Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu phẫu thuật nhũ tương hoá có vòng căng bao trong điều trị đục thể thuỷ tinh bán lệch do chấn thương
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRẦN THỊ PHƯƠNG THU NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT NHŨ TƯƠNG HOÁ CÓ VÒNG CĂNG BAO TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỤC THỂ THỦY TINH BÁN LỆCH DO CHẤN THƯƠNG Chuyên ngành : NHÃN KHOA Mã số : 62 72 56 01 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh - 2008 Công trình hoàn thành tại: BỘ MÔN MẮT – ĐẠI HỌC Y DƯC TP HỒ CHÍ MINH Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS LÊ MINH THÔNG Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ hội đồng chấm Luận án cấp Nhà nước tổ chức Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Vào hồi: … giờ… , ngày… tháng… năm 2008 Có thể tìm Luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp TP Hồ Chí Minh - Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chi Minh - Thư viện Thông tin Y học Trung ương - Thư viện Bệnh viện mắt TP Hồ Chi Minh MỘT SỐ THÔNG TIN VỀ LUẬN ÁN Đặt vấn đề: Lệch bán lệch thể thuỷ tinh (TTT) biến chứng thường gặp sau chấn thương đụng dập nhãn cầu, đục TTT bán lệch chiếm – 1,8% loại đục TTT Đây nguyên nhân gây giảm thị lực, điều trị khó khăn, điều trị đục TTT bán lệch vấn đề thời ngành Nhãn khoa Phẫu thuật Phaco có vòng căng bao (VCB) mắt đứt yếu dây chằng Zinn nghiên cứu giới cho kết tốt Ở Việt Nam chưa có công trình nghiên cứu phẫu thuật Phaco có sử dụng VCB mắt đục TTT bán lệch chấn thương, tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu: 1.Nhận xét đặc điểm dịch tễ học lâm sàng đục thể thủy tinh bán lệch chấn thương đụng dập.2 So sánh kết điều trị kỹ thuật Phaco vòng căng bao lấy thể thuỷ tinh bao đặt kính nội nhãn treo củng mạc, tỷ lệ thành công vòng căng bao 3.Phân tích khía cạnh kỹ thuật Phaco đề xuất định đặt vòng căng bao điều trị đục thể thủy tinh bán lệch chấn thương Tính cấp thiết đề tài: Các phương pháp phẫu thuật mắt đục TTT bán lệch trước nhằm lấy TTT bao, cắt TTT, đặt kính nội nhãn tiền phòng hay treo củng mạc (TCM) có hồi phục lại thị lực cho bệnh nhân song chưa thật khả quan, kỹ thuật phức tạp, kéo dài, nhiều biến chứng xuất huyết tiền phòng, viêm màng bồ đào, tăng nhãn áp, phù hoàng điểm dạng nang, bong võng mạc, loạn dưỡng giác mạc Phẫu thuật nhũ tương hoá TTT lựa chọn hàng đầu cho bệnh nhân đục TTT ưu điểm đường mổ nhỏ, loạn thị, thị lực sau mổ hồi phục nhanh Việc sử dụng vòng căng bao xử lý vấn đề có liên quan đến chấn thương sau mổ, giúp đem lại thị lực tối ưu nâng cao chất lượng sống bệnh nhân 2 Những đóng góp luận án: Đây công trình Việt Nam nghiên cứu cách tương đối toàn diện lấy TTT bán lệch chấn thương kỹ thuật đại, tiên tiến: tán nhuyễn TTT sóng siêu âm nhờ sử dụng vòng căng bao trợ giúp cố định TTT bán lệch bị đứt dây chằng Zinn tâm Công trình thực thời gian năm nên số liệu biến chứng muộn phẫu thuật có giá trị khoa học Công trình đưa số kinh nghiệm đóng góp mới: Kinh nghiệm thực vị trí đường rạch giác mạc phía thái dương, tránh vị trí đứt Zinn, xé bao nhỏ để giữ VCB vùng xích đạo, bao căng Kỹ thuật Phaco bao để tránh tác động thêm lên bao biến chứng phức tạp khác liên quan với bao hệ thống dây chằng Zinn Sử dụng chất nhầy có độ quánh, độ suốt độ phân tán cao để giữ tiền phòng ổn định Kinh nghiệm dùng VCB chuẩn 11/13 mm để căng bao tốt phẫu thuật phaco điều trị TTT lệch chấn thương, kinh nghiệm đặt VCB trước Phaco với dụng cụ chuyên dùng Kinh nghiệm dùng thông số Phaco công suất siêu âm thấp, áp lực hút cao giúp thực trình nhũ tương hóa nhân an toàn Đề xuất định điều trị đục TTT bán lệch chấn thương phương pháp nhũ tương hoá nhân có sử dụng VCB chuẩn với mức độ đứt Zinn ≤1500 Các kết luận án giúp nhà Nhãn khoa có thêm liệu để định phẫu thuật lấy TTT bán lệch hợp lý, nâng cao kết phẫu thuật hạn chế biến chứng cho bệnh nhân Bố cục luận án: Luận án dày 130 trang, bao gồm: Mở đề trang, tổng quan 34 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 