Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu pha loãng máu đẳng thể tích trên bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng toàn phần
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ***** TỐNG XUÂN HÙNG NGHIÊN CỨU PHA LOÃNG MÁU ĐẲNG THỂ TÍCH TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG TOÀN PHẦN Chuyên ngành : GÂY MÊ HỒI SỨC Mã số : 62. 72. 33. 01 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2009 CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y Người hướng dẫn khoa học: 1. GS. NGUYỄN THỤ 2. PGS.TS. NGUYỄN TIẾN BÌNH Phản biện 1: PGS.TS. NGUYỄN QUỐC KÍNH Phản biện 2: PGS.TS. NGUYỄN ANH TRÍ Phản biện 3: TS. NGUYỄN ĐẮC NGHĨA Luận án được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước họp tại Học viện Quân y Vào hồi 14 giờ 00 ngày 16 tháng 12 năm 2009. Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc gia Thư viện Học viện Quân y Thư viện Bệnh viện TƯQĐ 108 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN 1. Tống Xuân Hùng (2004), “Ảnh hưởng của HaesSteril, Gelofusin, Ringer lactat trên một vài chỉ số huyết động trong giai đoạn sớm sau phẫu thuật bụng”, Tạp chí Y học thực hành, 474 (3), tr. 56-59. 2. Tống Xuân Hùng, Nguyễn Tiến Bình (2007), “Ảnh hưởng của pha loãng máu đẳng thể tích đối với một vài chỉ số huyết động trên bệnh nhân thay khớp háng toàn phần”, Tạp chí Sinh lý học, 11(2), tr. 1-4. 3. Tống Xuân Hùng, Nguy ễn Thụ (2007), “Thay đổi một vài chỉ số xét nghiệm đông máu và hoá sinh máu trong pha loãng máu đẳng thể tích trước phẫu thuật”, Tạp chí Sinh lý học, 11(2), tr. 49-53. CÁC CHỮ VIẾT TẮT ALK : Áp lực keo ALTMTT : Áp lực tĩnh mạch trung tâm ALTT : Áp lực thẩm thấu APTT : Activated partial thromboplastin time (Thời gian thromboplastin một phần được hoạt hóa) BC : Bạch cầu BN : Bệnh nhân HAĐM : Huyết áp động mạch HAĐMTB : Huyết áp động mạch trung bình HAĐMTT : Huyết áp động mạch tâm thu HAĐMTTr : Huyết áp động mạch tâm trương Hb : Hemoglobin HC : Hồng cầu HCL : Hồng cầu lưới Hct : Hematocrit HIV : Human Immunodeficiency Virus (Vi rút gây suy giảm miễn dịch trên người) PLMĐTT : Pha loãng máu đẳng th ể tích T/L : Tera/Liter TC : Tiểu cầu TKHTP : Thay khớp háng toàn phần TST : Tần số tim - Số lượng hồng cầu, hemoglobin, hematocrit và số lượng tiểu cầu giảm tương ứng với các giá trị: 1,04±0,09 T/L, 34,99±4,43 g/L, 9,03±1,08% và 70,41± 28,17 G/L. - APTT kéo dài từ 32,67±2,75 giây lên 36,79±2,68 giây, APTT/chứng tăng từ 1,09±0,10 lên 1,19±0,11, prothrombin giảm từ 118,3±17,4% xuống 91,2±11,3%, fibrinogen giảm từ 4,19±1,37 g/L xuống 3,07±1,16 g/L. - Protein giảm từ 75,12±5,88 g/L xuống 50,15±4,71 g/L, albumin giảm từ 41,50±3,23 g/L xuống 28,03±3,77 g/L và globulin giảm từ 33,62±5,49g/L xuống 22,12±3,16 g/L. - Riêng nồng độ ion Na + , K + , Ca +2 và áp lực thẩm thấu huyết thanh sau pha loãng máu đẳng thể tích thay đổi không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). 2. Với mức pha loãng máu đẳng thể tích trong nghiên cứu: * Có hiệu quả: - Hạn chế mất các thành phần của máu do mất máu trong phẫu thuật thay khớp háng toàn phần (p < 0,001). - Giảm tỷ lệ bệnh nhân cần truyền máu đồng loại từ 68,8% xuống 8,8%; giảm số lượng máu đồng loại sử dụng từ 73 xuống 8 đơ n vị (p < 0,001). - Truyền máu tự thân có tác dụng khôi phục các thành phần trong máu rõ rệt hơn so với truyền máu đồng loại (p < 0,001). * Tính an toàn: - Tình trạng huyết động được duy trì ổn định. - Số lượng hồng cầu, hemoglobin, hematocrit, tiểu