Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu điều chỉnh không khí và mối tương quan giữa PaCO2 trong mổ nội soi ổ bụng
Bộ giáo dục v đo tạo Bộ quốc phòng Học viện quân y ooo Nguyễn minh lý Nghiên cứu điều chỉnh thông khí và mối tơng quan giữa PaCO 2 và PetCO 2 trong mổ nội soi ổ bụng Chuyên ngành : Ngoại tiêu hóa Mã số : 62. 72. 07. 01 Tóm tắt Luận án tiến sĩ y học Hà nội - 2008 Công trình đợc hoàn thành tại Học viện Quân y Ngời hớng dẫn khoa học: pGS. TS. trần Duy anh gs. nguyễn thụ Phản biện 1: GS. TS. Lê xuân thục Phản biện 2: Pgs. ts. Trần Bình giang Phản biện 3: ts. Công quyết thắng Luận án đã đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc họp tại Học viện Quân y Vào hồi 14 giờ 00 ngày 18 tháng 09 năm 2008 Có thể tìm hiểu luận án tại: Th viện Quốc gia Th viện Học viện Quân y Th viện Bệnh viện TWQĐ 108 Danh mục các bi báo liên quan đến luận án đ đợc công bố 1. Nguyễn Minh Lý (2003), Đánh g iá sự tha y đổi khí máu tron g g â y mê dòng thấp với máy gây mê Julian-Drager , Tạp chí y học thực hành, Bộ y tế, 469 (12), Tr. 67-68. 2. Nguyễn Minh Lý (2006), Đánh giá biến đổi về tuần hoàn và khí máu trong mổ nội soi có bơm hơi CO 2 ổ bụng, Tạp chí y dợc học quân sự, Học viện quân y, số đặc san , tr. 133-139. 3. Nguyễn Minh Lý, Chu Đức Khánh, Hoàng Hà (2007), Nghiên cứu điều chỉnh thông khí để duy trì đẳng thán trong mổ nội soi có bơm CO 2 ổ bụng, Tạp chí y dợc lâm sàng 108, Viện Nghiên cứu Khoa học Y dợc Lâm sàng 108, 2(2), tr. 59-63. 4. Nguyễn Minh Lý (2007), Đánh giá mối tơng quan giữa PaCO 2 và PetCO 2 trong gây mê mổ nội soi ổ bụng, Tạp chí y dợc lâm sàng 108, Viện Nghiên cứu Khoa học Y dợc Lâm sàng 108, 2(4), tr. 67-71. Các chữ viết tắt V : Thể tích thông khí phút ALTMTT : áp lực tĩnh mạch trung tâm ASA : American Society of Anesthesiologists (Hiệp hội Gây mê Hoa kỳ) BE : Base Excess (Kiềm d) BN : Bệnh nhân f : Frequency (Tần số hô hấp) FRC : Functional Residual Capacity (Dung tích cặn chức năng) HAĐMTB : Huyết áp động mạch trung bình ILA : Inferior Limit of Agreement (Giới hạn dới của sự chấp nhận) NKQ : Nội khí quản P(a-et)CO 2 : Chênh lệch áp suất riêng phần khí CO 2 động mạch và cuối thì thở ra PaCO 2 : Phân áp khí carbonic trong máu động mạch PaO 2 : Phân áp riêng phần oxy trong máu động mạch PEAK : áp lực đỉnh đờng thở PTNS : Phẫu thuật nội soi Q C : Tới máu phổi RVS : Systemic Vascular Resistance (Sức cản hệ mạch máu) SLA : Superior Limit of Agreement (Giới hạn trên của sự chấp nhận) V A : Thông khí phế nang Vt : Thể tích khí lu thông - PaCO 2 tăng từ 37,7 2,1 mmHg trớc bơm hơi lên 50,1 4,5; 55,3 7,3 và 56,0 8,1 mmHg sau bơm CO 2 ổ bụng ở các phút thứ 15, 40 và 60 (p < 0,001). - Tơng ứng pH máu động mạch giảm từ 7,42 0,02 xuống 7,33 0,03; 7,28 0,034 và 7,26 0,033 (p < 0,001). - Huyết áp động mạch trung bình tăng từ 88,3 12 mmHg lên 110,6 14,2; 99,5 14,6 và 97,0 13,9 mmHg (p < 0,01). áp lực tĩnh mạch trung tâm tăng từ 6,4 1,5 cmH 2 O lên 16,7 1,4 cmH 2 O; 16,0 1,5 và 15,6 1,3 cmH 2 O (p <0,01). - áp lực đỉnh đờng thở và bình nguyên tăng cao nhất sau bơm hơi 40 phút ở nhóm tăng Vt, từ 13,1 1,7 và 12,2 1,4 cmH 2 O trớc bơm hơi lên 26,0 2,8 và 23,9 2,1 cmH 2 O, tăng ít nhất ở nhóm tăng f , tăng vừa phải ở nhóm tăng Vt+f. 2. Tăng thông khí bằng cách tăng thể tích khí lu thông (Vt) hoặc tăng thể tích khí lu thông kết hợp với tăng nhẹ tần số (Vt+ f) có thể duy trì đợc đẳng thán. Sau bơm CO 2 ổ bụng, tăng dần Vt đơn thuần từ 474,0 65,9 ml lên 698,6 77,8 ml ( V tăng 44,0 10,2%) hoặc tăng dần Vt từ 460,070,1 ml lên 602,0 73,9ml kết hợp với tăng nhẹ f từ 11,9 0,40 CK/phút lên 14,9 1,09 CK/phút ( V tăng 60,9 24,5%) (p<0,001) có thể duy trì PaCO 2 ở mức tối u, khắc phục tốt tình trạng u thán, toan hô hấp. 3. Giữa PetCO 2 và PaCO 2 có mối tơng quan thuận, tơng đối chặt khi cha điều chỉnh thông khí, tơng quan thuận, yếu khi