Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu lâm sàng, X quang, giải phẫu bệnh trong chẩn đoán và điều trị u hỗn hợp tuyến nước bọt mang tai
Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế Trờng đại học răng hm mặt ______________________ Phạm Hoàng Tuấn nghiên cứu lâm sng, x quang, giải phẫu bệnh trong chẩn đoán v điều trị U hỗn hợp tuyến nớc bọt mang tai Chuyên ngành: Phẫu thuật hàm mặt Mã số : 62.72.28.05 tóm tắt luận án tiến sỹ y học H Nội - 2007 Công trình đợc hoàn thành tại Trờng Đại học Răng Hàm Mặt Ngời hớng dẫn khoa học: GS. TS. Trần Văn Trờng Phản biện 1: PGS. TS. Đỗ Duy Tính Bệnh viện Trung ơng Quân đội 108 Phản biện 2: PGS. TS. Nguyễn Văn Huy Trờng Đại học Y Hà Nội Phản biện 3: TS. Lê Văn Sơn Trờng Đại học Răng Hàm Mặt Luận án sẽ đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp nhà nớc họp tại trờng Đại học Răng Hàm Mặt vào hồi 14 giờ 00 ngày 16 tháng 03 năm 2007 Có thể tìm hiểu luận án tại th viện: - Th viện Quốc gia. - Th viện trờng Đại học Răng Hàm Mặt. danh mục các bi báo có liên quan đến luận án 1. Phạm Hoàng Tuấn (2004), "Nhận xét bớc đầu sử dụng chụp cắt lớp vi tính đối chiếu với giải phẫu bệnh trong chẩn đoán u tuyến nớc bọt mang tai", Tạp chí Y học thực hành, số 7 (483), tr. 17-8. 2. Phạm Hoàng Tuấn (2006), "Nghiên cứu hóa mô miễn dịch u tuyến mang tai", Tạp chí Y học thực hành, số 6 (547), tr. 20-2. 3. Phạm Hoàng Tuấn (2006), "Kết hợp chụp cắt lớp vi tính với bơm thuốc cản quang vào tuyến nớc bọt (Computer tomography scanning Sialography - CTS) trong chẩn đoán, áp dụng phẫu thuật cắt u bảo tồn dây thần kinh mặt trong điều trị u tuyến mang tai", Tạp chí Y học thực hành, số 8 (551), tr. 15-7. 4. Phạm Hoàng Tuấn (2006), "Điều trị phẫu thuật u tuyến đa hình tuyến mang tai có bảo tồn dây thần kinh mặt", Tạp chí Y học thực hành, số 9 (553), tr. 28-31. 5. Phạm Hoàng Tuấn (2006), "Nhận xét hình thái lâm sàng u tuyến đa hình tuyến mang tai", Tạp chí Y học thực hành, số 10 (555), tr. 37-9. 1 A. Giới thiệu luận án * Đặt vấn đề U hỗn hợp (mixed tumor) còn gọi là u tuyến đa hình (pleomorphic adenoma) tuyến mang tai. U hỗn hợp chủ yếu là u lành tính nhng dễ tái phát và có thể chuyển dạng ác tính nếu không đợc phát hiện sớm và điều trị triệt để. Khám và chẩn đoán lâm sàng khi u hỗn hợp tuyến mang tai ở giai đoạn đã nhìn và sờ thấy không mấy khó khăn, nhng khi u ở giai đoạn đầu đòi hỏi các phơng tiện, kỹ thuật chẩn đoán mới, hiện đại. Chẩn đoán hình ảnh có giá trị gợi ý chẩn đoán và giúp lập kế hoạch phẫu thuật. Phơng pháp đợc coi là khách quan khẳng định chẩn đoán là giải phẫu bệnh. Phơng pháp điều trị đợc lựa chọn là phẫu thuật. ở nớc ta có ít công trình nghiên cứu một cách đầy đủ về u hỗn hợp tuyến mang tai. Cũng cha tìm thấy tài liệu nào trên y văn trong nớc nghiên cứu về chụp tuyến mang tai cắt lớp vi tính có bơm thuốc cản quang vào tuyến, chẩn đoán bằng hóa mô miễn dịch và phẫu thuật u hỗn hợp tuyến mang tai bảo