Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu kết quả của hoạt động mổ quặm tại cộng đồng trong chương trình phòng chống bệnh mắt hột ở Việt Nam
Bộ giáo dục đào tạo Bộ Y tế Nghiên cứu kết hoạt động mổ quặm cộng đồng chơng trình phòng chống bệnh mắt hột viƯt nam Chuyªn ng nh : Nh·n Khoa M sè : 01 46 Tóm tắt Luận án tiến sỹ y học Hà nội 2009 Công trình đợc hoàn thành tại: Trờng Đại Học Y Hà Nội Ngời hớng dẫnkhoa học: Gs TS Nguyễn trọng nhân Phản biện 1: PGS TS Đỗ Nh Hơn Phản biện 2: PGS TS Hoàng Ngọc Chơng Phản biện 3: PGS TS ĐInh Thị Khánh Luận án đợc bảo vệ trớc hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc Họp Hội trờng Khoa Sau Đại học Trờng Đại học Y Hà Nội Vào hồi 30 ngày 21 tháng 10 năm 2008 Có thể tìm hiểu luận án th viện: - Th viện quốc gia - Th viện Trờng Đại học Y Hà nội - Th viện thông tin Y học Trung ơng Đặt vấn đề Bệnh mắt hột nguyên nhân gây mù hàng đầu thÕ giíi Theo Tỉ chøc Y tÕ thÕ giíi hiƯn có khoảng 146 triệu ngời mắc bệnh mắt hột hoạt tính có 5,9 triệu ngời mù biến chứng bệnh mắt hột, đứng hàng thứ hai sau nguyên nhân mù bệnh đục thể thuỷ tinh Chơng trình hành động "Thị giác 2020" toán bệnh mắt gây mù phòng chống đà đợc đề xuất có chiến lợc SAFE nhằm loại trừ bệnh mắt hột gây mù giới vào năm 2020 Phơng pháp mổ xoay sụn mi đà đợc đề xuất để giải trờng hợp biến chứng bệnh mắt hột gây lông xiêu quặm Phơng pháp đà đợc áp dụng cho kết định khả điều chỉnh quặm, tỷ lệ tái phát mức độ hài lòng bệnh nhân sau phẫu thuật Việt Nam hoạt động phòng chống bệnh mắt hột nội dung chơng trình phòng chống mù loà Tỷ lệ mắt hột hoạt tính cộng đồng đà giảm xuống gần đến mức toán bệnh mắt hột gây mù (7,05% theo kết điều tra năm 1995) Bộ Y tế ngành Mắt Việt Nam đà tâm loại trừ bệnh mắt hột gây mù vào năm 2010 Chơng trình phòng chống bệnh mắt hột đợc triển khai chủ yếu tỉnh miền Bắc Bắc miền Trung Phẫu thuật quặm theo phơng pháp Cuenod-Nataf cải biên đà đợc thực cho hàng triệu bệnh nhân quặm cộng đồng Tuy nhiên cha có nghiên cứu có hệ thống đợc tiến hành để đánh giá hiệu lâu dài phơng pháp, mức độ tái phát, ảnh hởng phẫu thuật chất lợng sống bệnh nhân, yếu tố liên quan tới hoạt động mổ quặm cộng đồng Nghiên cứu đợc thực nhằm mục tiêu: Đánh giá kết phẫu thuật quặm cộng đồng Phân tích yếu tố liên quan đến hoạt động mổ quặm Đánh giá mức độ cải thiện chất lợng sống bệnh nhân sau phẫu thuật Chơng Tổng quan 1.1 Bệnh mắt hột v biến chứng lông xiêu, quặm 1.1.1 Tác nhân gây bệnh mắt hột Bệnh mắt hột viêm kết giác mạc mạn tính Chlamydia trachomatis gây Khi nhiễm C trachomatis tái phát nhiều lần kết mạc gây bệnh mắt hột lâm sàng 1.1.2 Triệu chứng lâm s ng, tiến triển v chẩn đoán bệnh mắt hột Dấu hiệu lâm sàng chủ yếu bệnh mắt hột hoạt tính hột màu trắng vàng kết mạc sụn mi Các đợt tái nhiễm kéo dài phản ứng viêm mạnh kết mạc dẫn đến làm sẹo kết mạc gây biến dạng sụn