Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu giá trị của Interleukin-6 và Protein phản ứng C trong đánh giá mức độ nặng nhẹ của viêm tuỵ cấp
Bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế Trờng đại học y h nội Nguyễn trọng hiếu Nghiên cứu giá trị của interleukin- 6 v protein phản ứng c trong đánh gía mức độ nặng nhẹ của viêm tụy cấp Chuyên ngành: bệnh học nội khoa M số: 3.01.31 Tóm tắt luận án tiến sĩ y học Hà nội - 2009 Công trình đợc hoàn thành tại: trờng đại học y h nội Ngời hớng dẫn khoa học: gs.ts nguyễn khánh trạch Phản biện 1: PGS.TS Phạm Thị Thu Hồ Phản biện 2: PGS.TS Phạm Quang Cử Phản biện 3: PGS.TS Mai Hồng Bàng Luận án sẽ đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm Luận án cấp Nhà nớc Họp tại Trờng Đại học Y Hà Nội. Vào hồi: 14 giờ 00 ngày 20 tháng 3 năm 2009. Có thể tìm hiểu luận án tại các th viện: - Th viện Quốc gia - Th viện Trờng Đại học Y Hà Nội - Th viện Thông tin Y học Trung ơng Các công trình nghiên cứu đ công bố có liên quan đến đề ti luận án 1. Nguyễn Trọng Hiếu, Nguyễn Khánh Trạch (2006), Nồng độ Interleukin-6 (IL-6) huyết thanh theo mức độ nặng nhẹ của viêm tụy cấp, Tạp chí Khoa học Tiêu hóa Việt Nam, tập I, số 3, trang 75- 81. Bài đã đợc báo cáo tại Hội nghị Tiêu hóa các nớc Đông Nam á lần thứ VI và Hội nghị khoa học Tiêu hóa toàn quốc lần thứ XII (Hà Nội, 10/2006). 2. Nguyễn Trọng Hiếu, Nguyễn Khánh Trạch (2006), Nghiên cứu giá trị của Interleukin-6 và Protein phản ứng C trong đánh giá mức độ của bệnh nhân viêm tụy cấp, Tạp chí Y học thực hành, số 11 (558), trang 2-5. 3. Nguyễn Trọng Hiếu, Nguyễn Khánh Trạch (2007), Giá trị của Protein phản ứng C (CRP) và bảng điểm Imrie trong tiên lợng viêm tụy cấp, Tạp chí Khoa học Tiêu hóa Việt Nam, tập II, số 7, trang 437-441. Bài đã đợc báo cáo tại Hội nghị khoa học Tiêu hóa toàn quốc lần thứ XIII (TP Hồ Chí Minh, 11/2007). 1 đặt vấn đề Viêm tụy cấp (VTC) là một bệnh cấp tính thờng gặp trên lâm sàng và có xu hớng ngày càng tăng. Trong thực hành lâm sàng, sau khi chẩn đoán VTC đợc khẳng định, việc đánh giá về mức độ (MĐ) bệnh trong thời gian sớm nhất sẽ có lợi ích rất lớn, nó quyết định việc lựa chọn cách thức điều trị thích hợp, từ đó có thể ngăn chặn sự phát triển của các biến chứng và làm giảm tỷ lệ tử vong. Có nhiều phơng pháp đã đợc sử dụng để đánh giá MĐ nặng nhẹ và tiên lợng (TL) của VTC nh đánh giá dựa vào lâm sàng, dựa vào các bảng điểm Ranson, Imrie (Glasgow) và dựa vào chụp cắt lớp vi tính (CCLVT). Tuy nhiên, không có phơng pháp nào trên đây có khả năng đánh giá TL của VTC một cách chính xác ngay trong giai đoạn sớm của bệnh. Gân đây, các nhà nghiên cứu trên thế giới đang tập trung vào việc tìm kiếm các xét nghiệm (XN) để có thể sử dụng độc lập trong TL MĐ nặng nhẹ của VTC. Cho đến nay, định lợng Protein phản ứng C (CRP) vẫn là XN duy nhất đợc khuyến cáo sử dụng trong đánh giá TL của VTC và Interleukin- 6 (IL-6) là XN đợc cho là có nhiều hứa hẹn nhất trong tơng lai gần. ở Việt Nam, việc xác định MĐ nặng nhẹ của VTC chủ yếu dựa vào đánh giá lâm sàng và một số XN cổ điển. Để hiểu rõ hơn về bệnh và nghiên cứu lựa chọn phơng pháp xác định MĐ nặng nhẹ của VTC phù hợp với hoàn cảnh Việt Nam, tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm 2 mục tiêu sau: 1. Khảo sát mối liên quan của Protein phản ứng C và Interleukin- 6 với tình trạng nặng nhẹ của VTC. 2. Đối chiếu giá trị của Protein phản ứng C và Interleukin- 6 với lâm sàng và một số chỉ tiêu cận lâm sàng trong đánh giá MĐ nặng nhẹ của VTC. Những đóng góp mới của luận án: - Ghi nhận sự thay đổi nồng độ (NĐ) IL-6 huyết thanh của các BN VTC theo thời gian diễn biến của bệnh. Xác định mối tơng quan chặt chẽ về NĐ của IL-6 và CRP huyết thanh của các BN VTC. 2 - Phát hiện mối liên quan giữa nồng độ của IL-6 và CRP trong huyết thanh với MĐ nặng nhẹ của bệnh VTC. - Chứng minh đợc lợi ích và giá trị tin cậy của XN IL-6 và CRP trong việc dự báo (tiên lợng) MĐ của bệnh VTC. Có so sánh với một số phơng pháp đang đợc sử dụng rộng rãi trên thế giới là bảng TL Imrie và chụp cắt lớp vi tính (bảng điểm CTSI). - Góp phần đa ra những khuyến cáo về áp dụng XN IL-6 và CRP trong việc TL MĐ nặng nhẹ của các BN VTC trong điều kiện thực tế Việt Nam. Cấu trúc luận án: Luận án đợc trình bày trên 117 trang giấy khổ A4 không kể tài liệu tham khảo và các phụ lục. - Đặt vấn đề: 2 trang. - Chơng 1: Tổng quan tài liệu, 28 trang. - Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu, 14 trang. - Chơng 3: Kết quả nghiên cứu, 33 trang. - Chơng 4: Bàn luận, 38 trang. - Kết luận: 1 trang. - Kiến nghị: 1 trang. Luận án gồm 4 hình, 48 bảng và 16 biểu đồ. Phần đầu có lời cảm ơn, mục lục và danh mục chữ viết tắt. Phần tài liệu tham khảo gồm 175 tên tài liệu tham khảo tiếng Việt và tiếng Anh. Phần phụ lục gồm có danh sách các bệnh nhân nghiên cứu, một số hình ảnh minh họa và mẫu bệnh án nghiên cứu. Chơng 1: tổng quan ti liệu 1.1. Đánh giá MĐ và tiên lợng của viêm tụy cấp Có rất nhiều phơng pháp đợc đa ra và áp dụng để đánh giá MĐ nặng nhẹ và TL của VTC, nhng cho đến nay cha có phơng pháp nào tỏ ra tối u và đây là vấn đề còn nhiều tranh cãi. Có thể chia các phơng pháp TL VTC thành 6 loại sau: - Đánh giá dựa vào lâm sàng. 3 - Dựa vào các XN liên quan đến MĐ của phản ứng viêm nh yếu tố hoại tử u alpha (TNF-), IL-6, IL-8 và CRP - Dựa vào các XN liên quan đến những sản phẩm đợc giải phóng bởi tụy nh peptide hoạt hóa trypsinogen (TAP) - Dùng các bảng tính điểm nh Ranson, Imrie (Glasgow) - Dựa vào CCLVT: Bảng điểm CTSI của Balthazar. - Dựa vào một số phơng pháp khác: dựa vào dịch ổ bụng 1.2. Vai trò của IL-6 và CRP trong đánh giá TL của VTC 1.2.1. Vai trò của Interleukin- 6 trong VTC 1.2.1.1. Vài nét về cytokine và Interleukin- 6 (IL- 6) IL- 6 là một cytokine đa hớng (pleiotropic) với rất nhiều tác dụng sinh học, đợc sản xuất bởi các bạch cầu và một số loại tế bào khác IL- 6 lại tồn tại trong huyết thanh lâu hơn các cytokine khác, do đó IL- 6 là một marker rất có giá trị phản ánh hoạt động viêm 1.2.1.2. Sự sản xuất cytokine trong VTC NĐ các cytokine đợc phát hiện tăng cao có ý nghĩa ở các BN VTC nặng ngay trong ngày đầu của bệnh. Do đó, các cytokine đợc xem là marker tin cậy giúp TL sớm các trờng hợp VTC nặng 1.2.1.3. Vai trò của IL-6 trong VTC Các nghiên cứu lâm sàng đều nhận thấy NĐ IL-6 tơng quan chặt chẽ với MĐ nặng nhẹ của VTC và đây một trong những phơng pháp tốt nhất có thể giúp phát hiện các trờng hợp VTC nặng ngay từ ngày đầu của bệnh với độ nhạy 82- 100%, độ đặc