Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu các yếu tố antithrombin III, protein C, protein S và rối loạn lipid máu ở bệnh nhân nhồi máu não
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HÀ THỊ ANH NGHIÊN CỨU CÁC YẾU TỐ ANTITHROMBIN III, PROTEIN C, PROTEIN S VÀ RỐI LOẠN LIPID MÁU Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO Chuyên ngành : HUYẾT HỌC – TRUYỀN MÁU Mã số : 3.01.16 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2006 Công trình đợc hoàn thành tại: Bộ MÔN HUYếT HọC TRUYềN MáU TRƯờng Đại học Y H Nội Ngời hớng dẫn khoa học: PGS. TS. Cung Thị Tý GS. TSKH. Đỗ Trung Phấn Phản biện 1: PGS. TS. Nguyễn Ngọc Minh Phản biện 2: PGS. TS. Nguyễn Anh Trí Phản biện 3: PGS. TS. Trần Cẩm Vinh Luận án sẽ đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc tổ chức tại: Trờng Đại học Y Hà Nội Vào lúc: 14 giờ 00 ngày 21 tháng 11 năm 2006 Có thể tìm hiểu luận án tại: Th viện Quốc gia Th viện Thông tin Y học Trung ơng Th viện Trờng Đại học Y Hà Nội Th viện Đại học Y Dợc TP. Hồ Chí Minh Danh mục các bI báo liên quan đến đề tI đ công bố 1. Hà Thị Anh (Tháng 3/2003). Khảo sát rối loạn chuyển hóa lipid liporotein máu trên bệnh nhân xơ vữa động mạch. Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh . Tập 7, số 1, trang 53 58. 2. Hà Thị Anh, Cung Thị Tý, Đỗ Trung Phấn (Tháng 10/2004). Nghiên cứu các yếu tố Antithrombin III, protein C, protein S trên ngời Việt Nam bình thờng và trên bệnh nhân nhồi máu não. Tạp chí Y học thực hành, số 497, trang 68 71. 3. Hà Thị Anh (Tháng 02/2005). Sự liên quan giữa các yếu tố Antithrombin III, protein C, protein S và nhồi máu não. Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh. Tập 9, số 1, trang 130 133. 4. Hà Thị Anh, Cung Thị Tý, Đỗ Trung Phấn (Tháng 3/2006). Giá trị các xét nghiệm định lợng Antithrombin III, protein C, protein S trong tiên đoán nhồi máu não. Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh. Tập 10, số 1, trang 114 121. 1 Danh mục các chữ viết tắt APC : Protein C hoạt hóa (Activated protein C) ATIII : Antithrombin III ATP : Adenosin Triphosphat C 4 bBP : C 4 b Binding protein CETP : Cholesterol este transfer protein GP : Glycoprotein HDL-C : Lipoprotein tỷ trọng cao (High density lipoprotein) HMWK : Kininogen trọng lợng phân tử cao (High Molecular Weight Kininogen) IDL : Lipoprotein tỷ trọng trung gian (Intermediate density lipoprotein) LCAT : Lecithin cholesterol acyl transferase LDL-C : Lipoprotein tỷ trọng thấp (Low density lipoprotein) Lp (a) : Lipoprotein (a) LPL : Lipoprotein lipase PF 3 : Yếu tố 3 tiểu cầu (Platelet Factor 3) PPSB : Prothrombin Proconvectine Stuart antihemophilie B TFPI : Chất ức chế con đờng yếu tố tổ chức (Tissue factor pathway inhibitor) t-PA : Chất hoạt hóa plasminogen tổ chức (Tissue Plasminogen activator) VLDL : Lipoprotein có tỷ trọng rất thấp (Very low density lipoprotein) ZPI : Chất ức chế protease phụ thuộc protein Z (Z protease Inhibitor) đặt vấn đề Cơ chế đông máu bình thờng là sự thăng bằng giữa một bên là nguy cơ chảy máu do thiếu hụt các yếu tố đông máu (di truyền hay mắc phải) và bên kia là nguy cơ tăng đông và huyết khối gây tắc mạch do tăng một vài yếu tố đông máu sinh lý hay bệnh lý kích hoạt hệ đông máu, giảm yếu tố chống đông, giảm hay ức chế hệ tiêu sợi huyết, trong đó có vai trò quan 2 trọng của sự giảm các yếu tố chống đông sinh lý antithrombin III (ATIII), protein C, protein S. Sự phát hiện của tăng đông máu là huyết khối gây ra hội chứng tắc mạch. Hiện tợng tắc mạch xảy ra trong hệ động mạch là tai