mi, co kéo kết mạc nguyên nhân lông xiêu quặm Hậu lông mi cọ xát vào giác mạc kết hợp với chế khác nh khô mắt mắt hột, bội nhiễm dẫn đến sẹo giác mạc nguyên nhân gây mù bệnh mắt hột Chẩn đoán bệnh mắt hột lâm sàng đợc chia làm dấu hiệu bao gåm: - M¾t hét hét TF (follicular trachoma) - M¾t hột viêm TI (inflammatory trachoma) - Mắt hột sẹo TS (trachomatous scarring) - Lông xiêu TT (trachomatous trichiasis) - Sẹo giác mạc CO (corneal opacity) Các xét nghiệm đợc sử dụng để xác định nhiễm C trachomatis gồm nhóm: Nhuộm tế bào, nuôi cấy, phản ứng kháng thể huỳnh quang, tái tổng hợp axit nhân 1.1.3 Cơ chế hình th nh lông xiêu v quặm bệnh mắt hột - Cơ chế phát sinh quặm bệnh mắt hột Hầu nh tất mắt sau thời gian bị mắt hột có sụn mi dày lên biến dạng Ngoài phì đại sụn mi thâm nhiễm tế bào viêm, sụn mi bệnh mắt hột bị biến dạng, uốn cong phía sau Cơ chế tợng biến dạng sụn mi sụn mi phía trớc dày lên phần sụn mi phía sau sát với kết mạc bị teo với xơ hoá co kéo kết mạc làm sẹo sau mắt hột - Lông xiêu v quặm mắt hột, phân loại Hiện đa số thống phân loại lông xiêu quặm mắt hột thành nhóm nhỏ nh sau: + Lông xiêu nhẹ: Có từ đến lông xiêu cọ sát vào bề mặt nhÃn cầu có dấu hiệu nhổ lông mi dới 1/2 chiều dài bờ mi + Lông xiêu nặng: Có lông xiêu trở lên cọ sát vào bề mặt nhÃn cầu dấu hiệu nhổ lông xiêu đợc phát 1/2 chiều dài bờ mi Tuỳ theo vị trí lông xiêu bờ mi mà đợc phân loại thành nhóm + Lông xiªu ë 1/3 phÝa mịi cđa bê mi + Lông xiêu 1/3 bờ mi + Lông xiêu 1/3 phía thái dơng bờ mi Quặm xuất có thay đổi hớng hàng chân lông mi, mắt có lông xiêu nhng quặm tất chân lông xiêu quan sát đợc t bình thờng mi + Quặm nhẹ có chân lông mi lông xiêu không quan sát đợc + Quặm nặng tất chân lông xiêu không quan sát đợc t bình thờng mi 1.1.4 Tiến triển tự nhiên lông xiêu v quặm bệnh mắt hột, vai trò lông xiêu v quặm chế gây mù lo Nghiên cứu Gambia bệnh nhân quặm từ chối mổ vòng năm cho thấy tỷ lệ mắt hột hoạt tính dới 1%, có 29% số mắt ban đầu quặm xuất quặm, 37% số mắt có quặm nhẹ tiến triển thành mắt có quặm nặng Viêm kết mạc mắt hột hoạt tính yếu tố phối hợp với tiến triển quặm sẹo giác mạc nghiên cứu Một nghiên cứu khác Gambia cho thấy tốc độ tiến triển quặm nhanh mắt hột hoạt tính có tỷ lệ cao hơn, vòng năm theo dõi có 46% số ca quặm mắt tiến triển thành quặm hai mắt 33% số mắt quặm nhẹ tiến triển thành quặm nặng 1.2 Phẫu thuật điều trị lông xiêu v quặm 1.2.1 Nguyên tắc phẫu thuật điều trị lông xiêu v quặm mắt hột - Tách cắt bớt vòng mi nhằm làm yếu tác động - Cắt bớt da mi, ghép kết mạc nhằm phục hồi tơng quan da mi kết mạc - Rạch bờ tự mi, ghép niêm mạc trờng hợp lông xiêu bờ mi bị xoá - Tác động đến sụn mi mắt hột sụn mi chịu biến đổi tơng đối đặc hiệu dày biến dạng sụn mi 1.2.2 Các phơng pháp phẫu thuật điều trị quặm 1.3 Đánh giá kết phẫu thuật quặm Hiện giới chủ yếu sử dụng phơng pháp phẫu thuật