bé y tÕ b¸o c¸o tổng kết đề tài cấp Xây dựng đánh giá phơng pháp nghiên cứu mô hình bệnh tật tử vong ngời Việt Nam năm đầu kỷ XXI chủ nhiệm đề tài: PGS.TS Nguyễn Gia Khánh 6371 12/5/2007 hà nội 2007 Cơ quan phối hợp Bé Y tÕ Trung t©m Y tÕ hun Sãc Sơn Bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí Chủ nhiệm đề mục Stt Tên đề mục Chủ nhiệm đề mục Nghiên cứu mô hình bệnh tật bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí Trung tâm Y tế Sóc Sơn năm 2003 PGS.TS Nguyễn Gia Khánh Nghiên cứu tử vong cộng đồng huyện Sóc Sơn, Hà Nội GS.TS Trơng Việt Dũng Mà số Danh Sách Những ngời thực TT Họ tên Học hàm, học vị Cơ quan Nguyễn Gia Khánh PGS.TS Đại học Y Hà Nội Đào Ngọc Phong GS.TS Đại học Y Hà Nội Nguyễn Khánh Trạch GS.TS Đại học Y Hà Nội Nguyễn Khắc Liêu GS.TS Đại học Y Hà Nội Trơng Việt Dũng GS.TS Vụ Khoa học Đào tạo Bộ Y tế Nguyễn Văn Tờng PGS.TS Đại học Y Hà Nội Dơng Đình Thiện GS.TS Đại học Y Hà Nội Vũ Thị Vựng ThS Đại học Y Hà Nội Nguyễn Thị Quỳnh Mai ThS Đại học Y Hà Nội 10 Phạm Thanh Tân BS Đại học Y Hà Nội 11 Hoàng Phơng Mai CN Đại học Y Hà Nội Đặt vấn đề Tình hình bệnh tật tử vong ngời dân quốc gia nào, dân tộc thời điểm gơng phản chiếu trung thành điều kiện môi trờng kinh tế, xà hội, văn hoá, trị nớc Nhờ đổi kinh tế xà hội, sách Đảng Nhà nớc, quan tâm toàn xà hội, tình hình bệnh tật tử vong ngời dân có chuyển biến rõ rệt toàn quốc Hai mơi năm qua cấu bệnh tật tử vong ®· thay ®ỉi nhiỊu: Tû lƯ c¸c bƯnh trun nhiƠm tử vong đà giảm từ 50-56% năm 1976 xuống 27% năm 1997 32,1 % năm 2000 Tuy nhiên bệnh nh tai nạn, ngộ độc, chấn thơng lại tăng lên từ 1,84% năm 1976 đến 12,35% năm 1996 13,64 năm 2000, nh tỷ lệ mắc bệnh cao huyết áp, tim mạch bệnh ung th lại gia tăng tỷ lệ tử vong nguyên nhân tăng từ 2% năm 1976 lên 22% năm 1997 Mô hình bệnh tật tử vong nớc phát triển khác rõ rệt so với nớc phát triển nớc phát triển tỷ lệ mắc bệnh nhiễm khuẩn tư vong vÉn chiÕm mét tû lƯ lín Nhê ch−¬ng trình chăm sóc sức khoẻ ban đầu, tỷ lệ bệnh có xu hớng ngày giảm Tỷ lệ bệnh không lây nh tim mạch, dị tật bẩm sinh, ung th, rối loạn nội tiết chuyển hoá, tai nạn thơng tích ngày tăng lên Nhìn chung mời năm qua, mô hình bệnh tật chủ yếu ngời dân nớc ta bệnh nhiễm khuẩn dinh dỡng nh nớc phát triển; mặt khác bệnh tật phổ biến nớc phát triển nh ung th, tim mạch, tâm thần, béo phì, tai nạn đà dần xuất có xu hớng tăng lên Ngành y tế, để có đợc thông tin cần thiết giúp đánh giá tình trạng sức khoẻ, từ đề giải pháp can thiệp nh đánh giá mức độ thành công giải pháp đó, việc nghiên cứu mô hình bƯnh tËt vµ tư