980 đưa tiêu chuẩn chẩn đoán phân loại ĐTĐ phụ thuộc insulin (IDDM, type I) ĐTĐ không phụ thuộc Insulin (NIDDM, type II) - 1998, công bố kết nghiên cứu UKPDS sau 20 năm theo dõi Anh với kết luận: việc kiểm soát đường huyết tốt bệnh nhân ĐTĐ type làm giảm rõ rệt tử vong tàn phế - Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) năm 1997 WHO - 1999 thống tiêu chuẩn chẩn đoán bảng phân loại với tên gọi đái tháo đường type type - ADA – 2010 cập nhật tiêu chuẩn chẩn đoán (có sử dụng HbA1c) 1.3 Tần suất ý nghĩa dịch tễ - ĐTĐ khởi phát lứa tuổi, tỷ lệ chung nam nữ tương đương - Theo bệnh nguyên, ĐTĐ type chiếm 85 - 95% trường hợp bệnh, type khoảng 35% nguyên nhân khác 3%, thay đổi tuỳ theo vùng chủng tộc - Tần suất ĐTĐ toàn giới gia tăng đáng kể hai thập kỷ qua, từ khoảng 30 triệu trường hợp năm 1985 đến 382 triệu năm 2013 Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF) dự báo 592 triệu người mắc bệnh vào năm 2035 Mặc dù tỷ lệ hai thể bệnh gia tăng toàn giới, ĐTĐ type gia tăng nhanh nhiều, liên quan với gia tăng bệnh béo phì, đời sống cơng nghiệp hóa (giảm hoạt động thể lực, tiêu thụ nhiều thức ăn giàu lượng chất béo) lão hóa dân số - Các quốc gia có số lượng bệnh nhân lớn vào năm 2013 Trung Quốc (98,4 triệu), Ấn Độ (65,1 triệu), Hoa Kỳ (24,4 triệu), Brazil (11,9 triệu), Liên bang Nga (10,9 triệu) Có tới 80% bệnh nhân sống nước thu nhập thấp thu nhập trung bình - Đáng lưu ý, số bệnh nhân ĐTĐ type không chẩn đốn có tỷ lệ cao (hơn 50% toàn cầu, khoảng 28% Hoa Kỳ, khoảng 63% Việt Nam) - Tại Việt Nam, theo số liệu thống kê bệnh viện Nội tiết Trung ương năm 2012, tỷ lệ mắc bệnh người trưởng thành 5,42%, gia tăng 200% so với 10 năm trước (2,7% vào năm 2002), nhanh nhiều so với dự báo giới (khoảng 54% 20 năm) Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose tăng từ 7,7% lên 13,7% sau 10 năm Tại Sài Gòn, theo số liệu điều tra Trung tâm Dinh dưỡng, tỷ lệ mắc bệnh khoảng 8-10% dân số trưởng thành Nhận thức chung cộng đồng bệnh thấp - Theo độ tuổi, đa số trường hợp ĐTĐ type chẩn đoán sau tuổi 30, đỉnh cao lứa tuổi 60 -70 (chiếm tỉ lệ >20%) Thời gian gần đây, ĐTĐ type trẻ em có xu hướng gia tăng nhanh chóng - ĐTĐ type có tần suất chung 0,25 – 0,5% dân số, 1/400 trẻ em 1/200 người lớn Hoa Kỳ Tỷ lệ mắc bệnh gia tăng nước phát triển, chủ yếu người trẻ với đỉnh cao độ tuổi từ 10 – 12 PHÂN LOẠI ĐTĐ THEO BỆNH NGUYÊN (ADA-2013) 2.1 Đái tháo đường type (Tế bào bị huỷ, thường đưa đến thiếu insulin tuyệt đối) 2.1.1 Qua trung gian miễn dịch (chiếm hầu hết trường hợp) 2.1.2 Vơ 2.2 Đái tháo đường type (có thể thay đổi từ tình trạng đề kháng insulin ưu với thiếu insulin tương đối đến đề kháng insulin nhẹ giảm tiết insulin chủ yếu) 2.3 Các type đặc hiệu khác: 2.3.1 Các khiếm khuyết di truyền chức hay phát triển tế bào beta đặc trưng đột biến tại: 2.3.1.1 Yếu tố phiên mã nhân tế bào gan – (HNF-4α) (MODY 1) 2.3.1.2 Glucokinase (MODY 2) 2.3.1.3 HNF-1α (MODY 3): thường gặp 2.3.1.4 Insulin promoter factor-1 (IPF-1) (MODY 4) 2.3.1.5 HNF-1β (MODY 5) 2.3.1.6 NeuroD1 (MODY 6) 2.3.1.7 DNA ti lạp thể 2.3.1.8 Tiểu đơn vị kênh kali nhạy cảm ATP 2.3.1.9 Proinsulin insulin 2.3.1.10 Các protein/chất điều hòa đảo tụy khác KLF11, PAX4, BLK, GATA4, GATA6, SLC2A2 (GLUT2), RFX6, GLIS3 2.3.2 Các khiếm khuyết di truyền hoạt tính insulin: Đề kháng insulin type A; hội chứng Rabson – Mandenhall; Leprechaunism (hội chứng Donohue), hội chứng loạn dưỡng mỡ 2.3.3 Các bệnh lý tụy ngoại tiết: Viêm tụy; chấn thương/ cắt bỏ tụy; ung thư; xơ kén tụy; nhiễm sắc tố sắt (hemochromatosis); bệnh tụy xơ sỏi; đột biến carboxyl-ester lipase 2.3.4 Bệnh nội tiết: bệnh to đầu chi; hội chứng Cushing; cường giáp; u glucagon; u tủy thượng thận tiết catecholamin; u tiết somatostatin; u tiết aldosteron… 2.3.5 Tăng đường huyết thuốc, hoá chất: glucocorticoid; thyroxine; thiazide; diazoxid; thuốc đồng vận giao cảm ; phenytoin; α-interferon, vacor; pentamidin; acid nicotinic, calcineurin chất ức chế mTOR, hydantoins, asparaginase, thuốc điều trị loạn thần¸ protease inhibitors, epinephrine,… 2.3.6 Nhiễm trùng: Paxomyxovirus gây quai bị, CMV, rubella bẩm sinh; … 2.3.7 Các thể không thường gặp ĐTĐ qua trung gian miễn dịch: Hội chứng người cứng (stiff-person); Kháng thể kháng thụ thể insulin; … 2.3.8 Một số bệnh di truyền kết hợp với ĐTĐ: hội chứng Down; hội chứng Klinefelter; hội chứng Turner; loạn dưỡng trương lực cơ; chứng múa giật Huntington, chứng thất điều Friedreich, Porphyria 2.4 Đái tháo đường thai kỳ (GDM) CƠ CHẾ BỆNH SINH 3.1 Cơ chế bệnh sinh ĐTĐ type ĐTĐ type hậu tương tác yếu tố di truyền, môi trường, miễn dịch, cuối dẫn đến phá hủy chọn lọc tế bào beta tuyến tụy gây thiếu hụt insulin ĐTĐ type phát triển lứa tuổi, phổ biến trước 20 tuổi Bệnh thường xảy địa di truyền nhạy cảm với bệnh (hệ HLA – DR/DQ), phối hợp với yếu tố nhiễm khuẩn (Coxsakie, rubella, quai bị, CMV), yếu tố môi trường (albumin sữa bò, số thuốc, chấn thương,…) yếu tố miễn dịch Các cá nhân có địa nhạy cảm di truyền có khối lượng tế bào beta bình thường sinh bắt đầu tế bào trình tự miễn phá hủy xảy vài tháng đến nhiều năm Quá trình tự miễn kích hoạt nhiễm trùng hay kích thích mơi trường trì phân tử tế bào beta Ở đa số bệnh nhân, dấu ấn miễn dịch xuất sau thời điểm kích hoạt trước bệnh có biểu lâm sàng Khi khối lượng tế bào beta bắt đầu giảm, tiết insulin giảm dần Tỷ lệ suy giảm khối tế bào beta khác cá nhân Do đó, số bệnh nhân có tiến triển nhanh chóng đến bệnh người khác có tiến triển lâm sàng chậm Triệu chứng bệnh không rõ ràng phần lớn tế bào beta bị phá hủy (70-80%) Thời kỳ đầu, chuyển hố glucose cịn trì bình thường Thời kỳ lâm sàng thường xuât có gia tăng đột ngột nhu cầu insulin nhiễm trùng dậy Tuy nhiên, sau khởi bệnh, có giai đoạn “trăng mật” Khi nhu cầu insulin điều trị rât khơng cần Cuối cùng, tồn tế bào bị phá huỷ, bệnh nhân cần insulin để sống Ở số bệnh nhân mắc bệnh nhiều năm, cịn sản xuất lượng nhỏ insulin Những nỗ lực ngăn chặn trình tự miễn hủy hoại tế bào beta đảo tụy thời điểm chẩn đốn bệnh tỏ khơng có hiệu hay có hiệu tạm thời việc làm chậm phá hủy Các tự kháng thể kháng tế bào tiểu đảo (Islet cell antibodies, ICAs) hỗn hợp kháng thể khác hướng đến phân tử đảo tụy GAD (anti GAD 65), insulin (IAA), tyrosine phosphatase, IA-2 / ICA-512, ZnT-8 Một chứng khác chế tự miễn diện bệnh nhân ĐTĐ type với tần suất cao bệnh tự miễn khác viêm giáp tự miễn Hashimoto, bệnh Basedow, bệnh Addison, thiếu máu ác tính, celiac sprue, bạch biến, rụng tóc viêm gan mạn hoạt động Các trường hợp ĐTĐ type khơng có chứng tự miễn, khơng kết hợp yếu tố di truyền HLA, không cần điều trị với insulin, gọi ĐTĐ type không qua trung gian miễn dịch (vô căn) Tốc độ phá hủy tế bào bêta thay đổi, chậm người trưởng thành gây nên đái tháo đường thể LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults), với tỷ lệ khoảng 10% người 35 tuổi Các tên gọi khác thể LADA thể chất sinh lý bệnh: ĐTĐ type tiềm tàng, ĐTĐ type khởi phát chậm, ĐTĐ type 1,5, ĐTĐ tự miễn người