Đang tải... (xem toàn văn)
Đánh giá hiệu quả việc chăm sóc sơ sinh bằng mô hình kết hợp sản - nhi tại khoa sản trường Đại học Y Huế
B GIÁO D C VÀ ÀO T O TRƯ NG B YT I H C Y HÀ N I NGUY N TH KI U NHI ÁNH GIÁ HI U QU VI C CHĂM SĨC SƠ SINH B NG MƠ HÌNH K T H P S N - NHI T I KHOA S N B NH VI N TRƯ NG I H C Y HU Chuyên ngành: NHI KHOA Mã s : 3.01.43 TÓM T T LU N ÁN TI N SĨ Y H C Hà N i - 2008 Công trình c hồn thành t i: TRƯ NG I H C Y HÀ N I Ngư i hư ng d n khoa h c: GS.TSKH Lê Nam Trà PGS.TS Cao Ng c Thành Ph n bi n 1: GS.TS Nguy n Thu Nh n Ph n bi n 2: PGS.TS Vương Ti n Hoà Ph n bi n 3: PGS.TS Ph m Văn ính Lu n án c b o v trư c H i ng ch m lu n án c p nhà nư c H p t i: Trư ng i h c Y Hà N i Vào h i 14 gi ngày 23 tháng năm 2008 Có th tìm hi u lu n án t i thư vi n: - Thư vi n Qu c gia - Thư vi n Trư ng i h c Y Hà N i - Thư vi n thông tin Y h c trung ương DANH M C CÁC CƠNG TRÌNH C A TÁC GI Nghiên c u mơ hình b nh t t t su t t vong giai o n sơ sinh s m t i khoa s n B nh vi n Trung ương Hu , 2005, T p chí nghiên c u y h c, 18 (5), tr 32- 37 Tìm hi u b nh lý tăng h ng c u tr sơ sinh ngày u sau , T p chí Nhi Khoa,T ng h i y h c Vi t Nam, 2006, 14 (S t bi t), tr.20 -24 Tìm hi u m t s nét d ch t h c b nh nhi m trùng sơ sinh s m, T p chí Y h c th c hành, K y u cơng trình nhi khoa, 2006, (552), tr 97 - 100 ánh giá hi u qu vi c chăm sóc sơ sinh theo mơ hình k t h p s n nhi t i khoa s n b nh vi n Trư ng i h c Y Hu , T p chí Y h c Vi t Nam, 2007, 332 (S c bi t, h i ngh nhi khoa mi n trung l n th 7), tr 30-33 Hi u qu vi c chăm sóc tr sơ sinh non t i khoa s n b nh vi n Trư ng i h c Y Hu , T p chí Nghiên c u Y H c, 2007, S c bi t h i ngh nhi khoa Vi t - Pháp l n th 4, 55(6), tr 75 - 78 Nh ng kinh nghi m bư c u tri n khai mơ hình k t h p s n - nhi công tác h i s c chăm sóc tr sơ sinh, 2007, T p chí Y h c th c hành, 568 (S c bi t, h i ngh khoa h c Y dư c), tr 90-92 M U T l t vong c a tr em < tu i nư c ta ã gi m m t cách k 28 ‰ năm 2005, nh i u ki n kinh t xã h i ã c c i thi n, s áp d ng sâu r ng c a chương trình qu c gia v chăm sóc s c kho ban u Theo WHO có 130 tri u tr c sinh hàng năm, tri u tr ch t ngày u tiên Riêng t l t vong sơ sinh Vi t Nam hi n chi m 1/2 s ch t c a tr em dư i tu i, 3/4 t ng s ch t tr em dư i tu i Hai ph n ba s t vong sơ sinh x y tu n u, hai ph n ba s t vong ch t 24 gi u sau Ch th 04 B Y T v tăng cư ng ch t lư ng chăm sóc sơ sinh ã nêu rõ s thi u ph i h p gi a chuyên khoa s n chuyên khoa nhi cơng tác chăm sóc sơ sinh ã góp ph n làm t l t vong sơ sinh s m nư c ta không gi m th i gian qua Như v y mu n gi m t l t vong tr dư i tu i c bi t t vong sơ sinh nư c ta ph i dành ưu tiên cho vi c c u s ng sinh m ng tr giai o n sơ sinh s m (0 - ngày tu i) T i khoa s n b nh vi n Trư ng i h c Y Hu , vi c chăm sóc sơ sinh sau theo mơ hình k t h p s n - nhi ã c th c hi n t năm 2003 Khoa s n b nh vi n trung ương Hu cách không xa, t i ây, sơ sinh sau c chăm sóc b i cán b biên ch ngành s n b nh vi n a khoa khác toàn qu c M c tiêu nghiên c u: i u tra t su t ch t, mơ hình b nh t t, nguyên nhân t vong giai o n sơ sinh s m năm 2003 t i khoa s n b nh vi n trung ương Hu c chăm sóc khơng theo mơ hình k t h p s n - nhi Phân tích m t s y u t nguy v phía liên quan t vong giai o n sơ sinh s m ánh giá hi u qu vi c chăm sóc sơ sinh theo mơ hình k t h p s n - nhi t i khoa s n b nh vi n Trư ng i h c Y Hu *N i dung nghiên c u: Nghiên c u mơ hình b nh t t giai o n sơ sinh s m, xác nh y u t nguy v lo i sơ sinh b nh t t Nghiên c u can thi p b ng cách ch ng minh tính tương ương c a hai nhóm nghiên c u v t l lo i sơ sinh b nh t t ã c xác nh y u t nguy liên quan t vong sơ sinh s m T l t vong gi m nhóm can thi p Xác nh t l t vong v n c làm gi m nhóm can thi p nh ng năm k ti p * Nh ng óng góp m i c a lu n án: Xác l p c mơ hình b nh t t, b nh t t nguyên phát gây t vong theo t ng lo i sơ sinh giai o n sơ sinh s m (0 - ngày) ánh giá c hi u qu can thi p lâm sàng c a khoa nhi ti n hành t i khoa s n b nh vi n chăm sóc lo i tr sơ sinh t c t r n d a mơ hình b nh t t ã xác l p tài c p nm tv n mà ngành y t ang quan tâm làm gi m t l t vong sơ sinh s m không c n nh ng trang thi t b c u kỳ, t ti n, gi m chi phí i u tr cho gia ình, t o an tâm cho bà m , gia ình xu t c nh ng phác x trí, chăm sóc, i u tr b nh t t ph bi n giai o n sơ sinh s m lo i sơ sinh nguy c bi t sơ sinh non * B c c c a lu n án: Lu n án g m 125 trang, g m chương c b c c sau: - t v n , m c tiêu nghiên c u: trang - Chương T ng quan: 35 trang - Chương i tư ng phương pháp nghiên c u: 22 trang - Chương K t qu nghiên c u: 26 trang - Chương Bàn lu n: 36 trang - K t lu n: trang - Ki n ngh : trang CHƯƠNG T NG QUAN TÀI LI U 1.1 D ch t h c lo i sơ sinh nguy bi n pháp phòng ch ng, x trí: Phân lo i tr sơ sinh c a WHO theo tu i thai cân n ng: Sơ sinh tháng (SS T) 38 - 42 tu n Cân n ng tương ng tu i thai Sơ sinh non (SS N) < 37 tu n Cân n ng th p so tu i thai Sơ sinh già tháng (SSGT) ≥ 42 tu n Cân n ng l n so tu i thai 1.1.1 Lo i sơ sinh non: - Các m c non: < 28 tu n, 28 - 33 tu n, > 33 - 37 tu n - Các bi n pháp phòng ch ng non: + Bi n pháp phòng ch ng non c p 2: chăm sóc ph n nguy sinh non + Bi n pháp phòng ch ng non c p 3: v n chuy n s n ph có nguy sinh non vào trung tâm c trang b c bi t áp ng yêu c u chăm sóc ph c t p tr sinh non Corticoit tiêm trư c sinh cho s n ph nguy sinh non < 34 tu n thai làm gi m nguy suy hô h p b nh màng + Bi n pháp chăm sóc, ni dư