25 trang, kết nghiên cứu 29 trang, bàn luận 36 trang, kết luận kiến nghị trang Luận án gồm: 34 bảng, 11 biểu đồ, 32 hình ảnh Luận án sử dụng 134 tài liệu tham khảo 27 26 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẶC ĐIỂM VỀ GIẢI PHẪU 1.1.1 Thể thuỷ tinh DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA 1.1.2 Dây chằng Zinn NGHIÊN CỨU SINH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN 1.2 ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC ĐỤC LỆCH TTT 1.2.1 Đục TTT chấn thương Chỉ định kinh nghiệm sử dụng vòng căng bao phẫu thuật nhũ tương hoá TTT, Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh năm 2007, tập 11 phụ số 3, tr 1- Đánh giá kết phẫu thuật lấy TTT bao cố định kính nội nhãn vào củng mạc điều trị đục TTT chấn thương, Tạp Cơ chế: chấn động gây suy giảm chức bán thấm bao, đảo lộn trình vận chuyển tích cực chất chuyển hóa tăng khả hút dịch chất TTT gây nên tượng đục Các hình thái: đục dạng vòng Vossius, đục khu trú bao, đục lan tỏa thoái hoá teo TTT 1.2.2 Lệch TTT chấn thương chí Y học TP Hồ Chí Minh năm 2007, tập 11 phụ số 3, tr 24 - Cơ chế: nhãn cầu bị dồn ép gây căng dãn bình diện xích đạo, làm cho sợi Zinn bị yếu đứt 28 Phân loại lệch TTT: Bán lệch lệch TTT Phẫu thuật điều trị lệch TTT chấn thương đụng dập phương pháp nhũ tương hoá đặt kính nội nhãn có sử dụng vòng căng bao, Tạp chí Y học thực hành năm 2007, số 11 (589 + 590), tr 95- 96 Management of large traumatic Zonular dialysis with phacoemulsification and IOL implantation the capsular tenion ring Asian – Pacific Association of Cataract & Refractive Surgeons (APACRS), Hanoi, 9/2007 Điều trị lệch bán lệch TTT: Điều trị nội khoa theo dõi TTT trong, biến chứng Điều trị phẫu thuật có biến chứng tăng nhãn áp song thị nặng, đục TTT 1.3 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT ĐỤC TTT DO CHẤN THƯƠNG ĐỤNG DẬP 1.3.1 Lấy TTT bao (ICCE) 1.3.2 Lấy TTT bao (ECCE) 1.3.3 Cắt TTT cắt dịch kính (DK) qua pars plana 1.3.4 Nhũ tương hóa TTT kết hợp với vòng căng bao - Sự cần thiết sử dụng VCB phẫu thuật Phaco điều trị đục TTT bán lệch: Khi dây chằng Zinn bị đứt phần lực tác động lên TTT không phân bố toàn hệ thống Zinn, phẫu thuật Phaco thao tác nhân rửa hút chất vỏ tạo lực tác động lên bao theo chiều hướng tâm tập trung vào hai đầu nơi bị khuyết dây chằng Zinn, tạo nên hiệu ứng tựa tháo dây kéo (unzippering effect) gây tổn thương dây chằng Zinn kế cận [33], [46] - Cơ chế vòng căng bao: Vì kích thước VCB lớn kích thước túi bao lực ly tâm VCB tạo làm mở rộng xích đạo túi bao tạo nên lực kéo đối kháng giúp kéo căng bao - Cấu trúc vòng căng bao: Vòng hở hình oval chất liệu (PMMA) có hai khoen nhỏ hai đầu tù tận đàn hồi - Chỉ định vòng căng bao: Được sử dụng thường trường hợp yếu dây Zinn nhiều nguyên nhân: Lệch TTT chấn thương, hội chứng giả tróc bao, tổn thương dây Zinn phẫu thuật, hội chứng Marfan, homocystine niệu sau phẫu thuật dịch kính… 1.4 KHUYNH HƯỚNG ĐIỀU TRỊ HIỆN NAY 1.4.1 Các nghiên cứu sử dụng VCB giới Witschel Legler (1993) sử dụng VCB phẫu thuật Phaco đục TTT bán lệch Menapace (2000): Đặt thành cơng 500 ca VCB phẫu thuật Phaco với tỷ lệ thành công 90,47% Bayraktar (2001) sử dụng VCB 39 bệnh nhân có hội chứng giả tróc bao có tỷ lệ KNN đặt tâm 94,9% Hasanee (2006): kinh nghiệm Phaco đục TTT đứt Zinn ≤ 1500 , kết đặt VCB thành công 90,47% 1.4.2 Trong nước + Thập niên 80: chủ yếu bảo tồn Trần An (1998) nghiên cứu đề xuất định đặt KNN tiền phòng TCM, kỹ thuật lấy TTT lệch bán lệch bao sử dụng máy cắt DK Lê Thị Đông Phương (2000) báo cáo nghiên cứu đặt TTT nhân tạo mắt đục TTT chấn thương phương pháp mổ bao, bao cắt TTT Trần Thị Phương Thu (2002) cộng báo cáo kết bước đầu phẫu thuật Phaco có sử dụng VCB 10 bệnh nhân đục TTT bán lệch nhiều nguyên nhân CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯNG NGHIÊN CỨU 25 - Tiếp tục theo dõi để đánh giá xác đáng kết lâu dài vòng căng bao, định tâm kính nội nhãn - Nghiên cứu đặt vòng căng bao bệnh nhân nhi bị đứt, yếu