Đang tải... (xem toàn văn)
Giá trị định lượng TRAb trong chẩn đoán và theo dõi tái phát sau điều trị nội khoa bệnh basedow
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHAN HUY ANH VŨ GIÁ TRỊ ĐỊNH LƯỢNG TRAb TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ THEO DÕI TÁI PHÁT SAU ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA BỆNH BASEDOW TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP. Hồ Chí Minh – Năm 2008 Công trình được hoàn thành tại : Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh Người hướng dẫn khoa học: PGS. Mai Thế Trạch Phản biện 1: GS.TS. Thái Hồng Quang Viện Quân y 103. Phản biện 2: PGS.TS. Tạ Văn Bình Bệnh viện Nội tiết. Phản biện 3: PGS.TS. Phạm Thò Mai Đại học Y Dược TP. HCM. Luận án này sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước họp tại Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh. Vào hồi 09 giờ 00’ ngày 29 tháng 12 năm 2008. Có thể tìm hiểu luận án tại : Thư viện Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ Phan Huy Anh Vũ (2007), “Đònh lượng kháng thể kháng thụ thể TSH trên người Việt Nam bình thường bằng hai phương pháp RIA và ELISA”, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 11(2), Tr 98 -102. Phan Huy Anh Vũ (2007), “Đònh lượng kháng thể kháng thụ thể TSH (TRAb) ở bệnh nhân mới mắc Basedow”, Tạp chí Thời sự Y học,(19), Tr 15 -17. 1 MỞ ĐẦU Cường giáp là tình trạng hoạt động quá mức của tuyến giáp với hậu quả là sự sản xuất hormon giáp Triiodothyronine (T 3 ) và Thyroxine (T 4 ) nhiều hơn bình thường dẫn đến hiện tượng gia tăng nồng độ hormon lưu hành trong máu, gây ra tổn hại về mô và chuyển hóa. Các trạng thái lâm sàng của cường giáp liên quan chặt chẽ đến cơ chế sinh lý bệnh này được gọi chung là tình trạng nhiễm độc giáp. Dựa theo cơ chế sinh lý bệnh vừa nêu, cường giáp được phân thành hai nhóm nguyên nhân: do tăng sự kích thích và do tăng tính tự chủ. Trong đó, bệnh Basedow thì thường gặp nhất thuộc nhóm do tăng sự kích thích. Việc điều trò bệnh Basedow có ba phương pháp : điều trò nội khoa, điều trò bằng tia xạ và điều trò bằng phẫu thuật. Điều trò nội khoa được ưu tiên chọn lựa vì không gây những thiệt hại vónh viễn cho tuyến giáp, thế nhưng tỉ lệ tái phát sau điều trò vẫn còn rất cao có khi lên đến 30% các trường hợp. Đònh lượng TRAb để tiên lượng khả năng tái phát của bệnh mang lại một lợi ích lớn cho các thầy thuốc thực hành lâm sàng. Tuy nhiên cho đến nay tại Việt Nam chỉ mới có một vài công trình nghiên cứu đònh lượng TRAb nhưng khảo sát chủ yếu đến vấn đề giá trò chẩn đoán của xét nghiệm đònh lượng TRAb, chưa có đề tài khảo sát giá trò TRAb trong đánh giá tiên lượng tái phát Đề tài nghiên cứu: “Giá trò đònh lượng TRAb trong chẩn đoán và theo dõi tái phát sau điều trò nội khoa bệnh Basedow” có ba mục tiêu sau: 2 1 Đánh giá vai trò của TRAb trong chẩn đoán bệnh Basedow. 2 Đánh giá vai trò của TRAb trong tiên lượng khả năng tái phát bệnh Basedow sau điều trò nội khoa. 3 So sánh giá trò chẩn đoán đúng bệnh giữa TRAb đònh lượng bằng kỹ thuật RIA và ELISA. BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Mở đầu : 3 trang Chương 1 : Tổng quan tài liệu (32 trang, 3 bảng, 4 hình) Chương 2 : Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (12 trang, 1 bảng, 1 sơ đồ) Chương 3 : Kết quả nghiên cứu (32 trang, 31 bảng, 20 biểu đồ) Chương 4 : Bàn luận ( 24 trang, 1 biểu đồ). Kết luận và kiến nghò có 3 trang. Các công trình nghiên cứu của tác giả: 1 trang. Có 107 danh mục tài liệu tham khảo với 15 trang. Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH BỆNH BASEDOW. 1.1.1 Đặc điểm lâm sàng. Các triệu chứng lâm sàng nhiễm độc giáp xuất hiện là do hormon tuyến giáp tác động lên tốc độ chuyển hóa và nhiều mô khác nhau, đặc biệt là tim và hệ thần kinh trung ương. 1.1.2 Cận lâm sàng. FT 4 tăng kết hợp với TSH giảm là xác đònh chẩn đoán cường giáp. Nếu có biểu hiện của mắt thì có thể chẩn đoán bệnh Basedow mà không cần phải làm thêm xét nghiệm nào khác 3 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh. Bệnh Basedow ngày nay được công nhận là một rối loạn tự miễn dòch cơ quan đặc hiệu với đặc điểm có kháng thể kháng thụ thể TSH. Người ta đã chứng minh được rằng, cường chức năng tuyến giáp trong bệnh Basedow thực sự là do TRAb. Sau khi gắn với thụ thể TSH, kháng thể này tác động giống như chất chủ vận TSH, kích thích hoạt động của adenyl cyclase tạo nên AMP vòng. Ngoài tác dụng kéo dài, đáp ứng của tế bào tuyến giáp giống như đáp ứng đối với TSH. Sơ đồ 1.2 Tác động của TRAb Sơ đồ 1.3 Tạo kháng thể trong bệnh Basedow. 1.2 CÁC KHÁNG NGUYÊN, KHÁNG THỂ TUYẾN GIÁP Thụ thể Thyroid Stimulating Hormone (TSH - R) Vào những năm 1970 – 1980 Rappaport và đồng nghiệp với sự cộng tác của Kasagi đã chứng minh sử dụng các lát cắt mô tuyến giáp của người để phát hiện các tự kháng thể trong huyết thanh. Từ đó người ta phát hiện tự kháng thể kháng thụ thể TSH. Có khoảng 100 – 10.000 phân tử TSH-R (thụ thể TSH) trên bề mặt mỗi tế bào tuyến giáp, các thụ thể này nằm 4 trên các tế bào tuyến giáp, bò tác động bởi các protein G, từ đó hoạt hóa adenylate cyclase tạo AMP vòng. Hormon kích thích tuyến giáp (TSH; thyrotropin) và thụ thể TSH là những protein chủ yếu trong việc kiểm soát chức năng của tuyến giáp. Kháng thể kháng thụ thể Thyroid Stimulating Hormone (TSH receptor antibodies) (TRAb) Thông thường người ta phát hiện kháng thể kháng thụ thể TSH bằng hai cách : - Đánh giá hoạt động chức năng : cho huyết thanh bệnh nhân tiếp xúc với mô tuyến giáp người nuôi cấy, sau đó đếm các hạt keo được tiết ra trong lát cắt tuyến giáp hoặc thông thường hơn là do nồng độ AMP vòng được tiết ra trong tế bào tuyến giáp hoặc trong môi trường nuôi cấy . - Đánh giá sự cạnh tranh trên thụ thể đối với TSH: phương pháp này đo mức độ ức chế sự gắn của TSH đã được đánh dấu bằng I 125 vào các thụ thể trên màng tế bào tuyến giáp bởi huyết thanh bệnh nhân bò bệnh Basedow. Chương 2 ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Công trình nghiên cứu này nhằm đạt ba mục tiêu: - Đánh giá vai trò của TRAb trong chẩn đoán bệnh Basedow. - Đánh giá vai trò của TRAb trong tiên lượng khả năng tái phát bệnh Basedow sau điều trò nội khoa. - So sánh giá trò chẩn đoán đúng bệnh giữa TRAb đònh lượng bằng kỹ thuật RIA và ELISA. 5 Để thực hiện những mục tiêu trên, đề tài thực hiện các bước nghiên cứu như sau: 2.1 NGHIÊN CỨU THỨ NHẤT 2.1.1 Thiết kế nghiên cứu: bệnh chứng. 2.1.2 Cỡ mẫu: sử dụng chương trình tính cỡ mẫu cho đường cong ROC của phần mềm MedCal 8.2.1 dựa trên cách tính của Hanley JA, McNeil BJ đề nghò.