tiến hành điều chỉnh tăng thông khí nhng sự phù hợp không tốt trong các thời điểm. - Khi cha điều chỉnh tăng thông khí, giữa PetCO 2 và PaCO 2 có mối tơng quan thuận, tơng đối chặt, hệ số tơng quan r từ 0,665-0,737 (p<0,001). - Khi điều chỉnh tăng thông khí, mối tơng quan giữa PetCO 2 và PaCO 2 là thuận, yếu với r từ 0,136- 0,588 ở các thời điểm. - Giữa PaCO 2 và PetCO 2 có sự phù hợp không tốt trong các thời điểm, Nh vậy, thán đồ không thể thay thế hoàn toàn đợc khí máu trong gây mê mổ nội soi ổ bụng. đặt vấn đề 1. Lý do chọn đề tài Phẫu thuật nội soi (PTNS) ổ bụng có nhiều u điểm nổi trội nh: xâm nhập tối thiểu, bệnh nhân (BN) ít đau, chóng hồi phục sức khoẻ, đáp ứng đợc nhu cầu thẩm mỹ. Tuy nhiên, do tính chất phẫu thuật cần bơm CO 2 vào khoang màng bụng tạo khoảng trống để quan sát và thao tác kỹ thuật kéo theo những nguy cơ và biến chứng đặc thù phát sinh từ việc bơm CO 2 . Tăng áp lực ổ bụng do bơm CO 2 gây ảnh hởng lớn đến quá trình thông khí / tới máu phổi, thay đổi dung tích cặn chức năng do giảm độ giãn nở của phổi, đồng thời CO 2 khuyếch tán và hấp thu vào cơ thể gây tăng CO 2 máu là những nguyên nhân gây bất lợi trực tiếp đến huyết động, hô hấp và cân bằng nội môi. u thán nếu không đợc điều chỉnh sẽ gây rối loạn cân bằng axit-bazơ, đặc biệt ở những ca mổ kéo dài, ngời già hay những ngời có bệnh mãn tính. Có nhiều biện pháp đã đợc đề xuất nhằm khắc phục tình trạng u thán xuất hiện trong mổ nội soi ổ bụng, đơn giản và hiệu quả hơn cả là điều chỉnh chế độ thở máy để kiểm soát nồng độ CO 2 máu. Xác định phơng pháp thông khí tối u, điều chỉnh thông khí phù hợp, an toàn cho ngời bệnh đồng thời giữ đợc áp lực O 2 , CO 2 và pH máu gần với giới hạn bình thờng trong quá trình bơm hơi ổ bụng là vấn đề đặt ra cho công tác gây mê hồi sức. Trong gây mê thông thờng, thán đồ có thể cho phép đánh giá gián tiếp phân áp CO 2 trong máu động mạch (PaCO 2 ) máu thông qua mối liên quan chênh lệch P(a-et)CO 2 . Tuy vậy mối tơng quan giữa PaCO 2 và PetCO 2 nh thế nào trong quá trình bơm CO 2 ổ bụng còn cha rõ ràng, các kết quả nghiên cứu cho nhận xét khá trái ngợc nhau nên rất cần đợc làm rõ. ở Việt Nam, phẫu thuật nội soi đã và đang đợc phát triển rộng rãi nhng cha có nghiên cứu nào về điều chỉnh thông khí, khắc phục tình trạng u thán máu trong gây mê mổ nội soi có bơm CO 2 ổ bụng. 2. Mục đích của đề tài 1- Đánh giá mức độ u thán máu và sự thay đổi về huyết áp động mạch trung bình, áp lực tĩnh mạch trung tâm, áp lực đờng thở sau bơm CO 2 ổ bụng với áp lực duy trì 12 mmHg. 24 1 2- Xác định phơng thức điều chỉnh thông khí thích hợp để duy trì áp lực CO 2 trong máu động mạch (PaCO 2 ) tối u trong gây mê mổ nội soi có bơm CO 2 ổ bụng. 3- Đánh giá mối tơng quan giữa PaCO 2 và áp lực CO 2 cuối thì thở ra (PetCO 2 ) trong quá trình bơm CO 2 và điều chỉnh thông khí. 3. ý nghĩa của đề tài và những đóng góp mới - Đánh giá mức độ u thán máu và sự thay đổi về huyết áp động mạch, áp lực tĩnh mạch trung tâm, áp lực đờng thở sau bơm CO 2 ổ bụng với áp lực thờng dùng phổ biến hiện nay là 12 mmHg. Sự thay đổi về tuần hoàn và hô hấp là cơ sở để chỉ định, chống chỉ định và mở rộng chỉ định PTNS đồng thời là cơ sở để áp dụng mức tăng thông khí. - So sánh các phơng thức tăng thông khí từ đó rút ra phơng thức và mức tăng thông khí thích hợp nhất trong mổ nội soi để duy trì đẳng thán. - Đánh giá ý nghĩa của thán đồ trong mổ nội soi ổ bụng, liệu thông qua thán đồ có thể đánh giá đợc áp lực CO 2 trong máu động mạch hay không? 