hiệu 71- 91% và tỷ lệ chẩn đoán chính xác đạt 80-94%. Ngời ta khuyến cáo nên XN IL-6 cho tất cả BN VTC ngay khi BN vào viện 1.2.2. Vai trò của Protein phản ứng C (CRP) trong VTC 1.2.2.1. Các protein pha cấp và Protein phản ứng C (CRP) Protein phản ứng C (CRP) là một protein thuộc loại pentraxin chỉ đợc sản xuất bởi tế bào gan dới sự kiểm soát chủ yếu bởi IL-6 1.2.2.2. Vai trò của CRP trong VTC ở BN VTC, mức sản xuất CRP tơng quan chặt chẽ với MĐ bệnh. ở ngày thứ 2-3 của bệnh, xét nghiệm CRP có khả năng xác 4 định các trờng hợp VTC nặng với độ nhạy 83-90% và độ đặc hiệu 74-84%. Hiện nay, CRP đã đợc khuyến cáo sử dụng thờng quy trong đánh giá MĐ của VTC trong lâm sàng. Với mức CRP > 150 mg/L đợc coi là dấu hiệu của VTC nặng. Chơng 2: Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 2.1. Đối tợng nghiên cứu Các BN đợc chẩn đoán và điều trị VTC tại các khoa Tiêu hóa, khoa Điều trị tích cực, khoa Ngoại- BV Bạch Mai và khoa Phẫu thuật Gan mật- BV Việt- Đức (Hà Nội), từ 03/2004- 11/2005. 2.1.1. Chẩn đoán xác định VTC Chẩn đoán xác định VTC theo khuyến cáo của Hội nghị Tiêu hóa Thế giới 2002. * Triệu chứng lâm sàng: Đau thợng vị đột ngột, đau dữ dội * Xét nghiệm: Amylase máu tăng > 3 lần so với bình thờng. * Có hình ảnh VTC trên siêu âm hoặc CCLVT. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ * Không đa vào nghiên cứu các trờng hợp VTC nhng có kèm theo những bệnh khác mà có thể gây ảnh hởng đến sự sản xuất IL- 6 và CRP nh: Nhồi máu cơ tim cấp, viêm khớp, Lupus ban đỏ, có nhiễm khuẩn ở các cơ quan khác, lao tiến triển, xơ gan 2.2. Phơng pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả- Nghiên cứu tiến cứu. * Các bớc tiến hành nghiên cứu - Bớc 1: Phân loại MĐ viêm tụy cấp theo tiêu chuẩn phân loại Atlanta 1992. - Bớc 2: Định lợng IL- 6 và CRP huyết thanh của BN. Nghiên cứu sự thay đổi NĐ IL- 6 và CRP ở nhóm VTC nặng và nhóm VTC nhẹ theo thời gian. 5 - Bớc 3: Tính các tỷ lệ có giá trị chẩn đoán (Độ nhạy, độ đặc hiệu) của xét nghiệm IL- 6 và CRP trong dự báo VTC MĐ nặng. So sánh giá trị của IL- 6 và CRP với giá trị của bảng TL Imrie và bảng điểm CTSI trong TL VTC. 2.2.2. Chọn mẫu và cỡ mẫu - Chọn mẫu thuận tiện theo chủ đích. - Dự kiến số lợng BN là 100 (bao gồm VTC nhẹ và nặng). 2.2.4. Các chỉ số nghiên cứu 2.2.4.1. Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng: 2.2.4.2. Cận lâm sàng: * Các XN huyết học và sinh hóa đợc làm tại khoa Sinh hóa của bệnh viện Bạch mai và bệnh viện Việt- Đức. * XN định lợng IL- 6 và CRP huyết thanh BN VTC. * Chụp cắt lớp vi tính: CCLVT đợc thực hiện tại khoa Chẩn đoán hình ảnh BV Bạch Mai và BV Việt - Đức (Hà Nội). 2.2.5. Phân loại VTC theo tiêu chuẩn Atlanta 1992 Đây đợc coi là tiêu chuẩn vàng, đợc sử dụng rộng rãi trong các nghiên cứu quốc tế, để phân loại VTC là nặng hay nhẹ. 2.2.5.1. VTC nặng: Là VTC có biến chứng suy tạng và/hoặc có biến chứng tại chỗ (hoại tử, apxe hoặc nang giả tụy). 2.2.5.2. VTC nhẹ: Là các trờng hợp VTC chỉ có rối loạn chức năng tạng ở mức tối thiểu và hồi phục nhanh chóng. 