[42] Với Z α = 1,6 khi α = 5% Z β = 0,8 khi β =90% Giả sử AUC (giá trò dưới đường cong ROC) = 0,8 khác biệt với giá trò 0,5 một cách có ý nghóa thống kê. n ≥ 37 cho mỗi nhóm. 2.1.3 Đối tượng nghiên cứu Các đối tượng nghiên cứu được chia làm hai nhóm như sau - Nhóm người bình thường, khỏe mạnh, tình nguyện - Nhóm bệnh nhân Basedow mới phát hiện bệnh 2.1.4 Phương pháp tiến hành - Đònh lượng TRAb trên người Việt Nam bình thường khoẻ mạnh bằng hai phương pháp RIA và ELISA. - Đònh lượng TRAb trên bệnh nhân Basedow mới mắc (mới phát hiện bệnh), bằng hai phương pháp RIA và ELISA. - Từ hai nhóm kể trên (nhóm bệnh và nhóm chứng) xác đònh điểm cắt (cut off point) bằng phương pháp ROC - Từ những kết quả đó đánh giá vai trò của TRAb trong chẩn đoán bệnh Basedow. 6 2.2 NGHIÊN CỨU THỨ HAI 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: đoàn hệ, tiền cứu. 2.2.2 Cỡ mẫu: được tính dựa trên Cohort study + + = + − 2 0 n ' 1 2(c 1) n 1 4 n '.c.p . RR 1 ( ) α − −β + − + − + − = − (1 ) 2 2 (1 ) 0 0 0 2 0 z (c 1).p(1 p) Z c.p (1 p ) p.RR(1 p .RR) n' c.p (1 RR) Trong đó : C : tỉ suất 1:3 Z α = 0,05 RR : Nguy cơ tương đối của bệnh tái phát sau điều trò 10% Z (1-β) = 0,2. P 0 = 3% (tỉ lệ mắc bệnh Basedow trong dân số) Tính theo công thức trên ta có n = 104 2.2.3 Đối tượng nghiên cứu Nhóm bệnh nhân Basedow đã được chẩn đoán, điều trò nội khoa liên tục 18 tháng trở lên và đã trở về bình giáp. 2.3 KỸ THUẬT ĐỊNH LƯNG TRAb 2.3.1 QUI TRÌNH ĐỊNH LƯNG TRAb BẰNG RIA NGUYÊN LÝ: Trong Kit TR-AB-CT, TRAb trong huyết thanh bệânh nhân được cho tương tác với thụ thể TSH tráng ở đáy các ống nghiệm. Phần TRAb gắn kết được phát hiện bởi khả năng ức chế độ gắn của TSH –I 125 với các thụ thể tráng trong ống nghiệm và nồng độ TRAb được xác đònh trên đường cong chuẩn. Ngoài ra, có thể diễn giải kết quả bằng sự ức chế tỷ lệ gắn TSH. 7 2.3.2 QUI TRÌNH ĐỊNH LƯNG TRAb BẰNG ELISA NGUYÊN LÝ: Trong ELISA TRAb, các tự kháng thể kháng thụ thể TSH có trong huyết thanh bệnh nhân được cho tiếp xúc với thụ thể TSH gắn trên bề mặt các giếng của khay ELISA. Phát hiện TRAb dựa vào khả năng của các tự kháng thể này ức chế TSH (ở dạng TSH-Biotin) gắn vào các giếng phủ thụ thể TSH. Tiếp đó, xác đònh lượng TSH đã gắn vào thành các giếng bằng cách cho enzym streptavidin peroxidase và chất tetramethyl benzidine (cơ chất của enzym peroxidase). Mức TRAb được thể hiện bằng chỉ số ức chế gắn TSH hoặc đọc trên đường cong chuẩn. 2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU Các số liệu thu thập được sẽ được tổng hợp vào bảng và xử lý thống kê bằng phần mềm thống kê Stata 8.0 và MedCal 8.2.1 2.5 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM THỰC HIỆN Thời gian nghiên cứu từ tháng 11.2002 đến kháng 11.2004. Đề tài này được thực hiện tại Bệnh viện Đa Khoa Tỉnh Đồng Nai, Khoa Y học hạt nhân Bệnh viện Chợ rẫy và Trung tâm chẩn đoán y khoa MEDIC. Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 NGHIÊN CỨU THỨ NHẤT: ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ CỦA TRAb TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH BASEDOW 3.1.1 Đặc điểm nhóm đối tượng nghiên cứu 3.1.1.1 Đặc điểm về giới và tuổi - Giới [...]... 