phơng pháp Trabut, phơng pháp xoay sụn mi phơng pháp Cuenod-Nataf cải biên Phơng pháp Cuenod-Nataf cải biên kỹ thuật đà đợc áp dụng Việt Nam từ năm 1966 đà cho kết tốt không chức thẩm mỹ mà giảm tỷ lệ biến chứng dày mi sau phẫu thuật Ưu điểm phẫu thuật tác động cách đồng lên chế khác gây quặm bệnh mắt hột 1.3.1 Tỷ lệ tái phát sau mổ quặm v yếu tố nguy cơ: Tỷ lệ mức độ tái phát sau mổ quặm yếu tố quan trọng để đánh giá thành công phẫu thuật quặm Kết nghiên cứu cho thấy tất phơng pháp mổ có tỷ lệ tái phát khác phơng pháp cho kết 100% tái phát quặm sau mổ Tái phát phẫu thuật quặm phụ thuộc vào nhiều yếu tố Tỷ lệ tái phát sau mổ theo phơng pháp xoay sụn mi dao động khoảng từ 15,8% đến 23%, 28% 50% với yếu tố nguy gây tái phát quặm sau mổ đợc tìm thấy tình trạng viêm kết mạc, tuổi 45, mắt hột hoạt tính, bệnh nhân nam giới Trong nghiên cứu tái phát sau mổ quặm đợc định nghĩa có từ lông xiêu trở lên cọ sát vào bề mặt nhÃn cầu thời gian theo dõi 1.3.2 Các biến chứng phẫu thuật mổ quặm Các biến chứng phẫu thuật quặm xảy trớc mổ, mổ sau mổ bao gồm: - Chảy máu trớc mổ gây tê, sau mổ: mức độ thờng nhẹ dễ xử trí phơng pháp cầm máu chỗ - Nhiễm trùng vết mổ nặng viêm tổ chức hốc mắt - Hở khuyết mi phẫu thuật tổn hại mi từ trớc bệnh mắt hột - Độ vểnh mi không đủ mức - Biến chứng viêm dày bờ mi mào sụn gặp phẫu thuật có cắt kết mạc nh phơng pháp Panas xoay sụn mi 1.4 Phân tích yếu tố liên quan đến hoạt động mổ quặm 1.4.1 Các yếu tố cản trở bệnh nhân mổ quặm Tìm hiểu yếu tố cản trở bệnh nhân mổ quặm khâu cần khảo sát để đánh giá kết hoạt động mổ quặm cộng đồng Thông qua câu trả lời bệnh nhân lý họ không mổ, khâu hoạt động mổ quặm đợc cải tiến hoàn thiện nhằm nâng cao số lợng bệnh nhân đợc phẫu thuật quặm cộng đồng nh đề hoạt động hỗ trợ giúp cho bệnh nhân biết đến phẫu thuật tham gia nhiều có đợt mổ 1.5 Đánh giá mức độ thay đổi chất lợng sống bệnh nhân sau phẫu thuật mổ quặm 1.5.1 Đánh giá thay đổi chất lợng sống Việc đánh giá mức độ cải thiện chất lợng sống bệnh nhân mổ quặm cho phép hiểu biết rõ ý nghĩa phẫu thuật mổ quặm bệnh nhân sống họ, đánh giá xác vai trò công tác mổ quặm 1.5.2 Đánh giá h i lòng bệnh nhân với phẫu thuật Nghiên cứu yếu tố cản trở nh hài lòng bệnh nhân phẫu thuật cho phép đề giải pháp để tăng nhanh số lợng mổ, nâng cao chất lợng phẫu thuật không mặt kỹ thuật mà công tác tổ chức hình thức thực dịch vụ mổ quặm cộng đồng Việt Nam 1.6 Chơng trình phòng chống bệnh mắt hột Việt Nam Là nớc nằm vùng có bệnh dịch lu hành, mắt hột nhiều năm đà nguyên nhân hàng đầu gây mù loà Việt Nam Tỷ lệ bệnh mắt hột hoạt tính nhân dân đà giảm xuống 7,05% theo điều tra năm 1995 Viện Mắt Bệnh mắt hột đứng hàng thứ số nguyên nhân gây mù sau bệnh đục thể thuỷ tinh, glôcôm viêm màng bồ đào, bệnh bán phần sau Tình hình phòng chống bệnh mắt hột có đặc điểm bao gồm: - Quyết tâm Bộ Y tế ngành