Bộ y tế Trờng đại học y Hà nội Báo cáo kết nghiên cứu đề tài cấp Bộ Đối chiếu lâm sàng hình thái học vi thể số bệnh lý cầu thận nguyên phát mạn tính ngời trởng thành Chủ nhiệm đề tài: GS Nguyễn Bửu Triều Cơ quan chủ trì đề tài: Trờng Đại häc Y Hµ néi 6368 12/5/2007 Hµ néi 2005 CÊp quản lý đề tài: Bộ y tế Cơ quan chủ trì đề tài: Trờng đại học y Hà nội Tên đề tài: Đối chiếu lâm sàng hình thái học vi thể số bệnh lý cầu thận nguyên phát mạn tính ngời trởng thành Chủ nhiệm đề tµi: GS Ngun Bưu TriỊu Th− ký khoa häc: BS Hà Phan Hải An Th ký tài chính: BS Phạm Thanh Tân Những ngời thực chính: - BS Hà Phan Hải An - PGS Trần Văn Chất - TS Đỗ Thị Liệu - TS Đinh Thị Kim Dung - TS Nguyễn Tất Thắng - BS CKII Nguyễn Thị Thuần - BS Đặng Văn Dơng - GS TSKH Phan Thị Phi Phi - PGS TS NguyÔn Kim Giao Thêi gian thùc hiƯn: 1/2003 – 6/2005 Tỉng kinh phÝ thùc hiƯn đề tài: 150 triệu đồng Thay mặt nhóm nghiên cứu, xin chân thành cám ơn bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện E Hà Nội, bệnh viện Giao thông Vận tải Hà Nội, Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ơng trờng đại học Y Hà Nội đà cộng tác giúp đỡ hoàn thành nghiên cứu Chủ nhiệm đề tài GS Nguyễn Bửu Triều Mơc lơc Trang Trang phơ b×a Mơc lơc Danh mơc chữ viết tắt Đặt vấn đề Chơng I- Tổng quan 1.1 BƯnh lý cÇu thËn 1.2 Chẩn đoán bệnh lý cầu thận 1.3 Sinh thiết thận 1.4 Kỹ thuật chẩn đoán tổn thơng hình thái học vi thể mô thận 10 1.5 Tổn thơng hình thái học vi thể mô thận ứng dụng thực hành lâm sàng 14 Chơng II Đối tợng phơng pháp nghiên cứu 15 2.1 Đối tợng nghiên cứu 15 2.2 Phơng pháp nghiên cứu 17 2.3 Xử lý số liệu 30 Chơng III Kết nghiên cứu 31 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu 31 3.2 Đặc điểm nhóm bệnh nhân theo tổn thơng mô học thận 48 3.3 Biến chứng thủ thuật xử trí 52 Chơng IV Bàn luận 54 4.1 Đặc điểm lâm sàng sinh học 54 4.2 Đặc điểm tổn thơng mô bệnh học thận 56 4.3 Đối chiếu lâm sàng hình thái học vi thể nhóm bệnh 70 nhân Trang 4.4 So sánh kết sinh thiết biến chứng liên quan đến thủ thuật 75 Kết luận 78 Kiến nghị 79 Tài liệu tham khảo Danh mục từ viết tắt HA Huyết áp Hb Hemoglobin HC Hồng cầu HCTH Hội chứng thËn h− HDL-C Lipoprotein tû träng cao (high density lipoprotein) ht Huyết HVĐT Hiển vi điện tử HVMDHQ Hiển vi miƠn dÞch hnh quang HVQH HiĨn vi quang häc LDL-C Lipoprotein tû träng thÊp (low density lipoprotein) MBH M« bệnh học MLCT Mức lọc cầu thận PHMD Phức hợp miễn dịch TĐTT Thay đổi tối thiểu TG Triglycerid THA Tăng huyết áp TSGM Tăng sinh gian mạch VCT Viêm cầu thận VCTM Viêm cầu thận màng VCTM-TS Viêm cầu thận màng-tăng sinh XÔ-CB Xơ ổ-cục A Tóm tắt kết đề tài Tóm tắt kết đề tài a Đóng góp - p dụng đợc đồng thời kỹ thuật chẩn đoán mô bệnh học khác (hiển vi quang häc, hiĨn vi miƠn dÞch hnh quang trùc tiÕp, hiĨn vi điện