BỘ Y TẾ BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP BỘ TÊN ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU ẢNH HƯỞNG CỦA TỔN THƯƠNG NÃO DO THIẾU OXY Ở TRẺ SƠ SINH ĐẺ NGẠT ĐẾN SỰ PHÁT TRIỂN THỂ CHẤT, TÂM-VẬN ĐỘNG TRẺ EM TỪ SƠ SINH ĐẾN TUỔI Chủ nhiệm đề tài: PGS TS NGUYỄN VĂN THẮNG Cơ quan chủ trì: BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Mã số: 3959 /QĐ-BYT/2006 7813 23/3/2010 Hà Nội 2009 BỘ Y TẾ BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP BỘ TÊN ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU ẢNH HƯỞNG CỦA TỔN THƯƠNG NÃO DO THIẾU OXY Ở TRẺ SƠ SINH ĐẺ NGẠT ĐẾN SỰ PHÁT TRIỂN THỂ CHẤT, TÂM-VẬN ĐỘNG TRẺ EM TỪ SƠ SINH ĐẾN TUỔI Chủ nhiệm đề tài: PGS TS NGUYỄN VĂN THẮNG Cơ quan chủ trì: BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Cơ quan quản lý: BỘ Y TẾ Mã số 3959/QĐ-BYT/2006 Thời gian thực 12- 2008 - 6/2009 Tổng kinh phí thực đề tài: 382.100.000 VNĐ Trong đó, kinh phí SNKH : 382.100.000 VNĐ NĂM 2009 LỜI CÁM ƠN Chúng xin chân thành cám ơn: - Tiến sĩ Khu Khánh Dung bác sĩ, y tá Khoa Sơ sinh, - Thạc sĩ Quách Thị Thúy Minh bác sĩ, y tá Khoa Tâm bệnh, - PGS.TS Ninh Thị Ứng bác sĩ, y tá Khoa Thần kinh tham gia thực đề tài, - Thạc sĩ Trần Phan Ninh, Khoa Chẩn đoán Hình ảnh BV Trung ương - Tiến sĩ Nguyễn Viết Tiến, Giám đốc Bệnh viện Phụ Sản Trung ương cộng tác tham gia đề tài nghiên cứu - Bác sĩ Lê Thi Tuyết Mai, Trưởng phòng Tổ chức hành Trung tâm Y tế huyện Từ Liêm cộng tác tham gia trưởng nhóm nghiên cứu số trạm xá xã huyện Từ Liêm, Gia Lâm, Đơng Anh, Sóc Sơn đánh giá cơng tác chăm sóc sản khoa tuyến sở - Ban Giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương Phòng Chức liên quan hỗ trợ nguồn lực cho thực đề tài nghiên cứu - Bộ Y tế cung cấp kinh phí cho thực đề tài Thay mặt nhóm nghiên cứu CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI PGS.TS NGUYÊN VĂN THẮNG BÁO CÁO KÉT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP BỘ Tên đề tài: Nghiên cứu ảnh hưởng tổn thương não thiếu oxy trẻ sơ sinh đẻ ngạt đến phát triển thể chất, tâm vận động trẻ em từ sơ sinh đến tuổi Chủ nhiệm đề tài: PGS TS Nguyễn Văn Thắng Cơ quan chủ trì đề tài: Bệnh viện Nhi Trung ương Cơ quan quản lý đề tài: Bộ Y tế Thư ký đề tài: TS Phạm Xuân Tú Danh sách người thực TT Họ Tên Học hàm/học vị Cơ quan Nguyễn Văn Thắng PGS,Tiến sĩ BV Nhi Trung ương Bộ môn Nhi ĐHY Hà Nội Phạm Xuân Tú Tiến sĩ Bộ môn Nhi ĐHYHN Khu Khánh Dung Tiến sĩ BV Nhi Trung ương Nguyễn Kim Nga Bác sĩ CK II BV Nhi Trung ương Lê Tố Như Bác sĩ CK II BV Nhi Trung ương Ninh Thị Ứng PGS,Tiến sĩ BV Nhi Trung ương Lê Thu Hương Thạc sĩ BV Nhi Trung ương Đặng Anh Tuấn Thạc sĩ BV Nhi Trung ương Phạm Vân Anh Bác sĩ BV Nhi Trung ương 10 Đỗ Thanh Hương Bác sĩ Bộ môn Nhi ĐHY Hà Nội 11 Nguyễn Thị Th Mai Thạc sĩ 11 Quách Thúy Minh Thạc sĩ BV Nhi Trung ương 12 Nguyễn Thị Thúy Cử nhân Tâm lý BV Nhi Trung ương 13 Cao Xuân Đĩnh Bác sĩ CK II Bộ môn Nhi ĐHY Hà Nội 14 Đường Hồng Hưng Bác sĩ CK II Bộ môn Nhi ĐHY Hà Nội 13 Mã Hồng Lam Thạc sĩ Bộ môn Nhi ĐHY Hà Nội 14 Đỗ Thị Hạnh Bác sĩ nội trú Bộ môn Nhi ĐHY Hà Nội 15 Nguyễn Viết Tiến Tiến sĩ BV Phụ Sản Trung ương 16 Nguyễn Thu Hoa Bác sĩ BV Phụ sản Trung ương 17 Lê Thị Tuyết Mai Bác sĩ TT Y tế huyện Từ Liêm Bộ môn Nhi ĐHY Hà Nội 18 Đặng Hồng Châu Bác sĩ TT Y tế huyện Từ Liêm 19 Vũ Thị Hoàng Lan Bác sĩ Trạm xá Đa tốn, Gia lâm 20 Ngô Thị Thanh Bác sĩ Trạm xá Tân Dân, Sóc sơn 21 Phan Long Hoa Bác sĩ Trạm xá Cổ Nhuế, Từ Liêm 22 Trần Phan Ninh Thạc sĩ BV Nhi Trung ương Mã số : 3959/QĐ-BYT/2006 Thời gian thực : 12- 2008 đến 6/2009 Tổng kinh phí thực đề tài: 382.100.000 VNĐ Trong đó, kinh phí SNKH : 382.100.000 VNĐ MỤC LỤC Phần A: TỰ ĐÁNH GIÁ VỀ TÌNH HÌNH THỰC HIỆN VÀ NHỮNG ĐĨNG GĨP MỚI CỦA ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP BỘ 1.Kết nghiên cứu đạt .2 Đánh gía thực đề tài đối chiếu đề cương phê duyệt 2.1 Tiến độ 2.2 Thực mục tiêu nghiên cứu đề 2.3 Các sản phẩm đề so với dự kiến đề cương 2.4 Đánh giá việc sử dụng kinh phí Các ý kiến đề xuất .8 Phần B: BÁO CÁO CHI TIẾT KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐẶT VẤN ĐỀ .9 Chương 1: TỔNG QUAN 12 1.1 Một số khái niệm tình trạng bệnh lý trẻ sơ sinh liên