Mắt Việt Nam tham gia vào chơng trình "Thị giác 2020" có mục tiêu cụ thể loại trừ bệnh mắt hột gây mù loà Việt Nam vào năm 2010 - C¸c ỉ bƯnh thu gän vỊ quy mô, tập trung theo thôn xóm với tỷ lệ bệnh chủ yếu hình thái TF nhẹ nguy tiến triển tới làm sẹo kết mạc biến chứng lông xiêu quặm nhiều nh hình thái TI Tuy nhiên vùng mắt hột lu địa cũ tỷ lệ TT ngời 35 tuổi cao đặc biệt vùng đồng Bắc (9% theo điều tra gần Bộ Y tế) - Nh hoạt động mổ quặm trọng tâm chơng trình phòng chống bệnh mắt hột thời gian tới với số lợng cần mổ lên tới hàng trăm nghìn bệnh nhân Chơng Đối tợng phơng pháp nghiên cứu 2.1 Đối tợng nghiên cứu Tất bệnh nhân có lông xiêu quặm mắt hột ngời 35 tuổi 30 xà nghiên cứu đợc chọn số xà có tỷ lệ quặm cao đại diện cho 243 xà tỉnh 2.1.1 Các nơi dự định nghiên cứu v phân bố cụm nghiên cứu Huyện Bình Lục (tỉnh Hà Nam), dân số 154,000 (21 xÃ) chọn 10 x· Hun Thä Xu©n (tØnh Thanh Hãa), d©n sè 254,600 (41 x·) chän x· HuyÖn VÜnh Léc (tØnh Thanh Hãa), d©n sè 95,300 (16 x·) chän x· Hun Tam Dơng (tỉnh Vĩnh Phúc), dân số 137,000 (18 xÃ) chän 10 x· 2.1.2 Cì mÉu nghiªn cøu Theo kÕ hoạch, tổng số ca quặm đợc mổ năm chơng trình tỉnh 16,670 đợc chia nh sau: ã Vĩnh Phúc 1,650 ã Hà Nam 2,400 ã Thanh Hóa 4,000 Tỷ lệ tái phát dù tÝnh lµ 20% vµ tû lƯ cao nhÊt cã thể chấp nhận 25% Sử dụng phần mềm tính toán cỡ mẫu nghiên cứu với giả thiết trên, số bệnh nhân cần đợc theo dõi 242 ca Hiệu thiết kế (design effect) cần phải coi 2.0 nh số ca phẫu thuật cần đa vào nghiên cứu = 484 2.2 Phơng pháp nghiên cứu 2.2.1 Ngời tham gia nghiên cứu Nhân lực tham gia vào nghiên cứu bao gồm bác sỹ mắt tuyến tỉnh tuyến huyện, cán y tế xà thôn, cán vấn cán điều phối hoạt động nghiên cứu 2.2.2 Phơng tiện nghiên cứu Cho cán vấn tỉnh: Phơng tiện khám đo thị lực Trang thiết bị cho mổ quặm xà 2.2.3 Phơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu thuộc loại mô tả tiến cứu đợc thiết kế cho vấn đề sau: Đánh giá kết phẫu thuật quặm cộng đồng Các bệnh nhân quặm 30 xà nghiên cứu đợc mổ với phơng pháp Cuenod-Nataf cải biên Vào thời điểm năm sau phẫu thuật cán nghiên cứu tỉnh khám xác định ca quặm số bệnh nhân nghiên cứu, mức độ quặm, trờng hợp mắc đợc phát phân tích thống kê xác định tỷ lệ tái phát quặm bệnh nhân đợc phẫu thuật, yếu tố liên quan với tình trạng tái phát mắc Các yếu tố liên quan đến hoạt động mổ quặm Các bệnh nhân quặm đợc khám lâm sàng vấn để nghiên cứu vấn đề liên quan đến hoạt động mổ quặm nh đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm lâm sàng mắt bị lông xiêu quặm, yếu tố cản trở bệnh nhân phẫu thuật, mức độ hiểu biết bệnh nhân kiến thức bệnh quặm phơng pháp điều trị Thị lực chức thị giác bệnh nhân quặm đợc thăm khám theo dõi Các yếu tố khác nh độ bao phủ phẫu thuật quặm, phơng thức tổ chức thời gian mổ đợc xem xét bàn luận Đánh giá mức độ cải thiện chất lợng sống bệnh nhân sau