cầu, APTT, APTT/chứng, prothrombin, fibrinogen, protein, albumin sau pha loãng máu vẫn trong giới hạn bình thường. - Không có phản ứng phụ. ĐẶT VẤN ĐỀ 1. Lý do chọn đề tài Phẫu thuật thay khớp háng toàn phần (TKHTP) là phương pháp điều trị hiệu quả một số bệnh lý và chấn thương vùng khớp háng. Đây là phẫu thuật lớn, có thể gây mất máu nhiều, nhất là trong trường hợp thay lại khớp nên tỷ lệ bệnh nhân truyền máu cao, lượng máu đồng loại phải sử dụng lớn. Hiện nay, thiếu nguồn cung cấp máu và đảm bảo an toàn truyền máu đang là vấn đề thời sự của Việt Nam cũng như trên toàn thế giớ i. Do đó, một số biện pháp như pha loãng máu đẳng thể tích (PLMĐTT) ngay trước phẫu thuật, sử dụng thuốc cầm máu, hạ huyết áp kiểm soát trong mổ, cải tiến kỹ thuật mổ… đã và đang được nghiên cứu, ứng dụng nhằm hạn chế mất máu trong phẫu thuật. Trên cơ sở đó giảm sử dụng máu đồng loại, chủ động phòng chống nhữ ng tác dụng phụ của truyền máu đồng loại, đồng thời tiết kiệm được nguồn cung cấp máu cho phẫu thuật. Pha loãng máu đẳng thể tích đã được áp dụng trong nhiều loại phẫu thuật. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả của PLMĐTT đưa ra kết luận chưa thống nhất, cần tiến hành thêm những nghiên cứu qui mô và đầy đủ hơn về hiệu quả và an toàn của PLM ĐTT trước khi áp dụng rộng rãi trên lâm sàng. Ở Việt Nam, có một số nghiên cứu PLMĐTT nhưng kết quả chưa được hệ thống, tác động của pha loãng máu đẳng thể tích đối với quá trình đông máu và các thành phần hoá sinh máu chưa được đề cập tới một cách cụ thể. 2. Mục tiêu của đề tài 1. Nghiên cứu sự biến đổi một số chỉ số huyết học, đông máu và hoá sinh máu sau pha loãng máu đẳng thể tích. 2. Đánh giá hiệu quả giảm mất máu trong mổ, giảm truyền máu đồng loại và tính an toàn của pha loãng máu đẳng thể tích trước phẫu thuật trên bệnh nhân thay khớp háng toàn phần. 24 1 3. Ý nghĩa của đề tài và những đóng góp mới - Pha loãng máu đẳng thể tích, với lượng máu lấy ra bằng 15 ml trên 1kg thể trọng bệnh nhân (BN), đồng thời truyền thay thế thể tích máu bằng dung dịch hemohes 6% theo tỷ lệ 1:1, làm thay đổi có ý nghĩa (p <0,001) các chỉ số: hồng cầu (HC), hemoglobin (Hb), hematocrit (Hct), tiểu cầu (TC), protein, albumin, globulin, prothrombin, fibrinogen giảm; APTT kéo dài; APTT/chứng tăng. Tuy nhiên, giá trị các chỉ số này vẫn trong giới hạn cho phép. Trong khi đó, nồng độ ion Na + , K + , Ca +2 và áp lực thẩm thấu huyết thanh không thay đổi. - Đây là nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, so sánh, ngẫu nhiên cho thấy: pha loãng máu đẳng thể tích trước phẫu thuật có tác dụng hạn chế mất các thành phần của máu trong mổ, giảm tỷ lệ truyền máu đồng loại, giảm số lượng máu đồng loại sử dụng cho BN phẫu thuật thay khớp háng toàn phần (p < 0,001); đảm bảo an toàn cho BN, không có tai biến hay tác dụng phụ. 4. Bố cụ c của luận án Luận án gồm 119 trang, với 4 chương chính: Đặt vấn đề 2 trang Chương I: Tổng quan 30 trang Chương II: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 16 trang Chương III: Kết quả nghiên cứu 33 trang Chương VI: Bàn luận 35 trang Kết luận và kiến nghị 3 trang Luận án có 41 bảng, 7 biểu đồ, 2 hình, 4 ảnh, 162 tài liệu tham khảo gồm 31 tiếng Việt, 130 tiếng Anh, 1 tiếng Pháp. Protein là thành phần tạo nên áp lực keo (ALK) của huyết tương, trong đ ó vai trò của albumin chiếm 80% và 20% do globulin tạo nên. Áp lực keo có tác dụng giữ nước lại nhưng áp lực thuỷ tĩnh có xu hướng đẩy nước ra nên cân bằng nước giữa huyết tương và khoảng gian bào phụ thuộc vào tương tác của ALK