Đang tải... (xem toàn văn)
Ứng dụng siêu âm nội mạch trong chẩn đoán và điều trị can thiệp bệnh động mạch vành
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH HOÀNG VĂN SỸ ỨNG DỤNG SIÊU ÂM NỘI MẠCH TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH Chuyên ngành: NỘI - TIM MẠCH Mã số: 62.72.20.25 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. VÕ THÀNH NHÂN TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2014 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố. Tác giả HOÀNG VĂN SỸ MỤC LỤC Nội dung Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt Danh mục các bảng Danh mục các hình Danh mục các biểu đồ và sơ đồ ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 5 1.1. GIẢI PHẪU HỆ ĐỘNG MẠCH VÀNH 5 1.1.1. Các nhánh của hệ động mạch vành 5 1.1.2. Cách gọi tên theo nghiên cứu phẫu thuật mạch vành 7 1.1.3. Đặc điểm mô học của động mạch vành bình thƣờng 7 1.2. ĐẠI CƢƠNG VỀ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH 9 1.2.1. Dịch tễ học bệnh động mạch vành 9 1.2.2. Nguyên nhân bệnh động mạch vành 10 1.2.3. Biểu hiện của bệnh động mạch vành 10 1.2.4. Các xét nghiệm chẩn đoán bệnh động mạch vành 11 1.2.5. Điều trị bệnh động mạch vành 11 1.3. CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ HÌNH ẢNH HỌC MẠCH VÀNH 12 1.3.1. Chụp cắt lớp điện toán xoắn ốc đa lát cắt 12 1.3.2. Chụp cộng hƣởng từ 15 1.3.3. Chụp động mạch vành chọn lọc cản quang qua ống thông 16 1.3.4. Siêu âm nội mạch vành 17 1.3.5. Chụp cắt lớp kết quang 17 1.4. GIỚI THIỆU TỔNG QUÁT VỀ SIÊU ÂM NỘI MẠCH VÀNH 17 1.4.1. Nguyên lý siêu âm nội mạch vành 17 1.4.2. Hệ thống máy siêu âm nội mạch vành 18 1.4.3. Nhiễu ảnh của IVUS 20 1.4.4. Phân tích hình ảnh IVUS 21 1.4.5. IVUS – Một công cụ hỗ trợ chẩn đoán bệnh động mạch vành 27 1.4.6. IVUS – Một công cụ hỗ trợ can thiệp bệnh động mạch vành 33 1.4.7. Hƣớng dẫn của ACC/ AHA/SCAI về siêu âm nội mạch vành 42 1.4.8. Hạn chế của siêu âm nội mạch vành 42 1.4.9. Biến chứng của thủ thuật siêu âm nội mạch vành 43 1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƢỚC 43 1.5.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới 43 1.5.2. Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam 45 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 46 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 46 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh 46 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 46 2.2. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 46 2.3. PHƢƠNG PHÁP TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU 47 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 47 2.3.2. Quy trình nghiên cứu 47 2.3.3. Một số định nghĩa 57 2.3.4. Xử lý thống kê 60 2.3.5. Đạo đức nghiên cứu 61 Chƣơng 3: KẾT QUẢ 62 3.1. ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU 62 3.1.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu 62 3.1.2. Yếu tố nguy cơ tim mạch 63 3.1.3. Phân loại mạch máu đƣợc khảo sát 64 3.2. KẾT QUẢ KHẢO SÁT SIÊU ÂM NỘI MẠCH CỦA NHÓM SANG THƢƠNG HẸP TRUNG BÌNH TRÊN QCA 65 3.2.1. Đặc điểm hình thái mảng xơ vữa 65 3.2.2. Kết quả định lƣợng mảng xơ vữa 66 3.2.3. Mức độ hẹp mạch vành trên IVUS 68 3.2.4. So sánh mức độ hẹp mạch vành giữa phƣơng pháp siêu âm nội mạch và chụp mạch vành cản quang 68 3.2.5. Kết quả khảo sát hiện tƣợng tái định dạng mạch vành 74 3.3. KẾT QUẢ KHẢO SÁT SIÊU ÂM NỘI MẠCH TRONG CAN THIỆP MẠCH VÀNH 78 3.3.1. Vai trò của siêu âm nội mạch vành trƣớc đặt stent 78 3.3.2. Kết quả đặt stent đƣợc đánh giá bằng siêu âm nội mạch vành 79 3.3.3. Đánh giá sự biến dạng stent bằng siêu âm nội mạch vành 82 3.4. BIẾN CHỨNG THỦ THUẬT 84 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 85 4.1. ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU 85 4.2. VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM NỘI MẠCH TRONG ĐÁNH GIÁ TỔN THƢƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH 89 4.2.1. Đánh giá hình thái mảng xơ vữa 89 4.2.2. Đánh giá kích thƣớc động mạch và lòng mạch tham khảo 91 4.2.3. Định lƣợng chiều dài sang thƣơng bằng siêu âm nội mạch so với bằng QCA trên chụp mạch vành cản quang 96 4.2.4. Đánh giá đƣờng kính, diện tích lòng mạch nhỏ nhất và mức độ hẹp 97 4.2.5. Hiện tƣợng tái định dạng mạch vành 109 4.3. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐẶT STENT 114 4.3.1. Vai trò của siêu âm nội mạch vành trƣớc và sau đặt stent 114 4.3.2. Vai trò của siêu âm nội mạch vành trong đánh giá biến dạng stent 121 4.4. BIẾN CHỨNG THỦ THUẬT 123 4.5. HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 125 KẾT LUẬN 126 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phụ lục 1: Mẫu bệnh án nghiên cứu Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu Phụ lục 3: Phiếu đồng ý thực hiện thủ thuật siêu âm nội mạch DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Nội dung Tiếng Việt BN Bệnh nhân CĐTN Cơn đau thắt ngực cs. Cộng sự ĐK Đƣờng kính ĐM Động mạch ĐMC Động mạch chủ ĐMV Động vạch vành DT Diện tích ĐTĐ Điện tâm đồ ĐTN Đau thắt ngực NMCT Nhồi máu cơ tim RLLP Rối loạn lipid RLVĐ Rối loạn vận động SAT Siêu âm tim TĐD Tái định dạng TMCB Thiếu máu cục bộ Chữ viết tắt Nội dung Tiếng Anh ACC Hội Trƣờng Môn Tim Hoa Kỳ (American College of Cardiology) AHA Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ (American Heart Association) BMI Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index) CFR Dự trữ lƣu lƣợng mạch vành (Coronary Flow Reserve) DSA Chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền (Digital subtraction angiography) FFR Phân suất dự trữ lƣu lƣợng mạch vành (Fractional Flow Reserve) IVUS Siêu âm nội mạch (Intravascular Ultrasound) LAD Động mạch liên thất trƣớc (Left Anterior Descending) LCx Động mạch mũ (Left Circumflex) MSCT Chụp cắt lớp điện toán xoắn ốc đa lát cắt (Multislice Spiral Computed Tomography) PDA Động mạch liên thất sau (Posterior Descending Artery) PLA Động mạch quặt ngƣợc thất (Posterior Lateral Artery ) PTCA Can thiệp động mạch vành qua da (Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty) QCA Phân tích định lƣợng sang thƣơng mạch vành (Quantitative Coronary Analysis) RCA Động mạch vành phải (Right Coronary Artery) SCAI Hội tim mạch can thiệp (Society for Cardiovascular Angiography and Interventions) DANH MỤC CÁC BẢNG Nội dung Trang Bảng 1.1. Phân đoạn mạch vành theo nghiên cứu phẫu thuật mạch vành 7 Bảng 1.2. Các thử nghiệm đa trung tâm về MSCT-64 hệ động mạch vành 14 Bảng 1.3. Sự liên quan giữa IVUS và mô học thành động mạch vành 29 Bảng 1.4. Độ chính xác của IVUS trong phát hiện bóc tách mảng xơ vữa 30 Bảng 1.5. Độ chính xác của IVUS trong phát hiện huyết khối 30 Bảng 1.6. Tiên lƣợng biến cố