phẫu thuật Tất bệnh nhân quặm đợc đo thị lực, hỏi hoạt động liên quan đến chức thị giác khác bệnh nhân để đánh giá ảnh hởng lông xiêu quặm tới thị lực chức thị giác bệnh nhân quặm trớc mổ Hoạt động vấn đợc thực lại vào thời điểm tháng 12 tháng sau mổ quặm Thị lực bệnh nhân đợc đo lại vào thời điểm năm sau phẫu thuật để so sánh với thời điểm trớc mổ Các vấn đề liên quan đến chất lợng sống bệnh nhân sau phẫu thuật nh mức độ khó chịu quặm gây ra, mức độ hài lòng bệnh nhân với phẫu thuật đợc vấn thời điểm năm sau mổ 2.2.5 Quản lý v phân tích số liệu Tất số liệu nghiên cứu đợc thu thập lại cán vấn tỉnh đợc chuyển Hà Nội để vào số liệu Chơng trình để vào số liệu Epi - info Phân tích số liệu sử dụng phần mềm SPSS (Statistical Package for Social Studies) để tính toán tỷ lệ, khoảng tin cậy 95%, so sánh kết đánh giá nguy tơng đối yếu tố gây tái phát quặm sau mổ 2.2.6 Các phiếu mẫu nghiên cứu v quy trình thực - Phiếu mẫu nghiên cứu Là phiếu mẫu khám lâm sàng mắt bị quặm trớc mổ Phiếu mẫu đợc ®iỊn phÉu tht b¸c sü phÉu tht thùc - Phiếu mẫu số trở ngại khiến cho bệnh nhân không mổ quặm Phiếu mẫu số đợc dùng để xác định trở ngại khiến cho bệnh nhân không mổ quặm mức độ kiến thức bệnh nhân bệnh quặm phẫu thuật Phiếu mẫu vấn bệnh nhân quặm đợc phát 30 xà vào thời điểm ban đầu - Phiếu mẫu số đánh giá chức thị giác bệnh nhân quặm Phiếu mẫu đợc thực cán nghiên cứu tỉnh cho bệnh nhân quặm 30 xà lúc ban đầu nghiên cứu th¸ng sau phÉu thuËt - PhiÕu mÉu sè theo dõi kết sau mổ quặm Hoạt động đánh giá kết phẫu thuật đợc thực vào thời điểm năm sau mổ 2.2.7 Đánh giá v phân tích kết Sau phiếu mẫu đà đợc thu thập, vào số liệu làm phần mềm SPSS đợc sử dụng để tính toán xác định thông tin cần thu thập nghiên cứu - Phiếu mẫu nghiên cứu đợc phân tích để tìm hiểu thông tin liên quan đến bệnh nhân mắt đợc mổ quặm nghiên cứu 11 Các câu hỏi kiến thức nguồn thông tin bệnh số 401 ngời bị quặm cha đợc mổ huyện nghiên cứu cho thấy 398 ngời (98%) biết quặm chữa đợc phẫu thuật, 352 ngời (88%) biết có ngời khác đà đợc mổ để chữa quặm, có 320 ngời (80%) đà đợc khuyên t vấn mổ quặm số 265 ngời (66%) đà đợc cán y tế tuyên truyền vận động 55 ngời (14%) nhận đợc lời khuyên từ trờng hợp đà mổ quặm khác 3.1.6 Chức thị giác bệnh nhân quặm thời điểm ban đầu Chỉ có 37,7% số bệnh nhân quặm có tổn hại chức thị giác có 4,4% có tổn hại chức thị giác nặng (điểm dới -100) xà đợc nghiên cứu Tổn hại chức thị giác nặng nam chiếm 39,7% so với nữ giới 35,0%, khác biệt ý nghĩa thống kê Nhóm tuổi 65, bệnh nhân Bình Lục Hà Nam có nguy tổn hại chức thị giác cao cách có ý nghĩa so với nhóm khác Chức thị giác nhìn gần xem ti vi hoạt động bị tổn hại nặng xảy 62,4% 53,5% số bệnh nhân nghiên cứu 3.2 Đặc điểm bệnh nhân đợc phẫu thuật quặm v theo dõi Tổng số có 471 bệnh nhân đợc mổ nghiên cứu với 655 mắt có 184 ca đợc phẫu thuật hai mắt 287 ca