4. Bố cục của luận án Luận án gồm 131 trang, với 4 chơng chính : Đặt vấn đề 2 trang Chơng I: Tổng quan 35 trang Chơng II: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 17 trang Chơng III: Kết quả nghiên cứu 38 trang Chơng IV: Bàn luận 36 trang Kết luận và kiến nghị 3 trang Luận án có 28 bảng, 6 hình, 2 ảnh và 27 biểu đồ, 140 tài liệu tham khảo gồm 14 tiếng Việt, 91 tiếng Anh, 35 tiếng Pháp. và pH thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm tăng Vt và Vt+f. Toan hô hấp vẫn tồn tại mặc dù nhẹ hơn nhóm chứng. Trong bơm CO 2 ổ bụng, khoảng chết tăng lên do giảm tỉ lệ thông khí / tới máu phổi, tăng tần số tỷ lệ thuận với tăng khoảng chết nên giảm hiệu quả thải trừ CO 2 . Tăng thông khí bằng cách tăng thể tích khí lu thông cao, tần số thở thấp có tác dụng cải thiện tỷ lệ V A /Q ở những vùng phổi thấp làm tăng sự trao đổi CO 2 giữa phế nang và mao mạch. Nhóm tăng Vt đơn thuần, áp lực đỉnh đờng thở tăng đáng kể nhng vẫn nằm trong giới hạn an toàn 26 cmH 2 O. Hiệu quả thải trừ CO 2 và ổn định pH tơng đối tốt. Kết quả thu đợc tơng tự khi tăng Vt vừa phải kết hợp với tăng nhẹ tần số hô hấp, các chỉ số về CO 2 và pH đa đợc về giới hạn bình thờng và u điểm là áp lực đờng thở tăng nhẹ hơn nhóm tăng Vt. Nh vậy, muốn tăng thải trừ CO 2 hấp thu trong quá trình bơm hơi ổ bụng, duy trì đẳng thán bằng cách điều chỉnh thông khí, có thể tăng Vt đơn thuần và tăng từ từ. Đặt ngỡng tới hạn áp lực an toàn là 30 cmH 2 O, nếu áp lực đờng thở tăng cao có thể tăng nhẹ Vt kết hợp với tăng tần số vừa phải (một vài nhịp) cũng có hiệu quả cao. Không nên tăng tần số hô hấp đơn thuần vì hiệu quả thải trừ CO 2 bằng phơng thức tăng thông khí này kém. Kết luận Nghiên cứu trên 4 nhóm BN phẫu thuật nội soi có bơm CO 2 ổ bụng, bao gồm nhóm chứng (giữ nguyên thông khí trớc và sau bơm hơi), ba nhóm tăng thông khí khi có dấu hiệu u thán gồm: Nhóm tăng f đơn thuần, nhóm tăng Vt đơn thuần và nhóm tăng cả Vt+f. Gần 600 mẫu phân tích khí máu trong các thời điểm, theo dõi đồng thời một số chỉ tiêu về huyết động và hô hấp liên tục cho thấy: 1. Bơm CO 2 vào ổ bụng duy trì ở mức áp lực 12 mmHg gây u thán, toan hô hấp, tăng áp lực đờng thở, tăng huyết áp động mạch trung bình và áp lực tĩnh mạch trung tâm. 2 23 mức bình thờng, chính vì thế mối tơng quan giữa PaCO 2 và PetCO 2 không còn chặt chẽ. Tăng thông khí làm tăng đào thải CO 2 trong phế nang, giảm shunt, cải thiện tỷ lệ V A /Q C ở những vùng phổi thấp. 4.4.2. Sự phù hợp giữa PaCO 2 và PetCO 2 theo phơng pháp Bland-Altman Theo J.M. Bland và D.G. Altman, việc chỉ dùng hệ số tơng quan để so sánh hai phơng pháp đo lờng là không thoả đáng. Hệ số tơng quan chỉ đo lờng độ mạnh của tơng quan mà không đo lờng sự phù hợp của hai phơng pháp. Theo phơng pháp Bland - Altman, nếu nh X 2SD (Giá trị trung bình 2 độ lệch chuẩn) của (a-et PCO 2 ) có giá trị không quá lớn hay giới hạn của sự khác nhau giữa PaCO 2 và PetCO 2 không quá rộng để có ý nghĩa về phơng diện lâm sàng thì thán đồ có thể dùng thay thế đợc khí máu. Kết quả nghiên cứu (bảng 3.30), ở các thời điểm sau bơm hơi, nhóm chứng và các nhóm tăng thông khí nhìn chung, PetCO 2 có thể có giá trị cao hơn 4,5 mmHg hoặc thấp hơn 20,5 mmHg so với PaCO 2 . Giữa PaCO 2 và PetCO 2 có mối tơng quan thuận nhng không chặt trong một số thời điểm sau bơm hơi. Việc đánh giá theo phơng pháp Bland- Altman về sự phù hợp giữa PaCO 2 và PetCO 2 cho thấy giới hạn trên của sự chấp nhận là cao so với lâm sàng. Vì những lý do trên việc ớc tính giá trị của PaCO 2 từ PetCO 2 trong mổ nội soi ổ bụng không phải lúc nào cũng chính xác, có thể bị thấp (underestimate), hoặc cao hơn (overestimate) trong lâm sàng. 4.5. Các phơng thức tăng thông khí trong bơm hơi Trong khi ổ bụng tiếp tục hấp thu CO 2 vào máu, áp lực ổ bụng tăng lại gây ảnh hởng lớn đến quá trình thông khí/tới máu phổi, thay đổi dung tích cặn chức năng tất cả các nguyên nhân trên dẫn đến tăng PaCO 2 và PetCO 2 . Nếu giữ nguyên mức thông khí nh ban đầu, CO 2 sẽ bị tích lũy trong cơ thể. Các tác giả Bazin, Hirnoven, Schoeffler P., cho rằng điều chỉnh thông khí bằng cách tăng tần số hô hấp (f) có lợi hơn trong mổ nội soi do không làm tăng áp lực trong lồng ngực, tránh di động cơ hoành ảnh