Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật Nuss trong điều trị lõm ngực bẩm sinh
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÂM VĂN NÚT NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NUSS TRONG ĐIỀU TRỊ LÕM NGỰC BẨM SINH Chuyên ngành: NGOẠI LỒNG NGỰC Mã số: 62.72.07.05 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. TRẦN QUYẾT TIẾN 2. TS.BS. VŨ HỮU VĨNH TP. Hồ Chí Minh – Năm 2014 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất cứ một công trình nào khác. Tác giả LÂM VĂN NÚT MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4 1.1. Sơ lược giải phẫu lồng ngực 4 1.2. Các dị dạng thành ngực trước 5 1.3. Phôi thai hc xương ức và xương sườn 12 1.4. Nguyên nhân và sinh lý bệ nh lõ m ngự c 13 1.5. Phân loại lõm ngực 14 1.6. Những ảnh hưởng của bệnh lõm ngực 19 1.7. Lịch sử ngoại khoa điều trị lõm ngực 27 1.8. Các phương pháp điều trị lõm ngực hiện nay. 30 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43 2.1. Đối tượng nghiên cứu 43 2.2. Phương pháp thu thậ p số liệ u 44 2.3. Quản lý và phân tích số liệu 57 2.4. Liệt kê và định nghĩa các biến số 58 2.5. Y đức trong nghiên cứ u 62 Chƣơng 3: KẾ T QUẢ NGHIÊN CƢ́ U 63 3.1. Đc tính nhm nghiên cứu 63 3.2. Tiề n sử và bệ nh kế t hợ p 64 3.3. Phân loạ i lõ m ngự c 65 3.4. Đc đim lâm sàng 67 3.5. Đc đim cn lâm sàng 68 3.6. Kế t quả phẫ u thuậ t 70 3.7. Biế n chứ ng sớ m 72 3.8. Phẫ u thuậ t có nộ i soi hỗ trợ 75 3.9. Kế t quả theo dõ i trung hạ n 77 3.10. Kế t quả sau rú t thanh 79 3.11. So sá nh kế t quả theo dõ i sau rú t thanh, trung hạ n vớ i trướ c phẫ u thuậ t 80 Chƣơng 4. BÀN LUẬN 91 4.1. Đc đim dịch tễ hc 91 4.2. Tiền sử và bệnh kết hợp 94 4.3. Phân loại lõm ngực 95 4.4. Lâm sàng 99 4.5. Kết quả phẫ u thuậ t 104 4.5.1. Biến chứng sớm 107 4.5.2. Biến chứng muộn 110 4.5.3. Nội soi lồng ngực hỗ trợ 115 4.5.4. Số lượ ng thanh 117 4.5.5. Cố định thanh 120 4.5.6. Đánh giá HI, EF, chức năng hô hấp trước, sau phẫu thut và sau khi rút thanh 123 4.6. Đánh giá kết quả sau rút thanh 127 KẾ T LUẬ N 133 KIẾ N NGHỊ 135 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VIẾ T TẮ T TIẾ NG ANH TIẾ NG VIỆ T FEF Forced expiratory flow Lưu lượng thở ra gắng sức FEF 25-75 Forced expiratory flow 25-75% Lưu lượng thở ra gắng sức 25% – 75% FEV 1 Forced Expiratory Volume in 1 st Second Th tích khí thở ra gắng sức trong 1 giây đầu tiên FRC Functional Residual Capacity Dung tích khí cn chức năng FVC Force vital capacity Dung tích sống gắng sức HI Haller CT Index Ch số Haller Index trên chp điệ n toán cắ t lớ p MVV Maximum Voluntary Ventilation Thông khí tự ý tối đa PEF Peak Expiratory Flow Lưu lượng đnh thở ra TLC Total Lung Capacity Tổng dung tích phổi Tp.HCM Thành phố Hồ Chí Minh VC Vital Capacity Dung tích sống DANH MỤ C BẢNG Bảng 3.1. Giớ i (n=229) 63 Bảng 3.2. Phân bố theo nhó m tuổ i (n=229) 63 Bảng 3.3. Thờ i gian phá t hiệ n bệ nh (n=229) 64 Bảng 3.4. Bệ nh kế t hợ p (n=229) 64 Bảng 3.5. Hnh dạng lõm ngực (n=229) 65 Bảng 3.6. Độ sâu hố lõm (n=229) 65 Bảng 3.7. Độ sâu hố lõm theo nhm tuổi (n=229) 66 Bảng 3.8. Tính đối