đợc phẫu thuật mắt Có 113 bệnh nhân nam chiếm 24% 358 bệnh nhân nữ chiếm 76% Đối chiếu với số lợng bệnh nhân đợc phát quặm 30 xà huyện bảng độ bao phủ phẫu thuật quặm chung 85,8% (471/549 bệnh nhân) xà hai huyện ë Thanh Ho¸ cã tû lƯ phÉu tht 100%, ë Hà Nam 97,5% huyện Tam Dơng Vĩnh Phúc tỷ lệ đạt 58,3% 3.2.1 Đặc điểm lâm s ng bệnh nhân đợc phẫu thuật quặm Tỷ lệ mắt hột hoạt tính xuất bệnh nhân quặm cao chiếm tới 43,5% Trong tỷ lệ mắt hột hoạt tính trẻ em xà nghiên cứu có 6,35% Có tới 71,3% số bệnh nhân quặm nghiên cứu có mức độ sẹo kết mạc nhẹ trung bình Chỉ có 27% số bệnh nhân có sẹo kết mạc nặng gây rút ngắn biến dạng sụn mi Tỷ lệ sẹo giác mạc chiếm 17,6% mức tơng ứng với tỷ lệ bệnh nhân bị mù nghiên cứu 12 Trong số đặc điểm lâm sàng liên quan đến mắt đợc phẫu thuật, 48,3% số mắt có mắt hột hoạt tính viêm kết mạc kèm theo Về vị trí lông xiêu có tới 62,6% trờng hợp lông xiêu gặp 1/3 1/3 mi vị trí ảnh hởng đến giác mạc Kết có 14% số mắt có sẹo giác mạc nghiên cứu Khuyết mi gặp 2,2% số mắt Có 17% số mắt có thị lực dới 1/10 Trong số 471 ca đợc phẫu thuật có 12 ca có biến chứng chiếm tỷ lệ 2,5%, biến chứng nhẹ đợc xử lý tốt ngày hậu phẫu Có 66 mắt phải 48 mắt trái đợc điều chỉnh khâu sụn mi ngày hậu phẫu Không có trờng hợp có tái phát quặm sớm vòng tuần sau phẫu thuật 3.2.2 Tình trạng mù lo số bệnh nhân đợc phẫu thuật Có 86,8% số bệnh nhân quặm đợc phẫu thuật có thị lực từ ĐNT 3m trở lên Tỷ lệ mù sau đà đợc điều chỉnh theo tuổi giới dân số chung chiếm 1,27% 3.3 Kết chức thị giác thời điểm theo dõi tháng sau mổ Tại thời điểm tháng sau phẫu thuật 465 bệnh nhân đợc vấn để đánh giá chức thị giác sau mổ Kết chung chức thị giác thời điểm tháng tốt so với lần thăm khám ban đầu Không có trờng hợp có tổn hại chức thị giác nặng (điểm số d−íi -100) vµ chØ cã 18,7% sè ca cã tỉn hại chức thị giác mức độ nhẹ (điểm số từ -25 đến -99) Không có khác biệt tổn hại chức thị giác theo giới thời điểm theo dõi tháng sau mổ Có đảo ngợc tổn hại chức thị giác thời điểm tháng sau mổ so với thăm khám ban đầu, nhóm tuổi cao có tỷ lệ tổn hại chức thị giác thấp so với nhóm tuổi thấp Tại huyện tỷ lệ tổn hại chức thị giác thời điểm tháng thay đổi so với thăm khám ban đầu Bệnh nhân Bình Lục có tỷ lệ tổn hại thấp so với huyện lại Trong số hoạt động liên quan đến chức thị giác thời điểm tháng hoạt động nâng cao giải trí loại có tổn hại nhiều so với loại khác 3.4 Kết theo dõi thời điểm năm sau phẫu thuật 13 Vào thời điểm khám lại năm sau phẫu thuật có 463 bệnh nhân đợc theo dõi chiếm 98,1% Có bệnh nhân chết bệnh nhân vắng Trong số 463 bệnh nhân đợc khám lại có 65 bệnh nhân bị quặm thời điểm năm sau mổ có 50 ca bị tái phát 15 ca mắc Tỷ lệ tái phát quặm theo bệnh nhân 10,8% (khoảng tin cậy 95%: 8,0 13,6) hai mắt Tỷ lệ mắc quặm số mắt cha có quặm thăm khám ban đầu 5,6% (khoảng tin cậy 95%: 2,9 8,4) (15/267 mắt) Các