hởng tới phẫu thuật. Kết quả nghiên cứu cho thấy, ở nhóm tăng f, áp lực đờng thở tăng ít hơn so với hai nhóm tăng Vt và Vt+f. nhng PaCO 2 và PetCO 2 vẫn tăng cao Chơng 1: Tổng quan 1.1. Sinh lý hình thành và thải trừ CO 2 của cơ thể Trong cơ thể, quá trình oxy hoá các chất liên tục tạo ra các sản phẩm chuyển hoá, 98% sản phẩm chuyển hóa đợc hình thành dới dạng CO 2 . Mỗi ngày một ngời trởng thành tạo ra khoảng 13.000 mmol CO 2 . Từ tổ chức CO 2 khuyếch tán vào gian bào rồi vào máu và tới phổi đào thải ra ngoài. Cân bằng động học giữa CO 2 tạo ra và CO 2 thải trừ đợc xác định qua thông khí phế nang (V A ). Lợng CO 2 đào thải qua phổi phải cân bằng với lợng CO 2 tạo ra từ tổ chức, do đó phân áp CO 2 trong máu luôn giữ đợc ở mức ổn định. 1.2. Những ảnh hởng sinh lý của u thán u thán là tình trạng bệnh lý mà cơ thể không thải trừ đợc hoặc thải trừ không kịp CO 2 dẫn đến tăng PaCO 2 máu, giảm pH máu động mạch. u thán làm tăng công tim, tăng huyết áp và tăng chỉ số tim, ngoài ra gây kích thích trung khu hô hấp làm tăng hô hấp, tăng thải khí CO 2 . u thán cấp gây biến đổi chuyển hóa, rối loạn tái hấp thu bicarbonat và thải trừ ion H + của thận. Nếu u thán trầm trọng sẽ kích thích hệ thần kinh trung ơng làm cho BN lo âu mê sảng, hôn mê, nhịp tim nhanh, loạn nhịp, tăng huyết áp sau đó truỵ tim mạch. 1.3. Mối tơng quan giữa PaCO 2 và PetCO 2 Bình thờng nếu tất cả các phế nang đều đợc thông khí (V A )và tới máu (Q C ) tốt thì tỷ lệ V A /Q C = 0,8 và PaCO 2 = PACO 2 = 40 mmHg. Tuy nhiên, vẫn có sự chênh lệch giữa PaCO 2 và áp lực riêng phần CO 2 trong phế nang (PACO 2 ) do tỷ số V A /Q C không ổn định. PetCO 2 thờng thấp hơn PaCO 2 từ 2-5 mmHg do một số phế nang có thông khí nhng không có tới máu, do đó sự chênh lệch P(a-et)CO 2 từ 2-5 mmHg. Trong gây mê, thông khí nhân tạo giá trị P(a-et)CO 2 thờng tăng từ 7- 10mmHg. Đối với những phẫu thuật có nhiều thay đổi về sinh bệnh học nh thay đổi t thế phẫu thuật, thay đổi huyết động, thay đổi nhiệt độ, thay đổi hô hấp, tăng áp lực ổ bụng v.v. sẽ làm thay đổi giá trị P(a-et)CO 2 . 22 3 1.4. Sinh lý bơm CO 2 ổ bụng trong mổ nội soi 1.4.1. ảnh hởng của bơm hơi ổ bụng lên hệ tuần hoàn Khi bơm hơi với áp lực ổ bụng trên 10 mmHg bắt đầu gây ra những biến đổi có ý nghĩa về huyết động. áp lực ổ bụng tăng cao gây giảm lu lợng tim, tăng HA động mạch, tăng sức cản hệ thống mạch ngoại vi và tăng sức cản mạch máu phổi. 1.4.2. ảnh hởng của bơm hơi ổ bụng lên hô hấp Ngay từ khi kỹ thuật mổ nội soi bơm hơi ổ bụng mới ra đời, rất nhiều kết quả nghiên cứu đều đi đến kết luận kỹ thuật này thờng kèm theo gây tăng áp lực đờng thở, u thán và toan hô hấp. Ba yếu tố chính tham gia vào cơ chế này là: - Rối loạn trao đổi khí do t thế BN và do áp lực ổ bụng tăng cao. - Do CO 2 hấp thu một khối lợng lớn vào cơ thể từ khoang màng bụng. - Do lựa chọn phơng pháp gây mê và thông khí. 1.4.3. ảnh hởng của bơm hơi ổ bụng lên các cơ quan khác áp lực trong ổ bụng tăng sẽ làm giải phóng vasopressin (AVP) qua con đờng phản xạ kích thích các thể thụ cảm đau nội tạng và các rễ sau của thần kinh tuỷ sống. Tới máu của các tạng trong ổ bụng rất nhạy cảm với tình trạng tăng áp lực trong ổ bụng, lu lợng máu tới gan, thận, lách và mạc treo bị giảm. 1.5. Các phơng pháp hạn chế ảnh hởng xấu của bơm khí CO 2 ổ bụng * Lựa chọn phơng pháp vô cảm thích hợp: Gây mê nội khí quản (NKQ) là phơng pháp thích hợp, không sợ nguy cơ thiếu oxy máu và u thán, khắc phục đợc một số nhợc điểm và hậu quả do bơm CO 2 ổ bụng . * Bù đủ khối lợng tuần hoàn trớc bơm hơi: Khi áp lực trong ổ bụng tăng cao gây ép vào hệ thống tĩnh mạch chủ dới làm giảm lu lợng tim do giảm lợng máu tĩnh mạch trở về. Bù khối lợng tuần hoàn trớc khi bơm hơi sẽ làm hạn chế những bất lợi do bơm hơi, ổn định về huyết động và tim mạch. * Điều chỉnh thông khí: Tăng thông khí khi có dấu hiệu u thán là