trưởng thành với suy chậm tế bào β (ADASP: Autoimmune Diabetes in Adult with Slowly Progressive β-cell failure) Hầu hết bệnh nhân LADA cần insulin vịng năm kể từ lúc chẩn đốn, số trường hợp cần insulin sau 12 năm Sự diện tự kháng thể nhiều tốc độ suy giảm tế bào beta xảy nhanh 3.2 Cơ chế bệnh sinh ĐTĐ type ĐTĐ type có bệnh nguyên đa gen, đa yếu tố chế sinh bệnh phức tạp Trong đó, hai yếu tố tảng phát triển bệnh có liên hệ mật thiết đề kháng insulin rối loạn tiết insulin Hầu hết nghiên cứu cho thấy đề kháng insulin xảy trước rối loạn tiết insulin bệnh phát triển tiết insulin trở nên khơng thích hợp Các yếu tố khác đóng góp vào chế sinh bệnh sản xuất glucose gan mức chuyển hóa chất béo bất thường 3.2.1 Nền tảng di truyền ĐTĐ type mạnh, dựa quan sát: - Tỉ lệ hai anh/ chị em sinh đôi trứng bị ĐTĐ từ 70 - 90% - Bệnh nhân thường có liên hệ trực hệ (bố mẹ, anh chị em ruột) bị ĐTĐ type Nếu cha mẹ bị bệnh, nguy bệnh cho 40% - Hiện nay, 70 gen có liên quan với nguy bệnh xác định - Các chủng tộc, sắc dân giới có tỷ lệ mắc bệnh khác nhiều 3.2.2 Sự đề kháng insulin: Được xác định 90% bệnh nhân ĐTĐ type thường xuất nhiều năm trước chẩn đoán bệnh Trên tảng nhạy cảm di truyền, yếu tố mơi truờng (như béo phì, tuổi già, dinh dưỡng, thiếu vận động thể chất, thai kỳ, bệnh nặng phẫu thuật, hội chứng Cushing số thuốc) có ảnh hưởng thúc đẩy tình trạng đề kháng insulin Đề kháng insulin làm suy yếu sử dụng glucose tế bào mơ đích nhạy cảm insulin (đặc biệt vân, gan mô mỡ) gây tăng lượng glucose gan; hai tác dụng góp phần vào tăng đường huyết Tăng sản lượng glucose gan chủ yếu gây tăng đường huyết lúc đói, giảm sử dụng glucose ngoại vi gây tăng đường huyết sau ăn Béo phì, đặc biệt béo nội tạng trung tâm (bằng chứng tỷ số eo - hông) phổ biến ĐTĐ type (≥80% bệnh nhân) Đề kháng insulin có liên hệ nhân mật thiết với tình trạng tăng insulin máu hàng loạt biểu hội chứng chuyển hố: béo phì, rối loạn lipid máu, xơ vữa động mạch, tăng huyết áp rối loạn dung nạp glucose Trên lâm sàng, nhận biết tình trạng đề kháng insulin qua biểu gián tiếp hội chứng chuyển hoá, chứng gai đen, gan nhiễm mỡ, tăng nồng độ insulin nồng độ peptid C máu 3.2.3 Rối loạn tiết insulin Ở thời kỳ tiền ĐTĐ, người có tình trạng đề kháng insulin thường có gia tăng tương đối nồng độ insulin máu peptid C nên dung nạp glucose gần bình thường Tuy nhiên, gia tăng dần trở nên khơng cịn đáp ứng thích hợp cho nhu cầu chuyển hố Khiếm khuyết phóng thích insulin pha sau ăn đáp ứng dao động nồng độ insulin theo nồng độ đường huyết gây nên hậu tăng đường huyết sau ăn Khi tiết insulin khơng cịn đủ để ức chế tân sinh đường (gluconeogenesis) mức từ gan, đái tháo đường lâm sàng biểu với tăng đường huyết lúc đói Khi đường huyết tăng cao liên tục, gây tượng nhiễm độc glucose mạn tính Tình trạng với gia tăng mạn tính acid béo tự làm suy giảm thêm tiết insulin gây chết tế bào beta tụy Hậu cuối cạn kiệt tế bào beta Điều giải thích tượng trường hợp bệnh nhân ĐTĐ type lâu năm không cịn đáp ứng với thuốc uống kích thích beta tụy tiết insulin 3.2.4 Tăng sản xuất glucose gan chuyển hóa chất béo bất thường Đề kháng insulin gan phản ánh suy giảm khả tăng insulin máu đủ để ức chế tân sinh glucose gan, gây nên hậu tăng đường huyết lúc đói giảm dự trữ glycogen gan thời gian sau ăn Gia tăng sản xuất glucose gan xảy sớm trình sinh bệnh Do tình trạng đề kháng insulin mơ mỡ, ly giải mỡ gia tăng acid béo tự phóng thích từ tế bào mỡ tăng lên, dẫn đến gia tăng tổng hợp lipide tế bào