ng sơ sinh non: trách nhi m c a chuyên ngành nhi Chăm sóc non g m: nh ng can thi p h i s c k p th i lúc l t lịng m , vi c ni dư ng b ng phác c a WHO (2003) ó cho s a m th t s m, gi m nhanh lư ng d ch truy n cung c p lư ng, i u tr kháng sinh NTSS s m theo hư ng vi khu n gram âm 1.1.2 Lo i sơ sinh cân n ng th p/suy dinh dư ng (SDD) bào thai: Sơ sinh cân n ng th p: 10%, SDD bào thai: - 7% Sơ sinh cân n ng < 2500g: - % (nư c ã phát tri n), 24% (nư c ang phát tri n) - Bi n pháp phòng sơ sinh yêú, suy dinh dư ng (SDD) bào thai: gi i quy t nh ng y u t nguyên nhân th i kỳ m gái (giai o n trư c sinh) giai o n mang thai - Bi n pháp nuôi dư ng tr sơ sinh cân n ng th p so v i tu i thai/ SDD bào thai: A Lapillonne (Lyon, Pháp) khuyên truy n d ch nuôi dư ng ngày u tiên cung c p nhu c u glucide, lipide, ch ng hi n tư ng d hoá S a m thay d n Chú ý b nh a h ng c u, tăng ng máu ang chuy n d ch r i lo n insuline 1.1.3 Lo i sơ sinh già tháng: Ch n oán SSGT (chuyên ngành nhi) d a vào phân già tháng c a Cliffort có m c tuỳ theo : da bong, r n héo, móng tay móng chân dài Già tháng tu i thai ≥ 42 tu n M không nh rõ ngày kinh cu i ho c chu kỳ kinh nguy t ng n, tu i thai theo ngày u kỳ kinh cu i chưa n 42 tu n, n u có tri u ch ng lâm sàng c a phân già tháng Cliffort, bác sĩ s n khoa không x p lo i SSGT 5%/ năm (các nư c Châu Âu) Theo dõi sát th i gian mang thai nh t giai o n cu i có th tránh c sinh già thàng kh i phát chuy n d trư c qua tu i thai 42 tu n - Bi n pháp phòng SSGT: theo dõi ch s i, ch s Manning - Bi n pháp x trí SSGT: g m h i s c sơ sinh phòng sinh gi m t i thi u nguy ng t, SHH hít nư c i nhu m phân su Nghiên c u th c nghi m SSGT cho th y có hi n tư ng gi m kho d tr glycogen, insulin huy t tương thai kéo dài th i gian t cung M c ng máu gi m nhanh vòng gi sau sinh gi m insuline huy t tương Trư ng h p ch t lâm sàng hít phân su c quánh c n c h i s c k p th i v i thao tác chu n xác, bác sĩ nhi sơ sinh ch u trách nhi m h i s c 1.2 D ch t h c b nh lý thư ng g p giai o n sơ sinh s m bi n pháp phòng ch ng: 1.2.1 Nhi m trùng sơ sinh s m qua ng m - thai (NTSS s m): 1.2.1.1 D ch t h c: 1% tr sơ sinh sinh b nhi m trùng Nh áp d ng chương trình t m sốt phát hi n vi khu n gây b nh t m qua nh ng tháng cu i thai nghén, t l NTSS s m th p (5 -7 ‰) nư c ã phát tri n Nư c ta chưa áp d ng chương trình t m sốt b nh lý ph n mang thai, t l b nh 5,3% (mi n trung, 2003) B nh nguy hi m giai o n sơ sinh s m gây t vong 10 - 20 %, cho tr r t non 28 - 33 tu n (54%), 33 - 37 tu n (52%), SSGT (40%), SS N cân n ng th p (25%), SS T cân n ng th p suy dinh dư ng bào thai (18%) 1.2.1.2 Bi n pháp phòng ch ng: Nh ng tiêu chu n (hi p h i sơ sinh h c qu c t ) cho phép i u tr kháng sinh