CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 (Updates in heart failure) (Updates in heart failure) PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh TTĐT/CB Y tế & ĐHYD TTĐT/CB Y tế & ĐHYD Viện Tim Tp HCM Viện Tim Tp HCM BV Tim Tâm Đức BV Tim Tâm Đức 2 Cơ chế và mô hình suy tim Cơ chế và mô hình suy tim Cơ chế suy tim: tiến triển theo thời gian: Cơ chế suy tim: tiến triển theo thời gian:  Mô hình tim thận (cardiorenal model): suy tim do ứ nước và muối Mô hình tim thận (cardiorenal model): suy tim do ứ nước và muối  Mô hình huyết động (hemodynamic model): suy tim do suy bơm và Mô hình huyết động (hemodynamic model): suy tim do suy bơm và co mạch ngoại vi co mạch ngoại vi  Mô hình thần kinh hormone (neurohormonal model): tăng hoạt thần Mô hình thần kinh hormone (neurohormonal model): tăng hoạt thần kinh và nội tiết/ suy tim (cuối 80s và đầu 90s) kinh và nội tiết/ suy tim (cuối 80s và đầu 90s)  Hiện nay: mô hình cơ sinh học (biomechanical model): suy tim do Hiện nay: mô hình cơ sinh học (biomechanical model): suy tim do biến đổi phân tử, tái cấu trúc biến đổi phân tử, tái cấu trúc TL: Mann DL, Bristow MR. Mechanisms and model s in Heart Failure. TL: Mann DL, Bristow MR. Mechanisms and model s in Heart Failure. Circulation 2005; 111: 2837 - 2849 Circulation 2005; 111: 2837 - 2849 CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 3 Sinh bệnh học của suy tim Sinh bệnh học của suy tim (Pathogenesis of Heart Failure) (Pathogenesis of Heart Failure)  Suy tim khởi đầu Suy tim khởi đầu bằng 1 số biến cố bằng 1 số biến cố làm giảm bơm làm giảm bơm  Cơ chế bù trừ: hoạt Cơ chế bù trừ: hoạt hóa giao cảm, kích hóa giao cảm, kích hoạt renin – hoạt renin – angiotensin và hệ angiotensin và hệ cytokine cytokine  Tái cấu trúc thất trái Tái cấu trúc thất trái khi cơ chế bù trừ khi cơ chế bù trừ cạn kiệt cạn kiệt TL: Mann DL, Bristow MR. Mechanisms and model s in Heart Failure. Circulation 2005; 111: 2837 - 2849 CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 4 Quan điểm điều trò theo cơ chế mới Quan điểm điều trò theo cơ chế mới Cơ chế biomechanical: Cơ chế biomechanical:  Thay đổi quan điểm điều trò suy tim Thay đổi quan điểm điều trò suy tim  Không chỉ dùng thuốc (UCMC, chẹn thụ thể AGII, chẹn bêta, đối Không chỉ dùng thuốc (UCMC, chẹn thụ thể AGII, chẹn bêta, đối kháng aldosterone, lợi tiểu…); còn cần biện pháp cơ học (tạo nhòp kháng aldosterone, lợi tiểu…); còn cần biện pháp cơ học (tạo nhòp 2 buồng thất, phẫu thuật…) 2 buồng thất, phẫu thuật…) CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 5 Hiệu quả điều trò nội tác động lên tiến triển tự Hiệu quả điều trò nội tác động lên tiến triển tự nhiên của suy tim nhiên của suy tim CRT – (D): cardiac resynchronization therapy plus defibrillator CRT – (D): cardiac resynchronization therapy plus defibrillator ACEIs: ức chế men chuyển ACEIs: ức chế men chuyển TL: Mann DL, Bristow MR. Mechanisms and model s in Heart Failure. Circulation 2005; 111: 2837 - 2849 CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 6 Quy trình chẩn đoán suy tim Quy trình chẩn đoán suy tim Peptides bài Natri (Natriuretic peptides) : BNP, NT-pro BNP Peptides bài Natri (Natriuretic peptides) : BNP, NT-pro BNP TL : Cleland J et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive summary (update 2005). TL : Cleland J et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive summary (update 2005). Eur. Heart J. 2005 ; 26 : 1115-1140 Eur. Heart J. 2005 ; 26 : 1115-1140 Nghi ngờ rối loạn chức Nghi ngờ rối loạn chức năng TT (vì t/c thực thể) năng TT (vì t/c thực thể) Nghi ngờ suy tim (vì t/c Nghi ngờ suy tim (vì t/c thực thể và cơ năng) thực thể và cơ năng) Lượng đònh bệnh tim bằng ECG, Xquang Lượng đònh bệnh tim bằng ECG, Xquang ngực hoặc peptides bài natri (khi có thể) ngực hoặc peptides bài natri (khi có thể) Bình thường Bình thường Ít khả năng suy tim hay Ít khả năng suy tim hay rối loạn chức năng TT rối loạn chức năng