phơng pháp tơng đối đơn giản và hiệu quả để kiểm soát nồng độ CO 2 trong cơ thể. điểm này cơ thể hấp thu tối đa lợng CO 2 từ màng bụng vào máu, việc giữ nguyên các thông số máy thở là không phù hợp, CO 2 bị ứ trong cơ thể tạo thành axit carbonic, nồng độ ion H + tăng làm cho pH máu giảm. Các nhóm tăng thông khí toan hô hấp giảm tơng ứng với áp lực CO 2 trong máu. Tăng thông khí là phơng pháp đơn giản và hiệu quả làm tăng cờng khả năng đào thải CO 2 ra khỏi cơ thể do đó tránh đợc u thán và toan hô hấp. Trong tất cả các nhóm HCO 3 - xu hớng tăng nhng nằm trong giới hạn bình thờng do toan hô hấp cấp. 4.4. Mối tơng quan và sự phù hợp giữa PaCO 2 và PetCO 2 4.4.1. Mối tơng quan ở ngời bình thờng, khi gây mê thông khí nhân tạo thích hợp, cân bằng thông khí, thì mối tơng quan giữa PaCO 2 và PetCO 2 tơng đối chặt chẽ. Thông qua đo áp lực CO 2 cuối thì thở ra bằng hệ thống thán đồ có thể tiên đoán đợc áp lực CO 2 trong máu động mạch. Tuy vậy, nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy mối tơng quan này dờng nh mất đi và không còn chính xác sau bơm hơi ổ bụng. Kết quả bảng 3.29: nhóm chứng sau bơm hơi, PaCO 2 và PetCO 2 vẫn duy trì mối tơng quan tơng đối chặt. Sau bơm hơi 15 phút r = 0,665, 40 phút r = 0,711, 60 phút r = 0,737. Việc giữ nguyên các thông số máy thở giữ cân bằng thông khí và thay đổi rất ít tỷ lệ thông khí / tới máu. áp lực CO 2 máu tăng lên do hấp thu CO 2 từ khoang màng bụng làm tăng độ chênh áp CO 2 giữa phế nang và mao mạch, khả năng khuyếch tán CO 2 từ mao mạch vào phế nang vì thế cũng tăng làm tăng áp lực CO 2 trong phế nang (P A CO 2 ), tơng ứng làm tăng áp lực CO 2 trong khí thở ra (PetCO 2 ). Chính vì vậy mối tơng quan này vẫn chặt chẽ trong 60 phút bơm hơi khi không thay đổi thông khí. Ba nhóm tăng thông khí, mối tơng quan giữa PaCO 2 và PetCO 2 mất đi trong một số thời điểm, đặc biệt sau 15 phút bơm hơi và tăng thông khí , đây là khoảng thời gian cần điều chỉnh tăng thông khí để đối phó với tình trạng u thán, việc điều chỉnh này làm thay đổi nhanh tỷ lệ thông khí/tới máu phổi, tỷ lệ tới máu phổi (Q C ) giữ nguyên hoặc thay đổi rất ít nhng tỷ lệ thông khí (V A ) tăng, V A /Q C > 1. Hiệu số PaCO 2 - PetCO 2 lớn hơn 4 21 4.2. Biến đổi HA động mạch trung bình và áp lực tĩnh mạch trung tâm Huyết áp động mạch trung bình (HAĐMTB) tăng rõ rệt sau bơm hơi. Joris giải thích việc tăng HAĐMTB là do tăng sức cản mạch ngoại vi (RVS). Ngay sau khi bơm hơi cơ thể giải phóng ra các catécholamin, prostaglandin, rénin-angiotensin và đặc biệt là các vasopressin có vai trò nh một chất trung gian hóa học. HAĐMTB ở ba nhóm tăng thông khí thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng. Toan hô hấp và u thán là nguyên nhân góp phần làm tăng HAĐMTB. Các nhóm tăng thông khí, PaCO 2 và PetCO 2 giảm, pH tăng cao hơn so với nhóm chứng là nguyên nhân gây giảm HAĐMTB. Theo Bazin J.E., CO 2 tăng cao kích thích hệ thần kinh giao cảm gây co mạch, tăng nhịp tim và tăng co bóp cơ tim, ngoài ra còn gây tăng tiết tuyến tủy thợng thận giải phóng ra adrenalin và noradrenalin. Các thụ cảm thể hóa học ở xoang động mạch cảnh và quai động mạch chủ khi nhận cảm đợc nồng độ CO 2 tăng cao trong máu cũng gây phản ứng co mạch. Nh vậy, điều chỉnh thông khí tránh u thán cũng là một liệu pháp điều trị hạn chế tăng huyết áp động mạch sau khi bơm hơi. áp lực tĩnh mạch trung tâm (ALTMTT) tăng mạnh sau bơm CO 2 . Kết quả nghiên cứu cũng phù hợp với nhận xét của các tác giả Nguyen N.T., Hirnoven E.A., Smith và Svent. Tăng áp lực lồng ngực gián tiếp do áp lực ổ bụng tăng cao là nguyên nhân chính gây tăng đột ngột ALTMTT và áp lực làm đầy tim. Khi tăng thông khí, áp lực đờng thở và áp lực trong lồng ngực tăng cao hơn so với bình thờng, kéo theo làm tăng ALTMTT. Trờng hợp này cũng tơng tự nh tim bị chèn ép bởi áp lực (Tamponade). 