yếu tố liên quan đến tình trạng mắc quặm bệnh nhân xà tỉnh Hà Nam (toàn 15 ca), nữ giới (11 ca), tuổi 60 (14 ca) có sẹo kết mạc nặng (10 ca) Tỷ lệ mắt hột hoạt tính giảm số bệnh nhân quặm sau năm theo dõi (24,7% so với 43,5%) Thị lực bệnh nhân có phần cải thiện sau phẫu thuật tỷ lệ mù 9,4% so với 13,2% lúc đầu Tỷ lệ tái phát quặm cao cách có ý nghĩa nhóm tuổi 60 so với nhóm tuổi lại bệnh nhân xà huyện Bình Lục tỉnh Hà Nam Các yếu tố nguy liên quan đến tái phát quặm theo bệnh nhân tuổi 70 (RR 2,49; 1,43 4,33), bệnh nhân xà Hà Nam (RR 1,88; 1,1 3,19) tiền sử phẫu thuật quặm (RR 2,49; 1,48 – 4,16) Khi ph©n tÝch håi quy với mô hình Cox có điều kiện cho thấy yếu tố tuổi 70 ( = 0,735, SE = 0,309, p = 0,017) vµ tiỊn sư phÉu tht (β = 0,693, SE = 0,293, p = 0,018) lµ yếu tố phối hợp với tái phát quặm sau mổ đặc điểm bệnh nhân tình trạng lâm sàng khác tỉnh nghiên cứu Bệnh nhân xà Hà Nam có tuổi cao cách có ý nghĩa so với bệnh nhân Thanh Hoá Vĩnh Phúc 59% số bệnh nhân Hà Nam có tuổi từ 70 trở lên số Thanh Hoá 42,9% Vĩnh Phúc 28,4% Tỷ lệ sẹo kết mạc nặng cao Vĩnh Phúc (36,3%) đến Hà Nam (34,8%) thấp Thanh Hoá (7,5%) Các yếu tố nguy gây tái phát quặm tính theo mắt bao gồm tuổi 70 (RR 2,48; 1,47 – 4,17), thÞ lùc d−íi 1/10 (RR 3,67; 2,27 – 5,94), sẹo kết mạc nặng (RR 7,86; 2,87 21,5), tiỊn sư phÉu tht (RR 2,32, 1,42 – 3,80) vµ ®iỊu chØnh chØ sau mỉ (RR 2,31; 1,37 – 3,92) Sử dụng mô hình hồi quy Cox có điều kiện để phân tích cho thấy yếu tố sẹo kết mạc nặng (tỷ suất nguy 4,59; 3,40 6,19), thị lực dới 1/10 (tỷ suất nguy 2,20; 1,65 -2,94), ®iỊu chØnh chØ sau mỉ (tû st nguy 14 1,13; 1,06 1,20) yếu tố liên quan độc lập với tái phát quặm mắt đợc phẫu thuật 3.4.1 Kết thị lực v chức thị giác thời điểm năm sau mổ Có 54,6% bệnh nhân có tổn hại chức thị giác có 15,3% bệnh nhân có tổn hại chức thị giác nặng (điểm số dới -100) so với 37,7% 4,4% thời điểm ban đầu Không có khác biệt bệnh nhân nam bệnh nhân nữ Chức thị giác bị tổn hại nhiều nhóm tuổi 60 70 tuổi Đặc biệt nhóm tuổi 70 có tới 68,8% số bệnh nhân có tổn hại chức thị giác Bệnh nhân thuộc huyện Tam Dơng tỉnh Vĩnh Phúc có tỷ lệ tổn hại chức thị giác thấp so với huyện khác Tất loại chức thị giác bị tổn hại 50% số bệnh nhân trừ chức nhìn xa có mức độ tổn hại dới 50% 3.4.2 Tình trạng h i lòng bệnh nhân thời điểm năm sau phẫu thuật Trên 93% số bệnh nhân nam nữ không cảm thấy khó chịu khó chịu nhẹ lông xiêu thời điểm năm sau phẫu thuật 97% số bệnh nhân đợc mổ nghiên cứu hài lòng với phẫu thuật đà đợc thực Trong số 463 bệnh nhân đợc hỏi liệu có khuyên ngời khác phẫu thuật quặm 373 ngời khuyên bệnh nhân khác mổ chiếm 81,3%, 86 ngời khuyên bệnh nhân khác không nên mổ chiếm 18,7% có ngời không trả lời câu hỏi Chơng Bàn luận 4.1 Đánh giá kết phẫu thuật quặm cộng đồng 4.1.1 Chơng trình phòng chống bệnh mắt hột Việt Nam Kết điều tra mắt hột 23 tỉnh