TT Trắc nghiệm bất thường Trắc nghiệm bất thường Siêu âm tim (chụp mạch xạ ký hoặc Siêu âm tim (chụp mạch xạ ký hoặc ảnh cộng hưởng từ – nếu có thể ảnh cộng hưởng từ – nếu có thể Bình thường Bình thường Ít khả năng suy tim hay Ít khả năng suy tim hay rối loạn chức năng TT rối loạn chức năng TT Trắc nghiệm bất thường Trắc nghiệm bất thường Lượng đònh : nguyên nhân, mức độ, yếu tố Lượng đònh : nguyên nhân, mức độ, yếu tố làm nặng và kiểu rối loạn chức năng tim làm nặng và kiểu rối loạn chức năng tim Lựa chọn điều trò Lựa chọn điều trò Các trắc nghiệm phụ trợ Các trắc nghiệm phụ trợ cho chẩn đoán cho chẩn đoán (TD : chụp ĐMV) (TD : chụp ĐMV) TT : Thất trái TT : Thất trái CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 7 ECG/ chẩn đoán suy tim ECG/ chẩn đoán suy tim  ECG bình thường : cẩn thận khi chẩn đoán suy tim ECG bình thường : cẩn thận khi chẩn đoán suy tim TL : Cleland J et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive TL : Cleland J et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive summary (update 2005). Eur. Heart J. 2005 ; 26 : 1115-1140 summary (update 2005). Eur. Heart J. 2005 ; 26 : 1115-1140 CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 8 Natriuretic peptides/chẩn đoán suy tim Natriuretic peptides/chẩn đoán suy tim  BNP, NT-proBNP BNP, NT-proBNP  Nồng độ bình thường/không điều trò suy tim : ít khả năng suy tim Nồng độ bình thường/không điều trò suy tim : ít khả năng suy tim  Yếu tố tiên lượng/suy tim Yếu tố tiên lượng/suy tim  Giúp chẩn đoán : ST tâm thu, ST tâm trương Giúp chẩn đoán : ST tâm thu, ST tâm trương TL : Cleland J et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive TL : Cleland J et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive summary (update 2005). Eur. Heart J. 2005 ; 26 : 1115-1140 summary (update 2005). Eur. Heart J. 2005 ; 26 : 1115-1140 CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 9 Siêu âm tim/ chẩn đoán suy tim Siêu âm tim/ chẩn đoán suy tim  Rất quan trọng Rất quan trọng  Phương tiện hữu ích : khảo sát rối loạn chức năng tim lúc nghỉ Phương tiện hữu ích : khảo sát rối loạn chức năng tim lúc nghỉ  Phân xuất tống máu : phân biệt ST tâm thu và ST tâm trương Phân xuất tống máu : phân biệt ST tâm thu và ST tâm trương CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 10 Trắc nghiệm gắng sức/chẩn đoán suy tim Trắc nghiệm gắng sức/chẩn đoán suy tim  Ít sử dụng trong thực hành lâm sàng Ít sử dụng trong thực hành lâm sàng  Tuy nhiên : TNGS bình thường/không điều trò suy tim -> loại trừ Tuy nhiên : TNGS bình thường/không điều trò suy tim -> loại trừ chẩn đoán suy tim chẩn đoán suy tim CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 [...]... 112 Sept 32 CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 Nghiên cứu MADIT II : ICDs cải thiện sống còn, nhất là ở b/n QRS>0,12 giây TL : Moss AJ et al N Engl J Med 2002 ; 346 : 877 33 CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 Một số vấn đề đặc biệt ở b/n Suy tim mạn ª ª Tập luyện thể lực theo chương trình Rối loạn chức năng thận/ bệnh nhân suy tim: 20-50% ª Thiếu máu mạn/ bệnh nhân suy tim Trầm cảm/ bệnh nhân suy tim ª Chương trình chăm... CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 Thiếu máu mạn và suy tim   Thiếu máu mạn: tăng TC/CN, tăng tử vong/ b/n suy tim* Giảm erythropoietin và/hoặc giảm sắt: nguyên nhân thiếu máu/ suy tim mạn** TL: * Sharma R et al Eur Heart J 2004; 25: 1021 – 1028 * Kalra PR et al Am J Cardiol 2003; 91: 888 – 891 ** Opasich C et al Eur Heart J 2005; 26: 2232 - 2237 35 CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 Kết luận     Suy tim : còn là... NHẬT VỀ SUY TIM 2006 Hai nhiệm vụ của UCMC : phòng ngừa và điều trò bệnh tim mạch TL : Opie LH Drugs for the Heart, 2005, 6th ed, p 105 17 CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 Các nghiên cứu chứng minh hiệu quả của chẹn thụ thể AG II /suy tim    TL : Nghiên cứu : ELITE II, OPTIMAAL : losartan 50mg/ngày