tồn dây thần kinh mặt bằng phơng pháp bóc tách ngợc dòng. Xuất phát từ thực tế cần có một sự hiểu biết đầy đủ và hệ thống về chẩn đoán và điều trị u hỗn hợp tuyến mang tai, đề tài "Nghiên cứu lâm sàng, X-quang, giải phẫu bệnh trong chẩn đoán và điều trị u hỗn hợp tuyến nớc bọt mang tai" đợc tiến hành nhằm 3 mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm hình thái lâm sàng, hình ảnh chụp tuyến mang tai thờng qui và cắt lớp vi tính có bơm thuốc cản quang vào tuyến của u hỗn hợp tuyến mang tai. 2. Mô tả đặc điểm mô bệnh học và hoá mô miễn dịch của u hỗn hợp tuyến mang tai. 3. Đánh giá hiệu quả điều trị phẫu thuật u hỗn hợp tuyến mang tai có bảo tồn dây thần kinh mặt. 2 * ý nghĩa thực tiễn của đề tài 1. Đã sử dụng thành công phơng pháp chụp tuyến mang tai cắt lớp vi tính kết hợp bơm thuốc cản quang vào tuyến để giúp lập kế hoạch điều trị phẫu thuật u hỗn hợp tuyến mang tai. 2. Đã sử dụng xét nghiệm hóa mô miễn dịch, một phơng pháp mới và hiện đại để xác định chính xác các thành phần tế bào tham gia tạo nên u hỗn hợp tuyến mang tai. 3. Đã áp dụng phơng pháp phẫu thuật cắt u và tuyến mang tai có bảo tồn dây thần kinh mặt, đa đến hiệu quả tốt trong điều trị u hỗn hợp tuyến mang tai. * Cấu trúc của luận án Toàn bộ có 129 trang; ngoài phần đặt vấn đề (2 trang), kết luận và đề xuất (3 trang) thì luận án gồm 4 chơng; chơng 1: tổng quan tài liệu (37 trang); chơng 2: đối tợng và phơng pháp nghiên cứu (12 trang); chơng 3: kết quả nghiên cứu (52 trang); chơng 4: bàn luận (23 trang). Luận án có 31 bảng, 4 biểu đồ, 94 hình và 156 tài liệu tham khảo gồm 18 tiếng Việt, 127 tiếng Anh, 11 tiếng Pháp. B. Nội dung luận án Chơng 1. Tổng quan ti liệu 1.1. Giải phẫu học tuyến mang tai và dây thần kinh mặt 1.1.1. Tuyến mang tai (TMT) - Giới hạn vùng mang tai: trên, dới, trớc, sau. - Vị trí TMT: nằm trong ô TMT, trên mặt nông cơ cắn. Tuyến mang tai nh đợc đúc trong một khuôn là ô tuyến nên có hình tháp lộn ngợc với ba mặt, một đỉnh quay xuống dới, còn đáy nằm ở trên. 3 ống TMT (ống Stenon) dài khoảng 5cm, thành dày, đờng kính ống khoảng 2 mm, đổ vào ổ miệng bởi một lỗ đối diện với thân răng hàm lớn thứ hai hàm trên. ở TMT, lớp mô tế bào bao quanh tuyến thiếu ở một số nơi, chính những nơi này TMT dính với cân của ô tuyến. Những vùng dính này không bóc tách đợc, tơng ứng với mặt ngoài tuyến, với bờ trớc cơ ức đòn chũm và với mặt sau của khớp thái dơng hàm. 1.1.2. Thần kinh mặt Những liên quan của dây thần kinh mặt có nhiều điểm quan trọng, vì vậy dây thần kinh mặt là mối quan tâm lớn nhất trong điều trị phẫu thuật u TMT. Các nhánh tận dây mặt tạo thành một lới thần kinh gọi là đám rối mang tai chi phối cho các cơ bám da mặt. Đờng đi của dây thần kinh mặt song song với bụng sau của cơ nhị thân, rồi chạy theo gân trắng của cơ chếch xuống dới và ra trớc để chạy ra nông. Thần kinh nằm cách bình diện nông khoảng 1,5-2,5cm, lộ ra ở mặt sâu của cơ. Ngoài mốc cơ, có thể dựa vào