vong rÊt quan träng Sù thay đổi mô hình bệnh tật tử vong qua thời kỳ sở khoa học để nhà quản lý đề chiến lợc chăm sóc sức khoẻ ban đầu chiến lợc y tế cách phù hợp Trong điều kiện đất nớc ta nhiều khó khăn, đầu t cho y tế ngày tăng năm gần (1996: 3610 tỷ đồng chiếm 3,76% tổng chi ngân sách; 2000: 5098,7 tỷ đồng chiếm 5,06% tổng chi ngân sách) nhng cha đáp ứng đợc yêu cầu phát triển chung y tế toàn quốc nh đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh nhân dân Mô hình bệnh tật giúp ngành y tế đầu t có trọng điểm vào bệnh hay mắc, bệnh có tỷ lệ tử vong cao Nó tiêu chí quan trọng để đánh giá phát triển quốc gia so sánh với quốc gia khác giới Để góp phần vào việc nghiên cứu mô hình bệnh tật tử vong ngời Việt Nam bớc đầu so sánh khác biệt mô hình bệnh tật tuyến y tế, nghiên cứu đề tài: Xây dựng đánh giá phơng pháp nghiên cứu mô hình bệnh tật tử vong ngời Việt Nam năm đầu kỷ XXI nhằm mục tiêu sau đây: Xây dựng quy trình điều tra mô hình bệnh tật bệnh viện qua phân tích hồi cứu bệnh án để X©y quy trình điều tra mô hình tử vong cộng đồng bng gii phu li núi Đánh giá phơng pháp điều tra mô hình bệnh tật, tử vong, qua điều tra thử số điểm Hà Nội v Qung Ninh Để giải mục tiêu nội dung nghiên cứu bao gồm: Xây dựng quy trình công cụ nghiên cứu 1.1 Xây dựng quy trình công cụ nghiên cứu điều tra mô hình bệnh tật bệnh viện - Thống quy định thu thập đối tợng nghiên cứu bệnh viện Thu thập bệnh nhân theo mẫu bệnh án thống Lấy số liệu nhập vào biểu mẫu thống kê, gồm: - Bệnh án nội khoa - Bệnh án ngoại khoa - Bệnh án sản khoa - Bệnh án nhi khoa - Bệnh án phòng khám ngoại trú - Bệnh án chuyên khoa khác: Mắt, Tai mũi họng, Da liễu, Lây, Lao - Hồ sơ tử vong kiểm thảo tử vong bệnh viện - Nguyên tắc áp dụng chẩn đoán nguyên nhân t vong không cã mỉ tư thi ë bƯnh viƯn hiƯn - Nguyên tắc phân loại bệnh tật theo phân loại bệnh tật quốc tế ICD 10 1.2 Xây dựng quy trình công cụ nghiên cứu điều tra tử vong cộng đồng - Phát triển câu hỏi - Thống quy trình tổ chức nghiên cứu thực địa - Phơng pháp đánh giá độ nhạy độ đặc hiệu câu hỏi Điều tra mô hình bệnh tËt, tư vong bƯnh viƯn hun Sãc S¬n, bƯnh viện Uông Bí Các nội dung nghiên cứu: - Mô hình bệnh tật theo ICD 10 bệnh viện huyện bệnh viện khu vực: Mô hình chung phân loại bệnh tật ICD 10 bệnh viện huyện bệnh viện trung ơng khu vực Theo giới (nam, nữ) Theo lứa tuổi (ngời lớn, trẻ em) Điều tra mô hình tử vong cộng đồng hun Sãc S¬n - −íc tÝnh tû st tư vong thô tử vong theo nhóm tuổi, giới - ớc tính tỷ suất tử vong cho 16 nguyên nhân thờng gặp - ớc tính số năm sống chết non