quan đến ngạt 12 1.1.1 Ngạt .12 1.1.2 Bệnh não sơ sinh 12 1.1.3 Bệnh não thiếu oxy - thiếu máu cục 12 1.1.4 Bại não 13 1.2 Tình hình mắc số yếu tố nguy bệnh bại não thiếu oxy - thiếu máu cục .13 1.2.1 Tỷ lệ mắc tử vong giới 13 1.2.2 Một số yếu tố nguy 14 1.3 Sinh lý bệnh tổn thương não ngạt 15 1.4 Biểu lâm sàng ngạt chu sinh 18 1.4.1 Thời kỳ sơ sinh .18 1.4.2 Thời kỳ trẻ em .22 1.5 Chẩn đoán 29 1.6 Tiên lượng ngạt chu sinh .34 1.7 Điều trị 37 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40 2.1 Đối tượng nghiên cứu 40 2.2 Phương pháp nghiên cứu 42 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 42 2.2.2 Lựa chọn cỡ mẫu 42 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 44 2.2.4 Nội dung nghiên cứu cách đánh giá 44 2.2.5 Xử lý số liệu 52 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 53 3.1 Tỷ lệ trẻ sơ sinh đủ tháng đẻ ngạt có tổn thương não thiếu oxy thiếu máu não cục số yếu tố nguy 53 3.1.1 Tỷ lệ trẻ đủ tháng đẻ ngạt viện Phụ sản trung ương 53 3.1.2 Tình hình trẻ sơ sinh bị ngạt tử vong huyện Từ Liêm 54 3.1.3 Tỷ lệ trẻ sơ sinh đủ tháng bị ngạt HIE Bệnh viện Nhi trung ương .54 3.1.4 Một số yếu tố nguy đến đẻ ngạt gây tônt thương thiếu oxy não cục trẻ sơ sinh đủ tháng 55 3.2 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 60 3.2.1 Phân bố giới tính 60 3.2.2 Một số số thể chất lúc sinh 61 3.2.3 Thời gian nhập viện trẻ 61 3.2.4 Biểu lâm sàng theo phân loại Sarnat .62 3.2.5 Thời gian xuất hiận co giật đâud tiên 63 3.2.6 Tổn thương số quan 63 3.2.7 Phân loại mức độ nặng HIE theo Sarnat 64 3.2.8 Thay đổi công thức máu 64 3.2.9 Thay đổi khí máu 65 3.2.10 Thay đổi sinh hoá máu .65 3.2.11 Tổn thương não qua chẩn đốn hình ảnh 66 3.2.12 Tổn thương não theo mức độ lâm sàng Sarnat .68 3.2.13 Tình hình điều trị trẻ HIE lâm sàng .69 3.2.14 Tình trạng trẻ lúc viện 69 3.3 Đánh giá phát triển thể chất tâm vận động trẻ sơ sinh bị ngạt đến tuổi 70 3.3.1 Phân bố tuổi giới trẻ sau giai đoạn ngạt lúc sinh 70 3.3.2 Sự phát triển trọng lượng 70 3.3.3 Sự phát triển chiều cao 71 3.3.4 Sự phát triển vòng đầu 71 3.3.5 Sự phát triển tâm vận động chung theo nhóm tuổi 72 3.3.6 Các thể lâm sàng bại não 73 3.3.7 Động kinh trẻ sau ngạt .74 3.3.8 Tổn thương não phim cộng hưởng từ cắt lớp vi tính sọ não 74 Chương 4: BÀN LUẬN 79 4.1 Tỷ lệ trẻ sơ sinh bị ngạt có tổn thương thiếu oxy não - thiếu máu não cục 79 4.1.1 Tỷ lệ trẻ bị ngạt Bệnh viện Phụ sản trung ương Trung tâm Y tế huyện Từ Liêm 79 4.1.2 Tình hình trẻ sơ sinh ngạt bị HIE nhập viện tử vong Bệnh viện Nhi trung ương 80 4.2 Một số yếu tố nguy gây đẻ ngạt 81 4.3 Một số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng trẻ sơ sinh bị ngạt lúc sinh 85 4.4 Sự phát triển thể chất tâm - vận động trẻ sau giai đoạn ngạt sơ sinh 98 4.4.1 Sự phát triển thể chất vòng đầu 98 4.4.2 Sự phát triển tâm - vận động 99 KẾT LUẬN .107 KIẾN NGHỊ 109 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC PHẦN A: BẢN TỰ ĐÁNH GIÁ VỀ TÌNH HÌNH THỰC HIỆN VÀ NHỮNG ĐĨNG GĨP MỚI CỦA ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CƠNG NGHỆ CẤP BỘ Tên đề tài: “Nghiên cứu ảnh hưởng tổn thương não thiếu oxy trẻ sơ sinh đẻ ngạt đến phát triển thể chất, tâm - vận động trẻ em từ sơ sinh đến tuổi” Mã số: 3959 /QĐ-BYT/2006 Thuộc chương trình: Chủ nhiệm đề tài: PGS, TS Nguyễn Văn Thắng Cơ quan chủ trì: Bệnh viện Nhi Trung ương Thời gian thực hiện: 12/2006-12/2008 Được kéo dài đến 6/2009 theo định số 95 /BYT-K2ĐT ngày 6/1/2009 Tổng kinh phí: 382.100.000, VNĐ Tình hình thực so với đề cương: Ngạt chu sinh vấn đề quan trọng tỷ lệ mắc bệnh tử vong thần kinh trẻ sơ sinh Ngạt thường gây nên bệnh não thiếu oxy thiếu máu cục (hypoxic-ischemic encephalopathy/HIE) HËu qu¶ cđa bệnh não thiếu oxy/thiếu máu cục cã thể gây tử vong để lại di chứng thần kinh lâu dài Tỷ lệ mắc bnh nóo thiu oxy/thiu máu cục bộ, theo nghiªn cøu Hoa Kỳ, −íc tính khoảng 1-3/1000 trẻ sơ sinh đủ tháng, trẻ đẻ non tỷ lệ cao gấp bn đến nm lần[57], nớc Anh, tỷ lệ mắc bnh nóo thiu oxy/thiu mỏu cc b 6/1000 trẻ sơ sinh [48] Các nguyên nhân gây nên bnh nóo thiu oxy/thiu mỏu cc b nh nhiễm khuẩn thần kinh trung ơng trớc sau sinh, sang chấn vùng đầu mặt thai bất thờng, bệnh lý mẹ con, tắc