các mốc khác để xác định dây VII nh: - Mốc sụn: phần kéo dài của sụn bình tai có hình ngón tay, thần kinh VII nằm cách phía trớc và trong của sụn 7,5mm 2,5mm. - Mốc xơng: là lỗ trâm chũm, chỗ khớp giữa xơng nhĩ và chũm. 1.2. Mô học tuyến mang tai Đặc điểm mô học của TMT rất quan trọng trong chẩn đoán về mặt bệnh học của TMT. Đơn vị cấu trúc của tuyến: - Nang tuyến: gồm tế bào tiết nớc hay phần chế tiết và tế bào cơ biểu mô hay phần bài xuất. - ống bài xuất: gồm ống bài xuất trong tiểu thùy; gian tiểu thùy; ống bài xuất chính. - Tổ chức kẽ: ngăn cách các thùy của TMT và chứa các tổ chức mạch máu, thần kinh, các sợi keo, đại thực bào, tơng bào 4 1.3. Khái niệm u hỗn hợp tuyến mang tai - Đại thể: u hỗn hợp TMT là một khối u phát sinh từ TMT. - Vi thể: u hỗn hợp TMT gồm cả hai thành phần là tế bào biểu mô và tế bào trung mô. 1.4. Đặc điểm hình thái lâm sàng u hỗn hợp tuyến mang tai Một u hỗn hợp TMT điển hình có 3 giai đoạn lâm sàng khác nhau: - Giai đoạn đầu: không có triệu chứng, phát triển chậm. - Giai đoạn toàn phát: u lớn, có nhiều thùy rõ, ít di động hơn. - Giai đoạn cuối và các triệu chứng của chuyển dạng ác tính: u to nhanh, đau tự nhiên, da trên u bị thâm nhiễm, u dính với da và dính ở sâu, liệt mặt, sờ thấy hạch cổ, sức khoẻ bị ảnh hởng 1.5. Chẩn đoán hình ảnh u hỗn hợp tuyến mang tai 1.5.1. Thuốc cản quang: loại tan trong dầu là thích hợp nhất trong chụp TMT vì có hàm lợng iod cao nên cho hình ảnh rõ nét. 1.5.2. Chụp tuyến mang tai thờng qui có bơm thuốc cản quang vào tuyến - Các phim đợc sử dụng: Panorama, mặt thẳng, hàm chếch, Hirzt. - Hình ảnh TMT bình thờng: ống, nhánh, nhu mô tuyến. - Hình ảnh bệnh lý u hỗn hợp TMT: "quả bóng trong lòng bàn tay. - Ưu điểm: Có ý nghĩa về mặt bệnh học trong chẩn đoán; kỹ thuật đơn giản và giá thành không cao. - Hạn chế: Chỉ đánh giá một cách gián tiếp hình ảnh khối u; không đánh giá đợc sự lan toả, xâm lấn của khối u. 1.5.3. Chụp tuyến mang tai cắt lớp vi tính có bơm thuốc cản quang vào tuyến (CTS) * Kỹ thuật: Sau khi bơm thuốc cản quang vào tuyến, bệnh nhân (BN) đợc chụp TMT cắt lớp vi tính t thế Axial và Coronal. * Dựa vào hình ảnh của CTS có thể đánh giá khối u TMT về: 5 - Vị trí, kích thớc và mức độ xâm lấn - Nguồn gốc u từ tuyến hoặc ngoài tuyến - Tơng quan của u với các mốc giải phẫu khác. 1.6. Mô bệnh học và hóa mô miễn dịch của u hỗn hợp tuyến mang tai 1.6.1. Mô bệnh học (MBH): U bao gồm cả các mô biểu mô và giống trung mô. Tỷ lệ của mỗi thành phần thay đổi nhiều và u đợc chia làm 3 loại theo tỷ lệ này: giàu biểu mô, giàu trung mô và kinh điển. 1.6.2. Hoá mô miễn dịch (HMMD): Là sự kết hợp giữa hai ngành khoa học mô hoá học và miễn dịch học. Nguyên lý cơ bản: HMMD là một phơng pháp nhuộm đặc biệt, sử dụng các kháng thể đặc hiệu để xác định các kháng nguyên đặc hiệu riêng biệt trong mô. Các dấu ấn hoá mô miễn dịch: dấu ấn biểu mô; dấu ấn không phải biểu mô; dấu ấn biểu hiện u chuyển dạng ác tính. Hoá mô miễn dịch trong chẩn đoán u hỗn hợp tuyến mang tai: - Các thành phần biểu mô dơng tính với keratin, kháng nguyên màng tế bào biểu mô (epithelial membrane antigen - EMA) - Các tế bào cơ biểu mô bình thờng phản ứng miễn dịch với keratin, actin, myosin, các protein đặc hiệu cơ trơn khác, protein S -100. 