Zinn tiến hành Phaco rửa hút nhân để đạt kết tốt cho trẻ em 24 I, II, kỹ thuật “Stop & Chop” với nhân cứng độ III, IV Dùng kính mềm mảnh để căng thêm bao giúp kính nội nhãn tâm lâu dài 2.1.1 Dân số nghiên cứu - Các thông số Phaco: Chế độ đào rãnh: 60% - 66 mmHg, chế độ bẻ nhân: 40% - 450 mmHg, chế độ nhũ tương nhân 50% - 400 mmHg, chế độ hút chất vỏ 20% - 120 mmHg Rửa hút vỏ 25% - 500 mmHg, tốc độ dòng chảy 30cc/min – 35cc/min Độ cao chai dịch truyền 60 – 78 mm Sử dụng công suất siêu âm thấp để tránh gia tăng đứt Zinn trình mổ áp lực hút cao để giữ nhân tốt, giảm lượng Phaco Dân số chọn mẫu: Bệnh nhân đục TTT bán lệch chấn thương nhập viện điều trị Bệnh viện mắt TPHCM từ tháng 1/2003 đến tháng 6/2007 từ 18 tuổi trở lên - Đề xuất định điều trị đục TTT bán lệch chấn thương: + Đục TTT bán lệch chấn thương đứt Zinn ≤ 1500 có định phẫu thuật Phaco dùng vòng căng bao chuẩn + Trường hợp Zinn đứt nhiều ≥ 1500, tiến hành lấy TTT bao, đặt kính nội nhãn treo củng mạc + Đặt vòng căng bao chuẩn trước Phaco ống bơm làm căng túi bao tái bền vững hệ thống dây chằng Zinn, giúp phẫu thuật Phaco thực an toàn thành công KIẾN NGHỊ - Nghiên cứu sử dụng vòng căng bao trường hợp đứt, yếu Zinn trước phẫu thuật Phaco bệnh nhân đục TTT giả tróc bao, cận thị nặng, bán lệch TTT hội chứng Marfan, sau mổ cắt bè củng mạc, phẫu thuật dịch kính võng mạc, viêm màng bồ đào cũ - Nghiên cứu ứng dụng vòng căng bao cải tiến khâu củng mạc đến hai vị trí xử lý TTT bán lệch đứt Zinn > 1500 hay đứt Zinn tiến triển, bao chưa đủ vững để giữ kính nội nhãn không rung rinh, hội chứng Marfan, Marshesani Dân số mục tiêu: Bệnh nhân đục TTT bán lệch chấn thương 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân đục TTT bán lệch chấn thương đụng dập, thị lực ≤3/10, đứt Zinn từ 900 - 1500, điều trị tổn thương ban đầu, đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ: Đục TTT lệch có bệnh lý giác mạc, võng mạc, DK, cận thị nặng, lác ảnh hưởng thị lực sau mổ, TTT đục độ V, bệnh lý toàn thân lao, lupus ban đỏ 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Thực nghiệm lâm sàng có đối chứng 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: Áp dụng công thức “Kiểm định khác biệt tỷ lệ quần thể”: [ z (1−α ) p (1 − p) + z (1− β ) p1 (1 − p1 ) + p2 (1 − p2 ) ] (p − p ) 2 → n ≥46 2.2.3 Phương pháp chọn mẫu Tất bệnh nhân theo Tiêu chuẩn chọn mẫu Tiêu chuẩn loại trừ đưa vào mẫu nghiên cứu làm nhóm 2.2.4 Quy trình nghiên cứu: - Khám trước mổ : - Nghiên cứu kỹ thuật sử dụng móc mống mắt bao trước trường hợp đứt Zinn rộng > 1500 Khai thác tiền sử, khám mắt với sinh hiển vi, đánh giá hình thái độ đục nhân, kiểm tra thị lực, nhãn áp, siêu âm, đếm tế bào nội mô - Nghiên cứu kỹ thuật đặt kính nội nhãn cố định mống mắt tiền phòng hậu phòng sau phẫu thuật lấy thể thuỷ tinh không bao sau - Kỹ thuật mổ: - Khám lâm sàng Lấy TTT bao + khâu KNN cố định củng mạc: Mở kết mạc nhãn cầu cực trên, kinh tuyến tạo hai đường rạch củng mạc ½ chiều dày cách rìa 1mm Tạo đường hầm củng mạc cách rìa mm dài mm Bơm chất nhầy đưa nhân lên tiền phòng lấy Cố định KNN vào củng mạc với kỹ thuật xuyên kim từ vào qua đường rạch củng mạc tạo sẵn Cắt DK tiền phòng, khâu vết mổ củng mạc Bơm Vancomycin 0,1ml vào tiền phòng, đốt phủ kết mạc Tiêm Dexamethasone 2mg cạnh nhãn cầu Nhũ tương hoá TTT, đặt vòng căng bao + KNN: Tạo đường hầm giác mạc trực tiếp phía thái dương, bơm chất nhầy để ổn định tiền phòng, xé bao trước tròn liên tục - 4,5mm, mở lỗ phụ, thuỷ tách nhân, đặt VCB dụng cụ bơm, cắt DK trước có, nhũ tương hoá nhân túi bao với kỹ thuật “Chip & Flip” cho nhân cứng độ I,II, kỹ thuật “Stop & Chop” cho nhân cứng độ III, IV, rửa hút chất vỏ, đặt IOL vào túi bao, rửa chất nhầy Bơm Vancomycin 0,1ml vào tiền phòng KNN tiêm Dexamethasone 2mg cạnh nhãn cầu Dùng thông số Phaco cài đặt cá nhân: công suất siêu âm 45% - 450mmHg, 50% - 400mmHg, tốc độ dòng chảy 30cc/min – 35cc/min - Theo dõi hậu phẫu: Theo dõi hậu phẫu sau viện ngày, tuần, tháng, tháng, tháng, năm, năm 2.2.5 Thu