tĩnh mạch rốn gây giảm thể tích máu cho thai phù rau thai, dị tật bẩm sinh, rối loạn chuyển hoá, di truyền Ngy nay, nhiu biện pháp chăm sóc sản khoa để hạn chế trẻ sơ sinh bệnh não thiếu oxy/thiếu máu cục bị tử vong, đồng thời hạn chế trẻ bị bệnh bi nóo nh bin phỏp điều trị gim nhit vùng đầu [23], [49] phenobarbital liều cao, hạn chế giải phóng gốc acid tự [45] ë ViƯt Nam nghiên cứu tình trng bnh bnh nóo thiu oxy/thiu mỏu cc b trẻ sơ sinh- biểu lâm sàng v tổn thơng nÃo thiếu oxy ảnh hởng tình trạng bệnh đến phát triển thể chất tâmvận động Các nghiên cứu dừng thông báo tỷ lệ trẻ bị ngạt, tử vong trẻ sơ sinh đủ tháng thiếu tháng nêu lên tỷ lệ trẻ bị bại nÃo đẻ ngạt [3], [4], [5] Vì đề tài nghiên cứu với mục tiêu: 1) Xác định t l trẻ sơ sinh đủ tháng bị đẻ ngạt số yếu tố nguy 2) Đánh giá triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng trẻ sơ sinh đủ tháng đẻ ngạt có tổn thơng nÃo thiếu oxy 3) Đánh giá rối loạn tăng trởng, phát triển tâm lý-vận động trẻ sơ sinh bị đẻ ngạt dới tuổi Đề tài nghiên cứu đợc thiết kế theo phơng ngang mô tả tiến cứu kết hợp nghiên cứu bệnh chứng việc xác định yếu tố nguy gây đẻ ngạt Kết nghiên cứu đà đạt đợc 1.1 Đề tài tổ chức triển khai thực ba mục tiêu Bệnh viện Phụ Sản Trung ơng, sở Trạm xá Trung tâm Y tế huyện Từ Liêm, số Trạm xá huyện Đông Anh, Gia Lâm, Sóc Sơn, Bệnh viện Nhi Trung ơng 1.2 Đà xác định đợc tỷ lệ trẻ sơ sinh đủ tháng bị ngạt có biểu bệnh nÃo thiếu oxy: - Nhận xét 35.123 trẻ sơ sinh đủ tháng Bệnh viện Phụ sản Trung ơng, tỷ lệ trẻ sơ sinh bị ngạt có tổn thơng thiếu oxy/ thiếu máu cục nói chung 1,3 trẻ/1000 trẻ sơ sinh, kiểu đẻ từ đến trỴ/1000 trỴ sinh động mức độ vừa chiếm 30,8%, có 18 trường hợp chậm phát triển tâm lý vận động mức độ nặng chiếm 27,7% Đánh giá mức độ phát triển tâm lý vận động trắc nghiệm Denver khu vực riêng biệt (bảng 3.30) , nhận thấy mức độ chậm từ nhẹ đến nặng bốn khu vực thấy gần tương đương Mức độ nặng thường chiếm tỷ lệ cao (trên 30%) Kết nghiên cứu bốn lĩnh vực chủ yếu trắc nghiệm Denver phản ánh phù hợp với di chứng mà trẻ mắc phải Ngạt sau đẻ bệnh để lại di chứng nặng diễn biến kéo dài nên cần phải có theo dõi dọc để đưa kết luận xác Các thể lâm sàng bại não Kết nghiên cứu bại não (bảng 3.31) giảm trương lực 32/59 (54,2%), bại não thể co cứng 27/59 (45,8%) trường hợp Chúng chưa xác nhận thể bại não khác thể loạn trương lực, thất điều thể phối hợp Thể bại não giảm trương lực thể gặp phổ biến trẻ 2-3 tuổi Trẻ có có phản xạ gân xương khơng có thối hóa điện dây thần kinh ngoại biên Đây hậu tổn thương tiểu não với biểu giảm trương lực phối hợp động tác trẻ bị bệnh não có tổn thương vùng chất trắng, nhuyễn não quanh não thất gây giảm trương lực Bệnh tiến triển đến bại não loạn trương lực bại não thể co cứng Nhiều tác giả cho giảm trương lực dấu hiệu sớm bại não có tác giả xếp loại thể bại não giảm trương lực tổng quan đề cập Nghiên cứu đối tượng 24 tháng tuổi nên thể bại não giảm trương lực tỷ lệ cao Thể bại não co cứng chiếm phần lại Theo nghiên cứu Grether cộng [26] nhận xét thể bại não 161 trường hợp ngạt sơ sinh thấy bại não co cứng chiếm đến 82% Theo nghiên cứu Clothers Paine [26] nhận xét 176 trẻ bị bại não ngạt chu sinh đưa tỷ lệ bại não co cứng 64,4% 101 Nhận xét thể lâm sàng bại não, nghiên cứu thấy bại não thể co cứng chiếm hàng thứ hai chiếm hầu hết trường hợp năm Các nghiên cứu tác giả nước cho thấy bại não thể co cứng thường trội so với thể lâm sàng khác Kết nghiên cứu bảng 3.32 thể bại não co cứng thấy liệt tứ chi co cứng chiếm 51,9%, liệt nửa người co cứng chiếm 29,6%, liệt hai chi co cứng 18,5%.Theo nghiên cứu Clothers Paine liệt tứ chi co cứng 19%, liệt nửa người co cứng 40,5% liệt hai chi co cứng 2,8% Theo nghiên cứu Grether cộng liệt tứ chi co cứng 22%, liệt nửa người co cứng 19% liệt hai chi co cứng 41%, Kết nghiên cứu chúng tơi tác giả có khác tỷ lệ bại não co cứng có lẽ chọn mẫu giới hạn tuổi nghiên cứu khác Số bệnh nhân nhiên cứu trẻ sơ sinh đủ tháng giới hạn tuổi thấp Biểu phối hợp nhiều di chứng lâm sàng thần kinh Chúng thấy trẻ bị ngạt từ sau ba tháng xác định di chứng thần kinh tổn thương não Các trẻ bị bại não thường kết hợp với di chứng thần kinh khác Kết