gan (gồm VLDL triglyceride) Sự tích luỹ lipid (hay tình trạng thối hóa mỡ) gan dẫn đến bệnh gan nhiễm mỡ không rượu (NASH) bất thường xét nghiệm chức gan Đây nguyên nhân rối loạn lipid máu thường gặp ĐTĐ type (tăng triglyceride, tăng LDL giảm HDL) 3.2.5 Hội chứng đề kháng insulin Hội chứng chuyển hóa (hội chứng kháng insulin hay hội chứng X) bao gồm nhiều rối loạn chuyển hóa đề kháng insulin, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu (giảm HDL tăng triglycerides), béo phì, tăng acid uric máu, rối loạn dung nạp glucose/rối loạn đường huyết đói thúc đẩy bệnh tim mạch Chứng gai đen dấu hiệu cường androgen (rậm lông, mụn trứng cá kinh thưa phụ nữ) biểu thường gặp Hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) rối loạn phổ biến phụ nữ tiền mãn kinh biểu với tình trạng khơng rụng trứng mạn tính cường androgen Đề kháng insulin diện nhiều phụ nữ bị PCOS gây tăng đáng kể nguy ĐTĐ type 2, độc lập với tác động béo phì 3.3 Cơ chế bệnh sinh thể khác - Khiếm khuyết kiểu đơn gen tế bào : bệnh ĐTĐ người trẻ (Maturity Onset Diabete in the young) từ MODY đến tương ứng với khiếm khuyết đơn gen nhiễm sắc thể 20,7, 12, 13, 17, Các đột biến gen gây hậu rối loạn giảm tiết insulin, bệnh nhân thường không mập, khởi phát bệnh tuổi nhỏ 25, không dễ bị nhiễm cetone, không cần điều trị với insulin - Bệnh lý tụy ngoại tiết: Mọi trình bệnh lý mắc phải ảnh hưởng đến tụy xơ sỏi tụy, nhiễm sắc tố sắt, viêm tụy, chấn thương hay cắt bỏ tụy, carcinoma tụy gây ĐTĐ, chủ yếu tổn thương giảm số lượng tế bào beta phần toàn - Các bệnh nội tiết: Các bệnh nội tiết Cushing, cường giáp, u tụy tiết glucagon, u tụy tiết somatostatin, u tủy thượng thận tăng tiết catecholamin, u tiết aldosterone với hormone tương ứng, gây hội chứng tăng đường huyết giống ĐTĐ type - ĐTĐ thuốc hoá chất: Các thuốc (glucocorticoides, thuốc ngừa thai có estrogen, lợi tiểu thiazides, phenytoin,…) thường gây ĐTĐ đối tượng sẵn có tình trạng đề kháng insulin Interferon– có kháng thể kháng đảo tụy Thuốc diệt chuột vacor pentamidin gây phá hủy vĩnh viễn beta tuỵ 3.4 Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường thai kỳ Đái tháo đường thai kỳ tình trạng khơng dung nạp glucose phát triển thời gian mang thai Sự đề kháng insulin có liên quan đến thay đổi chuyển hóa cuối thai kỳ, gia tăng nhu cầu insulin gây rối loạn dung nạp glucose đái tháo đường Đái tháo đường thai kỳ xảy khoảng 7% (thay đổi từ 1-14%) ca mang thai Hoa Kỳ Hầu hết thai phụ trở lại tình trạng dung nạp glucose bình thường sau sinh có nguy đáng kể (35-60%) tiến triển thành ĐTĐ 10-20 năm sau Đái tháo đường chẩn đoán lần khám thai nên phân loại bệnh có sẵn (thai kỳ bệnh nhân ĐTĐ chưa chẩn đoán điều trị) đái tháo đường thai kỳ (khuyến cáo IAD-PSG ADA) Với gia tăng tần suất béo phì ĐTĐ type 2, tỷ lệ thai phụ chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ có sẵn tăng tồn giới LÂM SÀNG 4.1 Triệu chứng tăng đường huyết: Có thể thay đổi theo thể bệnh, chủ yếu triệu chứng bệnh sử Hầu hết trường hợp ĐTĐ type trường hợp ĐTĐ type có biến chứng cấp chẩn đốn muộn thường có triệu chứng điển hình: - Tiểu nhiều, tiểu đêm tiểu dầm trẻ em - Uống nhiều khát nhiều - Sụt cân nhiều type thường type - Ăn nhiều chán ăn; thèm ăn nhiều thức ăn trước Vì đái tháo đường type thường diễn tiến mờ nhạt không triệu chứng thời gian dài, nên lưu ý biểu khơng điển hình để chẩn đốn sớm, như: - Thay đổi thói quen khát uống nhều trước - Tiểu nhiều trước Tiểu đêm gần - Mệt mỏi tình trạng sức khơng