tương đương captopril (150mgx3/ng) về tử vong Nghiên cứu VALIANT : Valsartan (160mgx2/ngày) tương đương captopril... CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 TÁI ĐỒNG BỘ TIM (Cardiac Resynchronization therapy) - PXTM < 35%, nhòp xoang NYHA III hoặc IV dưới điều trò nội tối đa - Mất đồng bộ tim (td: QRS > 120 ms) - TL : Hunt SA et al ACC/AHA 2005 Guideline update for chronic heart failure Circulation 2005; 112 - Sept 28 CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 Các nghiên cứu ngẫu nhiên chứng minh hiệu quả của CRT trong điều trò Suy tim Inclusion... lâu dài Phối hợp Spironolactone liều thấp (25mg/ngày) với điều trò chuẩn suy tim sung huyết giúp giảm tử vong 14 CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 Vò trí tác dụng của các lợi tiểu 15 TL : Bristou MR et al In Braunwald’s Heart Disease WB Saunders 2005 7 th ed, p 573 CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 Liều lượng UCMC có hiệu quả trong điều trò suy tim hoặc rối loạn chức năng tâm thu TT (các nghiên cứu lớn, có kiểm soát)... 1115-1140 19 CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 Chẹn thụ thể AG II phối hợp với UCMC và chẹn bêta /suy tim   TL : Nghiên cứu RESOLVD : Candesartan + UCMC + chẹn bêta > 1 thuốc hay 2 thuốc Nghiên cứu CHARM-Added : Candesartan + UCMC + chẹn bêta : giảm tử vong MCELVIE RS et al Circulation 1999 ; 100 : 1056-1064 McMurray JJ et al Lancet 2003 ; 362 : 767-771 20 CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 Aldosterone /suy tim TL : Opie LH... Tạo nhòp 2 buồng thất hay tái đồng bộ tim (Biventricular Pacing or Cardiac Resynchrorrization Therapy) Dụng cụ trợ tâm thất (Ventricular Assist Devices) 25 CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 Điều trò phẫu thuật  Ghép tim (cardiac transplantation) Phẫu thuật bắc cầu ĐMV (CABG)  Tái tạo van 2 lá/rối loạn chức năng thất trái  26 CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 ĐIỀU TRỊ TÁI ĐỒNG BỘ TIM (CRT: cardiac resynchronization... chứng Lý do hạn chế muối Các thuốc và sự tuân thủ Cân mỗi ngày Nhận biết các dấu suy tim nặng hơn TL: Massie BM Management of the patient with chronic heart failure In Cardiology, Mosby 2nd ed 2004, p880 13 CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 Lợi tiểu trong điều trò Suy tim    Vai trò không thay thế được của lợi tiểu trong điều trò suy tim sung huyết và phù phổi cấp Nguy cơ tử vong do loạn nhòp khi dùng lợi tiểu... vong /suy tim, RLCNTT hoặc cả 2 sau NMCT Nghiên cứu CHARM-Alternative : Candesartan giảm tử vong 15%, nhập viện vì suy tim 32%/so với UCMC Pitt B et al Lancet 2000 ; 355 : 1582-1587 Dickstein K et al Lancet 2002 ; 360 : 752-760 Pfeffer MA et al N Engl J Med 2003 ; 349 : 1893-1906 Granger CB et al Lancet 2003 ; 362 : 772-776 18 CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 Các thuốc chẹn thụ thể Angiotension II/ Suy tim Thuốc... 1115-1140 12 CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 Các biện pháp không thuốc trong điều trò Suy tim mạn Tiếp cận Dinh dưỡng Hoạt động và tập thể lực Hướng dẫn b/n và gia đình Khuyến cáo 2,5g natri/ngày (2g nếu suy tim nặng) Hạn chế nước, đặc biệt ở b/n hạ natri máu n ít mỡ, ít caloric (khi cần) Không uống rượu Tiếp tục công việc thường ngày Tập thể lực, phục hồi tim Cắt nghóa về suy tim và triệu chứng Lý do hạn . & ĐHYD Viện Tim Tp HCM Viện Tim Tp HCM BV Tim Tâm Đức BV Tim Tâm Đức 2 Cơ chế và mô hình suy tim Cơ chế và mô hình suy tim Cơ chế suy tim: tiến triển theo thời gian: Cơ chế suy tim: tiến triển. 2849 CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 3 Sinh bệnh học của suy tim Sinh bệnh học của suy tim (Pathogenesis of Heart Failure) (Pathogenesis of Heart Failure)  Suy tim khởi đầu Suy tim khởi đầu bằng. trái CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 7 ECG/ chẩn đoán suy tim ECG/ chẩn đoán suy tim  ECG bình thường : cẩn thận khi chẩn đoán suy tim ECG bình thường : cẩn thận khi chẩn đoán suy tim TL : Cleland