bảng 3.33 cho thấy bại não kết hợp động kinh hẹp hộp sọ có 30 trường hợp chiếm tỷ lệ cao 50,8%, bại não kết hợp với hẹp sọ động kinh chiếm 37,3%, có 11,9% bại não đơn Bại não di chứng nặng bệnh não sơ sinh (NE) bệnh não thiếu oxy, thiếu máu cục Nguyên nhân não bị tổn thương trước, sau sinh Theo báo cáo Wikipedia nguyên nhân tổn thương não trước sinh chiếm đến 75% Bại não với bất thường vận động tư đơn chiếm tỷ lệ thấp theo nghiên cứu mà thường kèm theo di chứng khác phối hợp chậm tinh thần, hẹp sọ, tràn dịch não, động kinh Andrew Koman cộng 102 thông báo nghiên cứu tác giả bại não có kết hợp với di chứng khác, có rối loạn tâm trí 30%, co giật 35%, tràn dịch não 9% Các trẻ khả học tập hạn chế vận động tuỳ theo mức độ tổn thương não Động kinh biểu quan trọng trẻ sau giai đoạn ngạt Động kinh giai đoạn co giật chu sinh bộc lộ muộn, gặp 46/65 (70,8%) trường hợp động kinh trẻ sau giai đoạn ngạt 35 /59 (59,3%) trẻ bị bại não có động kinh (bảng 3.33 bảng 3.34) Biểu dạng động kinh co giật toàn thể nhiều cục bộ(bảng 3.34) Điều nhận thấy động kinh xảy sau ngạt thường có nhiều ổ nhiều vùng não bị tổn thương tình trạng myelin hóa giai đoạn chưa kiện toàn bị ảnh hưởng não bị ngạt thiếu oxy nên co giật trẻ thường biểu co giật toàn thể Theo kết nghiên cứu bảng 3.33, hẹp hộp sọ gặp 37/65 trường hợp chiếm 56,9% Các bệnh nhi hẹp hộp sọ thường bị chậm phát triển thể chất, tâm lý-vận động tuỳ theo tình trạng hẹp sọ nhiều hay ít, nhiều trường hợp mắc động kinh khó cắt vỏ não bị tổn thương nặng, hẹp hộp sọ Mercuri E cộng [32] theo dõi phát triển vòng đầu trẻ bị thiếu oxy, thiếu máu cục đến 12 tháng tuổi thấy có 48% trẻ có vịng đầu nhỏ bình thường, phát triển vịng đầu có liên quan với tổn thương chủ yếu vỏ não, chất trắng, tổn thương hạch đáy, đồi thị Hẹp hộp sọ di chứng hay gặp xương sọ trẻ nhỏ cịn mềm khớp chưa dính nên trẻ bị ngạt có biểu phù não, có chảy máu sọ thể tích hộp sọ tăng lên, sau giai đoạn tiêu máu phù não hộp sọ giảm thể tích dễ gây nên chồng khớp sọ xơ hoá đường nối khớp gây nên hẹp hộp sọ Hẹp hộp sọ thường xảy trường hợp trẻ nhỏ có tổn thương não nặng Nhiều nghiên cứu xác định hộp sọ phát triển thứ phát 103 sau phát triển não Não bị tổn thương nặng phát triển dẫn đến hẹp sọ [17], [10] 4.4.3 Hình ảnh tổn thương não trẻ sơ sinh bị ngạt - Hình ảnh tổn thương phim chụp cắt lớp vi tính Chúng tơi nhận thấy hai tổn thương vỏ não tổn thương chất trắng tổn thương chủ yếu bật trẻ bị ngạt chu sinh Kết (bảng 3.35) phần chụp cắt lớp vi tính cho thấy tổn thương vỏ não (teo vỏ não) phim chụp cắt lớp vi tính gặp 13/19 trường hợp, tổn thương chất trắng thấy trường hợp, giãn não thất gặp trường hợp Các tổn thương nhân não đồi thị không phát thấy tổn thương Chụp cắt lớp vi tính thường cho thấy tổn thương phù não, thiếu máu cục bộ, tổn thương chảy máu não, màng não não thất tuần đầu sau ngạt chu sinh khó phát tổn thương hạch não, đồi thị, chất trắng giai đoạn sớm ngạt tháng sau ngạt chu sinh - Hình ảnh tổn thương não phim chụp cộng hưởng từ Chụp cộng hưởng từ có nhiều ưu việt so chụp cắt lớp vi tính giúp cho phát tổn thương chất trắng đồi thị, hạch não giai đoạn sớm giai đoạn sau ngạt Chúng chụp cộng hưởng từ não 46 trường hợp sau giai đoạn ngạt từ tháng đến 24 tháng Tổn thương vỏ não( teo vỏ não: cuộn não rộng, rãnh Sylvius rộng biến dạng) tổn thương chất trắng hai loại tổn thương phổ biến (cùng tương đương 63% trường hợp) Đặc biệt tổn thương đồi thị phát với số bệnh nhi tương đương hạch đáy 21,7% Hai loại tổn thương thường kết hợp với tổn thương vỏ não chất trắng trẻ thường bị chậm phát triển vận động tâm trí nặng - Các vị trí tổn thương não đa dạng Chúng xác định tổn thương kết hợp hình ảnh cộng hưởng từ não phương pháp bộc lộ rõ tổn thương chụp cắt lớp vi tính đặc biệt 104 tổn thương chất trắng, hạch đáy đồi thị T2W Bệnh nhi thường có nhiều loại tổn thương Kết nghiên cứu bảng 3.36a cho thấy hai loại tổn thương vỏ não chất trắng hai loại tổn thương chủ yếu thường kết hợp với tổn thương khác Tổn thương vỏ não kết hợp với giãn não thất chiếm 13% Tổn thương vỏ não biểu rãnh hồi não rộng kèm với tụ dịch màng cứng rộng khoang nhện kèm giãn não thất từ nhẹ đến nặng Đây chảy máu não thời