giải thích - Chán ăn, khó tiêu buồn nôn; thèm ăn uống trước - Sụt cân vừa - Nhìn mờ (do tăng áp lực thẩm thấu dịch kính biến chứng mắt) - Rối loạn chức tình dục nam; rối loạn cương - Tê, dị cảm đầu chi Da khơ - Chóng mặt - Các tình trạng nhiễm trùng bề mặt thường kéo dài tái phát nhiễm trùng da (nhọt, vết thương lâu lành), nhiễm trùng tiểu, viêm hô hấp trên, viêm nhiễm vùng sinh dục (nấm candida âm hộ, qui đầu,…); ngứa hậu môn, nấm candida họng – thực quản - Bệnh nhân phát nước tiểu kiến bu, nếm nước tiểu có vị - Khai thác tiền cần lưu ý tiền ĐTĐ gia đình biến chứng, yếu tố nguy bệnh tim mạch, tình trạng vận động thể lực, sử dụng bia rượu hút thuốc 4.2 Hình ảnh lâm sàng chẩn đốn - ĐTĐ type khởi bệnh thường có bệnh sử ngắn với triệu chứng kinh điển “bốn nhiều” rầm rộ Nếu bệnh nhân đến khám muộn, kèm theo triệu chứng tình trạng nhiễm cetone acid chóng mặt, nước, tụt huyết áp, buồn nôn nôn, đau bụng mơ hồ, mê sảng - Hầu hết thể bệnh không phụ thuộc insulin, ĐTĐ type chiếm đa số, có diễn tiến bệnh thường chậm với biểu không rõ ràng Khoảng 1/3 trường hợp chẩn đốn tình cờ thăm khám sức khoẻ định kỳ xét nghiệm tiền phẫu, chí bệnh nhân đến khám biến chứng mạn ĐTĐ Nhiều trường hợp có nhiều biến chứng mạn thời điểm chẩn đoán Một số trường hợp khác nhập viện lần đầu với biến chứng cấp nặng tăng áp lực thẩm thấu, nhiễm cetones, nhiễm trùng nặng, hoại tử chi,… 4.3 Các yếu tố nguy đái tháo đường type (ADA-2014) Các xét nghiệm đường huyết nhịn ăn (FPG) HbA1c khuyến khích sử dụng rộng rãi để sàng lọc ĐTĐ type vì: (1) Một số lượng lớn bệnh nhân ĐTĐ type có rối loạn đường huyết khơng có triệu chứng (2) Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy ĐTĐ type diện nhiều năm trước chẩn đoán (3) Các biến chứng mạn tính có từ nhiều năm trước chẩn đoán ĐTĐ (4) Việc điều trị làm thay đổi tiến triển tự nhiên ĐTĐ type Việc chẩn đoán trạng thái tiền ĐTĐ thúc đẩy nỗ lực phòng chống bệnh ADA khuyến cáo nên xét nghiệm sàng lọc tất cá nhân > 45 tuổi năm; sàng lọc cá nhân độ tuổi sớm có yếu tố nguy sau: - Có tiền gia đình ĐTĐ (bố mẹ, anh chị em ruột bị ĐTĐ type 2) - Béo phì, (BMI > 25kg/m2 ) đặc biệt béo phì kiểu trung tâm; thừa cân - Ít hoạt động thể lực - Thuộc chủng tộc có nguy cao (Châu Á, người Mỹ địa gốc Châu Á, châu Phi, dân đảo Thái Bình Dương ) - Có tiền rối loạn ĐH đói, rối loạn dung nạp glucose HbA1c 5,7-6,4% - Có tiền ĐTĐ thai kỳ và/hoặc sinh nặng cân (> kg) - Có hội chứng buồng trứng đa nang chứng gai đen (acanthosis nigricans) - Có tăng huyết áp và/hoặc dùng thuốc hạ áp - Có rối loạn lipid máu: HDL ≤ 35mg/dL, triglycerid ≥ 250mg/dL hai - Có tiền bệnh tim mạch CẬN LÂM SÀNG 5.1 Đường huyết (glycemia): Xét nghiệm đo nồng độ glucose máu toàn phần (lấy máu mao mạch) huyết tương (lấy máu tĩnh mạch quay ly tâm tách bỏ thành phần tế bào) Trị số bình thường glucose máu lúc đói 60 - 100mg/dL Trong chẩn đoán, nên sử dụng glucose huyết tương máu tĩnh mạch Mẫu đường huyết nhịn ăn (FPG - fasting plasma glucose) tiến hành sau không sử dụng thức ăn uống sinh lượng Trong theo dõi điều trị, bệnh nặng, biến chứng cấp theo dõi đường huyết nhà, thường dùng máy đo đường huyết cá nhân với máu mao mạch thời điểm ngày, sau ăn 1- giờ, trước ngủ đêm (bedtime) 5.2 Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống (OGTT) Nếu đạt đủ tiêu chuẩn chẩn đốn ĐTĐ đường huyết đói khơng cần làm thêm nghiệm pháp Trong trường hợp nghi ngờ chuơng trình tầm sốt, làm nghiệm pháp theo khuyến cáo WHO Để có kết tốt, cần tôn