sau sinh dù chưa có bi u hi n lâm sàng: viêm i, i v s m ≥ 18 gi , m s t trư c, ngày sau chuy n d , non t nhiên < 35 tu n thai, i v t nhiên < 37 tu n thai, m b nhi m trùng ng ti u chưa c i u tr kháng sinh, sinh ôi b NTSS s m Ch nh kháng sinh sau sinh SS N t nhiên < 35 tu n thai theo hư ng vi khu n gram âm Ch n oán s m, i u tr s m b nh SSGT, SS T góp ph n gi m t vong B nh gi m M nh th c hi n chi n lư c d phòng NTSS s m Liên c u khu n nhóm B Pháp hi p h i nhi khoa Pháp tháng 9/ 2001 ã công b n i dung hư ng d n th c hành lâm sàng ki m soát NTSS s m qua ng m - thai mang tên “ D phòng trư c sinh nguy nhi m trùng sơ sinh s m” g m n i dung Hư ng d n lâm sàng c áp d ng cho bác sĩ s n ph khoa, n h sinh, bác sĩ vi sinh, nh ng bác sĩ a khoa, bác sĩ nhi khoa, bác sĩ sơ sinh, nh ng chuyên gia chăm sóc nh ng sơ sinh c bi t 1.2.2 D t t b m sinh(DTBS): B nh vi n ph s n trung ương 1991-1995, 64/ 28.834 (0,34%), 30/64 trư ng h p thu c v nh ng DTBS n ng, ch t sau ( a d t t, vô s , b nh tim b m sinh n ng, não úng th y) 1.2.3 H i ch ng a h ng c u: Tri u ch ng lâm sàng thư ng nh m l n v i b nh khác thi u khí não, NTSS s m C n có k ho ch ch ng t m soát b nh lâm sàng 0,3% (BVTƯ Hu , 2003) 0, - 12 % giai o n sơ sinh (Karen J), 25% SS T (EM Dempsey) H i ch ng thư ng x y tr sơ sinh y u, SDD bào thai, SSGT X trí b ng truy n loãng máu (NaCl 9‰) hi u qu h n bi n pháp truy n thay máu, truy n plasma tươi ho c Albumine 5% 1.2.4 Vàng da tăng bilirubin t do: Vàng da sinh lý thư ng g p: 100% SS N, - 20% SS T 1.2.5 Ng t: chi m 0,7% (BVTƯ Hu , 2003) Nghiên c u b nh vi n ph s n trung ương Hà N i: 15,9 % Apgar v n th p phút th 10 tương ng ng t n ng Ng t n ng thu c b nh não thi u máu c c b thi u oxy Nguyên nhân ghi nh n khó ho c NTSS s m qua ng m - thai thai t cung gây r i lo n huy t ng làm gi m tư i máu não b d n n thi u oxy, thi u máu c c b gây t n thương não Bi n pháp phòng ch ng: Trư c sinh: theo dõi nh p tim thai chuy n d ; Trong phịng sinh: h i s c t c sau sinh tránh thi u oxy thi u máu c c b ; Sau ó: i u tr tránh nh ng di ch ng gi m thơng khí tăng tiêu th oxy Ngư i ta ang nghiên c u ch t b o v th n kinh 1.2.6 Suy hô h p (SHH) không nhi m trùng: g m SHH b nh màng trong, h i ch ng hít phân su Trư ng h p SHH tri u ch ng lâm sàng c a b nh NTSS viêm ph i, không c x p vào nhóm Bi n pháp d phịng h u hi u b nh màng tiêm Corticoit cho ph n có nguy sinh non gi a 24 - 34 tu n thai Bi n pháp i u tr : nh Surfactan qua n i khí qu n th máy v i áp l c dương liên t c (CPAP) Bi n pháp d phòng x trí SHH hít phân su: s hi n di n kíp s n nhi h is c t c thì, i u tr n i ti p m i có nguy tránh c t vong D phòng h u hi u nh t theo dõi t t thai nghén kh i phát chuy n d thai chưa b già tháng 