thập số liệu: Các biến số nghiên cứu: thị lực, nhãn áp, nguyên nhân thời gian chấn thương, điều trị trước đó, hình thái mức độ đục nhân, mức độ vị trí đứt Zinn, tổn thương: DK tiền phòng, tổn thương đồng tử, đục DK, biến cố mổ, biến chứng sớm muộn sau mổ, thông số thời gian công suất siêu âm, áp lực hút 2.2.6 Xử lý số liệu: - Phần mềm xử lý thống kê : SPSS 11.5 for windows - Các test thống kê: t – test , χ2 - test 2.3 PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU: 23 - Đục thể thuỷ tinh bán lệch chấn thương gặp lứa tuổi, đa số thường gặp người trẻ tuổi, nam nhiều nữ Nguyên nhân thường gặp sinh hoạt lao động Hình thái thường gặp đục nhân, đục phiến đục bao Mức độ đứt Zinn trung bình 96,52% 96,74% - Thời gian thể thuỷ tinh đục mờ phải điều trị kể từ thời điểm chấn thương ban đầu trung bình từ 40 – 50 tháng Trong số 2/3 bệnh nhân điều trị nội khoa cắt bè củng mạc thời điểm xảy chấn thương Kết điều trị hai kỹ thuật VCB TCM, tỷ lệ đặt VCB thành công - Nhóm mổ Phaco vòng căng bao đạt thị lực tốt tháng đầu, thị lực hồi phục sớm ổn định lâu dài Thị lực có chỉnh kính ≥ 5/10 thời điểm sau mổ tháng, năm 87%, 79%, 91,2% Nhóm mổ lấy thể thuỷ tinh bao đặt kính nội nhãn treo củng mạc thị lực ổn định dần sau tháng Tỷ lệ đặt vòng căng bao thực Phaco thành công 97,7% với mức độ đứt Zinn ≤ 1500 - Biến cố gặp mổ kỹ thuật đứt Zinn, thoát dịch kính Biến chứng sớm sau mổ nhóm vòng căng bao đa số nhẹ, đáp ứng tốt điều trị nội khoa Biến chứng muộn chủ yếu đục bao sau Biến chứng sau mổ nhóm treo củng mạc cao nhóm vòng căng bao, thường gặp tăng nhãn áp, viêm màng bồ đào dịch kính, bong võng mạc Kết Phaco vòng căng bao vượt trội mổ lấy thể thuỷ tinh bao đặt kính nội nhãn treo củng mạc Phân tích khía cạnh kỹ thuật Phaco, thông số Phaco đề xuất định điều trị đục TTT bán lệch chấn thương - Các khía cạnh kỹ thuật Phaco vòng căng bao: Chọn đường rạch trực tiếp giác mạc phía thái dương, tránh vị trí vùng đứt Zinn, xé bao tròn đường kính - 4,5 mm, dùng chất nhầy có độ quánh độ suốt cao để giữ tiền phòng ổn định Dùng vòng căng bao chuẩn 11/13 mm, tiến hành Phaco với kỹ thuật “Chip & flip” với nhân mềm độ 22 thương thêm dây Zinn, tránh xoay kính nhiều Phẫu thuật lấy TTT bao: Đặt KNN PMMA treo củng mạc 4.3.3 Chọn thời điểm đặt VCB: - Đặt sớm trước Phaco: Gimbel, Praveen, Jiraskova, Fine, Hoffman cho đặt VCB trước lấy nhân biện pháp an toàn trường hợp đục TTT chấn thương, hội chứng giả tróc bao Đặt VCB sớm giảm biến chứng hút phải bao trình Phaco rửa hút vỏ, nhiên khó rửa hút chất vỏ bị kẹt vòng túi bao - Đặt muộn phẫu thuật viên cảm thấy an toàn: Hasanee, Cionni, Santoro khuyên nên đặt VCB muộn cảm thấy an toàn để dễ dàng rửa hút vỏ Nhược điểm đặt VCB trễ làm lệch vị trí bao nhiều căng Zinn + Đặt thời điểm trình phẫu thuật: Goergopoulos, Menapace cho đặt VCB thời điểm tùy theo phẫu thuật viên + Trong nghiên cứu: chọn thời điểm đặt vòng căng bao sau thuỷ tách nhân 44/46 mắt Vòng căng bao đặt vào sau thuỷ tách có hiệu đưa bao tâm tức thì, tiến hành nhũ tương hoá nhân dễ dàng Zinn gia cố chắn Chỉ trường hợp đứt Zinn 900 nhân mềm, tiến hành Phaco nhân, bao sau có xu hướng xẹp, đặt VCB để bớt tác động kéo bao rửa hút Cách đặt VCB: Dùng ống bơm để đặt VCB tất ca mổ KẾT LUẬN Qua phân tích số liệu kết nghiên cứu thu 92 bệnh nhân Phaco vòng căng bao lấy thể thuỷ tinh bao đặt kính treo củng mạc, rút số kết luận sau đây: Đặc điểm dịch tễ lâm sàng đục TTT bán lệch chấn thương: Phương tiện phục vụ khám phẫu thuật: Đèn khe khám mắt SL8Z, kính Volk 900, Máy siêu âm A, B, Máy đếm tế bào nội mô, máy Phaco Legacy With Advantec 20,000 Unit, kính hiển vi phẫu thuật Zeiss, có camera ghi hình, VCB đường kính 11/13mm, KNN mềm Acrylic hãng Alcon, KNN cứng PMMA mã số CZ70 BD, prolen 10.0 kim thẳng, dụng cụ mổ Phaco TTT CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA HAI NHÓM NGHIÊN CỨU: 3.1.