và áp lực thuỷ tĩnh. Bình thường, quá trình trao đổi nước giữa gian bào và trong lòng mạch được duy trì ổn định. Khi protein toàn phần, nhất là albumin giảm thấp làm giảm ALK, nước trong huyết tương sẽ thoát ra khoảng gian bào nhiều h ơn gây phù gian bào. Trên lý thuyết, khi protein toàn phần trong huyết tương giảm dưới 30g/L có thể dẫn tới phù gian bào. Pha loãng máu đẳng thể tích làm giảm protein, albumin, globulin nên PLMĐTT đến mức độ nào mà vẫn đảm bảo nồng độ protein và albumin trong giới hạn cho phép để duy trì ALK của huyết tương, không gây ra phù gian bào cũng là vấn đề rất quan trọng. Theo kết quả nghiên cứu ở bảng 3.11, sau PLMĐTT protein huyết tương giảm xuống 50,15 g/L, albumin 28,03 g/L. Tuy chưa đo được ALK như ng đối chiếu theo chỉ số lý thuyết, với giá trị của protein và albumin như vậy vẫn trong giới hạn an toàn để duy trì ổn định ALK của huyết tương. KẾT LUẬN Nghiên cứu trên 90 bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng toàn phần, chia thành hai nhóm: một nhóm được pha loãng máu đẳng thể tích trước phẫu thuật và một nhóm không áp dụng pha loãng máu. Theo dõi, phân tích một số chỉ số huyết học, hoá sinh máu, huyết động và lâm sàng rút ra kết luận: 1. Pha loãng máu đẳng thể tích, với lượng máu lấy ra bằng 15ml trên 1kg thể trọng bệnh nhân, truyền thay thế thể tích máu bằng dung dịch hemohes 6% theo tỷ lệ 1:1 làm biến đổi có ý nghĩa (p < 0,001) các chỉ số: 2 23 4.3. Hiệu quả khôi phục các thành phần của máu sau truyền máu tự thân, truyền máu đồng loại Hồng cầu, Hb, Hct, protein, albumin, globulin đều tăng sau truyền máu tự thân, máu đồng loại, nhưng mức tăng trong nhóm truyền máu tự thân nhiều hơn ( p < 0,001) so với nhóm truyền máu đồng loại (bảng 3.22, 3.25). Sau truyền máu tự thân, APTT ngắn lại, APTT/chứng giảm, prothrombin và fibbrinogen tăng (p < 0,001). Trong khi đó, sau truyền máu đồng loại các chỉ số này không thay đổi so với trước truyền. Có th ể các yếu tố đông máu huyết tương trong máu tự thân lấy ra vẫn giữ được hoạt tính nên khi truyền trả máu cho BN đã phát huy tác dụng, do đó các chỉ số đông máu biến đổi theo chiều hướng tăng đông. Từ các kết quả này cho thấy: truyền máu tự thân có tác dụng khôi phục các thành phần trong máu hiệu quả hơn so với truyền máu đồng loại. Kết quả trong bảng 3.21: nhóm PLMĐTT có tỷ lệ BN truyền máu đồng loại và số lượng máu đồng loại sử dụng thấp hơn so với nhóm không PLMĐTT (p < 0,001), tương ứng với các giá trị: 8,8% và 68,8%; 8 đơn vị và 73 đơn vị máu đồng loại. 4.4. An toàn trong pha loãng máu đẳng thể tích Sau PLMĐTT: tần số tim, huyết áp động mạch được duy trì ổn định; áp lực tĩnh mạch trung tâm tăng, đây có thể là đáp ứng sinh lý với giảm độ nhớt máu nên làm tă ng thể tích máu trở về tim. Như đã trình bầy ở phần trên, với mức PLMĐTT trong nghiên cứu làm các chỉ số đông máu biến đổi theo chiều hướng giảm đông, tuy nhiên giá trị của các chỉ số này vẫn trong giới hạn bình thường, không có biểu hiện rối loạn đông máu trên lâm sàng, thể tích máu mất trong mổ của hai nhóm nghiên cứu không có sự khác biệt. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. Mất máu trong phẫu thuật thay kh ớp háng toàn phần Trong phẫu thuật TKHTP phải tách hoặc cắt cơ, sụn viền, sụn và một phần xương dưới sụn của ổ cối, doa ổ cối, cắt bỏ khối cổ chỏm xương đùi, nong ống tủy để đặt khớp nhân tạo. Khi bộc lộ khớp, cố định chỏm khớp nhân tạo vào thân xương đùi, đặt khớp nhân tạo theo vị trí giả i phẫu làm chấn thương và tụ máu trong cơ, gây mất một lượng máu lớn nhưng không theo dõi và tính toán chính xác được. Đây là những nguyên nhân gây mất máu trong và sau mổ. Mất máu còn phụ thuộc vào tuổi, giới tính, bệnh lý hay chấn thương khớp của BN trước mổ, phương pháp vô cảm, kỹ thuật mổ, kinh nghiệm của phẫu thuật viên, có áp dụng biện pháp hạn chế mất máu trong mổ hay không? 