1.3 M t s mơ hình k t h p s n – nhi chăm sóc sơ sinh ngồi nư c: 1.3.1 Cơ s lý lu n c a vi c ti n hành chăm sóc sơ sinh theo k t h p s n - nhi: Laugier J (Pháp) ã kh ng nh vi c chăm sóc sơ sinh giai o n sau sinh mu n làm t t ph i có s k t h p s n - nhi Lequien P t ng thư ký h i sơ sinh h c c a Pháp, nh ng năm trư c 1980 tranh cãi gi a nhi khoa s n khoa S phát tri n c a ngành sơ sinh h c ã kh ng nh: bác sĩ s n khoa nhi khoa ph i làm vi c chung v i nhau, mang nh ng thông tin chung trao i v i m c ích cu i “m trịn vng” Thomas Hoehn ( c): khoa s n khoa nhi ph i xây m t khu v c a lý g i khu s n - nhi S k t h p không ch v m t a lý t o thu n l i cho h i s c t c thì, chuy n b nh g n mà cịn thơng tin, giao ti p ch t ch , u n gi a khoa s n nhi sơ sinh v nh ng cháu bé sơ sinh c chăm sóc Papiernick Emile Galiban Jean – Claude: t vong sơ sinh s m (0 - ngày) gi m k t 7,7 ‰ (1970) 6,7 ‰ (1974) nh áp d ng nh ng c i ti n v y t th i i m khác lúc sinh: theo dõi cu c sinh, chăm sóc sơ sinh t c b i kíp s n - nhi 1.3.2 N i dung lo i hình can thi p s n - nhi giai o n sau sinh: 1.3.2.1 Lo i hình can thi p t i c ng ng 1.3.2.2 Lo i hình can thi p t i b nh vi n: Mơ hình k t h p s n – nhi chăm sóc sơ sinh t i trung tâm b nh vi n i h c Rennes - Pháp: + Quy c c a phòng sinh: g m m c quy nh c th v ngư i ch u trách nhi m b o dư ng d ng c , ngư i ch u trách nhi m th c hi n chuyên môn, th i khóa bi u nh n x trí sơ sinh phòng sinh + H i s c t c t i phịng sinh: *Quy nh nh ng tình hu ng c th khoa s n g i bác sĩ nhi khoa: *Ki m tra d ng c trang b cho vi c h i s c t c t i phịng sinh: * H i s c sơ sinh theo phác bư c: Bư c h i s c sơ sinh (30 giây th 1) Bư c h i s c sơ sinh (30 giây th 2) Bư c h i s c sơ sinh (30 giây th 3) Bư c h i s c sơ sinh (30 giây th 4) * Nh ng trư ng h p c bi t: non, d ch i xanh… * Sơ sinh c n chuy n khoa sơ sinh: sơ sinh ang t n i khí qu n; Apgar ≤ 3; cân n ng lúc sinh < 2400 g; sơ sinh m tháo ng… + Chăm sóc ti p t c sau sinh: phác x trí c th t ng trư ng h p CHƯƠNG I TƯ NG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN C U Nghiên c u th c hi n theo phương pháp c minh h a qua sơ sau: Nghiên c u d c mơ t + Mơ hình b nh t t giai o n sơ sinh s m: t l lo i sơ sinh, t l b nh t t + T l t vong giai o n sơ sinh s m + Nguyên nhân t vong sơ sinh s m t i khoa s n BVTƯHu Nghiên c u b nh - ch ng Các y u t nguy v phía c a t vong sơ sinh s m t i BVTƯHu Nghiên c u can thi p lâm sàng: Lúc sinh sau sinh t i Khoa s n BV HYHu - Nhóm ch ng: khoa s n BVTƯ Hu - Nhóm can thi p: khoa s n BV HYHu - Ch ng minh tính tương ương c a nhóm qua t l lo i sơ sinh nguy t l b nh t t giai o n sơ sinh s m (2003) - ánh giá hi u qu can thi p: + Gi m t l TVSS s m: SS N < 37 tu