trọng điều kiện sau đây: - BN phải ăn phần giàu carbohydrat (khoảng 150-200g ngày) ngày trước làm nghiệm pháp Sau nhịn đói từ 12 đêm buổi sáng trước tiến hành Không vận động sức trước thực nghiệm pháp - Không thực có bệnh cấp tính - Kết dương tính giả bệnh nhân sử dụng thuốc glucocorticoid, thiazides, đồng vận beta, phenytoin… bệnh nhân bị suy dưỡng, nhiễm trùng, chấn thương tâm lý, nằm liệt giường - Phải sử dụng đường huyết tĩnh mạch Tiến hành đo đường huyết đói (FPG) Cho bệnh nhân uống 75g glucose pha 250-300ml nước trà, cố gắng uống hết phút; (trẻ em uống 1,75g glucose/kg cân nặng lý tưởng) Lấy mẫu thử đường huyết sau Biện luận kết nghiệm pháp: - Bình thường: đường huyết tương tĩnh mạch lúc đói 250mg/dl - pH máu < 7,2 , Bicarbonat máu 12 - Ceton huyết tương ceton niệu tăng cao - Áp lực thẩm thấu máu bình thường tăng nhẹ 7.1.2 Tăng áp lực thẩm thấu (hôn mê tăng đường huyết không nhiễm ceton) Là tình trạng tăng áp lực thẩm thấu máu tăng đường huyết trầm trọng thiếu insulin tương đối, chủ yếu gặp ĐTĐ type chẩn đốn muộn (40% trường hợp) và/hoặc có yếu tố thuận lợi cho bệnh cảnh xuất Tỷ lệ tử vong cao dù điều trị đầy đủ Trên lâm sàng, đơi khó phân biệt thỏa đáng với biến chứng nhiễm toan ceton Các đặc điểm quan trọng giúp phân biệt biểu nước nặng, thể ceton âm tính khơng đáng kể thường kèm dấu hiệu thần kinh định vị Các yếu tố thuận lợi thường gặp: - Nhiễm trùng cấp, hậu phẫu, tai biến mạch não, nhồi máu tim, xuất huyết tiêu hoá, viêm tụy cấp, thẩm phân máu - Stress tinh thần, bỏ điều trị, nghiện rượu, BN già thiếu chăm sóc, - Thuốc: glucocorticoides, lợi tiểu, ức chế miễn dịch, truyền glucose,… Lâm sàng: - Bệnh sử thường kéo dài từ vài ngày đến vài tuần, khởi bệnh không rõ - Dấu nước nặng: da niêm khô, hốc mắt trũng, cân nặng giảm đến 25% Mạch nhanh, huyết áp hạ, thiểu niệu Sốt có kèm nhiễm trùng - Rối loạn tri giác từ từ vào hôn mê, thường kèm dấu thần kinh định vị (mất ngôn ngữ; yếu liệt, co giật cục bộ; bán manh, rung giật nhãn cầu, ) Sau điều trị, triệu chứng thần kinh thường cải thiện nhanh Cận lâm sàng: - Đường huyết tăng cao > 600mg/dL, đến 2000mg/dL - Áp lực thẩm thấu máu tăng đủ ngưỡng chẩn đốn (thường > 320mOsmol/L) ALTT đo máy với phương pháp hạ điểm đơng (freezing point depression) ước tính với cơng thức = 2[Na+] + glycemia (mg/dL)/18 + BUN (mg/dL)/2,8 + ethanol (mg/dL)/4,6 - pH máu > 7,3 Bicarbonat bình thường giảm nhẹ - Ceton huyết tương nước tiểu âm tính có lượng - Khoảng trống anion bình thường 7.1.3 Hạ đường huyết Là biến chứng nặng thường gặp, diễn tiến nhanh đến tử vong không xử trí kịp thời Hầu hết trường hợp liên quan với thuốc điều trị (iatrogenic hypoglycemia) Yếu tố thuận lợi: 14 - Dùng liều insulin thuốc uống hạ đường huyết - Bỏ bữa ăn ăn trễ Kiêng ăn mức Uống rượu - Hoạt động thể lực mức thường ngày - Suy thận - Duy trì mức ĐH mục tiêu thấp, người già Lâm sàng chẩn đoán: Triệu chứng hạ đường huyết thường rõ đường huyết < 50mg/dL Ở số BN, triệu chứng cảnh báo xảy mức < 70mg/dL cao Cần lưu ý BN dùng thuốc nhóm ức chế beta, người già ĐTĐ lâu năm, BN hôn mê, triệu chứng hạ đường huyết thường khơng điển hình dễ diễn tiến nặng Một số BN khác có hạ đường huyết khơng triệu chứng Chẩn đốn xác định thường dựa vào tam chứng Whipple: (1) Triệu chứng hạ đường huyết: thay đổi tuỳ mức độ đường huyết thấp diễn tiến - Triệu chứng giao cảm: cảm giác đói lả, vã mồ hôi, run tay chân, hồi hộp, đánh trống ngực, mệt mỏi,… - Triệu chứng thần kinh trung ương: chóng mặt, nhức đầu, rối