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu: Tổng số mắt mổ 46 mắt nhóm VCB TCM, nam nhiều nữ gần gấp 3, tuổi trung bình 46,04 ± 12,5 46,26 ± 12,39, có thị lực trung bình trước mổ phần lớn ≤ 1/10, độ cứng nhân trung bình hầu hết độ II - III (45,7% - 54,3% nhóm I ) – (41,3% - 52,2% nhóm II) Mức độ đứt Zinn trung bình: 96,52 ± 17,91 nhóm VCB, 96,74 ± 21,58 nhóm TCM 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng hai nhóm nghiên cứu khác biệt ý nghóa thống kê 3.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SAU MỔ: 3.2.1 Kết thị lực - Kết thị lực logMar trung bình thời điểm theo dõi tháng đầu sau mổ: Thị lực logMar trung bình nhóm VCB nhỏ thị lực logMar trung bình nhóm TCM thời điểm sau mổ ngày, tuần, tháng, tháng tháng (p < 0,05) → TL thập phân nhóm VCB thời điểm cao có ý nghóa so nhóm TCM Bảng 3.14: Thị lực logMar trung bình thời điểm theo dõi tháng đầu sau mổ: Thời gian Trước Sau mổ Sau mổ Sau mổ Sau mổ Sau mổ mổ ngày tuần tháng tháng tháng 21 Trung bình nhóm VCB 1,62 0,24 0,22 0,19 0,13 0,13 Độ lệch chuẩn nhóm VCB 0,46 0,19 0,19 0,20 0,15 0,16 Trung bình nhóm TCM 1,57 0,67 0,51 0,40 0,27 0,22 Độ lệch chuẩn nhóm TCM 0,58 0,63 0,47 0,40 0,27 0,24 Giá trị p 0,35 0,00 0,00 0,001 0,0015 0,001 Thị lực thập phân nhóm nghiên cứu sau năm tương đương, sau năm thị lực nhóm VCB cao - Kết thị lực logMar trung bình sau mổ thời điểm năm: Bảng 3.15: Thị lực logMar trung bình sau mổ năm Thời điểm Sau mổ năm nVCB= 43 Nhóm VCB Nhóm TCM Giá trị (tb ± ñlc) (tb ± ñlc) P 0,21 ± 0,33 0,26 ± 0,30 0,25 0,11 ± 0,15 0,28 ± 0,31 0,002 nTCM=43 Sau mổ năm nVCB= 34 nTCM=36 - Tần số phân bố thị lực chỉnh kính ≥ 5/10 < 5/10 thời điểm sau Ở thời điểm tháng năm tỷ lệ bệnh nhân có thị lực chỉnh kính sau mổ ≥ 5/10 nhóm VCB lớn nhóm TCM Tại thời điểm năm, khác biệt ý nghóa thống kê - Chọn vị trí đường rạch giác mạc: chọn đường rạch phía thái dương vị trí dây chằng Zinn DK tiền phòng để tránh làm đứt Zinn thêm Goergopoulos, Gimbel có quan điểm - Xé bao tròn liên tục: phía đối diện với tổn thương đứt Zinn trước để hướng xé bao không làm đứt thêm dây chằng Zinn Đường kính xé bao thường nhỏ, – 4,5mm, phòng ngừa biến cố rách bao chu vi Theo Gimbel xé bao nhỏ giúp cho VCB ổn định túi bao - Chọn loại VCB: Chọn VCB loại 11/13mm tất ca mổ - Bàn thông số Phaco liên quan đến kỹ thuật nhũ tương hoá: Tôi sử dụng thông số với tốc độ dòng chảy nhanh 30 – 35 cc/min Công suấât siêu âm nghiên cứu cài đặt từ 40% - 45% - 50% cho nhũ tương hoá nhân Kỹ thuật “Chip & Flip” tiến hành 21 mắt, có thời gian sử dụng Phaco: 6,3 ± 8,6 giây công suất siêu âm trung bình 9,7% ± 5,8%, thấp nhiều so với kỹ thuật “Stop & Chop”: thời gian sử dụng Phaco: 30,4 ± 12,8 giây, công suất Phaco trung bình 15,7% ± 4,9% Khúc Thị Nhụn [9], báo cáo (2006) kết luận sử dụng tốc độ dòng chảy nhanh áp lực hút cao 300 – 400 mmHg dành cho phẫu thuật viên có kinh nghiệm, tác giả dùng kỹ thuật Divide and Conquer cho nhân mềm độ I – II, sử dụng kỹ thuật “Chip & Flip” cho độ cứng dùng áp lực hút cao 400 mmHg, nhân cứng độ III – IV sử dụng kỹ thuật “Stop & Chop” thời gian Phaco trung bình 30,4 ± 12,8 giây, tác giả Khúc Thị Nhụn 2,23 ± 0,96 phút, sử dụng áp lực hút cao 400 – 450 mmHg Phaco 4.3.2 Đề xuất định điều trị đục thể thuỷ tinh bán lệch - Chỉ định lấy TTT đục bán lệch: + Đứt Zinn ≤ 1500: Phaco + sử dụng VCB chuẩn + Đứt Zinn >1500: nhân cứng độ III – IV - V tiến hành lấy TTT bao Nếu nhân độ I – II : cắt TTT (Lensectomy) máy cắt DK đặt KNN TCM - Cách đặt cố định kính nội nhãn: Phẫu thuật Phaco sử dụng KNN mềm mảnh đặt túi bao, để kính bung từ từ không làm chấn 20 đầu kim phía đối diện cách dùng kim 26 ½ đón đầu Lưu ý không để tuột hay để lộ cố định khỏi kết mạc hay buộc KNN lỏng lẻo làm tuột khỏi gây xoay KNN sau Nhóm VCB gặp trường hợp KNN lệch tâm so với đồng tử mắt đứt Zinn 1500 VCB không ngăn chặn hết co rút bao gây nên bán lệch KNN Nguyên nhân sức căng bao yếu phát triển mức tế bào biểu mô trước gây tình trạng co rút miệng bao dễ làm KNN lệch tâm + Đục bao sau: Vì diện xé bao trước nhỏ TTT lệch, nên nhiều tế bào biểu mô bao trước phát triển gây đục sớm,do ý đánh bóng bao trước để lấy hết