n, SS T cân n ng th p, SSGT, gi m t vong b nh t t nguyên nhân + Xác nh tính bình n t l t vong sơ sinh s m qua năm 2003, 2004, 2005, 2006 c a nhóm can thi p 2.1 Nghiên c u mơ t mơ hình b nh t t, t l ngun nhân t vong sơ sinh s m (2003): 2.1.1 i tư ng nghiên c u: Theo dõi tr sinh s ng sau qua h sơ b nh án m kèm h sơ t i khoa s n BVTƯ Hu 12 tháng (01/01/2003 n 31/12/2003) BVTƯ Hu b nh vi n a khoa thu c n trung ương, khoa s n có 100 giư ng cho c b nh nhân i u tr ph khoa s n khoa Xác nh c mơ hình b nh t t giai o n sơ sinh s m t i ây s có tính i di n cho c vùng a lý Th a Thiên Hu huy n lân c n - i tư ng nghiên c u t i ây c theo dõi d c theo sơ : KHOA S N Sơ sinh sinh s ng tu i thai ≥ 25 tu n t i phịng sinh ho c phịng m Error! Khơng h i s c sau sinh N m theo m t i khoa s n: ghi nh n b nh lý 0-6 ngày Có h i s c sau sinh BS khoa s n ho c BS gây mê i u tr dư ng nhi sơ sinh t i khoa s n: ghi nh n b nh lý 0-6 ngày N m theo m t i khoa s n: ghi nh n b nh lý 0-6 ngày i u tr t i khoa nhi: ghi nh n b nh lý 0-6 ngày K t qu i u tr S ng T vong 2.1.2 Phương pháp nghiên c u: nghiên c u mô t theo dõi d c theo sơ nh m xác nh t l lo i sơ sinh (theo phân lo i sơ sinh c a WHO), t l b nh t t giai o n sơ sinh s m (mơ hình b nh t t giai o n sơ sinh s m) Ghi nh n s ng, t vong Phân tích nguyên nhân gây t vong cho t ng lo i sơ sinh theo b nh lý nguyên phát t - ngày tu i Phân tích b nh lý u tiên so v i th i i m sinh, không ghi nh n nh n b nh lý giai o n cu i gây t vong ó ch bi n ch ng c a b nh lý nguyên phát sau sinh - Các bi n s nghiên c u v con: + Các bi n s phân lo i sơ sinh: Tu i thai theo tiêu chu n s n khoa; Tu i thai theo hình thái nhi khoa; Lo i sơ sinh theo tu i thai: SS N ≤ 32 tu n, SS N 33 - 37 tu n, SS T 38 - 42 tu n, SSGT ≥ 42 tu n; Lo i sơ sinh theo cân n ng so v i tu i thai (bi u Lubchenco): SS Tcân n ng tương ng tu i thai 38 - 42 tu n, SS T cân n ng th p so tu i thai 38 - 42 tu n, SS T cân n ng l n so tu i thai 38 - 42 tu n + Các bi n s ch n oán b nh lý giai o n sơ sinh s m: APGAR/1phút; T n s th / phút t phút th 10 sau sinh; Bú so 10 sơ sinh t i phòng sinh- i u tr ti p n i t i khoa nhi; phân lo i sơ sinh; chăm sóc SS N /ho c th p cân: ni dư ng hồn tồn s a m s m b ng truy n nh gi t qua ng thông d dày b i bơm tiêm i n, kháng sinh k t h p li u cao i u tr NTSS s m qua ng m - thai, thay kháng sinh theo hư ng vi khu n gram âm sau ngày n u bi n i giá tr CRP theo hư ng dương tính; chăm sóc SSGT; phác sàng l c, x trí s m NTSS s m, NTSS m c ph i c bi t chăm sóc lo i SS N / ho c th p cân; phác x trí n i ti p ng t n ng, ng t trung bình, phương pháp làm l nh u gi u sau ; phác x trí khó th /ho c SHH; phác x trí h i ch ng a h ng c u - cô c máu - Hu n luy n bác sĩ nhi, n i trú chuyên nhi tham gia ón nh n, chăm sóc sơ sinh theo mơ hình k t h p s n- nhi v : cách giao ti p v i ng nghi p, n h sinh khoa s n; Các k h i s c sơ sinh ng t; Th c hành v n d ng thành th o phác ã xây d ng trên; Báo cáo giao ban bu i sáng bàn giao theo dõi nh ng trư ng h p bình thư ng, b t thư ng phiên tr c - Chu n b s n sàng phương ti n h i s c sơ sinh c n thi t trư c m i cu c tránh tình tr ng chu n b khơng c n x d ng, c n h i s c l i khơng có s n d ng c - ánh giá, phân lo i ti n hành i u tr l p t c tr b nh lý ho c nguy cao theo tiêu chu n phác ã xây d ng - Các tr m i sinh, nguy th p, tr trơng bình thư ng c n m m t i khoa s n, BS khoa nhi l p b nh án sơ sinh, hàng ngày ch ng n khoa s n thăm khám tr k p th i i u tr c n thi t - Các tr sơ sinh m i sinh khơng có nguy cơ, hồn tồn bình thư ng, n m m t i khoa s n Sau ó, bác sĩ s n hay NHS s n phát hi n tr có b t kỳ tri u ch ng b t thư ng: bú kém, nôn, vàng da… thông báo cho khoa nhi, BS khoa nhi l p t c n khoa s n thăm khám, ánh giá tr cho ch nh i u tr k p th i Tùy trư ng h p: ho c y l nh c th c hi n t i khoa nhi, tr có th n m m t i khoa s n, ho c tr c chuy n nhi i u tr , chăm sóc tr c ti p Trao i thông tin gi a khoa: q trình k t h p cơng tác, n u có vư ng m c, ban ch nhi m khoa bàn b c gi i quy t ho c ưa th o lu n bu i giao ban toàn b nh vi n sáng th b y hàng tu n Các bư c ti n hành nghiên c u: Nhóm ch ng: khơng can thi p, quan sát theo dõi d c mô t t l : lo i sơ sinh, b nh t t giai o n sơ sinh s m, t vong theo lo i sơ sinh, t vong theo b nh t t giai o n sơ sinh s m Nhóm can thi p: ưa bi n pháp can thi p vào lâm sàng, theo dõi d c mơ t t l nhóm ch ng Ch ng minh tính tương ương c a nhóm nghiên c u qua so sánh t l : lo i sơ sinh, b nh t t nguyên phát giai o n sơ sinh s m ánh giá hi u qu nhóm can thi p qua so sánh gi a nhóm nghiên c u năm 2003 t l t vong giai o n sơ sinh s m c a lo i sơ sinh nguy cơ, b nh t t nguy Xác nh tính bình n c a t l t vong nhóm can thi p nh ng năm k ti p 2003 - 2006 11 Các bi n s nghiên c u: ã trình bày K thu t thu th p s li u: theo dõi ghi nh n hàng ngày nhóm ch ng nhóm can thi p, x lý b ng chương trình EPI info 6.0 Ki m nh t l b ng phép ki m nh χ 2: b c t m: Xác nh giá tr χ2 (α, m) qua tra b ng χ So sánh: n u χ ≤ χ2 (α, m): ch p nh n gi thuy t H0; n u χ > χ2 (α, m): bác b gi thuy t H0 N u χ < χ 2(0,05; 1) = 3,84 → Ch p nh n H0: khơng có s khác bi t gi a t l so sánh v i tin c y 95% N u χ > χ 2(0,05; 1) = 3,84 → Bác b H0: có s khác bi t gi a t l , t l l n t l khác v i tin c y 95% N u χ > χ 2(0,01; 1) = 6,63 → Bác b H0: có s khác bi t gi a t l , t l l n t l khác v i tin c y 99% N u χ > χ 2(0,001; 1) = 10,83 → Bác b H0: có s khác bi t gi a t l , t l l n t