thành vùng đồng sông Hồng trung du miền núi phía Bắc năm 2005 cho thấy số xà có tỷ lệ mắt hột hoạt tính học sinh dới 10 tuổi 5% dới 200 nhng số ca quặm cần mổ tỉnh lên tới 100.000 Với số lợng mổ đợc từ 20.000 đến 25.000 ca hàng năm nh nay, thách thức lớn ngành Mắt Bộ Y tế để giải số ca quặm lại thời gian tới 15 Trong 30 xà nghiên cứu này, khó khăn việc toán quặm không đến từ số lợng bệnh nhân tồn đọng cao mà thông qua tỷ lệ ca quặm tái phát số bệnh nhân đợc mổ (27%) cho thấy việc trì hoạt động mổ quặm tiếp tục sau đà toán cần thiết để giải trờng hợp tái phát mắc địa bàn Tỷ lệ mổ đạt đợc 85,8% vòng năm thực cho thấy yếu tố cản trở bệnh nhân mổ có trờng hợp chống định bệnh toàn thân nên mổ đợc cho bệnh nhân tuyến xà trình thực Trong chơng trình phòng chống bệnh mắt hột Tổ chức ITI tài trợ năm 2000 2001 có 20.030 bệnh nhân quặm đà đợc phát 13 huyện tỉnh với số lợng mổ đạt đợc 16.572 bệnh nhân Tỷ lệ bao phủ hoạt động mổ quặm chơng trình 82,7% 4.1.2 Tỷ lệ tái phát quặm sau mổ thời điểm năm sau phẫu thuật Tỷ lệ tái phát quặm theo bệnh nhân sau năm theo dõi nghiên cứu 10,8% (CI 95%: 8,0 – 13,6) Nh− vËy tû lƯ t¸i ph¸t quặm số bệnh nhân đợc mổ theo kỹ thuật Cuenod Nataf cải biên Việt Nam tơng đối thấp so với tỷ lệ tái phát nghiên cứu khác sử dụng kỹ thuật mổ quặm theo phơng pháp xoay sụn mi Kết hợp với u điểm khác nh tỷ lệ biến chứng thấp (2,5%), kết thẩm mỹ tốt tái phát sớm sau mổ, phẫu thuật viên tỉnh có chơng trình quen với kỹ thuật cho phép đánh giá phơng pháp phẫu thuật phù hợp cho kết tốt chơng trình phòng chèng bƯnh m¾t hét ë ViƯt Nam hiƯn 4.1.3 Các yếu tố nguy gây tái phát quặm sau mổ 4.1.3.1 Địa điểm nghiên cứu Đặc điểm dịch tễ häc cđa bƯnh m¾t hét ë ViƯt Nam cịng nh− nớc khác giới thay đổi t theo tõng khu vùc vµ tõng ỉ bƯnh vỊ tỷ lệ mắt hột hoạt tính, thời gian xuất hiện, mức độ nặng sẹo kết mạc quặm, tỷ lệ mức độ biến chứng giác mạc bệnh Các nghiên cứu trớc Oman Ma rốc cho thấy tỷ lệ tái phát quặm khác huyện đợc nghiên cứu không phụ thuộc vào phẫu thuật viên Các bệnh nhân nghiên cứu từ tỉnh Hà Nam có tiền sử bệnh mắt hột nặng khứ, tình trạng sẹo kết mạc nặng tuổi cao bị tái phát 16 quặm nhiều sau phẫu thuật Ngoài bệnh nhân có nguy xuất quặm cao mắt cha bị quặm lúc ban đầu Mặc dù nghiên cứu kỹ kinh nghiệm phẫu thuật viên ảnh hởng tới kết phẫu thuật tỉnh dẫn đến tỷ lệ tái phát quặm khác nhng với kết sớm sau mổ giống kết tính so sánh sử dụng thuật toán cho thấy khác biệt ý nghĩa (P= 0,07) nên khác biệt tái phát quặm sau mổ huyện chủ yếu yếu tố đà nêu nh tuổi bệnh nhân, tình trạng sẹo kết mạc Khi phân tích hồi quy có điều kiện cho thấy yếu tố huyện không liên quan với tái phát quặm bệnh nhân nghiên cứu 4.1.3.2 Tuổi bệnh nhân Trong nghiên cứu tỷ lệ tái phát quặm sau mổ cao cách có ý nghĩa số bệnh nhân nhóm tuổi 70 so với nhóm tuổi lại với nguy tơng đối 2,49 (1,43 4,33) P