4.3. Biến đổi các chỉ số CO 2 , pH, HCO 3 - Nhóm chứng PetCO 2 và PaCO 2 máu tăng nhanh sau 15 phút bơm hơi, tiếp tục tăng đến phút thứ 40 sau đó có xu hớng chững lại. Hấp thu CO 2 tăng nhanh trong giai đoạn đầu là do có sự chênh lệch áp lực riêng phần của CO 2 ở các mạch máu trong ổ bụng, sau đó, áp lực ổ bụng tăng cao gây chèn ép vào các mạch máu làm chậm sự hấp thu và vận chuyển CO 2 lên phổi. Toan hô hấp tỷ lệ thuận với PaCO 2 và PetCO 2 . ở phút thứ 40 và 60 sau bơm hơi, khi mà áp lực CO 2 trong máu và áp lực CO 2 cuối thì thở ra đạt đỉnh cao nhất cũng chính là thời điểm pH hạ thấp nhất. Điều đó chứng tỏ vào thời Tăng thông khí thoả đáng, tức là mức tăng thông khí tơng ứng với thay đổi mức trao đổi khí ở màng phế nang. Tăng thông khí không thoả đáng là khi tăng thông khí nhng trao đổi khí qua màng phế nang không thay đổi hoặc thay đổi rất ít. Khi bơm CO 2 làm tăng áp lực ổ bụng, tăng PCO 2 trong máu, thông khí cần tăng thích hợp để thải trừ CO 2 an toàn và hiệu quả. * Giảm áp lực bơm: Bơm hơi vào phúc mạc cần phải thực hiện từ từ, tăng dần. áp lực bơm không nên vợt quá 15 mmHg để cơ thể có sự thích nghi về tuần hoàn và hạn chế những hậu quả do áp lực cao gây ra * Dùng hệ thống nâng thành bụng: Phơng pháp này cơ thể không bị ảnh hởng bởi loại khí dùng để bơm hơi do đó tránh đợc những rối loạn khi bơm khí vào ổ bụng nhng trờng mổ hẹp hơn và BN đau hơn sau mổ. * Nghiên cứu thay thế khí CO 2 bằng loại khí khác: Một số tác giả đã đề cập đến việc sử dụng khí N 2 O, Helium, Argon thay thế CO 2 có thể phòng tránh đợc u thán. Tuy nhiên do đặc tính hòa tan chậm nên khi xảy ra tắc mạch hơi sẽ rất nguy hiểm, khi có tràn khí dới da thời gian hấp thu cũng kéo dài hơn nhiều nên ít đa vào sử dụng. Chơng 2: Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 2.1. Đối tợng nghiên cứu Các BN mổ phiên nội soi ổ bụng đợc chia thành 4 nhóm nghiên cứu ngẫu nhiên, mỗi nhóm 30 BN tại khoa Phẫu thuật Gây mê Hồi sức Bệnh viện Trung ơng Quân đội 108, từ tháng 01/2005 đến tháng 10/2006. * Tiêu chuẩn lựa chọn BN: BN ASA I và II (theo phân loại của Hiệp hội gây mê Hoa kỳ) , tuổi từ 16 - 75, PTNS có bơm CO 2 ổ bụng, thời gian bơm hơi 60 phút. * Tiêu chuẩn loại trừ: BN không đáp ứng đủ các tiêu chuẩn trên, có bệnh lý tim mạch và hô hấp. Trong phẫu thuật xảy ra biến chứng liên quan đến gây mê và phẫu thuật ảnh hởng tới kết quả nghiên cứu. 20 5 2.2. Phơng pháp nghiên cứu Tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng, mù đơn, so sánh đối chứng. 2.2.1. Các chỉ tiêu theo dõi và đánh giá * Theo dõi đánh giá về thông khí: - áp lực CO 2 trong máu động mạch (PaCO 2 ), trong khí thở ra (PetCO 2 ). - Thể tích khí lu thông (Vt), tần số thở (f), thể tích thông khí phút ( V ). - áp lực đỉnh đờng thở (PEAK), áp lực bình nguyên (PLATEAU). * Trao đổi oxy: Các chỉ số PaO 2 , SaO 2 và theo dõi liên tục SpO 2 . * Thăng bằng kiềm toan: Các chỉ số pH, HCO 3 - , BE. * Tim mạch: Tần số tim, phân tích ECG, HAĐMTB, ALTMTT. Các chỉ số trên đợc theo dõi và ghi chép đồng thời với lấy xét nghiệm khí máu ở các thời điểm: + T1: Sau khi đặt nội khí quản và thông khí nhân tạo 10-15 phút, trớc khi bơm hơi, khi PetCO 2 duy trì ở mức đẳng thán 30-33 mmHg. + T2: Sau bơm hơi ổ bụng 15 phút. T4: Sau bơm hơi ổ bụng 60 phút. + T3: Sau bơm hơi ổ bụng 40 phút. T5: Sau khi xả hơi 5 phút. 2.2.2. Phơng tiện nghiên cứu - Máy gây mê Julian-Drager. Dây dẫn khí cùng loại, cùng kích thớc và chiều dài để có cùng khoảng chết máy thở. - Monitor Graphic của máy gây mê cung cấp đầy đủ và đợc chuẩn định (calibration) các thông số về hô hấp. - Monitor theo dõi và ghi lại các thông số: ECG, HAĐM, SpO 2 , PetCO 2 . - Máy nội soi bơm CO 2 STORZ Karl Storl- Endoskope của Đức. - Máy đo và phân tích khí máu GEM- Premier 3000 của Đức. Chơng 4: Bn luận 4.1. áp lực và thời gian bơm hơi Thời gian bơm hơi càng kéo dài, áp lực bơm hơi càng cao càng