tế bào biểu mô Tôi nhận thấy ba trường hợp đứt Zinn 1500 bao không trải căng không tâm hoàn toàn, đục bao sau xảy sớm dạng xơ hóa năm đầu, đồng thời có tượng co rút miệng bao Nghiên cứu có tỷ lệ đục bao sau 34,9% sau năm, phải laser mở bao sau 14% Menapace [91] cho VCB tiếp xúc xích đạo bao 3600 nên có lẽ giúp ngăn chặn tế bào biểu mô TTT xâm lấn ngăn nguyên bào sợi, giảm đục bau sau hậu phẫu Tôi nhận thấy ba trường hợp đứt Zinn 1500 bao không trải căng không tâm hoàn toàn, đục bao sau xảy sớm dạng xơ hóa năm đầu, đồng thời có tượng co rút miệng bao Price (2005) có 12,8% phải điều trị laser cắt bao sau [109] Georgopoulos theo dõi 17 bệnh nhân hai năm không ghi nhận đục bao sau [53] - Sự hài lòng người bệnh: Bệnh nhân mong muốn phẫu thuật không đau, không kéo dài đạt hiệu cao Phẫu thuật Phaco VCB đáp ứng yêu cầu Kỹ thuật KNN TCM có thời gian mổ lâu hơn, cần săn sóc tái khám nhiều hơn, dùng nhiều thuốc kháng sinh, kháng viêm sau mổ, biến chứng sau mổ nhiều 4.3 PHÂN TÍCH CÁC KHÍA CẠNH CỦA KỸ THUẬT PHACO, CÁC THÔNG SỐ PHACO VÀ CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ ĐỤC TTT BÁN LỆCH CHẤN THƯƠNG 4.3.1 Phân tích khía cạnh kỹ thuật Phaco có VCB Bảng 3.16: Tần số phân bố thị lực chỉnh kính ≥ 5/10 < 5/10 thời điểm sau mổ tháng, năm năm tháng Nhóm năm năm < 5/10 ≥ 5/10 2000/mm2 3.2.4 Kết kỹ thuật mổ thông số Phaco mổ: 21 mắt nhân mềm độ I – II tiến hành theo kỹ thuật “Chip & Flip”, 25 mắt nhân độ III tiến hành Phaco “Stop & Chop”, 18 mắt (39,2%) đường mổ trực tiếp giác mạc phía thái dương, mắt (19,9%): đường thái dương trên, 19 mắt (41,6%): phía thái dương dưới, 36 mắt (78%): xé bao mm, 10 mắt (22%): xé bao 4,5 mm Hai mắt đặt VCB Phaco kỹ thuật “Chip & Flip” 44 mắt đặt trước Phaco hai kỹ thuật 10 19 Nhóm mổ kỹ thuật Chip & Flip có thời gian phaco công suất siêu âm trung bình thấp đáng kể so với mổ kỹ thuật Stop & Chop Áp lực hút cao sử dụng mổ: 400 – 500 mmHg Bảng 3.23: Thời gian công suất siêu âm trung bình nhóm VCB: Kỹ thuật Thời gian (giây) Công suất siêu âm (%) Cả hai kỹ thuật 18,37 ± 16,3 11,85 ± 6,6 Chip & flip 6,3 ± 8,6 9,7 ± 5,8 Chop & stop 30,4 ± 12,8 15,7 ± 4,9 Giá trị p 0,00 0,00 3.2.5 Biến chứng: - Biến cố mổ: biến cố đứt thêm Zinn thoát DK mổ : nhóm VCB có mắt phải đổi phương pháp lấy TTT bao, nhóm TCM 38 mắt thoát DK thêm sau lấy TTT - Biến chứng sớm sau mổ hai nhóm VCB TCM Bảng 3.25: Biến chứng sớm sau mổ Biến chứng Nhóm VCB Nhóm TCM Không 37 (80,4%) 21 (45,7%) Có 09 (19,6%) 25 (54,3%) Phù giác mạc Tăng nhãn áp Viêm MBĐ Viêm dịch kính Xuất huyết DK Bong võng mạc 0 Viêm mủ nội nhãn 0 Tỷ lệ biến chứng sớm nhóm TCM cao nhóm VCB Giá trị P 0.001 Santoro (2003) Price (2005) 16 1 (6,25%) (6,25%) 224 12,8% Georgoupulos (2007) 17 T.T.P Thu (2007) 46 (2,3%) (5,9%) 14% (4,3%) + Mất tế bào nội mô: Theo Grabow tỷ lệ tế bào nội mô phẫu thuật Phaco từ – 12% tùy theo kỹ thuật mổ Theo nghiên cứu này, nhóm VCB có giảm 12% tế bào nội mô, cao so nhóm TCM (10%) Sự giảm tế bào nội mô không nhiều hầu hết sử dụng kỹ thuật chip and flip, mức độ đục nhân thường độ II – III, thời gian công suất siêu âm mức tối thiểu + Phù hoàng điểm: mắt nhóm KNN TCM có phù hoàng điểm sau mổ tháng Wagoner tổng kết nghiên cứu đặt KNN TCM gặp biến chứng phù hoàng điểm dạng nang từ – 5% Theo Bopp, nguyên nhân rách bao thoát DK tổn thương võng mạc, nguồn sáng chiếu vào mắt kéo dài mổ Vì lưu ý cắt DK kỹ mổ, dùng thuốc steroid non-steroid sau mổ + Tình trạng đồng tử, mống mắt sau mổ: Tình trạng thoái hoá mống mắt biểu sắc tố, mống mắt mỏng bạc màu xơ hoá gặp muộn sau mổ nhóm TCM Trong nghiên cứu gặp 8,7% mắt so với Lê Thị Đông Phương 1,22% Sắc tố đọng mặt kính nội nhãn gặp 15,3%, thường gặp ngày đầu hai nhóm mắt có viêm màng bồ đào – dịch kính, tăng NA phản ứng viêm mống mắt dẫn tới di cư lắng đọng sắc tố kính nội nhãn Hiện tượng giảm dần điều trị corticoid không ảnh hưởng đến thị lực sau tháng + Tình trạng KNN: Lệch tâm KNN Nhóm KNN TCM gặp mắt lệch KNN nhẹ, theo cắt DK trước không sạch, diện tiền phòng đẩy lệch KNN