2.2.6. Đánh giá MĐ nặng nhẹ và TL của viêm tụy cấp 2.2.6.1. Đánh giá dựa vào bảng yếu tố TL Glasgow (Imrie) Tất cả các BN đều đợc đánh giá MĐ theo bảng điểm này. Việc đánh giá hoàn thành sau khi BN vào viện 48 giờ theo 8 tiêu chuẩn sau: Tuổi > 55 Số lợng bạch cầu > 15.000/mL Đờng máu lúc đói > 10 mmol/L Ure máu > 16 mmol/L LDH > 600 U/L Albumin máu < 32 g/L Canxi máu < 2 mmol/L PaO 2 < 60 mmHg * Đánh giá: 0- 2 yếu tố VTC nhẹ; 3 yếu tố VTC nặng. 6 2.2.6.2. Đánh giá MĐ nặng nhẹ của VTC dựa vào CCLVT: Trong nghiên cứu này, tôi sử dụng bảng CTSI (CT Severity Index) của Balthazar: Điểm CTSI= MĐ viêm + MĐ hoại tử MĐ viêm Điểm A. Tụy bình thờng 0 B. Tụy to 1 C. Viêm lan ra xung quanh tụy 2 D. Có một ổ dịch quanh tụy 3 E. Có 2 ổ dịch quanh tụy 4 MĐ hoại tử Điểm A. Không hoại tử 0 B. Hoại tử < 1/3 tụy 2 C. Hoại tử 1/3 đến 1/2 tụy 4 D. Hoại tử > 1/2 tụy 6 Đánh giá: 0-2 điểm: Không có biến chứng nặng; 3- 6 điểm: Biến chứng không rõ ràng; 7- 10 điểm: VTC nặng, tỷ lệ tử vong cao. 2.2.6.3. Đánh giá MĐ nặng nhẹ của VTC dựa vào định lợng CRP và IL-6 huyết thanh - Các XN định lợng NĐ IL-6 và CRP huyết thanh đợc thực hiện tại Labo Y sinh học- Trờng Đại học Y Hà Nội. - Định lợng CRP huyết thanh với kit CRP- hs của hãng Human (CHLB Đức). Định lợng IL-6 huyết thanh với kit Interleukin- 6 [(h)IL- 6] Human, Biotrak ELISA System của hãng Amersham Bioscienes (Anh). - Kết quả IL- 6 và CRP đợc làm mù với MĐ VTC trên lâm sàng. 2.3. Phơng pháp xử lý số liệu - Các giá trị về NĐ của IL- 6 và CRP đợc trình bày dới dạng giá trị trung bình sai số chuẩn. Test t- Student và test số hạng Mann- Whitney U đợc dùng để so sánh sự khác biệt về NĐ của IL-6 và CRP ở các nhóm VTC. - Đờng cong nhận dạng (ROC Curve) và diện tích dới đờng cong nhận dạng (AUC) tơng ứng đợc tính để đánh giá khả năng của các phơng pháp trong việc phân biệt VTC nặng với VTC nhẹ * Số liệu đợc tính toán thống kê với phần mềm Medcalc phiên bản 8.1.0.0 (Medcalc, Mariakerke- Bỉ) và phần mềm SPSS phiên bản 13.0. 7 Chơng 3: kết quả nghiên cứu 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu * Nghiên cứu của tôi đợc tiến hành ở 100 BN VTC; nam chiếm 67%, nữ chiếm 33%. Nguyên nhân thờng gặp nhất là do rợu (26%), sỏi mật (15%), giun (10%). * Theo tiêu chuẩn phân loại Atlanta 1992: Có 57% BN đợc xác định là VTC nhẹ, 43% BN là VTC nặng. 3.2. Sự thay đổi NĐ IL- 6 và CRP ở BN VTC phân loại theo Atlanta 1992 3.2.3. Sự thay đổi nồng độ IL- 6 và CRP theo MĐ của VTC đợc phân loại theo Atlanta 1992 Bảng 3.11: Nồng độ IL- 6 (pg/mL) huyết thanh ở nhóm VTC nặng và VTC nhẹ đợc phân loại theo tiêu chuẩn Atlanta 1992. Ngày bệnh Mức độ VTC Nồng độ IL- 6 ( XSEM ) p VTC nhẹ (n=22) 9,06 2,25 Ngày 1 VTC nặng (n=11) 185,83 75,82 < 0,001 VTC nhẹ (n=43) 6,69 1,54 Ngày 3 VTC nặng (n=31) 105,57 32,68 < 0,001 VTC nhẹ (n=41) 4,88 1,14 Ngày 5 VTC nặng (n=27) 40,55 17,60 < 0,001 VTC nhẹ (n=34) 3,60 1,04 Ngày 7 VTC nặng (n=27) 20,91 7,02 < 0,001 VTC nhẹ (n=4) 1,34 1,17 Tuần thứ 2 VTC nặng (n=12) 10,56 5,20 0,078 Nhận xét: Bất kể là VTC nhẹ hay nặng, NĐ IL- 6 huyết thanh đều tăng cao nhất ngay trong ngày đầu của bệnh sau đó giảm dần, NĐTB IL- 6 ở nhóm VTC nặng tăng rất cao so với ở nhóm VTC nhẹ, sự khác biệt rất có ý nghĩa thống kê đợc nhận thấy trong suốt tuần đầu của bệnh. 8 Biểu đồ 3.3: Sự thay đổi NĐ IL- 6 huyết thanh theo MĐ VTC Bảng 3.12: Nồng độ CRP (mg/L) ở nhóm VTC nặng và VTC nhẹ đợc phân loại theo tiêu chuẩn Atlanta 1992 Ngày bệnh Mức