ảnh hởng nặng nề tới cơ thể do sự chèn ép các mạch máu và phủ tạng trong ổ bụng. Theo kinh nghiệm và khuyến cáo chung áp lực bơm nên chỉ duy trì ở mức < 15 mmHg. Một số tác giả cho rằng nên duy trì ở mức 12 mmHg là phù hợp. Các nhóm BN nghiên cứu, áp lực duy trì 12 mmHg đủ thuận lợi cho phẫu thuật viên thao tác kỹ thuật. Về gây mê hồi sức đảm bảo tơng đối an toàn mặc dù những thay đổi về tim mạch và hô hấp có xảy ra nhng không gây nguy hiểm. Trên các BN nghiên cứu thời gian bơm hơi rất khác nhau do nhiều loại hình phẫu thuật khác nhau, trờng hợp bơm hơi dài nhất lên tới 350 phút và thời gian bơm CO 2 trung bình là 96,5 53,7 phút. Tuy nhiên kết quả nghiên cứu vẫn đồng nhất vì chỉ lấy các tham số trong vòng 60 phút đầu sau bơm hơi. Đây là khoảng thời gian đủ để đánh giá ảnh hởng của việc bơm hơi lên tuần hoàn, hô hấp và khí máu. Khí CO 2 thờng hấp thu vào cơ thể theo quy luật: tăng nhanh và đạt đỉnh sau 20-40 phút, xu hớng chững lại ở thời gian tiếp theo, sau phút thứ 60 tăng rất ít, nếu vẫn tiếp tục tăng thờng kèm theo nguyên nhân mất cân bằng về thông khí, do toan chuyển hoá kết hợp Thiếu máu tạng và mạc treo có thể xảy ra là nguyên nhân tăng axit lactic. Theo Mansoor O.: áp lực trong ổ bụng tăng cao kéo dài gây giảm 73% lu lợng máu mạc treo, thiếu máu niêm mạc và dễ dẫn đến rối loạn cân bằng axit-base theo chiều hớng toan hô hấp và toan kết hợp. Phần đáy phổi có nguy cơ bị xẹp do cơ hoành bị ép đẩy lên cao, tăng áp trong lồng ngực làm giảm dung tích cặn chức năng đồng thời khoảng chết tăng lên (vừa có hiệu ứng shunt - giảm FRC, vừa có hiệu ứng khoảng chết do giảm QC) tỉ lệ với thời gian và áp lực bơm hơi, là những nguyên nhân phát triển u thán. 6 19 Bảng 3.30: Tơng quan và sự phù hợp giữa PaCO 2 và PetCO 2 theo phơng pháp Bland-Altman Nhóm Các thời điểm Số mẫu Hệ số tơng quan r ILA (mmHg) SLA (mmHg) X (mmHg) T1 30 0,450 0,6 13,7 7,2 T2 30 0,665 0,9 15,8 8,3 T3 30 0,711 -1,0 19,2 9,1 T4 30 0,737 -1,6 20,1 9,2 Nhóm chứng T5 30 0,473 -3,0 20,5 8,7 T1 30 0,513 1,9 10,3 6,1 T2 30 0,136 -3,1 12,0 4,5 T3 30 0,588 -0,2 12,6 6,2 T4 29 0,551 0,6 14,5 7,6 Nhóm tăng f T5 30 0,347 -3,5 13,1 4,8 T1 30 0,428 0,8 10,4 5,6 T2 30 0,319 -2,3 9,9 3,8 T3 30 0,414 -1,2 12,1 5,4 T4 29 0,533 -0,9 13,4 6,2 Nhóm tăng Vt T5 30 0,287 0,8 10,5 5,7 T1 30 0,679 2,3 9,5 5,9 T2 30 0,227 -4,3 11,5 3,6 T3 30 0,364 0,6 12,7 6,6 T4 30 0,427 0,2 14,3 7,3 Nhóm tăng Vt + f T5 30 0,262 0,4 12,7 6,5 p < 0,001; p < 0,01; p < 0,05. ILA : Giới hạn dới của sự chấp nhận {( X - 2SD) của (a-et)PCO 2 }. SLA: Giới hạn trên của sự chấp nhận {( X +2SD) của (a-et)PCO 2 }. Nhóm chứng có giới hạn của sự chấp nhận tơng đối rộng (-3,0 - 20,5). Các nhóm tăng thông khí có giới hạn chấp nhận hẹp hơn (-4,3 - 14,5). 2.2.3. Phơng pháp tiến hành 2.2.3.1. Chuẩn bị BN trớc mổ - Khám BN, đo chiều cao, cân nặng, xem xét tình trạng BN. - Các xét nghiệm thờng quy về máu, chức năng gan, chức năng thận, chức năng phổi trong giới hạn bình thờng. 2.2.3.2. Chuẩn bị BN tại phòng mổ - Lập một đờng truyền tĩnh mạch ngoại vi. - Lắp đặt monitor theo dõi các thông số, thở oxy 2-3 lít/phút. 2.2.3.3. Tiến hành gây mê và làm các thủ thuật Cả 4 nhóm BN đều đợc vô cảm bằng phơng pháp gây mê NKQ hô hấp điều khiển với cùng một loại máy gây mê và thuốc mê. * Khởi mê: Tiêm chậm tĩnh mạch các thuốc khởi mê theo thứ tự sau: Fentanyl 2 mcg/kg; Propofol 2 mg/kg; Tracrium 0,5 mg/kg * Đặt NKQ, thông khí điều khiển thể tích (VC), tần số thở (f) 12 lần/phút, thể tích khí lu thông (Vt) 10 ml/kg, FiO 2 45%, I/E = 1/2, PEEP = 0. Điều chỉnh các thông số máy thở bằng cách tăng hoặc giảm f hay Vt sau khi gây mê dựa theo thán đồ và kết quả khí máu để duy trì đẳng thán, sao cho PetCO 2 giữ ở mức 30-33 mmHg trớc khi bơm hơi. Duy trì mê bằng sevorane, fentanyl và tracrium. * Tiến hành các thủ thuật sau gây mê, khi mạch huyết áp ổn định. - Đặt ống thông tiểu, thông dạ dày. - Đặt catheter động mạch quay theo dõi HAĐM và lấy máu xét nghiệm. - Đặt catheter tĩnh mạch cổ sâu đo ALTMTT theo phơng pháp Seldinger. * áp lực ổ bụng đợc duy trì tự động 12 mmHg sau khi bơm hơi với tốc độ bơm hơi trung bình từ 2 - 3 lít/phút. 18 7 [...]