sau Để phòng ngừa lệch tâm KNN, đánh dấu vị trí xuyên củng mạc qua vùng rìa phải nhau, xuyên kim phải lưu ý để tránh lệch vị trí 18 11 tiếp xúc với DK không bao sau màng hyaloid trước Tất góp phần tạo phản ứng viêm sau mổ - Biến chứng muộn sau mổ hai nhóm VCB TCM Bảng 3.26: Biến chứng muộn sau mổ Viêm DK : Trong phẫu thuật VCB, bao sau nên tượng viêm DK gặp Trong nghiên cứu gặp trường hợp đục DK nhẹ, sau tháng DK nhiều không ảnh hưởng đến thị lực Nhóm TCM gặp trường hợp đục DK phẫu thuật KNN TCM đụng chạm đến DK nhiều Biến chứng Nhóm VCB Nhóm TCM Không 46 (100%) 40 (86,9%) Có Phù hoàng điểm + Xuất huyết DK: không gặp trường hợp nhóm VCB Nhóm TCM gặp trường hợp Điều trị thuốc, xuất huyết tan dần tuần, sau điều trị di chứng vẩn đục DK, thị lực hai mắt tăng Khâu KNN TCM kim xuyên qua vùng thể mi có mạch máu nên có nguy chảy máu, phần lớn nhẹ tự tiêu Biến chứng gây ghost – cell glaucoma Wagoner khuyên để phòng ngừa nên xuyên kim cách rìa từ 0,75 – 1mm Tăng NA CBCM Viêm màng bồ đào 0 Bong võng mạc Viêm mủ nội nhãn 0 - Biến chứng muộn: Biến chứng muộn sau mổ nhóm TCM cao nhóm VCB + Bong võng mạc: nhóm VCB không gặp ca nào, nhóm KNN TCM có mắt Trong kỹ thuật đặt KNN TCM phẫu thuật viên không thấy rõ kim xuyên qua thể mi, dễ gây tổn thương gây rách võng mạc chu biên Đồng thời đưa KNN vào rãnh thể mi, gây co kéo mạnh võng mạc di chuyển Để giảm thiểu nguy cơ, theo tôi, kỹ thuật lấy TTT thật nhẹ nhàng, tránh đè thêm lên nhãn cầu gây thoát nhiều DK Đường hầm mổ kín theo phương pháp mổ bao yếu tố giảm thiểu thoát DK sau lấy TTT Xử lý tốt DK tiền phòng mép mổ quan trọng để tránh gây co kéo võng mạc sau 3.2.6 Tình trạng đồng tử mống mắt sau mổ: Thoái hoá mống mắt gặp mắt (8,7%), sắc tố KNN gặp mắt (15,3%), treo mống mắt gặp ca (4,3%) nhóm TCM, nhóm VCB gặp biến chứng 3.2.7 Tình trạng bao sau: Tỷû lệ đục bao sau sau mổ năm cao, 34,9% Đa số đục bao sau nhẹ, 20,9% mắt (14%) đục bao sau độ điều trị Laser YAG 3.2.8 Đánh giá tình trạng kính nội nhãn: Cả hai nhóm vòng căng bao treo củng mạc có tỷû lệ KNN tâm cao, khác biệt hai nhóm ý nghóa thống kê CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 22 Bong Phù Đục Lệch tâm VM Praveen M (2002) N HĐ bao sau kính nội nhãn 1 (4,54%) (4,54%) 0.026 Tỷû lệ biến chứng muộn nhóm TCM cao nhóm VCB Bảng 4.33: So sánh biến chứng muộn sau mổ tác giả Tác giả (13,1%) Giá trị p 4.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU: 4.1.1 Tuổi giới: 12 Đục TTT bán lệch chấn thương đụng dập gặp nam nhiều gấp nữ, tuổi trung bình 46 Giống tác giả trước đây, nghiên cứu cho thấy hầu hết nguyên nhân chấn thương sinh hoạt 4.1.2 Thời gian đến phẫu thuật sau chấn thương: Trung bình từ 40-50 tháng Điều cho thấy bệnh nhân dung nạp dạng thương tổn lâu không gây giảm thị lực nhiều có biến chứng khác 4.1.3 Đặc điểm lâm sàng: - Thị lực nhãn áp: TL ≤ 1/10: 95,7% nhóm 91,3% nhóm Không nên để TTT chín, cứng gia tăng đứt Zinn Một số mắt có mổ CBCM trước, biến chứng chấn thương cần phát điều trị - Tổn thương Zinn : phần lớn nhóm đứt Zinn 90 - 1500 Hầu hết nghiên cứu trước có định đặt VCB chuẩn với đứt Zinn ≤ 1500 Các nghiên cứu sau cho thấy trường hợp đứt Zinn 1500 dùng VCB cải tiến Cionni có hiệu Vị trí đứt Zinn phía thái dương chiếm tỷ lệ cao nhóm Tiếp theo vị trí mũi Vị trí đứt Zinn không ảnh hưởng đến phẫu thuật lấy TTT bao đặt KNN TCM Tuy nhiên quan trọng với phẫu thuật Phaco đặt VCB, lưu ý chọn vị trí đường mổ nhằm tránh làm thoát DK đứt dây chằng Zinn thêm - Đặc điểm hình thái đục TTT bán lệch độ cứng nhân: hình thái đục TTT chấn thương: đục tỏa lan, đục nhân, đục bao trước, đục bao sau, đục phiến, đục dạng hoa hồng gặp nghiên cứu Hầu hết mắt có độ cứng nhân độ II,III Theo Pravven Vasavada cần thận trọng định Phaco VCB mổ nhân độ IV không nên tiến hành Phaco mắt đục TTT bán lệch độ V để an toàn có kết thị lực sau mổ tốt - Tổn thương kèm: DK tiền phòng: có 23,9% nhóm VCB 17,4% nhóm TCM Giãn đồng tử : nhóm 42,2% nhóm 48,9% Trên 60% có tiền sử điều trị chấn thương ban đầu 17 Tác giả N