độ VTC Nồng độ CRP ( XSEM) p VTC nhẹ (n=22) 57,82 11,83 Ngày 1 VTC nặng (n=11) 135,15 28,75 0,006 VTC nhẹ (n=43) 97,44 15,07 Ngày 3 VTC nặng (n=31) 199,92 16,70 < 0,001 VTC nhẹ (n=41) 58,33 11,28 Ngày 5 VTC nặng (n=27) 147,45 14,71 < 0,001 VTC nhẹ (n=33) 30,32 9,88 Ngày 7 VTC nặng (n=27) 93,31 14,47 < 0,001 VTC nhẹ (n=4) 16,62 9,64 Tuần thứ 2 VTC nặng (n=12) 43,62 16,88 0,103 Nhận xét: NĐ CRP trong huyết thanh của BN VTC tăng cao ngay từ ngày đầu của bệnh và đều tăng cao nhất ở ngày thứ 3 cho dù là thể nhẹ hay nặng. Cũng tơng tự nh với IL- 6, NĐ CRP của nhóm VTC nặng cao hơn có ý nghĩa so với nhóm VTC nhẹ ở các ngày 1- 7, sự khác biệt không có ý nghĩa ở tuần thứ 2. nồng Độ il-6 huyết thanh ( pg / m L ) theo mức độ vtc 9.06 6.69 4.88 185.83 105.57 1.34 3.6 10.56 20.91 40.55 0 25 50 75 100 125 150 175 200 Ngy 1 Ngy 3 Ngy 5 Ngy 7 Tun 2 VTC nh VTC nng 9 Biểu đồ 3.4: Sự thay đổi nồng độ CRP huyết thanh theo MĐ VTC đợc phân loại theo tiêu chuẩn Atlanta 1992 3.2.4. Sự thay đổi NĐ IL- 6 và CRP theo một số biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng Bảng 3.13: Sự thay đổi NĐ (ở ngày 3) của IL- 6 (pg/mL) và CRP (mg/L) theo một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của BN VTC. Triệu chứng NĐTB ( XSEM) p Không (n=59) 43,85 18,00 IL- 6 Có (n=15) 64,88 16,77 0,0001 Không (n=59) 119,25 13,66 Sốt CRP Có (n=15) 223,44 20,76 0,0001 Không (n=48) 26,80 16,60 IL- 6 Có (n=26) 87,45 27,45 0,0001 Không (n=48) 95,50 11,41 Tràn dịch màng phổi CRP Có (n=26) 223,22 21,12 0,0001 Không (n=47) 30,94 17,22 IL- 6 Có (n=27) 78,01 26,53 0,0001 Không (n=47) 113,13 14,73 Cổ trớng CRP Có (n=27) 187,79 20,47 0,003 Không (n=63) 34,70 13,61 IL- 6 Có (n=11) 124,94 58,26 0,0001 Không (n=63) 132,14 13,88 Sốc CRP Có (n=11) 187,50 26,46 0,067 nồng độ crp huyết thanh (mg/L) theo mức độ vtc 57.82 97.44 58.33 30.32 135.15 199.92 147.45 93.31 43.62 16.62 0 50 100 150 200 250 Ngy 1 Ngy 3 Ngy 5 Ngy 7 Tun 2 VTC nh VTC nng 10 Không (n=66) 22,06 5,12 IL- 6 Có (n=8) 263,05 107,47 0,0001 Không (n=66) 131,49 13,15 Suy hô hấp CRP Có (n=8) 213,62 34,98 0,032 Không (n=66) 32,92 11,31 IL- 6 Có (n=8) 173,47 92,97 0,0001 Không (n=66) 132,56 13,68 Suy thận CRP Có (n=8) 204,86 18,26 0,030 Không (n=43) 25,83 8,23 IL- 6 Có (n=31) 79,03 32,79 0,009 Không (n=43) 113,52 17,31 SLBC >15000 CRP Có (n=31) 177,62 16,18 0,002 Nhận xét: NĐ IL- 6 và CRP thờng tăng cao hơn đồng thời với sự biểu hiện của một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng mà thờng xuất hiện trong các trờng hợp VTC nặng nh: sốt, tràn dịch màng phổi, cổ trớng, suy hô hấp, suy thận, tăng bạch cầu > 15000/mm 3 . Sự khác biệt là rất có ý nghĩa thống kê. (Không có sự khác biệt rõ rệt về CRP giữa nhóm BN có sốc so với BN không sốc). 3.4. Sự thay đổi nồng độ IL- 6 và CRP ở các nhóm VTC nhẹ và VTC nặng đợc xác định bằng bảng TL Imrie Bảng 3.21: Nồng độ IL- 6 (pg/mL) ở nhóm VTC nặng và VTC nhẹ đợc xác định bằng bảng Imrie. Ngày bệnh Điểm Imrie Nồng độ IL- 6 ( XSEM) p 0 - 2 10,33 2,49 Ngày 1 3 200,60 82,22 < 0,0001 0 - 2 11,03 3,98 Ngày 3 3 109,03 35,89 < 0,0001 0 - 2 5,12 1,07 Ngày 5 3 46,27 20,48 < 0,0001 0 - 2 5,37 1,61 Ngày 7 3 22,48 8,76 0,005 0 - 2 2,15 1,25 Tuần thứ 2 3 13,00 6,78 0,042 11 Nhận xét: NĐ IL- 6 tăng cao nhất trong ngày đầu, NĐ IL- 6 ở nhóm VTC có điểm Imrie 3 cao hơn rất có ý nghĩa so với nhóm có điểm Imrie từ 0- 2. Bảng 3.22: Nồng độ CRP (mg/L) ở các nhóm VTC theo điểm Imrie Ngày bệnh Điểm Imrie Nồng độ CRP ( XSEM) p 0 - 2 71,00 17,36 Ngày 1 3 112,57 19,67 0,031 0 - 2 100,70 14,39 Ngày 3 3 205,56 17,78 < 0,0001 0 - 2 61,50 10,60 Ngày 5 3 156,73 15,99 < 0,0001 0 - 2 35,68 9,56 Ngày 7 3 101,34 16,52 0,005 0 - 2 13,92 5,42 Tuần thứ 2 3 54,72 21,45 0,008 Nhận xét: ở nhóm VTC có điểm Imrie 3 cũng nh nhóm có điểm Imrie 0- 2, NĐ CRP đều tăng cao nhất ở ngày 3 rồi giảm dần. NĐ CRP ở nhóm có Imrie 3 cao hơn có ý nghĩa so với nhóm có Imrie 0- 2. 3.5. Sự thay đổi NĐ IL- 6 và CRP ở các nhóm VTC nhẹ và VTC nặng đợc xác định bằng chụp cắt lớp vi tính (Điểm CTSI) Bảng 3.24: NĐ IL- 6 (pg/mL) ở các nhóm VTC theo điểm CTSI Ngày bệnh Điểm CTSI Nồng độ IL- 6 ( XSEM ) p 0 - 3 6,32 3,04 Ngày 1 4 132,20 63,88 0,101 0 - 3 34,82 16,49 Ngày 3 4 91,67 32,05 0,067 0 - 3 5,97 2,26 Ngày 5 4 38,84 17,71 0,009 0 - 3 8,52 5,81 Ngày 7 4 19,01 8,27 0,188 0 - 3 2,13 1,77 Tuần thứ 2 4 12,18 6,92 0,199 12 Nhận xét: NĐ IL- 6 tăng cao nhất ngay từ ngày đầu ở các BN có điểm CTSI 4 và ở ngày 3 đối với nhóm có điểm CTSI 0- 3, sau đó đều giảm dần. Sự khác biệt chỉ thực sự có ý nghĩa ở ngày 5. Bảng 3.25: NĐ CRP (mg/L) ở nhóm VTC nặng và VTC nhẹ đợc xác định bằng CTSI Ngày bệnh Điểm CTSI Nồng độ CRP ( XSEM ) p 0 - 3 67,72 33,31 Ngày 1 4 93,12 25,99 0,878 0 - 3 137,60 34,65 Ngày 3 4 191,03 19,14 0,224 0 - 3 80,50 19,69 Ngày 5 4 145,77 17,12 0,021 0 - 3 34,18 17,01 Ngày 7 4 107,19 17,80 0,001 0 - 3 13,87 4,17 Tuần thứ 2 4 52,93 21,83 0,199 Nhận xét: NĐTB CRP của cả 2 nhóm BN đều tăng cao nhất ở ngày 3 rồi giảm dần. Nói chung, NĐ CRP ở nhóm có CTSI 4 cao hơn so với nhóm CTSI 0- 3, tuy nhiên sự khác biệt có ý nghĩa chỉ đợc ghi nhận ở ngày 5- 7. 3.6. Giá trị của IL- 6 và CRP trong dự báo MĐ VTC Bảng 3.27: Giá trị của IL- 6 trong dự báo VTC nặng (Tỷ lệ %). Ngày bệnh Cut- off (pg/mL) Độ nhạy Độ đặc hiệu Giá trị dự báo (+) Giá trị dự báo (-) Tỷ lệ chính xác Ngày 1 31,19 81,8 95,5 90,0 91,3 90,9 Ngày 3 12,9 80,6 86,0 80,6 86 83,8 Ngày 5 7,01 85,2 82,9 76,7 89,5 83,8 Nhận xét: XN IL- 6 đạt giá trị tốt nhất ngay trong ngày đầu của bệnh với độ nhạy 81,8%, độ đặc hiệu 95,5% và GTDB (+) đạt tới 90%. ở các ngày sau, XN có độ nhạy và độ đặc hiệu trên 80%. 13 Bảng 3.28: Giá trị của CRP trong dự báo VTC nặng (Tỷ lệ %). Ngày bệnh Cut- off (mg/L) Độ nhạy Độ đặc hiệu Giá trị dự báo (+) Giá trị dự báo (-) Tỷ lệ chính xác Ngày 1 20,5 100,0 50,0 50,0 100,0 66,7 Ngày 3 124,7 80,6 76,7 71,4 84,6 78,4 Ngày 5 33,1 96,3 61 61,9 96,2 75,0 Nhận xét: XN CRP đạt giá trị tốt nhất ở ngày thứ 3 của bệnh với độ nhạy 80,6%, độ đặc hiệu 76,7% và GTDB (+) 71,4%. ở ngày đầu và ngày thứ 5, XN CRP có độ nhạy rất cao nhng có độ đặc hiệu và GTDB (+) thấp, chỉ khoảng 50- 60%. Bảng 3.29: Giá trị vùng dới đờng cong nhận dạng (ROC Curve) của IL- 6 và CRP trong dự báo MĐ của VTC Ngày 1 Ngày 3 Ngày 5 IL- 6 0,959 0,914 0,873 CRP 0,793 0,803 0,841 p 0,047 0,038 0,573 Nhận xét: Nói chung, XN IL- 6 cũng nh CRP đều có độ tin cậy rất cao trong phân biệt các trờng hợp VTC nặng với VTC nhẹ, đặc biệt là XN IL- 6. Trong những ngày đầu của