phạm vi huyện - Hoàn thiện quy trình công cụ nghiên cứu Đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu phơng pháp Chơng I Tổng quan I Nghiên cứu Mô hình bệnh tật 1.1 Một số phơng pháp nghiên cứu mô hình bệnh tật 1.1.1 Nghiên cứu mô hình bệnh tật cộng đồng Các kỹ thuật thu thập thông tin đợc ¸p dơng lµ pháng vÊn (pháng vÊn nhãm, pháng vÊn cá nhân), quan sát trực tiếp, khám lâm sàng, xét nghiệm môi trờng, sử dụng số liệu có sẵn 1.1.1.1 Thu thập thông tin vấn Phơng pháp vấn đợc áp dụng rộng rÃi Ngời ta thờng sử dụng câu hỏi để vấn toàn thành viên gia đình ngời đại diện gia đình tình hình bệnh tật gia đình [50] u điểm phơng pháp thời gian ngắn đa đợc thông số cần thiết mà nghiên cứu đòi hỏi, so sánh đợc với nghiên cứu vùng địa lý khác thời điểm, từ đa đợc kết luận mô hình bệnh tật cộng đồng thời điểm nghiên cứu Đó quan trọng việc đề giải pháp thích hợp, đặc biệt phòng bệnh Kết nghiên cứu phụ thuộc nhiều vào việc xây dựng phiếu điều tra theo mục đích nghiên cứu, độ nhạy, độ đặc hiệu câu hỏi, cách khai thác thông tin điều tra viên (ĐTV), trình độ ĐTV, thời gian tiếp xúc ĐTV với ngời tham gia nghiên cứu đặc biệt trình độ nhận thức, văn hoá, kinh tế, xà hội đối tợng điều tra Những ngời giả, có trình độ học vấn cao thờng nhạy cảm báo cáo kịp thời tình hình mắc bệnh [13] Thời gian vấn yếu tố quan trọng ảnh hởng đến kết nghiên cứu Quá trình điều tra thờng khai thác thông tin bệnh tật đối tợng vòng hai tuần tính tõ thêi ®iĨm ®iỊu tra trë vỊ tr−íc NÕu thêi gian điều tra dài, tần xuất phát bệnh mạn tính tăng, bệnh cấp tính giảm Thời điểm vấn yếu tố ảnh hởng đến mô hình bệnh tật, nhiều bệnh liên quan đến mùa, thời tiết, khí hậu Kết qu¶ pháng vÊn trùc tiÕp tõng ng−êi gia đình tốt vấn gián tiếp ngời đại diện cho gia đình Với trẻ em, thông tin từ vấn bà mẹ thờng xác ngời khác gia đình 1.1.1.2 Thu thập thông tin khám lâm sàng ĐTV tiến hành khám lâm sàng toàn diện khám sàng lọc (tuỳ thuộc yêu cầu nghiên cứu kinh phí thực hiện), để phát bệnh mắc Phơng pháp tơng đối đắt tốn công Kết phụ thuộc vào đánh giá chủ quan ĐTV xét nghiệm cận lâm sàng hỗ trợ Kết điều tra khám lâm sàng thờng cho tỷ lệ mắc cao vấn Một nghiên cứu Ghana năm 1976 3653 ngời cho thấy có khác biệt khám lâm sàng vấn [38]: Bảng Sự chênh lệch kết vấn khám lâm sàng Triệu chứng/bệnh Kết Phỏng vấn (1) Kết - Phỏng vấn (2) Khám lâm sàng Mức chênh (1)/(2) Tiêu chảy 0,9 3,2 0,27 Bệnh da 0,1 3,7 0,04 Suy dinh d−ìng 0,8 32,1 0,03 Cao huyÕt ¸p 0,0 0,6 < 0,01 Sèt 5,2 13,9 0,37 V§HH 3,5 35,1 0,1 Kết bảng cho thÊy ®iỊu tra b»ng pháng vÊn th−êng cho tû