tử) cho mô thận ; - Đa đợc số liệu để khẳng định vai trò kü tht hiĨn vi miƠn dÞch hnh quang viƯc nâng cao chất lợng chẩn đoán bệnh lý cầu thận ngời trởng thành ; - Đa nhận xét ban đầu đặc điểm lâm sàng bệnh nhân có tổn thơng ống kẽ thận phối hợp tổn thơng cầu thận vi thể b Hiệu đào tạo - Đào tạo đợc bác sỹ nội trú đà bảo vệ thành công luận văn tốt nghiệp trờng đại học Y Hà nội : BS Nguyễn Thị Phơng Thuỷ, đề tài: So sánh đặc điểm lâm sàng, sinh học, mô bệnh học hội chứng thận h nguyên phát hội chứng thận h lupus ban đỏ hệ thống ngời trởng thành (2003) - Đào tạo đợc nghiên cứu sinh đà bảo vệ thành công luận án trờng đại học Y Hà nội : BS Hà Phan Hải An, đề tài : Tìm hiểu số yếu tố tiên lợng đánh giá hiệu phác đồ điều trị hội chứng thận h nguyên phát ngời trởng thành (2004) c Hiệu kinh tế xà hội : góp phần làm giảm giá thành điều trị nhờ thu ngắn ngày giờng điều trị nội trú sau có chẩn đoán xác đặc biệt giảm biến chứng điều trị không phù hợp áp dụng vào thực tiễn sản xuất đời sống xà hội : triển khai đợc kỹ thuật sinh thiết thận dới hớng dẫn siêu âm số sở y tế khu vực thành phố Hà nội Đánh giá thực đề tài đối chiếu với đề cơng nghiên cứu đà đợc phê duyệt a Tiến độ thực đề tài có bị chậm chút so với dự kiến ban đầu số thành viên thực đề tài công tác dài hạn b Thực mục tiêu nghiên cứu : thực đầy đủ chi tiết mục tiêu nghiên cứu đà đề c Các sản phẩm tạo so với dự kiến đề cơng : đề tài đà tạo sản phẩm nh đề cơng nghiên cứu bao gồm : bớc chẩn đoán bệnh lý cầu thận dựa vào lâm sàng kết hợp tổn thơng hình thái học vi thể, đối chiếu đặc điểm lâm sàng-sinh học với týp tổn thơng cầu thận hình thái học vi thể Danh sách báo đà đăng : + ứng dụng kỹ thuật hiển vi miễn dịch huỳnh quang việc xác định tổn thơng cầu thận bệnh nhân hội chứng thận h nguyên phát ngời lớn, Tạp chí Nghiên cứu Y học, 15 (2), tr.8-14 + Tìm hiểu vai trò Beta 2-Microglobulin phát tổn thơng ống thận bệnh nhân hội chứng thận h nguyên phát ngời lớn, Tạp chí Y học Việt nam, 9, tr.55-59 + Kết nghiên cứu mô bệnh học thận 95 bệnh nhân hội chứng thận h nguyên phát ngời trởng thành, Tạp chí Y học Việt nam, 11 d Đánh giá việc sử dụng kinh phí : - Tổng kinh phí đề tài : 150 triệu đồng Kinh phí cha đủ cho kỹ thuật chẩn đoán chuyên sâu nh kỹ thuật hóa miễn dịch mô hay hiển vi điện tử - Còn lại: Chi cho việc nghiệm thu đề tài cấp sở cấp Bộ, quản lý phí Đặt vấn đề Những năm gần nhờ tiến đáng kể công tác chăm sóc sức khỏe áp dụng kỹ thuật chẩn đoán sớm, số lợng bệnh nhân có bệnh lý cầu thận Việt nam đợc chẩn đoán ngày tăng Việc điều trị bệnh nhân bị bệnh thận, đặc biệt bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối trở thành gánh nặng y tế lẫn kinh tế cho Nhà nớc xà hội Việc chẩn đoán sớm lựa chọn phác đồ điều trị tối u cho bệnh nhân bị bệnh lý cầu thận nhằm làm