1.2. Nguy cơ khi truyền máu đồng loại Ph ản ứng miễn dịch đồng loài do bất đồng nhóm máu hệ HC, bạch cầu (BC), TC khi truyền máu đồng loại có thể gây tan máu cấp, tan máu muộn, sốc phản vệ, tổn thương phổi cấp, bệnh ghép chống chủ. Một số bệnh có thể lây nhiễm qua đường truyền máu đồng loại như viêm gan vi rút B, C, D, E; HIV; sốt rét; giang mai… Truyền máu đồng loại có thể gây biến đổi về đáp ứng miễn dịch c ủa BN như: biến đổi chức năng của đại thực bào, giảm khả năng di chuyển của tế bào có thẩm quyền miễn dịch, ức chế phản ứng của tế bào lympho với kháng nguyên, thay đổi tỷ lệ của lympho T hỗ trợ và ức chế. Chính vì vậy làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn cho BN. 1.3. Một số biện pháp làm giảm truyền máu đồng loại trong phẫu thuật 1.3.1. Truyền máu tự thân Truyền máu tự thân là lấy máu của BN rồi truyền trả lại cho chính BN đó. Các phương pháp truyền máu tự thân: Lấy máu cách quãng trước phẫu 22 3 thuật; Pha loãng máu đẳng thể tích; Thu gom máu trong phẫu thuật và sau phẫu thuật. 1.3.2. Sử dụng thuốc cầm máu Nhóm thuốc ức chế tiêu sợi huyết như aprotinin và tranexamic acid được sử dụng trước, trong và sau mổ, có tác dụng giảm mất máu do phẫu thuật. 1.3.3. Hạ huyết áp kiểm soát trong phẫu thuật Duy trì huyết áp động mạch trung bình trong mổ từ 50-60 mmHg, có tác dụng giảm mất máu nhưng vẫn đảm bảo đủ áp lực tướ i máu cho mô. 1.3.4. Hạn chế chấn thương do phẫu thuật Áp dụng kỹ thuật mới trong mổ, ứng dụng công nghệ và các phương tiện phẫu thuật hiện đại làm giảm tối đa chấn thương do phẫu thuật gây ra. 1.4. Pha loãng máu đẳng thể tích Pha loãng máu đẳng thể tích là lấy ra một thể tích máu toàn bộ, đồng thời truyền thay thế thể tích máu bằng dung dịch albumin, keo, tinh thể hoặc phối hợp các loạ i dịch với nhau. 1.4.1. Đáp ứng của cơ thể với pha loãng máu đẳng thể tích Khi pha loãng máu đẳng thể tích, độ nhớt của máu giảm dẫn tới tăng thể tích máu tĩnh mạch trở về tim, giảm sức cản mạch máu ngoại vi, tăng sức bóp cơ tim nên làm tăng cung lượng tim. Pha loãng máu còn có tác dụng cải thiện vi tuần hoàn, tạo điều kiện tưới máu đồng đều cho tất cả các mô. Bình thường, mô chỉ sử dụng 25% lượng oxy trong máu động mạch, 75% là kho dự trữ oxy. Khi PLMĐTT, nồng độ Hb giảm nên lượng oxy vận chuyển trong máu giảm, mô sẽ tăng tỷ lệ sử dụng oxy trong máu động mạch, góp phần duy trì ổn định quá trình oxy hoá tại mô. 1.4.2. Tình hình nghiên cứu pha loãng máu đẳng thể tích Năm 1957, pha loãng máu được áp dụng trong mổ tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể. Vào những năm 70, Messmer K. nghiên cứu PLMĐTT năng kế t dính và ngưng tập TC tại nơi thành mạch tổn thương. Do đó, truyền nhiều dịch HES có thể làm giảm fibrinogen và chức năng TC, APTT và PT kéo dài. Pha loãng máu đẳng thể tích làm giảm protein, albumin, globulin trong huyết tương (bảng 3.11). Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Rehm M Sự biến đổi này có nguyên nhân chung do giảm các thành phần của máu khi PLMĐTT, mức thay đổi cũng tuỳ thuộc vào mức độ PLMĐTT và loại dịch truyền thay thế máu. Khi dùng albumin truyề n thay thế thì protein và albumin ít bị thay đổi. Nồng độ ion Na + , K + , Ca +2 , và ALTT huyết thanh không thay đổi trong PLMĐTT. Ion Na + là chất điện giải chủ yếu khu vực ngoại bào nên quyết định 90% ALTT của huyết thanh, nồng độ Na + không thay đổi nên ALTT cũng không biến đổi là phù hợp. 4.2. Hiệu quả giảm mất máu trong phẫu thuật khi áp dụng pha loãng máu đẳng thể tích Sau mổ, HC, Hb, Hct, TC đều giảm so với trước mổ (bảng 3.16) do mất máu trong phẫu thuật và do tác dụng pha loãng máu của truyền dịch trong mổ. Tuy nhiên, các tế bào máu trong nhóm không PLMĐTT giảm nhiều hơn nhóm có áp dụng PLMĐTT (p < 0,001), mặc dù thể tích máu mất và dịch truyền trong mổ của hai nhóm không khác biệt nhau. Như vậ y, PLMĐTT có tác dụng hạn chế mất các tế bào máu trong mổ. Phù hợp với kết quả nghiên cứu của Karakaya D. So với thời điểm trước mổ, APTT sau mổ trong nhóm PLMĐTT không thay đổi, còn trong nhóm chứng APTT rút ngắn hơn (p < 0,001). Sau phẫu thuật, prothrombin, fibrinogen, protein, albumin, globulin của hai nhóm đều giảm (p < 0,001), nhưng mức giảm trong nhóm không PLMĐTT nhiều hơn so với nhóm PLMĐTT (p < 0,001). Kết quả này cũng thể hiện tác dụng hạn chế m ất các thành phần trong máu khi áp dụng PLMĐTT. 4 21 nay các tác giả đều căn cứ vào giá trị của Hct hoặc Hb sau PLMĐTT để xác định mức độ. Trong đó, mức độ trung bình là Hct đạt ngưỡng 28-30%, mức độ nhiều khi Hct giảm dưới hoặc bằng 20%. Trong nghiên cứu, sau PLMĐTT Hct giảm còn 31,09±1,15%, đây là mức trung bình. APTT được sử dụng để khảo sát các yếu tố đông máu theo đường nội sinh gồm yếu tố VIII, IX, XI, XII. Prothrombin dùng để đánh giá hoạt tính đông máu ngoại sinh (yế u tố VII). Dựa vào APTT và prothrombin còn đánh giá được các yếu tố đông máu chung của hai đường nội và ngoại sinh như yếu tố X, V, prothrombin, fibrinogen. Pha loãng máu đẳng thể tích làm APTT kéo dài, APTT/chứng tăng, prothrombin và fibrinogen giảm (bảng 3.10). Như vậy, biến đổi của các chỉ số này phản ánh chiều hướng giảm đông máu. Kết quả phù hợp với nghiên cứu của Hagen P.H., Jones S.B. Nguyên nhân thay đổi do một phần các yếu tố đông máu được lấy ra khi trích máu, một ph ần do tác động của dịch truyền thay thế máu. Vì vậy, biến đổi các chỉ số đông máu phụ thuộc vào mức độ PLMĐTT và loại dịch truyền thay thế. Một số nghiên cứu đưa ra nhận xét: sau truyền dịch tinh thể, xét nghiệm thấy biểu hiện tăng đông máu, có giả thiết cho rằng do các yếu tố kháng đông (như antithrombin III) bị giảm nhiều hơn so với các yếu tố đông máu, ngoài ra dịch tinh thể còn làm tăng khả năng ngưng tập của TC. Dung dịch keo có tác động trực tiếp tới các thành phần tham gia vào cơ chế đông máu, ngoài ra truyền dịch keo làm tăng thể tích tuần hoàn nên có tác dụng pha loãng các yếu tố đông máu. Mức độ ảnh hưởng tuỳ thuộc loại dịch keo và thể tích sử dụng. Theo kết quả các nghiên cứu và khuyến cáo của nhà sản xuất, thể tích dung dịch HES (200/0,5) sử dụ ng dưới 30ml/kg thể trọng BN không gây ảnh hưởng nhiều tới quá trình đông máu. Cơ chế tác động của HES đối với đông máu: truyền HES làm giảm nồng độ yếu tố VIII, yếu tố Von Willebrand (vWF) trong huyết tương, kích thích quá trình tiêu sợi huyết, tác động trực tiếp lên các thụ cảm thể bề mặt của TC gây ức chế khả trong các phẫu thuật ngoài tim và nêu ra một số ưu điểm của phươ ng pháp này. Những năm gần đây, khi nguy cơ lây nhiễm vi rút viêm gan B, C, đặc biệt là HIV qua đường truyền máu đồng loại trong cộng đồng ngày một tăng thì PLMĐTT mới được nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu, áp dụng trong các loại phẫu thuật khác nhau. Hiện nay chưa có phương pháp tối ưu để tính thể tích máu lấy ra khi PLMĐTT. Ngoài ra, một số nghiên cứu đánh giá hiệu quả của PLMĐTT đưa ra kết luận chưa th ống nhất. Ở Việt Nam đã có nghiên cứu về pha loãng máu nhưng kết quả chưa thành hệ thống, chưa đề cập cụ thể những tác động của pha loãng máu đối với đông máu và các thành phần hoá sinh máu. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng toàn phần theo chương trình, dưới vô cảm bằng gây tê tủy sống tại khoa Phẫu thuật Gây mê H ồi sức - Bệnh viện TƯQĐ 108, trong thời gian từ tháng 4/2005 tới tháng 12/2007. * Tiêu chuẩn lựa chọn: BN trên 18 tuổi, cân nặng trên 45kg. Hb >120g/L, Hct >35%, TC >150 G/L. * Tiêu chuẩn loại trừ: BN không đủ tiêu chuẩn trên, có bệnh lý tim mạch, hô hấp, gan, thận, rối loạn tuần hoàn não, rối loạn đông máu. * Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu: BN dùng thuốc có tác dụng cầm máu, chống tiêu sợi huyết như tranxenamic acid trong mổ hoặc ngày thứ nhấ t sau mổ; máu mất trong mổ <20% thể tích máu ước tính của BN; chuyển phương pháp vô cảm; mổ lại để cầm máu do nguyên nhân ngoại khoa. 2.2. Phương pháp nghiên cứu * Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng, so sánh, ngẫu nhiên. * Chia nhóm bệnh nhân: 90 BN trong đối tượng nghiên cứu được chia ngẫu nhiên theo phương pháp bốc thăm thành hai nhóm, mỗi nhóm 45 BN: 20 5 - Nhóm PLMĐTT: BN được PLMĐTT trước khi vô cảm phẫu thuật. - Nhóm không PLMĐTT (nhóm chứng). Không áp dụng PLMĐTT. 2.2.1. Các chỉ tiêu theo dõi, đánh giá trong nghiên cứu * Các chỉ tiêu lâm sàng: Thể tích máu lấy ra trong PLMĐTT, tác dụng phụ của PLMĐTT, máu mất trong và sau mổ, thời gian phẫu thuật, thể tích máu đồng loại đã sử dụng, tác dụng phụ do truyền máu biểu hiện trên lâm sàng. * Các chỉ số tế bào máu ngoại vi: HC, BC, TC, Hb, Hct, Hồng cầu lướ i (HCL). * Các chỉ số đông máu: Thời gian thromboplastin một phần được hoạt hoá (APTT), APTT/chứng, tỷ lệ prothrombin, fibrinogen. * Các chỉ số hoá sinh máu: Protein toàn phần, albumin, globulin, nồng độ ion Na + , K + , Ca +2 , áp lực thẩm thấu huyết thanh (ALTT). * Tần số tim (TST), huyết áp động mạch (HAĐM), áp lực tĩnh mạch trung tâm (ALTMTT). 2.2.2. Phương tiện nghiên cứu - Máy cân-lắc máu tự động T-RAC của hãng Terumo. - Máy xét nghiệm tế bào máu Cell-Dyn 1800 của hãng Abbott. - Máy xét nghiệm đông máu ACL 9000 của Ý. - Máy đo ALTT là Osmometer OSA-22 của công ty Nikkiso, Nhật Bản. - Monitor theo dõi ECG, HAĐM, ALTMTT của hãng Philips. - Túi chứa máu plastic của hãng Terumo, chống đông bằng citrate- phosphate-dextrose adenine (CPD-A). - Dịch truyền hemohes 6%, thành phần là hydroxyethyl starch có trọng lượng phân tử trung bình 200.000 dalton, độ thay th ế là 0,5, của hãng B/Braun. - Các phương tiện, thuốc hồi sức. Bảng 3.38. Tần số tim (ck/ph), huyết áp động mạch (mmHg), áp lực tĩnh mạch trung tâm (mmHg) trước và sau gây tê tủy sống Nhóm PLM (n = 45) Nhóm chứng (n = 45) Nhóm BN Chỉ số Trước gây tê Sau gây tê Trước gây tê Sau gây tê TST 84,3 ± 8,1 82,3 ± 8,5 85,4 ± 7,7 83,6 ± 8,2 HAĐMTB 89,8 ± 8,8 87,4 ± 6,9 91,6± 8,2 89,7 ± 7,3 HAĐMTT 131,2 ± 11,2 128,2 ± 10,2 133,5 ± 11,4 131,3 ± 11,3 HAĐMTTr 77,6 ± 8,7 75,5 ± 6,4 78,7 ± 8,5 76,6 ± 7,3 ALTMTT 6,8 ± 0,5 6,7 ± 0,6 5,3± 0,6 5,2 ± 0,5 p > 0,05 > 0,05 Trong cả hai nhóm: TST, HAĐM, ALTMTT trước và sau gây tê tủy sống thay đổi không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1. Biến đổi các chỉ số huyết học, đông máu, hoá sinh máu sau pha loãng máu đẳng thể tích