lƯ thấp khám lâm sàng Sự chênh lệch thể khoảng cách nhu cầu khám chữa bệnh (phát khám lâm sàng) yêu cầu ngời dân dịch vụ khám chữa bệnh (phát vấn) Đối với ngời nghèo khoảng cách lớn Một số nghiên cứu tiến hành hai phơng pháp để đợc kết xác Yếu tố chủ quan nghiên cứu mô hình bệnh tật cộng đồng lớn Đây lý làm cho mô hình bệnh tật cộng đồng thờng khác biệt so với mô hình bệnh tật bệnh viện Nghiên cứu Nguyễn Thu Nhạn cộng thực trạng sức khoẻ mô hình bƯnh tËt cđa trỴ em ViƯt Nam chØ r»ng điều tra cộng đồng tỷ lệ mắc bệnh khối u hầu nh không có, nhng thực tế bệnh viện tỷ lệ bệnh nhi mắc bệnh khối u 2,87% với bệnh viện tỉnh, 5,31% với viện Nhi [50] Cũng tơng tự nh thế, bệnh viêm phổi cộng đồng chiếm tû lƯ rÊt nhá, nh−ng t¹i bƯnh viƯn tû lƯ mắc viêm phổi bệnh hô hấp chiếm 78,3% so với tỷ lệ mắc bệnh toàn viện 18,03%, tû lƯ tư vong viªm phỉi nhiỊu năm gần nh không thay đổi (23,1%) [90] tổng số tử vong trẻ em bệnh viện Tỷ lệ mắc bệnh nhiễm khuẩn ký sinh vật tơng đối cao phong phú bệnh viện nhng nghiên cứu cộng đồng tỷ lệ thấp chủ yếu mắt hột, giun, sán [90] Một đặc điểm bệnh nặng, cấp tính cộng đồng chiếm tỷ lệ thấp hẳn bệnh viện Nguyên nhân bệnh nhân mắc bệnh phải điều trị bệnh viện, tự chữa nhà, làm mô hình bệnh tật có nhiều thay đổi 1.1.1.3 Dựa số liệu sẵn có Có thể thu thập thông tin dựa sổ lu trạm Y tế xÃ, cộng tác viên Y tế Những số liệu thờng không đầy đủ thiếu xác hoàn cảnh nớc phát triển cha có hệ thống ghi chép lu trữ chuẩn xác 1.1.2 Nghiên cứu mô hình bệnh tật bệnh viện Nghiên cứu mô hình bệnh tật bệnh viện chủ yếu dựa vào hồ sơ lu trữ bệnh viện theo bệnh ¸n mÉu thèng nhÊt toµn ngµnh y tÕ Cã nhiỊu loại bệnh án khác cho chuyên khoa nhng đảm bảo tính thống thông tin chính, thuận lợi cho nghiên cứu Việc xây dựng mô hình bệnh tật dựa vào chẩn đoán viện tử vong, theo tiêu chuẩn chẩn đoán, hỗ trợ xét nghiệm Chẩn đoán phụ thuộc trình độ chuyên môn nhân viên y tế trang thiết bị phục vụ chẩn đoán sở y tế Độ tin cậy chẩn đoán bệnh viện cao hẳn cộng đồng đợc Giáo s, Bác sỹ chuyên khoa có kinh nghiệm xác định, với hỗ trợ đắc lực xét nghiệm cận lâm sàng phơng tiện chẩn đoán khác Việc theo dõi ngời bệnh liên tục giúp củng cố chẩn đoán, phát bệnh kèm theo đánh giá đợc hiệu điều trị Các kết thống kê thờng hồi cứu, phụ thuộc bƯnh sư cđa bƯnh nh©n viƯn, phơ thc ngời làm công tác thống kê, xếp mà số, có số khác biệt chất lợng bệnh án phân loại bệnh tật, bệnh viện Trung ơng địa phơng Do điều kiện hạn hẹp sở vật chất, c¸c bƯnh viƯn chØ cã thĨ tiÕp nhËn mét sè lợng bệnh nhân giới hạn, nhiều bệnh điều trị