ngừng làm chậm tiến triển bệnh đến suy thận giai đoạn cuối ngày đợc quan tâm nhiều Trên giới chẩn đoán phân loại bệnh lý cầu thận dựa theo tiêu chuẩn lâm sàng kết hợp mô bệnh học và/hoặc siêu cấu trúc đà trở thành thờng quy Việc mở rộng định sinh thiết thận áp dụng phơng pháp miễn dịch mô bệnh học kỹ thuật hiển vi điện tử cho phép chẩn đoán rõ ràng tình trạng bệnh lý cầu thận, đặc biệt hội chứng thận h Có thể phân biệt đợc nhóm tổn thơng cầu thận chính: - Các tổn thơng cầu thận lan tỏa, nguyên phát thứ phát, gây tăng tính thấm thành mạch cầu thận có tham gia chủ yếu chế miễn dịch gây tổn thơng cầu thận Bệnh nhân có tổn thơng thờng không đáp ứng với corticosteroid - Các tổn thơng cầu thận nguyên phát với chế cha đợc xác định rõ, nhng thờng có biểu lâm sàng protein niệu chọn lọc, thờng không kèm đái máu, bệnh nhân thờng đáp ứng tốt với corticosteroid có tiên lợng tốt Xác định xác tổn thơng cầu thËn cã ý nghÜa rÊt quan träng thùc hµnh lâm sàng, việc lựa chọn phác đồ điều trị tối u thời điểm tại, lập chơng trình điều trị theo dõi lâu dài nh dự báo tiên lợng bệnh tơng lai, góp phần xây dựng mạng lới chăm sóc sức khỏe tối u hiƯu qu¶ cho ng−êi bƯnh cịng nh− cho x· héi ë ViƯt nam hiƯn ®· cã ®đ trang thiết bị kỹ thuật cán chuyên môn sâu để phục vụ công tác chẩn đoán nhng phân bổ sở nghiên cứu thực hành khác Việc chẩn đoán tổn thơng thận chủ yếu chØ dùa vµo hiĨn vi quang häc mµ ch−a cã ®iỊu kiƯn ¸p dơng ®ång thêi c¸c kü tht chÈn đoán mô bệnh học, cha có đủ liệu để đa bảng phân loại bệnh lý nh tần suất mắc bệnh thận theo tiêu chuẩn quốc tế hạn chế khả ứng dụng hiệu vào thực hành lâm sàng Nhu cầu phối hợp kỹ thuật chẩn đoán nh hợp tác chuyên môn trở thành vấn đề cần thiết nhằm nâng cao chất lợng công tác chăm sóc sức khỏe cho ngời dân nói chung cho bệnh nhân bị bệnh thận nói riêng Vì tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu sau: Xây dựng sơ đồ chẩn đoán phù hợp với ®iỊu kiƯn ViƯt nam cho bƯnh nh©n thËn, cã phèi hợp kỹ thuật cận lâm sàng bớc (vi thể quang học miễn dịch huỳnh quang hiển vi điện tử) để xác định xác tổn thơng cầu thận dựa vào tiêu chuẩn lâm sàng hình ảnh hình thái học vi thể; Đối chiếu biểu lâm sàng với tổn thơng hình thái học vi thể số bệnh cầu thận nguyên phát mạn tính có protein niệu mức thận h tiên lợng xấu hơn, có ngời coi biểu tình trạng trung gian bệnh cầu thận TĐTT xơ cầu thận ổ-cục bộ, nhng có nhóm tác giả không đồng ý với quan niệm [22] Chóng t«i nhËn thÊy sè bƯnh nhân có lắng đọng IgM gian mach nhóm nghiên cứu có biểu suy thận lâm sàng vào viện, HVQH có hình ảnh tăng sinh tế bào ngoại mạch phối hợp Tuy nhiên điều khác biệt bệnh nhân dấu hiệu thiếu máu kèm suy thận, lâm sàng nh xét nghiệm Các bệnh nhân THA Chúng cho biểu suy thận cấp, dựa vào quan sát ban đầu mức độ suy thận bệnh nhân nặng