Hồng cầu, Hb, Hct, BC và TC giảm rõ rệt sau PLMĐTT (bảng 3.8), một phần do các tế bào máu được lấy ra ngoài khi trích máu, đồng thời truyền HES 6% để thay thế thể tích máu có tác dụng pha loãng máu, làm giảm tương đối các thành phần của máu trong đó có các tế bào máu. Kết quả trong nghiên cứu phù hợp với kết quả của Francois P.J., Licker M. Làm giảm các tế bào máu trước phẫu thuật là một mục tiêu của PLMĐTT, với mong muốn hạn chế mất các thành phần của máu trong mổ, đồng thời dự trữ máu tự thân truyền trả lại BN để giảm sử dụng máu đồng loại. Mức độ thay đổi các thành phần trong máu một phần phụ thuộc mức độ PLMĐTT. Hi ện 6 19 Protein, albumin, globulin đều tăng sau truyền máu tự thân, truyền máu đồng loại (p < 0,001). Tuy nhiên, protein, albumin, globulin sau truyền máu tự thân tăng nhiều hơn so với truyền máu đồng loại (p < 0,001). 3.4. Tần số tim, huyết áp động mạch, áp lực tĩnh mạch trung tâm tại các thời điểm nghiên cứu Bảng 3.37. Tần số tim, huyết áp động mạch, áp lực tĩnh mạch trung tâm trước và sau pha loãng máu đẳng thể tích Nhóm PLM (n = 45) Thời điểm Chỉ số Trước PLMĐTT Sau PLMĐTT p TST (ck/ph) 84,5 ± 6,4 85,2 ± 7,2 >0,05 HAĐMTB (mmHg) 91,4 ± 7,5 90,6 ± 6,1 >0,05 HAĐMTT (mmHg) 134,2 ± 12,3 132,8 ± 11,8 >0,05 HAĐMTTr (mmHg) 79,6 ± 8,1 78,2 ± 8,4 >0,05 Giá trị 5,5 ± 0,7 6,8 ± 0,6 ALTMTT (mmHg) Thay đổi K 1,2 ± 0,4 (24,82%) < 0,001 Sau PLMĐTT: TST, HAĐM không thay đổi (p > 0,05), ALTMTT tăng so với trước PLMĐTT (p < 0,001). 2.2.3. Phương pháp tiến hành 2.2.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật - Khám BN trên lâm sàng, đo chiều cao, cân nặng. - Đánh giá kết quả xét nghiệm tế bào máu, đông máu, chức năng gan, thận, phổi, điện tim, siêu âm tim trong giới hạn bình thường. 2.2.3.2. Trình tự các bước tiến hành * Tại phòng mổ, đặt monitor theo dõi liên tục ECG, HAĐM, SpO 2 . Thở oxy 3 lít/phút. - Đặt catheter số 16G vào tĩnh mạch nền để truyền dịch. - Tiêm tĩnh mạch midazolam liều 0,04mg/kg. - Đặt catheter số 20G vào động mạch quay theo dõi HAĐM. - Đặt catheter vào tĩnh mạch dưới đòn theo dõi ALTMTT. - Đặt thông bàng quang theo dõi nước tiểu. * Tiến hành PLMĐTT trước khi vô cảm phẫu thuật: - Thể tích máu lấy bằng 15ml trên 1kg thể trọng của BN. Máu lấy ra từ tĩnh mạch nền ở cẳng bên tay đối diệ n với tay đặt kim truyền dịch. - Truyền dung dịch hemohes 6% thay thế thể tích máu theo tỷ lệ 1:1. - Ghi họ và tên BN, tuổi, số bệnh án, ngày giờ lấy máu, thể tích máu, thứ tự túi máu lấy ra, ghi chú “chỉ dùng cho truyền máu tự thân”. - Túi máu tự thân được để trong phòng mổ, ở nhiệt độ 20 o C. * Gây tê tủy sống: BN nằm nghiêng 90 o , gây tê tại khe liên đốt sống L 3-4. - Thuốc gây tê: marcain 0,5% loại tỷ trọng cao, liều 0,18 mg cho 1kg thể trọng BN, phối hợp với 30 mcg fentanyl. - Nhóm PLMĐTT: sau PLMĐTT 15 phút mới tiến hành gây tê tủy sống. * Trong mổ truyền natri clorid 0,9%, ringer lactat duy trì ổn định ALTMTT. * Chỉ định truyền máu tòn phần đồng loại: - Trong mổ: khi Hb < 80 g/L. - Sau mổ: khi Hb < 100 g/L. 18 7 [...]... 