tim mạch trong bệnh nhân hẹp thân chung 32 Bảng 2.7. Định nghĩa và phân loại mức độ tăng huyết áp theo JNC VII 57 Bảng 2.8. Định nghĩa và phân loại rối loạn lipid máu theo ATP III 58 Bảng 2.9. Phân loại chỉ số khối cơ thể 59 Bảng 3.10. Đặc điểm dân số nghiên cứu 63 Bảng 3.11. Yếu tố nguy cơ tim mạch 63 Bảng 3.12. Phân loại mạch máu đƣợc khảo sát 65 Bảng 3.13. Hình thái mảng xơ vữa trên siêu âm nội mạch 66 Bảng 3.14. Kết quả định lƣợng sang thƣơng xơ vữa trên IVUS 66 Bảng 3.15. Mức độ hẹp của sang thƣơng đƣợc đánh giá bằng IVUS 68 Bảng 3.16. Định lƣợng sang thƣơng bằng QCA và IVUS 69 Bảng 3.17. Tỉ lệ hẹp quan trọng trên IVUS 74 Bảng 3.18. Đặc trƣng dân số nghiên cứu trong hai nhóm tái định dạng dƣơng và tái định dạng âm 75 Bảng 3.19. Tái định dạng và biểu hiện lâm sàng của bệnh động mạch vành 76 Nội dung Trang Bảng 3.20. Đặc điểm định tính mảng xơ vữa trong hai nhóm tái định dạng mạch vành 76 Bảng 3.21. Đặc điểm định lƣợng mảng xơ vữa ở hai nhóm tái định dạng mạch vành 77 Bảng 3.22. So sánh kích thƣớc stent với kích thƣớc sang thƣơng đƣợc đo bằng kỹ thuật QCA và IVUS 78 Bảng 3.23. Kết quả đặt stent mạch vành trên chụp mạch cản quang 79 Bảng 3.24. Kết quả đặt stent mạch vành khảo sát bằng IVUS 79 Bảng 3.25. Tỉ lệ đặt stent thành công theo tiêu chuẩn MUSIC 80 Bảng 3.26. Diện tích lòng stent tối thiểu sau can thiệp 80 Bảng 3.27. Mối liên quan giữa tỉ lệ đạt tiêu chuẩn MUSIC và các thông số IVUS khác 81 Bảng 3.28. Kết quả siêu âm nội mạch sau nong bóng áp lực cao 82 Bảng 3.29. Mức độ bung stent đối xứng tại vị trí hẹp, đầu gần và xa của stent 83 Bảng 3.30. Chỉ số lệch tâm tại vị trí hẹp, đầu gần và xa stent 83 Bảng 3.31. Kích thƣớc stent trên IVUS 84 Bảng 4.32. Tỉ lệ các yếu tố nguy cơ tim mạch trong một số nghiên cứu 87 Bảng 4.33. Độ chính xác trong chẩn đoán mức độ hẹp nặng chức năng sang thƣơng mạch vành 102 Bảng 4.34. Độ chính xác trong tiên lƣợng sang thƣơng hẹp nặng chức năng 104 [...]... đề tài: Ứng dụng siêu âm nội mạch trong chẩn đoán và điều trị can thiệp bệnh động mạch vành 4 Mục tiêu nghiên cứu Chúng tôi tiến hành đề tài: Ứng dụng siêu âm nội mạch trong chẩn đoán và điều trị can thiệp bệnh động mạch vành nhằm các mục tiêu sau đây: I Mục tiêu tổng quát: Xác định giá trị của siêu âm nội mạch trong chẩn đoán sang thƣơng hẹp mạch vành mức độ trung bình trên chụp mạch vành cản... 1.3.4 Siêu âm nội mạch vành (IVUS) Năm 1988, một kỹ thuật mới đƣợc phát triển là siêu âm nội mạch với nhiều ƣu thế đã trở thành một công cụ hỗ trợ cho chụp mạch máu trong chẩn đoán và điều trị can thiệp bệnh động mạch vành Bằng việc đƣa đầu dò siêu âm vào trong lòng mạch vành, siêu âm nội mạch cho hình ảnh rõ nét và trung thực về lòng mạch, thành mạch và cấu trúc lân cận của ĐMV Siêu âm nội mạch là... thuật này trong điều trị can thiệp đặt stent động mạch vành II Mục tiêu cụ thể: 1 Phân tích khả năng của siêu âm nội mạch trong chẩn đoán mức độ hẹp và bản chất của sang thƣơng mạch vành hẹp trung bình trên chụp mạch vành cản quang bằng ống thông qua da 2 Xác định vai trò ứng dụng của siêu âm nội mạch trong can thiệp bệnh động mạch vành 5 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU HỆ ĐỘNG MẠCH VÀNH 1.1.1... xâm lấn nhƣ chụp mạch vành, siêu âm nội mạch vành, nội soi ĐMV [114] Cho đến ngày nay, chụp mạch vành vẫn đƣợc xem là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh động mạch vành Tuy vậy, để đánh giá chính xác tổn thƣơng thành mạch, siêu âm nội mạch vành đƣợc xem nhƣ là một phƣơng tiện có vai trò quan trọng 1.2.5 Điều trị bệnh động mạch vành Mục tiêu chính của điều trị bệnh ĐMV là giảm triệu chứng cơ năng để tăng... siêu âm nội mạch để đánh giá các sang thƣơng hẹp trung bình và ứng dụng kỹ thuật này trong can thiệp đặt stent mạch vành 3 Năm 1988, một kỹ thuật mới đƣợc phát triển là siêu âm nội mạch (IVUS: IntraVascular UltraSound) với nhiều ƣu thế đã trở thành một công cụ hỗ trợ cho chụp mạch máu trong chẩn đoán và điều trị can thiệp bệnh động mạch vành Bằng việc đƣa đầu dò siêu âm vào trong lòng mạch vành, siêu. .. vành, siêu âm nội mạch cho hình ảnh rõ nét và trung thực về lòng mạch, thành mạch và cấu trúc lân cận của động mạch vành Siêu âm nội mạch là một phƣơng pháp mới có độ chính xác cao và có thể tiến hành lập lại đƣợc nhiều lần trong đánh giá cấu trúc thành động mạch vành và các bệnh lý liên quan, cũng nhƣ sự thay đổi trƣớc và sau can thiệp bệnh động mạch vành Siêu âm nội mạch tái tạo hình ảnh mạch vành dƣới... công trình nghiên cứu chứng tỏ lợi ích của can thiệp động mạch vành dƣới sự hƣớng dẫn của siêu âm nội mạch mang lại kết quả tối ƣu hơn can thiệp động mạch vành chỉ với sự hƣớng dẫn của chụp mạch cản quang Tại Việt Nam, siêu âm nội mạch vành lần đầu tiên đƣợc triển khai vào năm 2007 Một vài nghiên cứu về sử dụng kỹ thuật này trong chẩn đoán, cũng nhƣ trong điều trị bệnh động mạch vành đã đƣợc báo cáo với... THIỆU TỔNG QUÁT VỀ SIÊU ÂM NỘI MẠCH VÀNH 1.4.1 Nguyên lý siêu âm nội mạch vành Siêu âm nội mạch (IntraVascular UltraSound – IVUS) là tên gọi chung cho bất kỳ kỹ thuật siêu âm nào đƣợc thực hiện bên trong lòng mạch máu Siêu âm nội mạch vành (IntraCoronary UltraSound – ICUS) là một kỹ thuật IVUS chuyên biệt hơn, dùng để khảo sát hình ảnh từ trong lòng ĐMV [153] 18 Hệ thống siêu âm nội mạch đƣợc thiết kế... giá trị tiên lƣợng âm rất tốt nhƣng giá trị tiên lƣợng dƣơng thay đổi trong khảo sát tổn thƣơng mạch vành Do vậy, sức mạnh của kỹ thuật này là phƣơng tiện loại trừ bệnh động mạch vành Thân chung động mạch vành trái có độ nhạy tốt nhất, 91 - 100% và độ chuyên là 100% , trong khi các đoạn giữa có độ nhạy và độ chuyên kém nhất, lần lƣợt 81% và 95% Giá trị tiên lƣợng âm trong nhóm nguy cơ bệnh động mạch vành. .. Bom và cs tại Rotterdam vào năm 1971 và đƣợc xem là một kỹ thuật cải tiến trong việc quan sát các van tim và các buồng tim Năm 1988, Paul Yock đã ghi hình ảnh trong lòng mạch đầu tiên của ĐM ngƣời Từ đó, kỹ thuật này đƣợc ứng dụng trong lĩnh vực chẩn đoán và điều trị bệnh động mạch vành Nguyên lý IVUS cũng giống nguyên lý siêu âm trong y học [24] Điểm khác biệt là phạm vi khảo sát của siêu âm nội mạch . Ứng dụng siêu âm nội mạch trong chẩn đoán và điều trị can thiệp bệnh động mạch vành . 4 Mục tiêu nghiên cứu Chúng tôi tiến hành đề tài: Ứng dụng siêu âm nội mạch trong chẩn đoán và điều. việc đƣa đầu dò siêu âm vào trong lòng mạch vành, siêu âm nội mạch cho hình ảnh rõ nét và trung thực về lòng mạch, thành mạch và cấu trúc lân cận của động mạch vành. Siêu âm nội mạch là một phƣơng. KHẢO SÁT SIÊU ÂM NỘI MẠCH TRONG CAN THIỆP MẠCH VÀNH 78 3.3.1. Vai trò của siêu âm nội mạch vành trƣớc đặt stent 78 3.3.2. Kết quả đặt stent đƣợc đánh giá bằng siêu âm nội mạch vành 79