biến mạch máu, trầm trọng nhất ở não và tim. Tai biến mạch máu não vẫn còn là một thách thức với y học bởi lẽ do sự phổ biến của bệnh. Điều cần quan tâm là di chứng tàn tật nặng nề. Rối loạn lipid máu là yếu tố nguy cơ quan trọng của nhồi máu não. Sự tăng đông máu có liên quan với rối loạn lipid máu. Trong nớc cha có nghiên cứu về vai trò chất chống đông sinh lý ATIII, protein C, protein S và sự liên quan của các chất này với rối loạn lipid máu trong bệnh nhồi máu não. Chính vì vậy, chúng tôi đã tiến hành đề tài nghiên cứu với ba mục tiêu: 1. Nghiên cứu các yếu tố chống đông sinh lý Antithrombin III, protein C, protein S ở bệnh nhân nhồi máu não. 2. Nghiên cứu sự rối loạn lipid máu ở bệnh nhân nhồi máu não. 3. Nghiên cứu mối liên quan giữa các yếu tố chống đông sinh lý AntithrombinIII, protein C, protein S với tình trạng rối loạn lipid máu ở bệnh nhân nhồi máu não. Đóng góp mới của luận án: Đây là công trình đầu tiên ở Việt Nam, nghiên cứu một cách có hệ thống về các yếu tố chống đông sinh lý Antithrombin III, protein C, protein S ở bệnh nhân nhồi máu não và đã đa ra đợc những kết quả sau: Có sự giảm các chất chống đông sinh lý ATIII, protein C, protein S ở bệnh nhân nhồi máu não, đáng chú ý nhất là sự giảm protein S. Có rối loạn lipid máu ở bệnh nhân nhồi máu não. Tuy nhiên, ở bệnh nhân nhồi máu não chúng tôi cha nhận thấy có mối tơng quan đáng kể giữa các chất chống đông sinh lý và lipid máu. Cấu trúc luận án: Luận án gồm 110 trang, đặt vấn đề 2 trang, tổng quan 35 trang, đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 12 trang, kết quả 29 trang, bàn luận 28 trang, kết luận 3 trang, đề nghị 1 trang. Có 25 bảng, 14 biểu đồ, 4 sơ đồ, 24 hình. Có 110 tài liệu tham khảo, gồm 46 tài liệu tiếng Việt, 62 tài liệu tiếng Anh, 2 tài liệu tiếng Pháp. Có 4 phụ lục (1 phụ lục ảnh, 2 phụ lục danh sách bệnh nhân nhồi máu não và 1 phụ lục phiếu theo dõi kết quả xét nghiệm và kết quả chụp cắt lớp vi tính). 3 Chơng 1 Tổng quan ti liệu 1.1. Sinh lý quá trình đông cầm máu Đông máu là một sự thay đổi tình trạng vật lý của máu do sự biến chuyển của một protein hoà tan thành sợi huyết. Sự biến chuyển này nhằm mục đích cuối cùng là hạn chế sự mất máu. Hàng loạt phản ứng men sẽ xảy ra với sự tham gia của tiểu cầu và các protein huyết tơng gọi là yếu tố đông máu. Các phản ứng men chỉ hoạt động theo yêu cầu và bị điều hoà bởi các yếu tố tác động ngợc chiều gọi là các chất ức chế sinh lý. Nhờ sự cân bằng sinh lý giữa hai hệ thống, một bên là xu hớng làm đông, một bên là hạn chế đông làm cho máu luôn giữ đợc ở dạng lỏng để lu hành trong hệ tuần hoàn và duy trì sự sống. Mất sự cân bằng này sẽ dẫn đến hậu quả huyết khối và tắc mạch. 1.2. Chất chống đông sinh lý Đây là hệ thống tự vệ, nhằm ngăn chặn những hiện tợng đông máu không cần thiết xảy ra ở trong cơ thể có thể gây ra tắc mạch. Các chất ức chế đông máu sinh lý đợc chia thành hai họ lớn với các đặc điểm nh sau: Bảng 1.1: Đặc điểm các chất ức chế đông máu Nhóm I: Các chất ức chế serin protease ức chế serinprotease Nơi tổng hợp Men bị ức chế Antithrombin III Tế bào gan, tế bào nội mạc Thrombin, Xa, IXa, XIIa, kallikrein 2 macroglobulin Tế bào gan Thrombin, kallikrein 1 antitrypsin Tế bào gan Thrombin, kallikrein, XIa C 1 ức chế Tế bào gan Kallikrein, XIIa, XIa Đồng yếu tố heparin Tế bào gan Thrombin Nhóm II: Hệ thống protein C Hệ thống Nơi tổng hợp Chức năng Protein C Tế bào gan với sự có mặt vitamin K Zymogen của serinprotease làm thoái hoá Va và VIII: Ca Thrombomodulin Tế bào nội mạc Đồng yếu tố hoạt