ngoại trú nên mô hình bệnh tật bệnh viện không phản ánh hết thực chất tình hình sức khoẻ nhân dân Nhiều bệnh cộng đồng tỷ lệ mắc tơng đối cao nhng bệnh viện thờng chiếm tỷ lệ thấp nh bệnh miệng, viêm đờng hô hấp trên, ghẻ lở [90] Một bệnh nhân mắc bệnh mạn tính đợc điều trị nhiều đợt năm làm số thống kê bị ảnh hởng nh bệnh máu, ung th Điều khác biệt mô hình bệnh tật cấu trúc bệnh tật Nhiều bệnh nhân vùng sâu, vùng xa, điều kiện tiếp xúc với dịch vụ y tế nhiều khó khăn, lợng không nhỏ bệnh nhân nghèo không đủ điều kiện để nằm viện, tự chữa nhà nên làm cho mô hình bệnh tật số vùng miền thay đổi mà không phản ánh đợc thực chất mô hình bệnh tật chung toàn quốc Do phát triển xà hội thay đổi cấu quản lý ngày có nhiều bệnh viện t, phòng khám t, nhiều dợc sĩ, dợc tá tham gia điều trị quầy thuốc kéo theo lợng lớn bệnh nhân tự mua thuốc điều trị làm ảnh hởng tới việc xác định mô hình bệnh tật thực tế 1.1.3 Mô hình bệnh tật dựa gánh nặng bệnh tật cộng đồng Từ năm đầu thập kỷ 90, WHO Ngân hàng giới đề xuất phép đo lờng mới, quan tâm tới đánh giá nặng bệnh tật cộng đồng Hiện trình hoàn thiện, nhng đà sử dụng số nớc, đặc biệt nớc phát triển, có hệ thống quản lý sức khoẻ, bệnh tật tốt Gánh nặng bệnh tật đợc đo lờng c¸c chØ sè: - DALY (Disability Adjusted Life Years): Sè năm sống điều chỉnh theo mức độ tàn tật - YLD (Years Lived with Disability): Số năm sống chung víi bƯnh tËt - YLL (Years of Life Lost): Sè năm tiềm sống bị tử vong sớm * DALY biểu thị số năm sống bị ngời bệnh bị tử vong số năm sống tàn tật Nếu không tính khÊu hao ti vµ hƯ sè tû träng ti, DALY cã thĨ tÝnh theo c«ng thøc: DALY = YLD + YLL * YLD số năm sống bị mang bệnh bị chấn thơng đợc tính theo công thức: I x DW xL (1− e0,03L) YLD= 0,03 Trong ®ã: I: Số trờng hợp mắc thời gian nghiên cứu L: Số năm trung bình sống tàn tật e: h»ng sè b»ng 2,71 DW: HƯ sè tµn tËt DW cã giíi h¹n tõ – (0 hoàn toàn khoẻ mạnh, coi nh chết) Khi bệnh nặng hệ số lớn DW xác định hai phơng pháp: Hoặc dựa vào bảng tra sẵn [109] dựa vào định nghĩa mức độ khả Theo Murray CJL cộng sự, hệ số khả bệnh tật chia làm mức, với DW từ 0,096 đến 0,920 [105] Để tÝnh YLD cÇn biÕt thêi gian mang bƯnh, møc trÇm trọng bệnh loại bệnh mà phân mức độ khác Mức trầm trọng bệnh tính cách tơng đối dựa cách xử trí Murray CJL cộng đà đa bảng tra hệ số tàn tật thời gian mang bệnh dựa ba mức trầm trọng bệnh [106] Gánh nặng bệnh tật tính theo YLD mắc YLD mắc YLL đợc tính theo công thøc: YLL = 0,03 (1 − e 0,03L ) Trong ®ã: L: Kú väng sèng thĨ theo ti lóc tư vong e: H»ng sè b»ng 2,71 YLL lµ hiệu số hy