loạn thị giác, kích thích, lo lắng, thay đổi hành vi, ngủ gà, lơ mơ, co giật, hôn mê, (2) Mức đường huyết thấp, thường < 70mg/dL (3,9mmol/L) (3) Các triệu chứng thuờng cải thiện nhanh sau nâng đường huyết mức bình thường hơn, thường dùng carbohydrate truyền glucose tĩnh mạch 7.2 CÁC BIẾN CHỨNG MẠN TÍNH Các thể bệnh đái tháo đường gây nhiều biến chứng mạn tính đa dạng nhiều hệ quan khác Đa số biến chứng hậu tổn thương tổ chức mạch máu thần kinh Tần suất biến chứng tăng theo thời gian bệnh kiểm sốt đường huyết Nói chung, có khác biệt tương đối tần suất hình thái tổn thương hai type Nguyên nhân gây tử vong type bệnh thận giai đoạn cuối, type bệnh mạch máu lớn Nguyên nhân gây mù type viêm võng mạc tăng sinh, bong võng mạc, xuất huyết thể kính; cịn type tổn thương hoàng điểm, đục thuỷ tinh thể Các bệnh thần kinh tự động thường gặp type hạ huyết áp tư thế, liệt dày, tiêu chảy 7.2.1 Biến chứng mạch máu lớn Bệnh nhân ĐTĐ có nguy mắc bệnh lý tim mạch gấp 2- lần người bình thường Nguyên nhân tử vong bệnh tim mạch chiếm 70% tử vong bệnh nhân ĐTĐ Cơ chế tổn thương sớm tổn thương tế bào nội mạc mạch máu Sau xơ vữa động mạch tăng huyết áp Xơ vữa động mạch hậu trình tương tác nhiều yếu tố nguy cơ, ĐTĐ yếu tố nguy Xơ vữa động mạch bệnh nhân ĐTĐ xảy sớm hơn, nặng hơn, lan rộng 15 Biểu LS biến chứng mạch máu lớn chia nhóm: - Bệnh mạch vành: đau thắt ngực, nhồi máu tim, đột tử, suy tim - Bệnh mạch máu não: thể tai biến mạch máu não, sa sút trí tuệ - Bệnh mạch máu ngoại biên: chủ yếu mạch máu chân với biểu hiện: * Viêm động mạch: đau cách hồi, chân lạnh, màu tím đỏ, teo cơ, * Thiếu máu chi cấp tính * Hoại tử: hoại tử khơ (gangrene) đến nhiều ngón; hoại tử ướt bờ ngồi gót chân; lt thiếu máu chỗ 7.2.2 Biến chứng mạch máu nhỏ (bệnh lý vi mạch) Đây biến chứng đặc hiệu ĐTĐ, tổn thương chủ yếu mao mạch tiểu động mạch tiền mao mạch, biểu dày màng đáy mao mạch Hậu lâm sàng bao gồm bệnh lý võng mạc, bệnh lý thận bệnh lý thần kinh 7.2.2.1 Bệnh lý mắt ĐTĐ: Bao gồm bệnh lý võng mạc bệnh lý võng mạc (đục thuỷ tinh thể, glaucoma, liệt mắt tổn thương dây thần kinh sọ số III, IV VI) Các tổn thương mắt thường khơng có triệu chứng giai đoạn sớm nên việc khám chuyên khoa mắt theo dõi định kỳ khuyến cáo tất bệnh nhân ĐTĐ type chẩn đoán ĐTĐ type năm Bệnh lý võng mạc ĐTĐ bao gồm hình thái tổn thương sau: - Bệnh võng mạc không tăng sinh (viêm võng mạc tổn thương bản): thường gặp ĐTĐ type Đặc trưng vi phình mạch, mao mạch giãn ra, gấp khúc; xuất tiết, xuất huyết dạng chấm vết Các tổn thương chưa gây ảnh hưởng thị lực Phù hoàng điểm tổn thương nặng hơn, tích tụ bất thường dịch ngoại bào gây tượng dày lên trung tâm võng mạc Thị lực thường giảm đột ngột, không hồi phục nên cần điều trị - Bệnh võng mạc tăng sinh: thường gặp ĐTĐ type Đặc trưng tăng sinh mạch máu bám vào bao sau dịch kính, hậu tắt vi mạch gây thiếu oxy võng mạc Nguy cao giảm thị lực có xuất huyết dịch kính, sẹo xơ bong võng mạc 7.2.2.2 Bệnh thận đái tháo đường Bệnh thận ĐTĐ nguyên nhân hàng đầu bệnh thận giai đoạn cuối Bệnh xảy hai type với chế bệnh sinh phức tạp Các tổn thương vi thể bao gồm xơ cứng cầu thận kiểu Kimmelstein – Wilson, thay đổi cấu trúc tiểu động mạch bệnh ống thận mô kẽ Về đại thể, tăng kích thước thận đặc trưng thường gặp Giai đoạn sớm, bệnh chẩn đoán microalbumin niệu (30 – 300mg albumin/24g) Ở giai đoạn này, điều trị có khả ngăn tiến triển bệnh Thời gian từ xuất mircoalbumin niệu đến đạm niệu đại thể (> 300mg/24g) vài năm Tầm soát