74,5%, tỉ suất tiên đoán âm 0,12 Không có sự khác biệt trong việc theo dõi tái phát giữa hai phương pháp RIA và ELISA 3 Đã có đủ điều kiện và đủ độ tin cậy để thực hiện đònh lượng TRAb bằng kỹ thuật RIA và ELISA Không có sự khác biệt trong việc chẩn đoán đúng bệnh giữa hai phương pháp RIA và ELISA B KIẾN NGHỊ - Có thể ứng dụng đònh lượng TRAb trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh Basedow trong những trường... (p=0,00001) Điều này có nghóa có thể sử dụng giá trò này làm điểm cắt phân đònh giữa bệnh và không bệnh một cách rất chắc chắn + Điểm cắt giữa bệnh lý và không bệnh lý của TRAb đo bằng phương pháp ELISA Tại điểm cắt TRAb bằng 2.2U/L Có Giá trò dưới vùng đường cong ROC (AUC)=0,9 khác biệt rõ ràng với giá trò 0,5 (p=0,00001) 4.2 Đánh giá vai trò của TRAb trong theo dõi tái phát bệnh Basedow sau điều trò nội khoa. .. điều trò nội khoa Theo tác giả, các bệnh nhân bò bệnh Basedow được điều trò bằng thuốc kháng giáp có nguy cơ tái phát bệnh cao hơn khi TRAb cho kết quả dương tính 23 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ A KẾT LUẬN Từ kết quả nghiên cứu 274 đối tượng được chia thành ba nhóm: Nhóm người bình thường tình nguyện khoẻ mạnh, nhóm mới phát hiện bệnh Basedow và chưa điều trò, nhóm điều trò nội khoa đủ 18 tháng đã bình giáp... phân tích số liệu bảng 3,26 cho thấy trong số 29 bệnh nhân bò tái phát, có 28 (99,6%) bệnh nhân có TRAb cao (dương tính) tái phát bệnh sau khi ngưng thuốc Chỉ có 1 (3,4%) bệnh nhân có TRAb thấp (âm tính) tái phát sau điều trò P=0 ,0 OR = 27,3 Tôi đưa ra kết luận: nhóm có TRAb cao sau khi kết thúc 18 tháng điều trò có khả năng bò tái phát cao gấp 27 lần so với nhóm có TRAb thấp + Phương pháp ELISA Tương... 18 tháng đã bình giáp và ngưng thuốc kháng giáp, đã cho các kết quả sau: 1 TRAb trong chẩn đoán bệnh Basedow Bệnh nhân Basedow mới phát hiện giá trò trung bình là rất cao 36,4 ± 65,9 U/L bằng phương pháp RIA và 72,1 ± 134,2 U/L đối với ELISA Có sự khác biệt rõ rệt về giá trò TRAb giữa người bình thường và người mắc bệnh, giá trò trung bình TRAb của người Việt Nam bình thường vào khoảng 1 ± 0,6U/L đối... Basedow đã được điều trò theo phương pháp dùng thuốc kháng giáp đã kết luận rằng: việc TRAb âm tính có thể là căn bệnh đã thuyên giảm Cũng theo tác giả trong một nghiên cứu gần đây hơn với 306 bệnh nhân, việc tái phát bệnh Basedow đã được quan sát trong 97,5% số các bệnh nhân có mức độ TRAb cao - Tác giả Larsen có nhận đònh như sau: vấn đề trọng tâm của việc điều trò nội khoa bệnh Basedow có câu trả... 100%, tỉ suất tiên đoán âm 0,13 2 Đánh giá vai trò của TRAb trong theo dõi tái phát bệnh Basedow sau điều trò nội khoa Bằng phương pháp ROC chọn điểm cắt, trên điểm đó khả năng tái phát xảy ra cao nhất 24 - Đối với phương pháp RIA Điểm cắt TRAb có giá trò bằng 4,05U/L Độ nhạy tương ứng là 89,7%, độ chuyên là 79,8% Tỉ suất tiên đoán âm 0,13 - Đối với phương pháp ELISA Điểm cắt TRAb bằng 3,95U/L Độ... năng tái phát cao gấp 15 lần so với người có TRAb thấp (OR=15, p . trò đònh lượng TRAb trong chẩn đoán và theo dõi tái phát sau điều trò nội khoa bệnh Basedow có ba mục tiêu sau: 2 1 Đánh giá vai trò của TRAb trong chẩn đoán bệnh Basedow. 2 Đánh giá vai. Đánh giá vai trò của TRAb trong chẩn đoán bệnh Basedow. - Đánh giá vai trò của TRAb trong tiên lượng khả năng tái phát bệnh Basedow sau điều trò nội khoa. - So sánh giá trò chẩn đoán đúng bệnh. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHAN HUY ANH VŨ GIÁ TRỊ ĐỊNH LƯỢNG TRAb TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ THEO DÕI TÁI PHÁT SAU ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA BỆNH BASEDOW