vọng sống sinh tuổi lúc chết Ngời ta quy định lấy hy vọng sống sinh cđa n−íc cã ti thä cao nhÊt lµ Nhật Bản, nữ 82,5 nam 80 tuổi Việt Nam, nên tính riêng gánh nặng bệnh tật chết non (YLL) gánh nặng bệnh tật mang bệnh thơng tích (YLD) theo số mắc lẽ cha quản lý sức khoẻ toàn dân, nên tính số mắc đợc Đánh giá vai trò bệnh tật với chất lợng sống nhà nghiên cứu đa số: số năm sống bị ốm nặng, ốm vừa, ốm nhẹ sống khoẻ mạnh để đánh giá ảnh hởng cđa bƯnh tËt víi chÊt l−ỵng cc sèng (QALY: Quality Adjusted Life Years) [38, 109] 1.2 Vài nét tình hình nghiên cứu mô hình bệnh tật 1.2.1 Tình hình nghiên cứu nớc 1.2.1.1 Những nghiên cứu giới nhiều năm đà chứng minh sức khoẻ mô hình bệnh tật thờng phản ánh trung thành điều kiện sinh sống kinh tế, xà hội, văn hoá, tập quán yếu tố môi trờng gần gũi với nơi mà trẻ em sinh lớn lên [90] Sức khoẻ bệnh tật bị ảnh hởng nghiêm trọng nơi có thiên tai, dịch bệnh, đói kÐm, chiÕn tranh cịng nh− ë nh÷ng n−íc cã nỊn kinh tÕ kÐm ph¸t triĨn, MÉu sè PhiÕu ghi kết chẩn đoán bệnh viện (Sử dụng cho trờng hợp tử vong bệnh viện) Họ tªn ng−êi chÕt:…………………………Giíi:…………… Ti:…………… M· sè ng−êi chÕt theo danh sách từ thôn, xà Tên chủ hộ: Địa chỉ: Thôn: XÃ: Huyện: Ngày vào viện: Ngày thángnăm Số bệnh án lu: Ngày mất: Ngày thángnăm Chẩn đoán phòng khám: Chẩn đoán bệnh phòng : Nguyên nhân dẫn đến tử vong (sao lại tõ bƯnh ¸n): ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ChÈn đoán cuối cùng: Ngời lập phiếu ghi rõ họ tên 150 Phiếu hồi cứu tử vong năm 200 XÃ: Mẫu số: 05 Thôn Tuổi lúc Tên/ tên mẹ nhỏ Giới (Nam:1, Nữ :2) 151 Nguồn cung cấp Ghi Nơi thông tin UBND xà (sổ nhân khẩu) nhà (hoặc nhà TYT x· bè mĐ) Y tÕ th«n BV hun BÖnh viÖn BV tØnh, TW Y tÕ t TYT Nơi khác Ngời nhà Bệnh nặng xin Ngời quen Tài liệu tham khảo Tiếng việt Nguyễn Thuý Anh (1997), Tình hình bƯnh tËt cđa trỴ em khoa Håi søc cÊp cøu Nhi bệnh viện Xanh pôn Hà Nội hai năm 1995 - 1996, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học (1995 - 1996), bệnh viện đa khoa Xanh Pôn, tr 100 Lê Vũ Anh cộng (2000), Nghiên cứu áp dụng phơng pháp đánh giá gánh nặng bệnh tật qua số liệu tử vong An Hải Hải phòng năm 2000, Báo cáo tổng kết đề tài Nghiên cứu khoa học cấp Bộ Y tế Trờng quản lý cán Y tế (2001), ứng dụng tin học quản lý thống kê bƯnh viƯn”, Qu¶n lý bƯnh viƯn, NBX Y häc, tr 381 - 395 Bộ Y tế (1997), Bảng phân loại quốc tế bệnh tật lần thứ 10, (ICD - 10), Anh – ViƯt”, H−íng dÉn sư dơng: BiĨu mÉu báo cáo thống kê bệnh viện Bảng phân loại qc tÕ bƯnh tËt lÇn thø 10, (ICD10), Anh – Việt, Nhà xuất Y học, tr 24 109 Bộ Y