microalbumin niệu hàng năm nên tiến hành bệnh nhân ĐTĐ type kể từ chẩn đoán ĐTĐ type sau năm Giai đoạn tổn thương thận, bệnh cảnh lâm sàng trở nên rõ rệt có đạm niệu và/hoặc creatinin huyết tăng dần Khoảng 40% trường hợp có biểu hội chứng thận hư bệnh nhân ĐTĐ (phù toàn, giảm albumin máu, protein niệu > 3g/24g, tăng 16 huyết áp suy thận) Thời gian trung bình từ tiểu đạm đến bệnh thận giai đoạn cuối năm Giai đoạn cuối, với hội chứng uremia rõ, thiếu máu, tăng huyết áp phù; thường kèm theo nhiều biến chứng mạn tính khác; tiên lượng xấu, tử vong cao khơng lọc máu ghép thận 7.2.2.3 Các bệnh lý thần kinh đái tháo đường Bệnh thần kinh ngoại biên bệnh thần kinh tự chủ biến chứng mạn tính quan trọng thường gặp, thường xuất sau năm ĐTĐ type từ trước thời điểm chẩn đoán ĐTĐ type Sinh bệnh học nhiều điểm chưa rõ ràng Tổn thương mô học bao myelin sợi thần kinh Hiện chưa có điều trị đặc hiệu cho tổn thương Các biểu lâm sàng đa dạng * Bệnh thần kinh ngoại biên: - Viêm đa dây thần kinh ngoại biên: hay gặp, thường đối xứng Bắt đầu từ phần xa chi với tê nhức, dị cảm, tăng cảm giác đau Đau thường âm ỉ đau sâu, có điện giật, thường tăng đêm Khám thấy giảm phản xạ gân xương, đặc hiệu phản xạ gân gót - Viêm đơn dây thần kinh : gặp, triệu chứng cổ tay rớt, bàn chân rớt liệt dây thần kinh III, IV ,VI, VII * Bệnh thần kinh tự động - Hệ tim mạch: nhịp tim nhanh lúc nghỉ, khả gắng sức giảm, nhồi máu tim không đau, hạ huyết áp tư thế, đột tử - Hệ tiêu hoá: rối loạn chức thực quản; hội chứng trào ngược Mất trương lực dày (chán ăn, buồn nôn, nôn, đầy bụng sau ăn) Táo bón Tiêu chảy (đặc biệt đêm sau ăn) Đại tiện không tự chủ - Hệ niệu dục: rối loạn cương, xuất tinh ngược dòng, bàng quang thần kinh 7.2.3 Các biến chứng khác 7.2.3.1 Biến chứng nhiễm trùng: Bệnh nhân ĐTĐ dễ bị nhiễm trùng nhiều yếu tố sau: suy giảm chức bạch cầu, giảm tưới máu mô bệnh mạch máu, chấn thương lặp lại cảm giác,… - Các nhiễm trùng da (nhọt, abces, hoại tử) viêm mô tế bào, - Nhiễm nấm candida thực quản, phận sinh dục - Nhiễm trùng tiểu thường gặp viêm bàng quang, viêm đài bể thận cấp - Viêm phổi vi khuẩn - Lao phổi - Viêm túi mật khí thũng - Viêm tai ngồi ác tính 7.2.3.2 Bàn chân ĐTĐ: 17 Hình thành chế tổn thương thần kinh, giảm tưới máu, biến dạng học nhiễm trùng Nếu không điều trị hiệu chẩn đoán muộn, hoại tử bàn chân thường cần phải đoạn chi 7.2.3.3 Các biến chứng da, xương khớp với nhiều dạng tổn thương khác NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ Mục tiêu điều trị: - Kiểm soát đường huyết hiệu (loại bỏ triệu chứng liên quan đến tăng đường huyết) - Kiểm soát yếu tố nguy để làm giảm loại trừ khả xảy biến chứng vi mạch mạch máu lớn - Làm chậm tiến triển biến chứng xảy ra, giảm nguy tàn phế, tử vong - Tạo cho bệnh nhân đạt lối sống gần bình thường tốt Biện pháp: - Tiết chế, vận động phải thực song song với dùng thuốc - Theo dõi: đường huyết, HbA1C, - Khám định kỳ để chẩn đoán sớm biến chứng - Hướng dẫn phù hợp cho bệnh nhân: chế độ ăn, vận động, kiểm soát cân nặng, tự theo dõi đường huyết, chăm sóc bàn chân, khám mắt, lịch theo dõi,… PHÒNG BỆNH - Type 1: chưa có biện pháp phịng bệnh hữu hiệu người - Type 2: Thay đổi lối sống (chế độ ăn, gia tăng hoạt động thể lực, giảm thể trọng) số thuốc có hiệu ngăn ngừa trì hỗn tiến triển đến bệnh người có nguy rối loạn dung nạp glucose, tuổi tác, giới tính, hay chủng tộc ADA khuyến cáo metformin xem xét dùng cho người có trạng thái tiền ĐTĐ, người có nguy cao tiến triển đến bệnh (tuổi