hoá protein C bởi thrombin Protein S Tế bào gan với sự có mặt vitamin K Đồng yếu tố thoái hoá Va và VIII: Ca với protein C. 4 1.3. Lipid lipoprotein máu: Lipid là một trong những hợp chất hữu cơ quan trọng của cơ thể sinh vật. Lipid: gồm 2 loại Lipid đơn giản (C, H, O): Glycerid, cholesterid. Lipid phức tạp (thêm P, S, N): phospholipid, glucolipid Triglycerid Este của glycerol và acid béo. 90% nguồn gốc ngoại sinh. Lối sống và chế độ ăn làm thay đổi nồng độ triglycerid. Cholesterol Tiền chất của hormone steroid, acid mật, là thành phần cơ bản của màng tế bào. Cholesterol toàn phần = cholesterol tự do và cholesterol este hóa. Chế độ ăn nhiều làm tăng nồng độ cholesterol. Lipoprotein Lipoprotein là dạng vận chuyển lipid không tan từ nơi này đến nơi khác trong cơ thể nhờ sự chuyển động của dòng máu. Cấu trúc của lipoprotein gồm 2 thành phần: lipid + protein Protein trong thành phần của lipoprotein đợc gọi là apoprotein apo. Các lipoprotein gây xơ vữa động mạch : LDL, IDL (beta và prebeta lipoprotein), ApoB, Lp (a). Các lipoprotein bảo vệ: HDL (alpha lipoprotein), ApoA 1 . 1.4. Nhồi máu no: Tai biến mạch máu não là danh từ chỉ thơng tổn của não bộ gây ra do quá trình bệnh lý của mạch máu não. Tai biến mạch máu não là sự xảy ra đột ngột các thiếu sót chức năng thần kinh, thờng khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ. Các khám xét loại trừ nguyên nhân gây chấn thơng. Thơng tổn nhu mô đợc chia thành hai loại chính là thiếu máo não và chảy máu não. Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy nhồi máu não chiếm tỷ lệ cao: 70% - 86,1%. Theo các tác giả trong nớc và một số nớc trong khu vực, tỷ lệ nhồi máu não ở đây thấp hơn, từ 62% đến 71,1%. Trong nghiên cứu này tập trung đi sâu vào thiếu máu não gây nhồi máu não. 5 Trong nhồi máu não, phân biệt các loại: + Thiếu máu não thoáng qua : nếu sau đột quỵ bệnh nhân phục hồi hoàn toàn trong 24 giờ. Loại này thờng đợc coi là yếu tố nguy cơ của thiếu máu cục bộ hình thành. + Nhồi máu não hồi phục: Nếu quá trình hồi phục quá 24 giờ không di chứng hoặc di chứng không đáng kể. + Nhồi máu não hình thành : Không phục hồi, di chứng nhiều. 1.5. Tình hình nghiên cứu 1.5.1. Tình hình nghiên cứu về rối loạn lip[id - lipoprotein máu và tai biến mạch máu não Các nghiên cứu trên thế giới: J. Woo, EW. Lam qua nghiên cứu đã xác định có liên quan giữa rối loạn lipid máu nh tăng nồng độ cholesterol toàn phần, LDL-C, triglycerid và hạ thấp HDL-C và nguy cơ tai biến mạch máu não. Theo Demarin, nồng độ cholesterol toàn phần, triglycerid, LDL-C tăng và HDL-C thấp ở bệnh nhân nhồi máu não so với hằng số sinh học của ngời bình thờng. Nồng độ lipid máu trong vòng 24 giờ đầu và một năm sau khi bị tai biến mạch máu não không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Các nghiên cứu trong nớc: Năm 2000, tác giả Ngô Xuân Thành và Hoàng Khánh đã thực hiện nghiên cứu trên 82 bệnh nhân tai biến mạch máu não. Kết quả cho thấy, tỷ lệ rối loạn lipid máu khá cao (70,5%). Tỷ lệ tăng LDL chiếm cao nhất (52,9%), cholesterol toàn phần (49%), triglycerid (23,5%), hạ HDL (21,5%). Theo Nguyễn Năng Tấn, sự thay đổi nồng độ cholesterol toàn phần và tai biến mạch máu não có mối liên quan chặt chẽ có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Nguy cơ nhồi máu não gia tăng với mức cholesterol toàn phần cao và nguy cơ xuất huyết não gia tăng với mức cholesterol toàn phần thấp. Triglycerid đợc coi là yếu tố nguy cơ độc lập ảnh hởng tới tai biến mạch máu não. Theo Frinmark nguy cơ tai biến mạch máu não là 1,3 khi tăng 1mmol/l triglycerid máu. Theo Nguyễn Năng Tấn, mối liên quan giữa thay đổi nồng độ triglycerid và tỷ lệ tai biến mạch máu não có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Cũng theo Nguyễn Năng Tấn, mối liên quan giữa sự thay đổi nồng độ LDL-C và tai biến mạch máu não có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. 