tế, Niên giám thống kê năm 1976 - 1999 Bộ Y tế, Niên giám thống kê Y tế năm 2000 - 2001 Bộ Y tế, Niên giám thống kê năm 2002 Trần Thị Biền cộng (1997), Tình hình bệnh tật tử vong trẻ em Bệnh viện Saint Paul, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học ngành Y tế Hà Nội, tr 88 Công ớc Liên hợp quốc quyền trẻ em Nhà xuất trị quốc gia, Hà Nội năm 1998, tr 17 - 19 10 Nguyễn Huy Cõi, Nguyễn Thế Viên (2000), Khảo sát mô hình bệnh tật Bệnh viện tỉnh Bắc Giang thông qua số lợng bệnh nhân điều trị nội trú từ 16/11/1996 30/6/1997, Công trình nghiên cứu khoa học 1999 2000, tập 2, bệnh viện Bạch Mai, Nhà xuất Y học, tr 429 - 434 11 Đàm Viết Cơng cộng (2002), Nghiên cứu sở lý luận thực tiễn để xây dựng chiến lợc nâng cao sức khoẻ trẻ em giai đoạn 2001 - 2010, Đề tài khoa học độc lập cấp Nhà Nớc, Hµ Néi 2002 12 Ngun ViƯt Dịng (2001), øng dơng tin học báo cáo thống kê quản lý hồ sơ bệnh án, phiên Bs2001, Hà Nội 2001 13 Trơng Việt Dũng (2001), Đo lờng đánh giá gánh nặng bệnh tật cộng đồng phân tích kinh tÕ y tÕ” Kinh tÕ y tÕ – Nhµ xuÊt b¶n Y häc, Tr: 113 - 134 152 14 Nguyễn Lân Đính, Nguyễn Ngọc Chiều, Đỗ Hồng Ngọc (1991), Tình hình sức khoẻ trẻ em TP Hồ Chí Minh, Hội thảo Nhi khoa Grand lần thứ nhất, 12/1991 15 Trơng Việt Dũng, Trần Tuấn (1998), Cơ sở lý thuyết phân tích vấn đề tiếp dịch vụ chăm sóc sức khoẻ ngời dân kết nghiên cứu giám sát hệ thống Sentinel Hội thảo nghiên cứu s¸ch y tÕ – Bé y tÕ, Tr 30 - 37 16 Châu Hữu Hầu, Huỳnh Văn Nên, Trang Văn Hạnh (1994), Tử vong trẻ em dới tuổi cộng đồng Tóm tắt kỷ yếu công trình Nhi khoa, hội nghị Nhi khoa lần thứ 16, Hà Nội, tháng 11 Tr 28 - 31 17 Đinh Phơng Hoà (1997), Một vài nhận xét tình hình bệnh tật yếu tố liên quan đến trẻ em dới tuổi Kỷ yếu công trình Nghiên cứu khoa học, Tr 11 - 20 18 Đinh Phơng Hoà, Tử vong chu sinh khu vực Uông Bí Quảng Ninh yếu tố liên quan, Nhi khoa, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học năm 2000, Nhà xuất Y học, tr 102 - 110 19 Nguyễn Hữu Huyên (2002), Nghiên cứu tình hình bệnh tật tử vong trẻ em Bệnh viện đa khoa tỉnh Đăklăk năm (1999 - 2001), Nhi khoa 2002, tập 10, tr 36 - 42 20 Trần Văn Học (2003), Nghiên cứu tình hình tử vong nguyên nhân gây tử vong trẻ em huyện Sóc Sơn Hà Nội năm 2002, Luận văn thạc sỹ Y học 21 Nguyễn Thị Hảo, Lê Thị Anh (2003), Tình hình bệnh tật tử vong trẻ sơ sinh bệnh viện Nhi Nghệ An năm 1997 - 2000, Tạp chí Y học thực hành, Kỷ yếu công trình Nhi khoa hội nghị Nhi khoa khu vực miền Trung lÇn thø VI, HuÕ 2003, tr 28 – 30 22 Nguyễn Văn Hải cộng (1997), Điều tra tử vong trẻ em