kỳ chu sinh để lại dấu vết tổn thương sau giai đoạn cấp tính Tổn thương chất trắng chiếm tỷ lệ cao tổn thương vỏ não 29/46 (63%) trường hợp chụp cộng hưởng Đây tổn thương chất trắng ngạt chu sinh biểu cường độ tín hiệu tăng khơng đồng đều, nang dịch vùng chất trắng hoại tử thiếu oxy chảy máu vùng cạnh não thất nhuyễn não quanh não thất Đây tổn thương gây bại não, đặc biệt thể bại não co cứng Bên cạnh tổn thương vùng chất trắng tổn thương hạch não (nhân xám trung ương) 10/46 (21,7%) số lượng tương đương đồi thị 10/46 (21,7%) bệnh nhân Kết bảng 3.36b số vị trí tổn thương bệnh nhi bệnh nhi có từ loại tổn thương trở lên 32 bệnh nhi/46 bệnh nhi chụp cộng hưởng từ não chiếm 65% trường hợp Tổn thương vỏ não thường kết hợp với chất trắng vùng khác từ hai đến ba tổn thương trở lên (bảng 3.36a bảng 3.37) phản ánh trẻ bại não ngạt chu sinh nặng, trẻ bị rối loạn vận động nặng mà cịn chậm phát triển trí tuệ Rutherford M cộng nhận xét 16 trẻ có tổn thương não ngạt chu sinh theo dõi dọc đối chiếu tổn thương cộng hưởng từ giai đoạn di chứng hai năm với tổn thương phim cộng hưởng từ thời kỳ sơ sinh đối chiếu với hậu di chứng thần kinh sau giai đoạn ngạt Tác giả nhận xét trẻ không thấy di chứng kết cộng hưởng từ thấy tổn thương chất trắng dạng tín hiệu tăng đậm khơng 105 (patchy white matter abnormalities), tất trẻ có di chứng thần kinh có tổn thương chất trắng lan rộng Trẻ có di chứng nặng cịn kèm theo tổn thương hạch não đồi thị Tuy nhiên tác giả cho thấy thời điểm tuổi, có trẻ khám thần kinh thấy bình có tổn thương cộng hưởng từ thời kỳ bệnh não chu sinh [43] Kết nghiên cứu chúng tơi cịn giới hạn phương pháp nghiên cứu ngang mơ tả phản ánh loại tổn thương di chứng trẻ sau giai đoạn ngạt báo cáo nước Bảng 3.35b nêu phối hợp tổn thương não bệnh nhân, xin giới thiệu bệnh nhân: a c b Bệnh nhân Đỗ Đức co A , tháng, vòng đầu 39cm, DQ 35%, bại não liệt nửa người cứng, phim CHT có: a Teo vỏ não, b Tổn thương đồi thị, c Giãn não thất 106 KÕt luËn Qua nghiªn cøu đặc điểm tổn thơng nÃo thiếu oxy/thiếu máu cục trẻ sơ sinh đủ tháng bị ngạt ảnh hởng đến phát triển thể chất tâm lývận động trẻ em từ 1/2007 n 2/2008, rút mét sè kÕt ln: Tû lƯ m¾c bƯnh số yếu tố nguy gây đẻ ngạt: Nhận xét 35.123 trẻ sơ sinh đủ tháng Bệnh viện Phụ sản Trung ơng: - Tỷ lệ trẻ sơ sinh bị ngạt có tổn thơng thiếu oxy/ thiếu máu cục nói chung 1,3 trẻ/1000 trẻ sinh, theo kiểu đẻ từ 1-7 trẻ/1000 trẻ sinh - Tỷ lệ trẻ sơ sinh đủ tháng bị ngạt có tổn thơng thiếu oxy thiếu máu cục đợc nhập Bệnh viện Nhi Trung ơng điều trị 20,7% tử vong chiếm 22,1% so với trẻ sơ sinh bị ngạt nãi chung - Mét sè yÕu tè nguy c¬ c¬ gây ngạt có thiếu oxy thiếu máu cục là: mẹ trẻ dới 20 tuổi mẹ 40 tuổi, ngời mẹ vùng nông thôn, không khám thai đầy ®đ tr−íc sinh, rØ èi, suy thai, suy dinh d−ìng thai, dây rau quấn cổ, đẻ can thiệp dụng cụ Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng trẻ ngạt có tổn thơng thiếu oxy/thiếu máu cục giai đoạn sơ sinh Nhận xét 72 trẻ sơ sinh đủ tháng ngạt lúc đẻ có bệnh não thiếu oxy/thiếu máu cục ë Bệnh viện Nhi Trung ơng: - Tỷ lệ mắc trẻ trai/gái 2/1, có cân nặng lúc sinh trung bình 3136484gram, vòng đầu 341,39cm Tỷ lệ tử vong giai đoạn sơ sinh là: 29,2% - Biểu thần kinh theo phân loại Sarnat vào viện: ý thức li bì 69,4 %; kích thích 15,3%, hôn mê 15,3%, giảm trơng lực 61,1%, tăng trơng lực 30,6%, phản xạ sơ sinh 70,8%, phản xạ yếu 29,2% Co giật triệu chứng nặng xảy 54,2% số trẻ trong ngày đầu 69,2% - Hầu hết quan thể bị tổn thơng, suy hô hÊp 97,2%; suy tim 30,6%, suy thËn 24%, tỉn th−¬ng gan 26,5% 107 - Phân loại theo mức độ Sarnat gặp phần lớn mức độ trung bình nhập viện 80,5% sau ngày 46,4%; mức độ nặng nhập viện 15,3% sau ngày 5,4% trờng hợp - Hình thái tổn thơng nÃo siêu âm đa dạng nh: tăng âm chất trắng cạnh nÃo thất hai bên 55,2%, bên 12,5%; phï n·o 20,7%; chảy máu mµng néi tđy 27,6%; chảy mỏu nhu mô 12,1%; giÃn nÃo thất 10,3% Ngoài tổn thơng với tỷ lệ thấp tràn dịch dới màng cứng, đậm âm cạnh đờng giữa, đậm âm vùng mầm - Hình thái tổn thơng nÃo trẻ bệnh não thiếu oxy/thiếu máu cục trªn phim chơp cắt lớp vi tính chủ yếu thấy giảm tỷ trọng lan toản hai bán cầu 61,1%, chy mỏu màng nÃo 25%, chảy máu nhu