6 1.5.2. Tình hình nghiên cứu về các chất chống đông sinh lý Các nghiên cứu trên thế giới Theo Rajiv K. Pruthi, sự khiếm khuyết các chất chống đông sinh lý ATIII, protein S, protein C là những yếu tố quan trọng gây huyết khối. Tần suất sự giảm ATIII ở bệnh nhân huyết khối tái phát là 1 4% Tần suất sự giảm protein C ở bệnh nhân huyết khối tái phát là 28%. Tần suất sự giảm protein S ở bệnh nhân huyết khối tái phát là 2 8%. Tại Nhật, nghiên cứu sàng lọc từ tháng 6 năm 1993 đến tháng 6 năm 1996, trên 115 bệnh nhân (59 nam, 56 nữ) có khuynh hớng tạo huyết khối cho thầy tần suất cao của sự giảm protein S. Tần suất sự giảm protein S là 20% (23/115 bệnh nhân) Tần suất sự giảm protein C là 5% (6/115 bệnh nhân) Tần suất sự giảm AT III là 2,5% (3/115 bệnh nhân) Điều này nói lên tầm quan trọng của protein S trong bệnh sinh huyết khối của ngời Nhật. Một nghiên cứu tại Bệnh viện Đại học quốc gia Đài Loan từ tháng 7/1993 đến tháng 7 năm 1998 thực hiện trên 116 bệnh nhân huyết khối (58 nam, 58 nữ) và 125 ngời khỏe mạnh làm chứng (67 nam, 58 nữ), cho thấy sự thiếu hụt protein C và protein S là hai yếu tố nguy cơ cao sinh huyết khối tại Đài Loan. Kết quả nghiên cứu cho thấy: Tần suất giảm protein S là 33,6% (39/116 bệnh nhân) Tần suất giảm protein C là 17,2% (20/116 bệnh nhân) Tần suất giảm ATIII là 5,2% (6/116 bệnh nhân) Các nghiên cứu trong nớc Nghiên cứu của Đào Thị Dừa trên 50 bệnh nhân đái tháo đờng và 30 ngời làm chứng cho thấy ở nhóm chứng, nồng độ trung bình của protein C là 85,89 7,04%. Nồng độ trung bình của protein S là 83,66 4,37%. ở bệnh nhân đái tháo đờng typ II: nồng độ trung bình của protein C là 56,67 12,11%; protein S là 58,86 13,33%. Hiện nay chúng ta rất cần có thêm nhiều nghiên cứu về các chất chống đông sinh lý nhằm xác định trị số trung bình ATIII, protein C, protein S ở ngời Việt Nam và tần suất giảm ATIII, protein S, protein C trong các bệnh lý huyết khối tĩnh mạch, huyết khối động mạch (tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim). [...]... 57/123 46,34 đònh lượng ATIII, protein C, protein S • Giảm cả 3 yếu tố ATIII, protein C, protein S 02/123 1,63 • Giảm 2 yếu tố chống đông sinh lý 16/123 13,01 - Giảm ATIII và protein C 02/123 1,63 - Giảm ATIII và protein S 09/123 7,31 - Giảm protein C và protein S 05/123 4,07 • Giảm 1 yếu tố chống đông sinh lý 39/123 37,71 3.2.6 Gi¸ trÞ xÐt nghiƯm ®Þnh l−ỵng ATIII, protein C, protein S trong tiªn ®o¸n nhåi... nh©n) cã gi¶m protein S d−íi 65% trong ®ã cã 23,5% gi¶m nỈng d−íi 55% So víi nhãm tham chiÕu, tÇn st gi¶m protein S nhiỊu h¬n râ rƯt mét c¸ch cã ý nghÜa thèng kª (p . chống đông sinh lý Antithrombin III, protein C, protein S ở bệnh nhân nhồi máu não. 2. Nghiên cứu s rối loạn lipid máu ở bệnh nhân nhồi máu não. 3. Nghiên cứu mối liên quan giữa các yếu tố chống. sinh lý ATIII, protein C, protein S ở bệnh nhân nhồi máu não, đáng chú ý nhất là s giảm protein S. Có rối loạn lipid máu ở bệnh nhân nhồi máu não. Tuy nhiên, ở bệnh nhân nhồi máu não chúng. 3.2.1. So s nh trị s trung bình ATIII, protein C, protein S ở nhóm bệnh nhồi máu não và nhóm tham chiếu Bảng 3.3: So s nh trị s trung bình của ATIII, protein C, protein S ở nhóm nhồi máu não