bệnh, giá trị AUC của XN IL- 6 lớn hơn có ý nghĩa thống kê so với của CRP. Biểu đồ 3.17: Đờng cong nhận dạng (ROC Curve) của IL- 6 và CRP trong dự báo các trờng hợp VTC nặng IL6n1 CRPn1 0 20 40 60 80 100 100-Specificity 100 80 60 40 20 0 Sensitivity IL6n3 CRPn3 0 20 40 60 80 100 100-Specificity 100 80 60 40 20 0 Sensitivity IL6n5 CRPn5 0 20 40 60 80 100 100-Specificity 100 80 60 40 20 0 Sensitivity 14 3.7. So sánh giá trị của IL- 6 và CRP với bảng tiên lợng Imrie và bảng CTSI trong TL MĐ của BN VTC Bảng 3.38: So sánh AUC của IL- 6 với bảng Imrie và bảng CTSI trong dự báo MĐ VTC. IL- 6 ngày 1 Imrie CTSI AUC 0,975 0,981 0,870 p p IL- 6/ Imrie = 0,889 p IL- 6/ CTSI = 0,188 Nhận xét: Giá trị AUC của cả 3 phơng pháp đều rất cao. Tuy nhiên, sự khác biệt giữa IL- 6 so với Imrie cũng nh với CTSI đều không có ý nghĩa thống kê. Bảng 3.39: So sánh diện tích vùng dới đờng cong nhận dạng (AUC) của CRP với bảng Imrie và bảng CTSI trong dự báo MĐ VTC. CRP ngày 3 Imrie CTSI AUC 0,665 0,993 0,766 P p CRP / Imrie < 0,001 p CRP / CTSI = 0,324 Nhận xét: Khi so giữa CRP với Imrie và CTSI, tôi thấy, bảng Imrie có giá trị tốt nhất và tốt hơn có ý nghĩa so với CRP, giá trị AUC của CRP và CTSI đạt đợc ở mức tơng đơng nhau. Chơng 4: bn luận 4.1. Về đặc điểm chung của nhóm BN nghiên cứu Theo tiêu chuẩn phân loại Atlanta 1992, là tiêu chuẩn đang đợc sử dụng rộng rãi trong các nghiên cứu quốc tế, tôi thấy có 57% BN trong nghiên cứu là VTC thể nhẹ và 43% BN là VTC thể nặng. Tỷ lệ VTC nặng trong nghiên cứu của tôi cao hơn mức bình thờng và cao hơn so với hầu hết các nghiên cứu khác ở trong và ngoài nớc. Điều này có thể là do cơ sở thu thập số liệu của tôi là các các bệnh viện tuyến trung ơng, nơi tiếp nhận các trờng hợp VTC nặng từ các bệnh viện khác chuyển đến. [...]... khó th c hiện đối với điểm Imrie 3 so với nhóm c Imrie < 3 Nghiên c u c a Đỗ Quang c c nghiên c u lâm sàng; hơn nữa, m c cut-off đ c chọn lại kh c út về CRP trong VTC c ng thu đ c c c kết quả tơng tự nghiên c u nhau giữa c c nghiên c u, chính vì thế, vi c so sánh kết quả nghiên c a tôi c u c a tôi với kết quả c a c c t c giả kh c là rất khó khăn Tăng NĐ IL- 6 và CRP trong huyết thanh BN VTC c ng với... coi là nặng) 4.4 Về giá trị c a xét nghiệm IL- 6 và CRP trong dự báo sớm MĐ c a VTC Trong nghiên c u này, tôi chọn vấn đề tìm hiểu giá trị c a IL- 6 và CRP trong dự báo sớm MĐ c a VTC, vì CRP đã đ c coi là Trong khi đó, nghiên c u c a Gurleyik phát hiện c một mối XN chuẩn trong đánh giá MĐ c a VTC ở thời điểm 48 giờ, c n định tơng quan chặt chẽ giữa NĐ CRP với CTSI, c 91% (10/11) BN c lợng IL- 6. .. biệt VTC thể phù với VTC hoại tử Tuy nhiên, sự hiện diện c ng nh quy mô c a hoại tử tụy không phải l c nào c ng đi c ng với biến chứng suy tạng- là yếu tố quyết định TL c a c c BN VTC Đây chính là hạn chế c a CCLVT trong dự báo MĐ c a VTC Cho đến nay, c rất ít c c nghiên c u so sánh giá trị c a CTSI với c c marker huyết thanh nh IL- 6 ho c CRP trong đánh giá MĐ c a BN VTC Trong một nghiên c u c a Gurleyik,... ở n c ngoài cho thấy, ở ngày đầu, XN CRP thờng c độ nhạy rất thấp (8- 56% ) trong dự báo MĐ c a VTC Bằng c ch vẽ đờng cong nhận dạng (ROC) và tính diện tích vùng dới đờng cong nhận dạng (AUC) c a IL- 6 và