1.7. Điều trị phẫu thuật u hỗn hợp tuyến mang tai 1.7.1. Chỉ định điều trị phẫu thuật: Có nhiều quan điểm khác nhau, phụ thuộc vào vị trí, kích thớc u và tình trạng toàn thân của BN. 1.7.2. Kỹ thuật phẫu thuật u hỗn hợp tuyến mang tai: Gồm các bớc: rạch da; bộc lộ dây thần kinh mặt; cắt thùy nông TMT; cắt thùy sâu TMT; đóng vết mổ. 1.7.3. Biến chứng sau phẫu thuật - Không đặc hiệu: tụ máu và chảy máu sau phẫu thuật, nhiễm khuẩn, da. - Đặc hiệu: liệt mặt, rò nớc bọt, hội chứng Frey, tái phát u. 6 Chơng 2. Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 2.1. Đối tợng nghiên cứu Bao gồm 35 bệnh nhân (13 nam và 22 nữ), tuổi từ 14 đến 71 có u TMT đợc điều trị phẫu thuật tại khoa Phẫu thuật Hàm Mặt - Viện Răng Hàm Mặt Quốc gia; thời gian từ tháng 7 năm 2004 đến tháng 7 năm 2006 và có chẩn đoán giải phẫu bệnh sau mổ là u hỗn hợp TMT. 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Tình trạng toàn thân đáp ứng đợc yêu cầu của phẫu thuật. Có khối u TMT cha điều trị hoặc đã đợc điều trị phẫu thuật nhng tái phát. Không có chống chỉ định chụp tuyến có bơm thuốc cản quang. Có lu trữ phim chụp TMT có bơm thuốc cản quang vào tuyến, tiêu bản, khối nến và kết quả giải phẫu bệnh. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: Các bệnh nhân không đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn hoặc không phối hợp để phẫu thuật và theo dõi kết quả sau phẫu thuật. 2.2. Phơng pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Sử dụng phơng pháp nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không đối chứng kết hợp mô tả cắt ngang có phân tích. 2.2.2. Thu thập thông tin thông qua một mẫu hồ sơ nghiên cứu. 2.2.3. Phơng pháp nghiên cứu * Mô tả đặc điểm hình thái lâm sàng - Các đặc điểm chung: tuổi, giới, thời gian từ khi xuất hiện u đến khi bệnh nhân đến khám. - Triệu chứng cơ năng: đau. - Triệu chứng toàn thân: hạch ngoại vi. - Triệu chứng thực thể: mô tả khối u và triệu chứng liệt mặt. * Phơng pháp nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh - Kỹ thuật bơm thuốc cản quang vào TMT qua lỗ ống Stenon. - Chụp TMT thờng qui có bơm thuốc cản quang vào tuyến. - Chụp TMT cắt lớp vi tính có bơm thuốc cản quang vào tuyến. * Phơng pháp nghiên cứu điều trị phẫu thuật u hỗn hợp tuyến mang tai có bảo tồn dây thần kinh mặt 7 Chỉ định phẫu thuật: U có kích thớc dới 2cm và ở thùy nông thì cắt bỏ u cùng với thùy nông có bảo tồn dây thần kinh VII; u có kích thớc lớn hơn 2cm hoặc nằm ở thùy sâu thì cắt u và toàn bộ tuyến có bảo tồn dây thần kinh mặt. Nếu nghi ngờ u chuyển dạng ác tính thì cắt bỏ ngay u cùng toàn bộ TMT. Các bớc phẫu thuật: - Rạch da theo đờng Redon. - Bộc lộ thùy nông TMT và cơ ức đòn chũm. - Bộc lộ dây thần kinh mặt. - Cắt thùy nông TMT. - Cắt thùy sâu TMT. - Đóng vết mổ. Các tiêu chí đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật - Đánh giá gần: từ sau mổ đến 3 tháng + Kết quả tốt: không có tổn thơng nhánh nào của dây mặt, không tụ máu vết mổ, không nhiễm khuẩn, không rò nớc bọt, vết mổ liền tốt. + Kết quả khá: có tổn thơng tạm thời nhánh của dây mặt, có thể tụ máu vết mổ, không nhiễm khuẩn, không rò nớc bọt, vết mổ liền tốt. + Kết quả kém: nếu có các biểu hiện nh tổn thơng tạm thời hoặc vĩnh viễn nhiều nhánh của dây mặt, có tụ máu nhiều vùng mổ, có nhiễm khuẩn, có rò nớc bọt, tình trạng vết mổ xấu. - Đánh giá xa: từ sau mổ 3 tháng đến 2 năm + Kết quả tốt: không có liệt dây mặt và hội chứng Frey, sẹo liền đẹp, mặt cân đối, không có tái phát u. + Kết quả khá: không có liệt dây mặt, có hội chứng Frey, sẹo liền đẹp và không có tái phát u. + Kết quả kém: có liệt dây mặt và hội chứng Frey, sẹo liền không tốt và có tái phát u. * Phơng pháp nghiên cứu mô bệnh học và hóa mô miễn dịch Xét nghiệm mô bệnh học [...]... thiệp ph u thuật trớc đó làm biến đổi c u trúc tuyến Qua quan sát thấy rằng u càng lớn nhánh tuyến càng bị đẩy lệch, 3 trờng hợp nhánh tuyến bị cắt cụt đ u là các trờng hợp tái phát sau ph u thuật ở tuyến trớc làm biến đổi c u trúc tuyến Nh vậy, hình ảnh quả bóng trong lòng bàn tay có mức độ phù hợp cao với chẩn đoán giải ph u bệnh (82,86%) Kết quả nghiên c u này cũng phù hợp với kết quả nghiên c u của... 4.3.1.2 Mô bệnh học u hỗn hợp chuyển dạng ác tính - MBH ung th bi u mô phát sinh trên u hỗn hợp: Trong nghiên c u gặp 2 BN có MBH là ung th bi u mô tuyến phát sinh trên một u hỗn hợp - MBH ung th bi u mô cơ bi u mô phát sinh trên u hỗn hợp: Trong nghiên c u gặp 1 BN có MBH là ung th bi u mô cơ bi u mô phát sinh trên một u hỗn hợp Vùng u hỗn hợp lành chủ y u là các tế bào cơ bi u mô, chỉ có rất ít c u trúc... định ph u thuật trong nghiên c u này đã đa đến hi u quả tốt trong đi u trị u hỗn hợp TMT vì ít gây di chứng cũng nh tái phát Kết luận v đề xuất Kết luận Qua nghiên c u 35 BN u hỗn hợp TMT đợc đi u trị tại Viện Răng Hàm Mặt Quốc gia từ tháng 7 năm 2004 đến tháng 7 năm 2006, rút ra một số kết luận sau: 23 1 Đặc điểm hình thái lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh 1.1 Lâm sàng: U gặp nhi u nhất ở nhóm 31-45 tuổi... khối u rõ (91,43%); di động dễ (62,86%); có thùy rõ (85,71%); h u hết u không đau (85,71%) Nh vậy, đặc điểm hình thái lâm sàng của u hỗn hợp TMT có giá trị sàng lọc chẩn đoán và tiên lợng đi u trị ph u thuật 19 Những đặc điểm trên của u hỗn hợp trong nghiên c u này cũng phù hợp với kết quả nghiên c u của các tác giả khác 4.2 Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh 4.2.1 Chụp tuyến mang tai thờng qui có bơm thuốc... giải ph u khác nên có 20 giá trị cao trong việc lập kế hoạch đi u trị ph u thuật Kết quả của