Đứt Zinn thêm Vitrectomy Rách bao Praveen (2002) 22 Liu Y (2002) 14 Satoro (2003) 12 Jacob (2003) 21 Price (2005) 224 Georgopoulos (2007) 17 11 T.T.P.Thu 46 11 (2007) - Biến chứng sớm sau mổ: Nhóm Phaco VCB có tỷû lệ biến chứng sớm sau mổ thấp so với nhóm TCM với P = 0,001 Các biến chứng sớm sau mổ phù giác mạc, tăng nhãn áp, viêm DK màng bồ đào, đáp ứng điều trị nội khoa + Phù giác mạc: nhóm VCB có 3/46 ca phù nhẹ vài ngày đầu, điều trị corticoid chỗ sau tuần giác mạc hoàn toàn Phù giác mạc nhóm KNN TCM trình thao tác nhiều hơn, lâu để xử lý lấy TTT, cắt DK tiền phòng đặt KNN Bảng 4.33: So sánh biến chứng sớm sau mổ tác giả Tác giả N Phù GM Tăng NA VMBĐ Jiraskova (2001) 32 (15,6%) (6,2%) Praveen (2002) 22 (4,54%) (4,54%) Jacob (2003) 21 (9,52%) (14,28%) Georgoupulos (2007) 17 (17,6%) (23,5%) Traàn T P Thu (2007) 46 (6,5%2) (8,7%) 5(23,8%) + Vieâm màng bồ đào viêm dịch kính: Viêm MBĐ: nhóm KNN TCM có mắt Điều trị ổn định tuần đầu thuốc Corticoid nhỏ uống Phẫu thuật lấy TTT bao KNN TCM thời gian mổ kéo dài, thao tác vùng khe mi, thân KNN 16 13 CZ 70BD chất liệu PMMA đường kính optic 7mm prolen 10.0 hai kim thẳng, tiến hành xuyên kim từ vào theo kỹ thuật Lewis Nhiều nghiên cứu cho thấy kỹ thuật biến chứng xuất huyết giảm co kéo DK Trong phẫu thuật KNN TCM, việc dùng loại thích hợp vị trí xuyên kim cố định KNN, cách cố định giấu nút yếu tố định thành công kỹ thuật KNN giữ nhờ prolen không tiêu, không tuột không kích thích tổ chức nội nhãn Việc tạo vùi rãnh, tránh đầu trồi lên gây kích thích mắt viêm nhiễm kéo dài điểm lưu ý phẫu thuật - So sánh kỹ thuật mổ phaco có trợ giúp VCB kỹ thuật mổ lấy TTT bao: Kỹ thuật Phaco có VCB: biến cố mổ biến chứng sau mổ, mắt phục hồi nhanh kết thị lực tốt Tuy nhiên, trang thiết bị đắt tiền, chi phí tốn kém, đòi hỏi trình độ tay nghề phẫu thuật viên phải tốt để tránh biến chứng đứt Zinn thêm rơi nhân vào buồng DK Kỹ thuật KNN treo CM: chi phí tốn kém, kết tương đối khả quan thực sở nhãn khoa Tuy nhiên gặp nhiều biến cố mổ biến chứng sau mổ hơn, thời gian mổ hồi phục kéo dài hơn, thị lực thấp 4.2.4 Phân tích biến cố biến chứng hai kỹ thuật: 4.2 SO SÁNH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHACO VCB VÀ LẤY TTT TRONG BAO ĐẶT KNN TCM: 4.2.1 Kết thị lực: Theo biểu đồ 4.11: Thị lực logmar sau mổ nhóm Phaco VCB hồi phục sau mổ tuần, đạt mức tối đa ổn định sau tháng Thị lực sau mổ nhóm KNN TCM hồi phục chậm hơn, đạt mức tối đa sau tháng Nhóm VCB có TL sau năm giảm so với sau tháng xấp xỉ nhóm TCM tượng đục bao sau Tuy nhiên sau năm, nhóm VCB có TL tốt trở lại tốt nhóm TCM Laser cắt bao sau Cả nhóm có kết thị lực cuối tốt 1.8 1.6 1.4 Nhóm VCB Nhóm TCM 1.2 0.8 0.6 0.4 0.2 - Biến cố phẫu thuật: o Gặp mắt (2,2%) có đứt Zinn rộng 150 nhóm VCB: sau đặt VCB tiến hành nhũ tương hoá Zinn đứt rộng hơn, bao xẹp nên đổi sang kỹ thuật lấy TTT bao cố định KNN TCM So sánh biến cố mổ nghiên cứu Phaco đặt VCB chuẩn với tác giả khác: Các nghiên cứu có biến cố mổ, ngoại trừ đứt Zinn thêm Biến cố rơi vào nghiên cứu có đứt Zinn rộng ≥ 1500 Ngoài gặp biến cố rách bao sau Trong nghiên cứu Price gặp mắt phải đổi sang lấy TTT bao đặt KNN TCM Bảng 4.32: So sánh biến cố mổ phẫu thuật VCB 1.8 1.6 1.4 1.2 0.8 0.6 0.4 0.2 Trước ngày tuần năm năm mổ tháng tháng tháng Biểu đồ 4.11: So sánh kết thị lực trước sau mổ nhóm Thị lực có chỉnh kính ≥ 5/10 sau mổ tháng, năm năm nhóm VCB nhóm KNN TCM 87% - 79% - 91,2% vaø 71,7% - 72% - 69,4% Bảng 4.30 : So sánh kết thị lực sau mổ ≥ 5/10 sau tháng 14 Tác giả Jiraskova (2001) 15 Kết 53,1% Jacob S (2002) 71, 42% Praveen MR (2003) 55,55% Georgopoulos (2007) 88,2% Trần Thị Phương Thu (2007) 87% Theo bảng 4.30 Georgopoulos có kết thị lực sau mổ tháng > 5/10 cao nghiên cứu khác Sự khác biệt cách chọn mẫu khác Ở nghiên cứu hoàn toàn đục TTT lệch chấn thương, dây chằng Zinn cón lại thường tốt so với chất lượng dây chằng Zinn trường hợp hội chứng Marfan, đục TTT chín hội chứng giả tróc bao, phẫu thuật nội nhãn Sự khác biệt thị lực trước mổ thấp phần lớn