so với nhóm bệnh nhân khác số bệnh nhân nghiên cứu Do số lợng bệnh nhân đợc phát ít, đa vài nhận xét ban đầu mà cha thể phân tích kỹ thêm lý dẫn đến tợng Bệnh nhân có tổn thơng ống kẽ thận phối hợp tổn thơng cầu thận có nhiều nguy bị thiếu máu hơn, mức độ thiếu máu thể rõ so với nhóm bệnh nhân có tổn thơng cầu thận đơn độc Điều vị trí sản xuất yếu tố kích thích tạo hồng cầu (erythropoietin) mô ống kẽ thận Nh vậy, lâm sàng có số khác biệt rõ rệt tỷ lệ THA, đái máu, suy thận ®i kÌm víi l−ỵng protein niƯu ë møc thËn h− nhóm có týp tổn thơng cầu thận khác nhau, đa biểu đặc hiệu giúp chẩn đoán xác định týp tổn thơng cầu thận Chỉ chẩn đoán xác định dựa vào hình ảnh tổn thơng hình thái học vi thể thông qua sinh thiết thận 4.4 So sánh kết sinh thiết biến chứng liên quan đến thđ tht KÕt qu¶ sinh thiÕt thËn qua da cđa nhóm bệnh nhân nghiên cứu đợc so sánh với thông báo trớc nhiều nhóm tác giả (bảng 4.9) [14], [36], [43], [59] Bảng 4.9 So sánh kết chất lợng bệnh phẩm sinh thiết thu đợc Sinh thiết Bệnh phẩm Kích Tỷ lệ thất Đạt yêu Số cầu thận trung thớc kim bại (%) cầu (%) bình/tiêu Nass K-101 15G 2,0 100 33 Hergessel-1090 18G 1,2 99 Kim D-67 14G 100 27 99 18G 100 21 Bach D-761 18G 3,9 94,1 Ngun Bưu TriỊu-109 16G 0,9 93,6 15 MỈc dï chóng t«i kh«ng thùc hiƯn sinh thiÕt thËn d−íi h−íng dẫn siêu Nhóm NC- Số BN âm thời gian thực (real time) mà định vị trớc siêu âm thăm dò kim nhỏ trớc lấy bệnh phẩm thức, tỷ lệ lấy đợc bệnh phẩm số lợng cầu thận trung bình bệnh phẩm tuyệt đại đa số trờng hợp đạt yêu cầu để chẩn đoán Điều cho phép thực đợc kỹ thuật điều kiện có máy siêu âm đầu dò siêu âm thông thờng cha thể trang bị đợc đầu dò linh kiện chuyên dụng cho sinh thiết Trong điều kiện nớc ta nay, máy siêu âm thiết bị phổ biến nhiều sở y tế cấp, bệnh nhân không thiết phải di chuyển xa phải mua sắm thêm trang thiết bị chuyên dụng đắt tiền thực đợc thủ thuật Điều quan trọng lấy đợc đủ bệnh phẩm cố định, bảo quản môi trờng phù hợp gửi bệnh phẩm đến trung tâm y tế có chuyên gia MBH xử lý phân tích kết Biến chứng chảy máu liên quan đến thủ thuật mối quan tâm hàng đầu bác sỹ chuyên ngành Các nhóm tác giả khác giới [36], [43], [54], [59], [71] thông báo tỷ lệ có đái máu đại thể dao động từ 0,4% đến 7,5%; biến chứng nặng đòi hỏi phải can thiệp đe dọa tính mạng ngời bệnh gặp, số lợng bệnh nhân nghiên cứu lớn (bảng 4.10) Tỷ lệ tai biến liên quan ®Õn thđ tht nghiªn cøu cđa Whittier W cã vẻ cao so với nghiên cứu khác, so với nghiên cứu chúng tôi, có lẽ kim sinh thiết đợc sử dụng nghiên cứu bao gồm kim thủ công Tru-cut kim tự động, kim đợc sử dụng có kích thớc lớn (14G) Chúng nhận thấy tỷ lệ bệnh nhân có đái máu đại thể nhóm nghiên cứu không cao so với kết đà công bố, trờng hợp phải can thiệp truyền máu hay thủ thuật khác Ngoài không gặp biến chứng nặng