xứng của hố lõm (n=229) 66 Bảng 3.9. Độ dài hố lõm tính theo chiều dài xương ức (n=229) 67 Bảng 3.10. Triệ u chứ ng lâm sà ng (n=229) 67 Bảng 3.11. Kế t quả chụ p cắ t lớ p điệ n toá n (n=229) 68 Bảng 3.12. ECG trướ c phẫ u thuậ t (n=229) 68 Bảng 3.13. Kế t quả siêu âm tim trướ c phẫ u thuậ t (n=229) 69 Bảng 3.14. Chứ c năng hô hấ p trướ c phẫ u thuậ t (n=229) 69 Bảng 3.15. Tiề n căn phẫ u thuậ t (n=229) 69 Bảng 3.16. Đc đim phẫu thut (n=229) 70 Bảng 3.17. Dẫ n lưu mà ng phổ i trong lú c phẫ u thuậ t (n=229) 70 Bảng 3.18. Phẫ u thuậ t kế t hợ p (n=229) 71 Bảng 3.19. Thờ i gian và biế n chứ ng phẫ u thuậ t liên quan đến loại dụ ng cụ cố đị nh thanh (n=229) 71 Bảng 3.20. Biế n chứ ng sớ m (n=229) 72 Bảng 3.21. Biế n chứ ng muộ n (n=229) 74 Bảng 3.22. Liên quan giữ a lệ ch thanh và số lượ ng thanh đặ t (n=229) 74 Bảng 3.23. Liên quan giữa lệch thanh và dng c cố định thanh (n=229) 75 Bảng 3.24. Tiề n căn phẫ u thuậ t và bệ nh kế t hợ p (n=8) 75 Bảng 3.25. Vị trí đt trocar (n=8) 76 Bảng 3.26. So sá nh kế t quả có nộ i soi và không nộ i soi lồ ng ngự c 76 Bảng 3.27. Đc điể m lâm sà ng trung hạ n (n=127) 77 Bảng 3.28. HI trung hạ n (n=127) 78 Bảng 3.29. Chứ c năng hô hấ p trung hạ n (n=127) 78 Bảng 3.30. Siêu âm tim trung hạ n (n=127) 78 Bảng 3.31. Đc đim bệnh nhân (n=28) 79 Bảng 3.32. HI, EF, chứ c năng hô hấ p sau rú t thanh (n=28) 80 Bảng 3.33. So sá nh HI, EF%, chứ c năng hô hấ p trung hạ n vớ i trướ c phẫ u thuậ t (n=127). 80 Bảng 3.34. So sá nh HI, EF, chứ c năng hô hấ p trướ c phẫ u thuậ t, trung hạ n và sau rút thanh (n=28) 84 Bảng 3.35. Đá nh giá kết quả lâm sàng sau rút thanh (n=28) 88 Bảng 4.36. So sá nh phân loạ i lõ m ngự c 98 Bảng 4.37. Kế t quả phẫ u thuậ t. 106 Bảng 4.38. Chứ c năng hô hấp 126 DANH MỤ C BIỂ U ĐỒ Biể u đồ 3.1. Trung bì nh HI củ a 127 bệ nh nhân trước phẫu thut và theo dõi trung hạn (6 - 30 tháng) 81 Biể u đồ 3.2. Trung bì nh FVC củ a 127 bệ nh nhân trước phẫu thut và theo dõi trung hạn (6 - 30 tháng) 81 Biể u đồ 3.3. Trung bì nh FEV 1 của 127 bệ nh nhân trước phẫu thut và theo dõi trung hạn (6 - 30 tháng) 82 Biể u đồ 3.4. Trung bì nh FEF 25-75 của 127 bệ nh nhân trước phẫu thut và theo dõi trung hạn (6 - 30 tháng) 82 Biể u đồ 3.5. Trung bì nh MVV củ a 127 bệ nh nhân trước phẫu thut và theo dõi trung hạn (6 - 30 tháng) 83 Biể u đồ 3.6. Trung bì nh EF củ a 127 bệ nh nhân trước phẫu thut và theo dõi trung hạn (6 - 30 tháng) 83 Biể u đồ 3.7. HI trung bì nh của 28 bệnh nhân trước phẫu thut, theo dõi trung hạn (6 - 30 tháng) và sau rút thanh (1 - 3 tháng) 85 Biể u đồ 3.8. FVC trung bì nh của 28 bệnh nhân trước phẫu thut, theo dõi trung hạn (6 - 30 tháng) và sau rút thanh (1 - 3 tháng). 85 Biể u đồ 3.9. FEV 1 trung bì nh của 28 bệnh nhân trước phẫu thut, theo dõi trung hạn (6 - 30 tháng) và sau rút thanh (1 - 3 tháng). 86 Biể u đồ 3.10. FEF 25-75 trung bì nh của 28 bệnh nhân trước phẫu thut, theo dõi trung hạn (6 - 30 tháng) và sau rút thanh (1 - 3 tháng). 86 Biể u đồ 3.11. MVV trung bì nh của 28 bệnh nhân trước phẫu thut, theo dõi trung hạn (6 - 30 tháng) và sau rút thanh (1 - 3 tháng). 