CRP, tôi thấy AUC c a IL- 6 và CRP đều đạt giá trị rất cao qua tất c c c thời điểm nghiên c u, chứng tỏ c 2 XN này đều rất tin c y trong phân biệt c c trờng hợp VTC nặng với c c trờng hợp VTC nhẹ; ... điểm cho rằng VTC nặng là biểu hiện lâm 24 giờ, c n ở c c BN nhẹ thì đỉnh IL- 6 xuất hiện sau 48 giờ Vì thế, sàng c a một phản ứng viêm đáp ứng quá m c đ c phản ánh qua MĐ nặng c a bệnh không chỉ đ c phản ánh bởi NĐ IL- 6 cao hơn hoạt động c a c c cytokine viêm (IL- 6 là đại diện) và theo sau đó là mà c n ở chỗ xuất hiện đỉnh NĐ sớm hơn Nghiên c u c a tôi c ng NĐ CRP huyết thanh c a c c BN VTC nặng c ng... đ c biệt, giá trị AUC c a IL- 6 ở c c ngày 1 và ngày 3 cao hơn c ý nghĩa so với CRP, điều đó cho thấy IL- 6 th c sự tốt hơn CRP trong dự báo MĐ c a VTC Giá trị dự báo c a IL- 6 c xu hớng giảm dần theo thời gian trong khi giá trị c a CRP lại c xu hớng tốt dần lên ở những ngày sau Đây chính là lý do tại sao ngời ta khuyến c o, trong đánh giá TL c a VTC, nên dùng XN IL- 6 trong 24 giờ đầu và dùng CRP... dụng ngày c ng rộng rãi hơn trong đánh giá MĐ c a VTC M c dù ngỡng NĐ để phân định VTC nặng với nhẹ c kh c nhau trong c c nghiên c u, nhng nói chung ngỡng 150 mg/L đ c coi là chuẩn để phân biệt VTC nhẹ với VTC nặng CRP c vẻ 23 kết luận 24 thanh; không c sự kh c biệt về AUC c a CRP huyết thanh so với bảng điểm CTSI trong đánh giá tiên lợng viêm tụy c p 1 Về sự thay đổi nồng độ IL -6 và CRP huyết thanh... giá TL c a BN 2 Về giá trị c a xét nghiệm IL -6 và CRP huyết thanh trong dự báo sớm m c độ c a bệnh nhân viêm tụy c p VTC tại Việt Nam - Về XN IL- 6, kết quả nghiên c u đã cho thấy, đây là một trong - Trong dự báo m c độ c a viêm tụy c p, xét nghiệm IL -6 những phơng pháp tốt nhất giúp đánh giá sớm TL c a BN VTC ngay huyết thanh đạt giá trị tốt nhất trong ngày đầu, CRP tốt nhất ở ngày 3 trong ngày vào viện... t c giả nhận thấy c một sự tơng quan chặt chẽ giữa NĐ CRP với CTSI, c tới 91% (10/ 11) BN VTC nặng c điểm CTSI > 3 c NĐ CRP vợt quá 150 mg/L Nói chung CCLVT tốt hơn so với CRP trong TL c c trờng hợp VTC nặng Rõ ràng, c n phải c thêm c c nghiên c u nữa thì mới c thể kết luận chính x c về vấn đề này Tuy nhiên, tôi cho rằng giá trị c a CCLVT (CTSI) sẽ đ c cải thiện rất nhiều nếu nh chỉ định CCLVT... 16 4.2 Về sự thay đổi NĐ IL- 6 và CRP c a BN VTC BN VTC Kết quả c c nghiên c u này đều thống nhất ý kiến cho 4.2.3 Về sự thay đổi NĐ IL- 6 và CRP huyết thanh c a rằng, tăng NĐ IL- 6 xảy ra sớm ngay trong những giờ đầu c a bệnh nhóm c c BN VTC nặng và VTC nhẹ theo phân loại Atlanta 1992 và theo sau là tăng NĐ CRP ở c BN thể nhẹ c ng nh thể nặng Nói ở c c BN VTC nặng c ng nh nhẹ, NĐ IL- 6 đều đạt mức . đi c ng với biến chứng suy tạng- là yếu tố quyết định TL c a c c BN VTC. Đây chính là hạn chế c a CCLVT trong dự báo MĐ c a VTC. Cho đến nay, c rất ít c c nghiên c u so sánh giá trị c a CTSI. BN vào viện 1.2.2. Vai trò c a Protein phản ứng C (CRP) trong VTC 1.2.2.1. C c protein pha c p và Protein phản ứng C (CRP) Protein phản ứng C (CRP) là một protein thu c loại pentraxin chỉ. nồng độ c a IL-6 và CRP trong huyết thanh với MĐ nặng nhẹ c a bệnh VTC. - Chứng minh đ c lợi ích và giá trị tin c y c a XN IL-6 và CRP trong vi c dự báo (tiên lợng) MĐ c a bệnh VTC. C so