... 2.2.3.4 Cách điều chỉnh thông khí sau bơm CO2 ổ bụng *Nhóm 1 (Nhóm chứng): Giữ nguyên các thông số máy thở - Sau khi bơm CO2 vào ổ bụng, không điều chỉnh thông khí mà giữ 17 3.5 Mối tơng quan và sự phù hợp giữa PaCO2 và PetCO2 Bảng 3.29: Tơng quan giữa PaCO2 và PetCO2 của các nhóm nghiên cứu Nhóm Thời điểm Số mẫu Hệ số tơng quan r nguyên các thông số về máy thở nh trớc khi bơm hơi trong suốt cuộc mổ Phơng... bơm hơi PaCO2 và PetCO2 có mối tơng quan thuận, mức độ tơng quan chặt với r từ 0,665 đến 0,737 Các nhóm tăng ml/kg và f không vợt quá 25 lần/phút và giới hạn áp lực đỉnh đờng thở thông khí sau bơm hơi và tăng thông khí giữa PaCO2 và PetCO2 có mối (PEAK) là 30 cmH2O tơng quan thuận nhng mức độ tơng quan yếu và vừa với r từ 0,136-0,588 16 9 Bảng 3.24: Thay đổi áp lực oxy máu động mạch trớc và sau bơm... mỗi lần một nhịp và giữ nguyên thán đồ và kết quả khí máu Dừng tăng thông khí khi thấy giá trị PetCO2 chững lại hoặc PaCO2 45 mmHg * Nhóm 3: Nhóm điều chỉnh tăng thể tích khí lu thông (Vt) - Sau khi bơm CO2 vào khoang phúc mạc, nếu PetCO2 tăng cao hơn Nhóm tăng f * Nhóm 2 (Tăng f): Điều chỉnh tăng tần số thở (f) Nhóm chứng T1 Nếu pH 7,25; PaCO2 60 mmHg cần phải xả hơi và tăng thông khí mức bình thờng... cắt gan và nang gan 7 BN (5,8%) 3.2 Thay đổi tần số tim, huyết áp động mạch trung bình, áp lực tĩnh mạch trung tâm trớc và sau bơm hơi định, khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 3 3.1 Đặc điểm của các nhóm bệnh nhân nghiên cứu 120 BN chia thành 4 nhóm nghiên cứu gồm 80 BN nữ (66,7%), 40 BN nam (33,3%) Tuổi trung bình của các nhóm BN là 51,99 13,98 (16- T5 T4 Chơng 3: Kết quả nghiên cứu p... 9,2 kg và chiều cao 159,4 6,3 cm Thời gian phẫu thuật trung bình 111,2 60,4 phút, thời gian bơm hơi trung bình 96,5 53,7 phút Phân bố về tuổi, giới, chiều cao, cân nặng và thời gian khác nhau không có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm nghiên cứu với p > 0,05 Các loại hình phẫu thuật gồm: Cắt túi mật: 52 BN (43,3%); lấy sỏi OMC 6 BN (5,0%); cắt đại tràng và trực tràng 25 BN (20,8%); cắt tử cung và u nang... sau xả hơi T2 phút ( V ) trung bình ở các thời điểm nghiên cứu (nhóm tăngVt+f) Thông số X SD PetCO2 trong bơm hơi X SD T1 V (lít) Sau bơm hơi thể tích khí lu thông tăng dần, tần số giữ nguyên Thời điểm PetCO2 trớc bơm hơi Nhóm X SD T1 Thông số Bảng 3.19: Thay đổi PetCO2 trớc và sau bơm hơi (mmHg) Biểu đồ 3.5: Thay đổi thể tích thông khí phút ( V ) giữa các nhóm sau bơm hơi Nhóm chứng (n=30) Nhóm tăng... phút thứ 15 và xu hớng tăng dần ở phút thứ 40 và 60 (p < 0,001) Ba nhóm tăng thông khí pH cao hơn so với nhóm chứng (p < 0,001) Nhóm tăng f còn toan huyết nhẹ Hai nhóm tăng Vt và Vt+f giá trị pH nằm trong giới hạn bình thờng Bảng 3.11: Thay đổi áp lực đỉnh đờng thở (PEAK) trớc và sau bơm hơi (cmH2O) X SD T3 Nhóm tăng 7,410,025 7,390,019 7,380,034 7,390,040 7,410,026 Vt+f (n=30) 3.3 Thay đổi áp lực đờng... so với nhóm chứng, nhóm tăng Vt tăng cao hơn so với nhóm tăng f và tăng Vt+f (p . Học viện quân y ooo Nguyễn minh lý Nghiên cứu điều chỉnh thông khí và mối tơng quan giữa PaCO 2 và PetCO 2 trong mổ nội soi ổ bụng Chuyên ngành : Ngoại tiêu hóa Mã số. cha điều chỉnh tăng thông khí, giữa PetCO 2 và PaCO 2 có mối tơng quan thuận, tơng đối chặt, hệ số tơng quan r từ 0,665-0,737 (p<0,001). - Khi điều chỉnh tăng thông khí, mối tơng quan giữa. xuất hiện trong mổ nội soi ổ bụng, đơn giản và hiệu quả hơn cả là điều chỉnh chế độ thở máy để kiểm soát nồng độ CO 2 máu. Xác định phơng pháp thông khí tối u, điều chỉnh thông khí phù hợp,