nghiên c u này tơng tự nh kết quả của các tác giả khác 4.3 Đặc điểm mô bệnh học và hóa mô miễn dịch 4.3.1 Mô bệnh học 4.3.1.1 Mô bệnh học u hỗn hợp lành tính Nghiên c u này phân loại mô bệnh học của các u hỗn hợp thành ba loại Kết quả nghiên c u của 32 BN u hỗn hợp lành tính đợc phân bố nh sau: loại gi u tế... của McCluggage, các tế bào ung th bi u mô cơ bi u mô dơng tính với CK AE1/AE3, protein S-100, SMA Tóm lại, phơng pháp đợc coi là khách quan và có giá trị quyết định trong việc khẳng định chẩn đoán chính là giải ph u bệnh (MBH và HMMD) 4.4 Đánh giá kết quả đi u trị ph u thuật Trong nghiên c u này có 25,71% đợc ph u thuật cắt u và thùy nông TMT; 74,29% cắt u và toàn bộ TMT; 94,29% bóc tách từ gốc và 5,71%... của u hỗn hợp lành và các tế bào ung th bi u mô cơ bi u mô đ u âm tính với P53 3.4 Đi u trị ph u thuật Bảng 3.28 Phân loại cách thức ph u thuật cắt u và tuyến mang tai Phơng pháp ph u thuật Cắt u và thùy nông TMT Cắt u và toàn bộ TMT Cộng Số lợng Tỷ lệ (%) 9 26 35 25,71 74,29 100 Bảng 3.28 cho thấy cắt u và thùy nông (25,71%), cắt u và toàn bộ TMT có bảo tồn dây thần kinh mặt (74,29%) Bảng 3.29 Kỹ thuật... thấy u lành có tỷ lệ âm tính khá cao với protein S-100 (28,12%), p < 0,01 16 3.3.2 U hỗn hợp tuyến mang tai chuyển dạng ác tính 3.3.2.1 Ung th bi u mô tuyến trên một u hỗn hợp tuyến mang tai: có 2 trờng hợp * Trên mô bệnh học: Hình ảnh ung th khá điển hình, các tế bào ung th có kích thớc tế bào khá lớn, không đồng đ u và nhân tế bào không điển hình Cả hai trờng hợp đ u có x m nhập vỏ u rõ Phần u hỗn hợp. .. trí, kích thớc, nguồn gốc u là từ TMT và mức độ x m lấn của u nên có giá trị cao trong việc lập kế hoạch đi u trị ph u thuật u hỗn hợp TMT 2 Đặc điểm mô bệnh học và hoá mô miễn dịch 2.1 Mô bệnh học: Trong các trờng hợp u hỗn hợp lành tính, kết quả loại gi u tế bào bi u mô chiếm tỷ lệ cao nhất (40,62%), sau đó là loại gi u trung mô (31,26%) và loại kinh điển (28,12%) Loại có vỏ u dày chiếm tỷ lệ cao nhất... bào u không đồng đ u về hình dạng, có các hình nhân quái và nhi u hình nhân chia trong đó có nhân chia không điển hình Kết quả nghiên c u HMMD trong nghiên c u này có khác với kết quả nghiên c u của McCluggage (1998) Các tế bào ung th bi u mô cơ bi u mô trong nghiên c u gặp chỉ dơng tính với SMA, âm tính với 22 kháng thể kháng cytokeratin AE1/AE3, protein S-100, CK7, desmin và vimentin Nghiên c u của . thống về chẩn đoán và đi u trị u hỗn hợp tuyến mang tai, đề tài " ;Nghiên c u lâm sàng, X- quang, giải ph u bệnh trong chẩn đoán và đi u trị u hỗn hợp tuyến nớc bọt mang tai& quot; đợc tiến. Phạm Hoàng Tuấn nghiên c u lâm sng, x quang, giải ph u bệnh trong chẩn đoán v đi u trị U hỗn hợp tuyến nớc bọt mang tai Chuyên ngành: Ph u thuật hàm mặt Mã số :. protein S -100. 1.7. Đi u trị ph u thuật u hỗn hợp tuyến mang tai 1.7.1. Chỉ định đi u trị ph u thuật: Có nhi u quan điểm khác nhau, phụ thuộc vào vị trí, kích thớc u và tình trạng toàn thân