khác Các bệnh nhân có định sinh thiết đợc lựa chọn kỹ càng, bệnh nhân có nguy đà bị loại khỏi nghiên cứu từ đầu, đặc biệt bệnh nhân có kích thớc thận nhỏ bình thờng có biểu suy thận mạn tính từ mức độ vừa trở lên Bảng 4.10 So sánh biến chứng liên quan đến thñ thuËt BiÕn RychlÝk I Hargessel Whittier Manno Khajehdehi Nass K chøng & CS O & CS W & CS C & CS P & CS & CS (n=4004) (n=1090) (n=750) (n=471) (n=83) (n=101) CS Ng Bưu TriỊu & (n=109) §¸i 45 (1,12) (0,8) 56 (7,5) (0,4) (3,6) (4) (2,8) Tôt HA 35 (0,87) 0 NR NR NhiÔm NR 0 NR 0 NR (0,36) 38 (5,0) NR (3,6) NR (0,1) (0,7) NR 0 (0,1) 0 máu đại thể, n (%) trïng Trun m¸u Can thiƯp kh¸c Tư vong NR- không thông báo Nh kỹ thuật HVQH phối hợp HVMDHQ trực tiếp mô thận công cụ an toàn hiệu chẩn đoán bệnh lý thận, đặc biệt bệnh lý cầu thận Khi biểu lâm sàng số sinh học đặc hiệu đặc điểm tổn thơng hình thái học vi thể thận mang lại nhiều thông tin hữu ích cho việc xác định chẩn đoán, lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp góp phần tiên lợng đáp ứng với điều trị nh tiên lợng tiến triển bệnh Kết luận Chẩn đoán bệnh lý cầu thận ban đầu dựa vào lợng protein thải qua nớc tiểu 24 có mặt hồng cầu nớc tiểu Trớc bắt đầu điều trị, bệnh nhân cần đợc sinh thiết thận lấy bệnh phẩm để xác định týp tổn thơng cầu thận tổn thơng mô ống-kẽ thận vi thể quang học miễn dịch huỳnh quang trực tiếp Khi không phát đợc tổn thơng kỹ thuật thực thêm kỹ tht hiĨn vi ®iƯn tư Thđ tht sinh thiÕt thËn thực đợc cách an toàn sở y tế có trang bị máy siêu âm đầu dò ổ bụng đợc cung cấp đủ kim sinh thiết thủ thuật viên đợc đào tạo có kinh nghiệm Các biểu lâm sàng sinh học bệnh nhân có bệnh lý cầu thận không đặc hiệu Đái máu vi thể triệu chứng gặp tất týp tổn thơng mô bệnh học cầu thận ý nghĩa chẩn đoán phân biệt Tăng huyết áp triệu chứng gặp nhóm bệnh nhân có thay đổi tối thiểu cầu thận nhóm tăng sinh gian mạch lan tỏa không IgM IgA (tơng ứng 5,7 6,9%) Tỷ lệ bệnh nhân suy thận bệnh khởi phát nhóm bệnh nhân nghiên cứu có thay đổi tối thiểu cầu thận cao (22,9%) nhng tỷ lệ thấp rõ rệt so với týp tổn thơng cầu thận khác Bệnh nhân có tổn thơng cầu thận phối hợp ống kẽ thận hình thái học vi thể có tỷ lệ bị thiếu máu cao rõ rệt so với nhóm có tổn thơng cầu thận đơn độc Chỉ số IgA huyết đơn độc cha đủ để chẩn đoán xác định bệnh thận IgA Kiến nghị: Chúng xin đợc đề xuất sơ đồ bớc chẩn đoán nh sau Khám lâm sàng +tiền sử, bệnh sử Tổng phân tích nớc tiểu Protein niệu đơn độc Protein niệu + hồng cầu niệu vi thể Định lợng protein niệu/24 Xét nghiệm máu đánh giá chức thận, protein, albumin, lipid, điện giải Xét nghiệm thăm dò loại trừ nguyên nhân gây tổn thơng cầu thận thứ phát Siêu âm/thăm dò hình ảnh Xác định tổn thơng cầu thận nguyên phát Suy thận mạn Không suy thận mạn Protein niƯu > 1g/24h HCTH Protein niƯu