0,05) Sau truyền máu tự thân: APTT ngắn lại, APTT/chứng giảm, prothrombin và fibrinogen tăng so với thời điểm trước truyền máu (p < 0,001) CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Biến đổi các chỉ số huyết học, đông máu, hoá sinh máu sau pha loãng máu đẳng thể tích Bảng 3.8 Các chỉ số của hồng cầu, tiểu cầu trước và sau pha loãng máu đẳng thể tích Thời điểm Chỉ số Trước PLM Hồng cầu (T/L) Giá trị Thay đổi Hemoglobin... APTT (giây) 2.2.4 Thời điểm nghiên cứu 2.2.4.1 Nhóm pha loãng máu đẳng thể tích Nhóm PLM 50 chỉ số đo được tại thời điểm này qui định là giá trị cơ bản trước phẫu thuật †* 40 30 * 20 10 0 Cơ bản - Ngay trước và sau PLMĐTT Biểu đồ 3.4 APTT tại các thời điểm nghiên cứu - Ngay trước phẫu thuật và kết thúc phẫu thuật Bảng 3.25 Protein, albumin, globulin trước và sau truyền máu - Khi BN lên phòng mổ, qui... thời điểm trước phẫu thuật trong từng nhóm BN **p < 0,001 khi so sánh mức thay đổi của từng chỉ số giữa hai nhóm BN 12 13 Sau phẫu thuật: HC, Hb, Hct và TC trong cả hai nhóm đều giảm so với trước phẫu thuật (p < 0,001) Mức giảm trong nhóm không PLMĐTT nhiều hơn so với nhóm PLMĐTT (p < 0,001) trước và sau phẫu thuật APTT (giây) Nhóm chứng (n = 45) Trước Sau phẫu thuật phẫu thuật phẫu thuật Giá trị 36,79±2,68... trị cơ bản trước phẫu thuật và Nhóm BN trước PLMĐTT - Ngay sau khi PLMĐTT, đây cũng là thời điểm ngay trước phẫu thuật - Sáng ngày thứ nhất sau phẫu thuật 2.2.4.2 Nhóm không pha loãng máu đẳng thể tích * Ghi lại TST, HAĐM, ALTMTT tại các thời điểm: - Sau khi đặt catheter vào động mạch quay và tĩnh mạch dưới đòn, các chỉ số đo được tại thời điểm này qui định là giá trị cơ bản trước phẫu thuật - Trước gây... nghĩa thống kê (p < 0,001) # Thay đổi không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Sau truyền máu tự thân, HC, Hb, Hct tăng nhiều hơn so với truyền máu đồng loại (p < 0,001) 14 11 3.3 Mức khôi phục các thành phần máu sau truyền máu tự thân, máu Bảng 3.12 Nồng độ ion Na+, K+, Ca+2, áp lực thẩm thấu huyết thanh đồng loại trước và sau pha loãng máu đẳng thể tích Chỉ số Nhóm BN BN truyền máu Số lượng p < 0,001 8,8... Ngay trước phẫu thuật và kết thúc phẫu thuật * * * Lấy mẫu máu xét nghiệm tại các thời điểm: * * Nhóm PLM †* 150 †* 100 * * 50 - Khi BN lên phòng mổ, qui định là giá trị cơ bản trước phẫu thuật Nhóm này không PLMĐTT nên đây cũng là chỉ số xét nghiệm ngay trước phẫu thuật 0 Cơ bản Trước P.T Trước T.M Sau T.M N.1 - Ngay khi kết thúc phẫu thuật Thời điểm nghiên cứu - Ngay trước và sau khi truyền máu đồng... Sau mổ 4 31 Tác dụng phụ do truyền máu đồng loại Ban đỏ 0 1 (3,2%) Rét run 0 2 (6,4%) Tỷ lệ BN truyền máu đồng loại, số lượng máu đồng loại sử dụng trong Nhóm PLM (n = 45) Trước phẫu thuật Nhóm chứng (n = 45) Sau phẫu thuật Trước phẫu thuật Sau phẫu thuật HC Số lượng 3,45 ± 0,19 2,96 ± 0,13* (T/L) Thay đổi ↓ 0,49 ± 0,13 4,40 ± 0,33 3,38 ± 0,34* Chỉ số Hb (g/L) 1 đơn vị máu ≈ 250ml nhóm chứng cao hơn nhóm... Hb, Hct, TC (p < 0,001), còn HCL không thay đổi so với trước PLMĐTT 10 15 Bảng 3.10 Các chỉ số đông máu trước và sau pha loãng máu đẳng thể tích Bảng 3.22 Các chỉ số của hồng cầu, tiểu cầu trước và sau truyền máu Thời điểm Nhóm PLM (n = 45) Thay đổi Chỉ số Trước PLM 36,79±2,68 ↑ 4,12 ± 2,19 0,05) so với thời điểm trước truyền máu nghiệm thấy Hb dưới 100 g/L thì chỉ định truyền thêm máu toàn phần đồng loại, mỗi lần truyền 500ml, sau đó . đông máu và hoá sinh máu sau pha loãng máu đẳng thể tích. 2. Đánh giá hiệu quả giảm mất máu trong mổ, giảm truyền máu đồng loại và tính an toàn của pha loãng máu đẳng thể tích trước phẫu thuật. thuật trên bệnh nhân thay khớp háng toàn phần. 24 1 3. Ý nghĩa của đề tài và những đóng góp mới - Pha loãng máu đẳng thể tích, với lượng máu lấy ra bằng 15 ml trên 1kg thể trọng bệnh nhân. an toàn để duy trì ổn định ALK của huyết tương. KẾT LUẬN Nghiên cứu trên 90 bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng toàn phần, chia thành hai nhóm: một nhóm được pha loãng máu đẳng thể tích