m« 22,2%, phï n·o 19,4%, gi·n nÃo thất 11,4% Giảm tỷ trọng chất trắng khu trú, giÃn nÃo thất, tràn dịch khoang dới nhện, teo nÃo vµ teo tiĨu n·o cã tû lƯ tõ 2,8-5,5% tr−êng hỵp Sự phát triển thể chất tâm lý vận động trẻ tuổi sau giai đoạn ngạt lúc sinh Nhận xét 65 trẻ có bại não bị ngạt lúc sinh: - 29,3% số trẻ có trọng lượng giảm 55,4 % trường hợp có chiều cao giảm đường cong trung bình – 2độ lệch chuẩn, 56,9 % trường hợp có hẹp sọ - Trẻ có chậm phát triển vận động-tâm lý chiếm 81,5%, chậm nhẹ 23%, chậm vừa 30,8%, nặng 27,7% - Chậm vận động tâm lý bốn lĩnh vực gần tương đương - Bại não thường gặp thể co cứng 45,8%, thể giảm trương lực 54,2% - Bại não thường kết hợp với di chứng thần kinh khác với động kinh 55,4%, với hẹp hộp sọ 70% Tổn thương não phim chụp cắt lớp vi tính cộng hưởng từ: - Tổn thương vỏ não chất trắng bật tỷ lệ 63% tổn thương vùng đồi thị hạch đáy với số tương đương 21,7% - Bệnh nhân có nhiều loại tổn thương kết hợp, tổn thương vỏ não với chất trắng, kết hợp tổn thương đồi thị hạch đáy 108 KIẾN NGHỊ Tổn thương não thiếu oxy/thiếu máu cục trẻ sơ sinh đẻ ngạt có ảnh hưởng đến phát triển thể chất, tâm vận- động trẻ em : - Cần phải đẩy mạnh công tác chăm sóc sức khỏe sinh sản cho bà mẹ tuổi sinh con, hạn chế giảm yếu tố nguy gây đẻ ngạt: mẹ sinh không nên tuổi 20 tuổi 40, đảm bảo dinh dưỡng cho bà mẹ thai nhi trước sinh, bà mẹ cần khám thai đầy đủ, giám sát chặt chẽ giai đoạn sinh đặc biệt giai đoạn chuyển đẻ, ý đặc biệt cơng tác chăm sóc bà mẹ vùng nơng thơn - Hạn chế đẻ ngạt nâng cao trình độ chuyên môn nhân viên y tế Sản Nhi từ tuyến y tế sở đến trung ương Cơ sơ sinh sản cần trang bị đầy đủ phương tiện cấp cứu trẻ ngạt, đặc biệt tuyến sở Kíp nhân viên phục vụ đẻ cần có bác sĩ, y tá hồi sức sơ sinh - Khi trẻ sơ sinh có dấu hiệu ngạt cần có thực biện pháp hạn chế tối thiểu tổn thương não đảm bảo oxy, giảm nhiệt độ đầu, điều chỉnh rối loạn chuyển hóa - Các trẻ bại não ngạt chu sinh thường có tổn thương kết hợp động kinh, chậm tâm thần Vì cần thăm khám thần kinh tồn diện đặc ý đến động kinh Cần có trung tâm hồi phục vận động tâm thần cho trẻ bại não 109 TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Ngọc Anh (2006),“ Tình hình tử vong sơ sinh Khoa nhi Bệnh viện tỉnh Khánh Hòa năm 2003-2005“, Tạp chí Y học thực hành- Kỷ yếu cơng trình Nhi khoa số 552, tr 19-26 Hội Nhi khoa Việt Nam (2007),“ Khuyến nghị sử dụng chuẩn tăng trưởng 2006 Tổ chức Y tế Thế giới“, Khuyến nghị Hội Nhi khoa Việt nam nhu cầu dinh dưỡng cho trẻ em Việt Nam chuẩn tăng trưởng Tổ cức Y tế Thế giới 2006, Tr 20-25 Nguyễn Hoàng Châu cộng (2004), Nghiên cứu tình hình tử vong trẻ em dới tuổi thành phố Đà Nẵng năm 2002, Y học thực hành Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học, số 495/2004, tr 89-96 Nguyễn Tiến Thắng (2002), Điều tra hồi cứu tử vong sơ sinh chăm sóc sơ sinh địa bàn tỉnh Vĩnh Phúc năm 2002, Y học thực hành - Kỷ yếu công trình nghiên cøu khoa häc, sè 495/2004, Bé Y tÕ xuÊt b¶n, Tr 155-157 5.Trần Văn Nam cộng (2001), Tình hình tử vong sơ sinh bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng từ 1998-2001, Nhi khoa, Tập 10, NXBYH, tr 92-100 Tµi liƯu tiÕng Anh Azarellli B, et al(1996),“ Hypoxic–ischemic encephalopathy in areas of primary myelination: a neuroimaging and PET study“ Pediatr Neurol, 14:108-116 Avery GB, Fletcher MA, Mac Donald MJ (2003), “Hypoxic-Ischemic cerebral injury”, Neonatology, pathophysiology and management of the newborn, fourth edition, page 1121-1127 Barkovich AJ (1995), Perinatal asphyxia: MR findings in the first 10 days AJNR AM J Neuroradiol, 16: 685-692 Barkovich AJ et al (1998), “Prediction of neuromotor outcome in perinatal asphyxia: Evaluation of MR scoring systems”, AJNR Am J Neuroradiol, 19:143149 110 10 Biagioni E, Mercuri E, Rutherford M, et al (2001), “Combined use of electroencephalogram and Magnetic resonance imaging in full-term neonates with acute encephalopathy”, Pediatrics, 107, 461-468 11 Boo Ny, C (2000), “Early cranial ultrasound changes as predictors of outcome during first year of life in term infants with perinatal asphyxia”, Journal of pediatrics and child health 363:369 12 Bukowski PB, et al (2003), “Impairment of fetal growth potential and neonatal encephalopathy”, Am J Obstet Gynecol, 188: 1011 13 Butt TK, et al (2008), “Risk factors for Hypoxic Ischemic Encephalopathy in children”, Journal of College of Physicians and Surgeons Pakistan, Vol 18(7): 428-432 14 Choi DW, (1995), “Calcium still center –stage in hypoxic-ischemic neuronal death” Trends Neurosci, 18: 58-60 15 Christine PC, et al (2006), “ Neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy : Multimodality imaging findings”, Radiographics.26:S159-S172 16 Cohen HL and Haller JO (1994), “Advances in perinatal neurosonography”, American roentgen ray society, 801-810 17 Cordes I, et al (1994), “Early prediction of development of microcephaly after hypoxic-ischemic encephalopathy in full term newborn”, Pediatrics, 93, 703-707 18 Dag Y, et al (2006), “Clinical outcomes of neonatal hypoxic ischemic encephalopathy evaluated with diffusion weighted magnetic resonance imaging”, Turkey Society of Radiology 19 Delivoria- Papadopoulos M, Misbra OP (1998), ‘Mechanisms of cerebral injury in perinatal asphyxia and strategies for prevention” J Pediatr, 132: S30-S34 20 Elisabeth Le strange, et al (2004), “MR imaging quantification of cerebellar growth following hypoxic – ischemic injury to the neonatal brain”, 111 AJNR Am J Neuroradiol, 25:463-468 21 Fizhardinge PM, et al (1982), “The prognostic value of computed tomography of the brain in asphyxiated premature infants”, J Pediatr, 100: 476-481 22 Futrakull S, Praisuwanna P, et al (2006), Risk factor for hypoxic-ischemic encephalopathy in asphyxiated newborn infants”, J med Assoc Thai, 89(3):322-328 23 Gluckman, PD, Wyatt, JS, Azzopardi, D et al (2005), “Whole body hypothermia for neonates with hypoxic-ischemic encephalopathy”, N Engl J Med; 353: 1574 24 Ichord RN (2005), “Injury to the term brain”, Current management in child neurology, third edition, 541: 545 25 Ladfors L, et al (2002), “Influence of maternal, obstetric and fetal risk factors on the prevalence of birth asphyxia at term in swedish urban population”, Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, Volume 81, No 10, pp 909-917 26 Levene M (1982), “management of the asphyxiated full-term infant” Arch Dis Child”, 68:612-616 27 Liauw L., Palm Meinders I.H, et al (2007), “Differentiating normal myelination from hypoxic ischemic encephalopathy on T1 weighted MR imaginges: A new approach”, American jounal of neuroradiology 28: 660665 28 Lissauer T and Fanaroff A (2006), “Neonatology at a glance, HypoxicIschemic Encephalopathy”, page 38-40 29 Martin LJ et al, (1997), “Hypoxic- ischemia causes abnormalities in glutamate transporters and death of astroglia and neurons in newborn striatum” Ann Neurol, 42: 335-448 30 Mc Donald AD (1963), “Cerebral palsy in children of very low birth 112 weight Arch Dis Child, 38: 579-588 31 Menkes JH and Sarnat HB (2000), Child Neurology, Chapter 5: Perinatal Asphyxia and Trauma, in, Peadiatric neurology, pp 401- 454 32 Mercuri E, et al (1999), “Head growth in infants with hypoxic ischemic encephalopathy: correlation with neonatal magnetic resonance imaging”, Pediatrics, Vol.106, No2, 235-242 33 Miller SP., et al (2002), “Seizure-associated brain injury in term newborns with perinatal asphyxia”, American Academy of Neurology, 542:548 34 Mizrahi EM (1987), “Neonatal seizures: problems in diagnosis and classification”, Epilepsia 28: 546 35 Morley GM (2005), “Birth brain injury: etiology and prevention-Part1: Hypoxic-Ischemic encephalopathy and cerebral palsy”, Medical veritas, 2, 500-506 36 Mourphy DJ., et al, (1997), “Neonatal risk factors for cerebral palsy in very preterm babies: Case control study”, BMJ, 314: 404 37 Muhler KFK (1987), “Hypoxic-ischemic encephalopathy: correlation between ultrasound and computed tomography”; Pediatric; Sep-Oct; 19915: 336-42 38 National women’s Newborn Services (2003), “Clinical Guideline-Neonatal Encephalopathy”, Nelson textbook of pediatric, 17th Edition, 562-564, 566568 39 Northington FJ (2006), “Brief Update on Animal Models of HypoxicIschemic Encephalophathy and Neonatal Stroke”, ILAR journal , Vol 47, 1: 32-37 40 Paternak