87 Biể u đồ 3.12. EF trung bì nh của 28 bệnh nhân trước phẫu thut, theo dõi trung hạn (6 - 30 tháng) và sau rút thanh (1 - 3 tháng). 87 Biể u đồ 4.13. Giới 91 Biể u đồ 4.14. Tuổ i phẫ u thuậ t (*10 năm đầ u, ** 11 năm sau) 93 Biể u đồ 4.16. T lệ đt 1, 2, 3 thanh. 120 Biể u đồ 4.17. FVC trướ c và sau phẫ u thuậ t (n=127) 125 Biể u đồ 4.18. FVC trướ c và sau rú t thanh (n=28) 128 Biể u đồ 4.19. Kế t quả sau rú t thanh (n=28). 132 DANH MỤ C HÌNH Hnh 1.1: Lồng ngực bnh thường 4 Hnh 1.2: Giải phẫu xương lồng ngực 5 Hình 1.3: A-Lồng ngực bnh thường; B-Lõm ngực; C-Ngực ức gà 6 Hình 1.4: D-Ngực ức bồ câu; E-Hội chứng Poland; F-Khe hở ức 7 Hnh 1.5: Lõm ngực không đối xứng 8 Hnh 1.6: Ngực ức gà. 8 Hnh 1.7: Bệnh nhân c hội chứng Poland. 9 Hnh 1.8: Các dạng khe hở xương ức 11 Hình 1.9: Phát trin xương ức và xương sườn 13 Hnh 1.10: Lõm ngực kèm hội chứng Marfan 14 Hình 1.11: Lõm ngực hnh ché n 15 Hình 1.12: Lõm ngực hnh dĩa 16 Hnh 1.13: Lõm ngực dạng Grand Canyon 16 Hnh 1.14: Lõm ngực loại 1A 17 Hnh 1.15: Lõm ngực loại 2A1 18 Hnh 1.16: Lõm ngực loại 2A3 18 Hnh 1.17: Lõm ngực loại 2B 19 Hnh 1.18: Lõm ngực dạng Grand Canyon 21 Hình 1.19: X quang ngực thẳng – nghiêng 22 Hình 1.20: Tim bị chèn ép lệch sang trái 22 Hnh 1.21: Lõm ngực không đối xứng 23 Hình 1.22: Phẫ u thuậ t Ravitch cải biên 31 Hnh 1.23: Cắt xương ức 32 Hnh 1.24: Hnh ảnh sau mổ 33 Hình 1.25: Donald Nuss, MD 33 [...]... thời gian hồi phục nhanh và ít biến chứng Số lượng bệnh nhân lõm ngực đến khám và điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy ngày càng tăng [4] Phương pháp phẫu thuật xâm lấn tối thiểu trong điều trị lõm ngực còn đang trong giai đoạn bắt đầu, vừa làm vừa tích lũy kinh nghiệm và có ít công trình nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, phân loại lõm ngực, kết quả điều trị ở trong nước Do đo, câu hoi đăt ra la co... 1.2.1 Lõm ngực Những đặc trưng chủ yếu của lõm ngực là xương ức và sụn sườn kế cận bị lệch vào bên trong lồng ngực Lõm ngực là dị dạng thành ngực phổ biến nhất, ước tính khoảng 1/400–1/1000 trẻ sinh ra sống Tỉ lệ nam nhiều hơn nữ khoảng từ 3 đến 5 lần Lõm ngực chiếm gần 90% của dị dạng thành ngực Yếu tố gia đình đã được ghi nhận có liên quan trong bệnh lõm ngực, trong 40% bệnh nhân lõm ngực có... chứng Marfan ́ ́ ́ [6] Theo nghiên cứu của Trần Thanh Vy (2011) điều trị 53 bệnh nhân lõm ̃ ngực, có 3 trường hợp trong gia đình co ngươi cùng b ị lõm ngực và 2 trường ́ ̀ hợp hội chứng Marfan [7], [35] 1.5 Phân loại lõm ngực Trước đây, phân loại lõm ngực không được quan tâm cho đến khi có sự can thiệp ngoại khoa sửa chữa dị tật lõm ngực Các phẫu thuật viên đã cố gắng xây dựng bảng phân loại lõm. .. này Vẹo cột sống xuất hiện trong 21% ở bệnh nhân lõm ngực Xuất hiện cùng với lõm ngực là một số bất thường hệ cơ xương như trong hội chứng Marfan [68], [69], [93], [98] 8 Hình 1.5: Lõm ngực không đối xứng “Nguồn: Schwabegger A.H., 2011” [98] 1.2.2 Ngực ức gà Hình 1.6: Ngực ức gà “Nguồn: Shamberger R.C 2009” [101] Ngực ức gà là loại dị dạng lồng ngực bẩm sinh phổ biến thứ hai Ngực ức gà chiếm