JF, Gorey MT (1998), “The syndrome of acute near-total intrauterine asphyxia in the term infant”; Pediatric Neurol 18: 391-398 41 Perlman JM (2006), “Summary Proceedings From the Neurology group on Hypoxic-ischemic encephalopathy”, Pediatrics,117: 28- 33 113 42 Perlman JM, (2006), “Summary from the neurology group on hypoxicischemic encephalopathy”, Pediatrics, 117: 28-33 43 Rutherford M, et al (1996), “Hypoxic ischemic encephalopathy: early and late magnetic resonance imaging findings relation to outcome”, Archives of disease in chilhood, 75: F145-F151 44 Sarnat HB, Sarnat MS (1976), “Neonatal encephalopathy following fetal distress” Arch Neurol 33: 696 45 Sato Y, et al (2003), “hypoxic ischemic encephalopathy associated with neonatal seizures without other neurological abnormalities” Brain & Development 25, 215-219 46 Shah PK, et al (2006), “Postasphyxial Hypoxic-Ischemic Encephalopathy in Neonates”, Arch Pediatr Adolesc Med 160: 729-736 47 Shah P, Righagen S, Beyene J, Perlman M (2004), “Multiorgan dysfunction in infants with post-asphyxial hypoxic ischemic encephalopathy” Arch Dis Child Fetal Neonatal ; 89: p152 48 Shankaran S, Woldt E, Koepke T, et al (1991), “Acute neonatal morbidity a long term central nervous system sequelae of perinatal asphyxia in term infants” Early Hum Dev ; 25:135 49 Shankaran S, et al (2005), “Whole-Body Hypothermia for Neonates With Hypoxic-Ischemic Encephalopathy”, The new England Journal of Medicine, pp 1574- 84 50 Sie LTL, et al (2004), “Early MR Features of Hypoxic-ischemic Brain injury in Neonates with Periventricular Densities on Sonograms”; American Journal of Neuroradiology, 21: 852-861 51 Simon NP (1999), “Long-term neurodevelopmental outcome of asphyxiated newborns”, Medline; 26(3) 767-788 52 Syses GS, et al (1982), “Do Apgar scores indicate asphyxia” Lancet 1, 494-496 114 53 Thromberg E, et al (1995), “Birth asphyxia: incidence, clinical course and outcome in a Swedish population”, Acta Paediatric, 84(8): 927-32 54 Tizard JP, Paine RS, Clother B, “Disturbances of sensomotor in children with hemiplegia” JAMA, 155: 628-632 55 Vannucci RC and Perlman JM (1997), “Intervention for perinatal hypoxicischemic encephalopathy”, Pediatrics, 100, 1004-1114 56 Volpe JJ (2001), “Hypoxic ischemic encephalopathy: Clinic aspects”, In: Neurology of the newborn, 4th ed, WB Saunders, Philadelphia, p 331 57 Volpe JJ (1994), “Hypoxic-Ischemic encephalopathy: biochemical and physiologic aspect’’ in Vol JJ Neurology of newborn, 3rd ed Philadelphia:WI Saunders, 211-259 58 Walsh P, et al (1982), “Assesement of neurologic outcome in asphyxiated term infants by use of serial CK –BB isoenzyme measurement” J Pediatr, 101:988-992 59 WHO child growth standards-Methods and development (2003) 60 Wu YW, Backstrand KH, Zhao S, et al (2004), “Declining diagnosis of birth asphyxia in California”, Pediatrics, 114: 1584 61 Westmark KD, et al (1995), “ Paterns and implications of MR contract enhancement in perinatal asphyxia: a preliminary report AJNR Am J neuroradiol 16: 685-692 62 Ze DJ, Brosi DM (2003), “Time Course of Brainstem pathophysiology during Firt Month in Term Infants after Perinatal Asphyxia, Revealed by MLSBAER Latencies and Intervals”, Pediatric research, Vol 54, No 5, pp 680-686 63 Zhu C, (2004), “Post-ischemic hypothermia-induced tissue protection and diminished apoptosis after neonatal cerebral hypoxia ischemia”, Brain Res 996(1): 67-75 115 ... KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP BỘ TÊN ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU ẢNH HƯỞNG CỦA TỔN THƯƠNG NÃO DO THIẾU OXY Ở TRẺ SƠ SINH ĐẺ NGẠT ĐẾN SỰ PHÁT TRIỂN THỂ CHẤT, TÂM-VẬN ĐỘNG TRẺ EM TỪ SƠ SINH ĐẾN TUỔI Chủ... BÁO CÁO KÉT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP BỘ Tên đề tài: Nghiên cứu ảnh hưởng tổn thương não thiếu oxy trẻ sơ sinh đẻ ngạt đến phát triển thể chất, tâm vận động trẻ em từ sơ sinh đến tuổi Chủ nhiệm... GÓP MỚI CỦA ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP BỘ Tên đề tài: ? ?Nghiên cứu ảnh hưởng tổn thương não thiếu oxy trẻ sơ sinh đẻ ngạt đến phát triển thể chất, tâm - vận động trẻ em từ sơ sinh đến tuổi? ??