khoảng 5%... trong khi phẫu thuật 1 trường hợp trẻ bị lõm ngực, Nuss D phát hiện ra khả năng uốn cong của sụn sườn, tác giả tự hỏi: “Tại sao phải cắt bỏ các sụn sườn trong khi có thể uốn cong chúng theo ý muốn? Xuất phát từ ý nghĩ đó, phẫu thuật Nuss ra đời” [74] Năm 1998, Nuss D công bố tổng quan 10 năm kinh nghiệm phẫu thuật điều trị lõm ngực bẩm sinh bằng kỹ thuật xâm lấn tối thiểu nâng ngực lõm bằng... ngực, lõm nông xương ức và bề rộng hố lõm liên quan tới độ dốc của xương sườn, bắt đầu với xương sườn số 2; lõm hình dĩa hay ngực lép thường khó xác định rõ được bờ của hố lõm [68], [70], [72] 16 Hình 1.12: Lõm ngực hình dĩa “Nguồn: Schwabegger A.H., 2011” [98] Tính đối xứng Lõm ngực có thể đối xứng hoặc không đối xứng với hố lõm nằm ở vị trí bên phải vượt trội hơn bên trái của lồng ngực Lõm ngực. .. năm 2008 đến nay, khoa Ngoại Lồng ngực - Mạch máu, bệnh viện Chợ Rẫy đã triển khai phẫu thuật thường quy điều trị lõm ngực bẩm sinh bằng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu của Nuss, bước đầu cho kết quả rất tốt Năm 2009, bắt đầu triển khai nội soi lồng ngực hỗ trợ trong một số trường hợp lõm ngực tái phát do những lần phẫu thuật trước Chúng tôi nhận thấy rằng đây là phẫu thuật an toàn, hiệu quả, thời... tỉ lệ đa số các dị dạng thành ngực trước [22], [51], [67], [70] Lõm ngực là do sự quá phát của các sụn sườn đẩy xương ức vào bên trong tạo thành ngực lõm Theo thống kê ở Mỹ trong 1000 trẻ sinh ra thì có 1 trẻ bị lõm ngực, tỉ lệ nam : nữ là 4 : 1 Lõm ngực chiếm 87% trong tất cả biến dạng lồng ngực Dị tật này ít xảy ra ở người châu Phi [18], [34], [70] Trẻ bị lõm ngực thường có tâm lý không ổn định,... 2011” [98] Loại 2 A2: Lõm lệch tâm, nông, rộng một bên Loại 2 A3: Lõm sâu, dài từ xương đòn đến phần dưới lồng ngực, đây là loại lõm ngực lệch tâm nặng nhất, còn gọi lõm ngực dạng hẻm núi lớn Hình 1.16: Lõm ngực loại 2 A3 “Nguồn: Schwabegger A.H., 2011” [98] - Loại 2B: Lõm hai bên không cân xứng, tâm lõm nằm ở đường giữa, bờ hố lõm bên này thấp hơn bên kia 19 Hình 1.17: Lõm ngực loại 2B “Nguồn:... nghĩa trong nhóm lõm ngực so với nhóm chứng Ngoài ra các chỉ số FVC, FEV1, FEF25-75 được dùng để đánh giá sự ảnh hưởng đến chức năng hô hấp của lõm ngực, đồng thời giúp theo dõi hiệu quả quá trình điều trị phẫu thuật [116] Nghiên cứu của Cahill và cộng sự (1984), dùng công cơ kế vòng để đánh giá chương trình luyện tập trẻ lõm ngực ở nhiều lứa tuổi khác nhau, cả trước và sau khi phẫu thuật chứng . DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÂM VĂN NÚT NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NUSS TRONG ĐIỀU TRỊ LÕM NGỰC BẨM SINH Chuyên ngành: NGOẠI LỒNG NGỰC Mã số: 62.72.07.05 LUẬN ÁN TIẾN SĨ. bệnh lõm ngực 19 1.7. Lịch sử ngoại khoa điều trị lõm ngực 27 1.8. Các phương pháp điều trị lõm ngực hiện nay. 30 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43 2.1. Đối tượng nghiên cứu. 1.10: Lõm ngực kèm hội chứng Marfan 14 Hình 1.11: Lõm ngực hnh ché n 15 Hình 1.12: Lõm ngực hnh dĩa 16 Hnh 1.13: Lõm ngực dạng Grand Canyon 16 Hnh 1.14: Lõm ngực loại 1A 17 Hnh 1.15: Lõm