l khác v i tin c y 99,999% CHƯƠNG K T QU 3.1 Mơ hình b nh t t, t l t vong, nguyên nhân t vong năm 2003 t i khoa s n b nh vi n trung ương Hu : 3.1.1 Mơ hình b nh t t: 3.1.1.1 Theo lo i sơ sinh: - Phân lo i sơ sinh theo tu i thai: T l lo i sơ sinh theo tu i thai SS N< 33 tu n 49 /4700 1,1% SS N 33 - 37 tu n 189/4700 4% SS T 38 - 42 tu n 4409/4700 93,8% SSGT≥ 42 tu n 53/4700 1,1% - Phân lo i sơ sinh tháng theo tu i thai cân n ng: B ng 3.1.T l lo i SS T theo tu i thai cân n ng SS T 38 - 42 tu n cân n ng tương ng tu i thai 4109/4409 SS T 38 - 42 tu n cân n ng th p so tu i thai 263/4409 SS T 38 - 42 tu n cân n ng l n so tu i thai 37/4409 93,2% 6% 0,8% 12 3.1.1.2.Theo t l b nh t t giai o n sơ sinh s m: B ng 3.2 S phân b b nh t t giai o n sơ sinh s m Không b nh NTSS s m Vàng da tăng Bilirubine t D t t b m sinh Ng t SHH không nhi m trùng a h ng c u H ng máu 4212/4700 256/4700 94/4700 50/4700 34/4700 35/4700 14/4700 5/4700 89,6% 5,5% 2% 1,1% 0,7% 0,7% 0,3% 0,1% 3.1.1.3 Phân b t l b nh t t theo t ng lo i sơ sinh: - T l b nh t t c a lo i SS T phân lo i theo tu i thai cân n ng: B ng 3.3 Phân b b nh t t c a lo i SS T B nh t t SS T cân n ng tương ng tu i thai n % SS T cân n ng th p so tu i thai n % SS T cân n ng l n so tu i thai n p % Không b nh 3828 93,2 211 80,2 29 78,4 < 0,001 NTSS s m 153 3,72 20 7,6 5,4 < 0,001 DTBS 27 0,7 3,4 2,7 < 0,01 0,0 3,4 0 SHH 0,2 0,9 0 Ng t 26 0,6 1,1 0 ng máu 0,0 0 10,8 a h ng c u H > 0,05 13 - T l b nh t t c a lo i sơ sinh non: B ng 3.4 Phân b b nh t t c SS N B nh t t < 33 tu n n % Không b nh NTSS s m 28 57,1 SHH 14 28,6 không nhi m trùng DTBS 8,2 Vàng da 4,08 Ng t 0 a h ng c u 0 a lo i sơ sinh SS N 33 - 37 tu n n % 109 57,7 44 23,3 non p < 0,001 < 0,001 3,7 < 0,001 18 2 4,2 > 0,05 > 0,05 - T l b nh t t c a lo i SSGT: B ng 3.5 So sánh t l b nh t t c a lo i SSGT v i SS T B nh t t Không b nh NTSS s m Ng t a h ng c u SHH DTBS Vàng da H ng máu SSGT n % 34 64,2 17 5,7 3,8 3,8 1,9 3,8 0 SS T n % 4068 92,3 175 3,96 29 0,65 10 0,22 12 0,27 37 0,83 73 1,65 0,1 p < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 > 0,05 > 0,05 3.1.2 T l t vong giai o n sơ sinh s m: 3.1.2.1 T l t vong giai o n sơ sinh s m: B ng 3.6 T l t vong giai o n sơ sinh s m S ng 4580/4700 974‰ T vong 120/4700 25,5‰ 14 3.1.2.2 T l t vong chung theo b nh t t cho m i lo i sơ sinh: B ng 3.7 Phân b t l t vong theo b nh t t cho m i lo i sơ sinh SHH không nhi m trùng D t t b m sinh Ng t Cô c máu NTSS s m S ng 13 - 36,1% 23 - 46% 16 - 47,1% 10 - 71,4% 208 - 81,25% T vong 23 - 63,9% 27 - 54% 18 - 52,9% - 28,6% 48 - 18,8% p > 0,05 > 0,05 >0,05 >0,05 < 0,05 3.1.2.3 T l t vong lo i sơ sinh theo tu i thai: B ng 3.8 Phân b t l t vong theo tu i thai S ng T vong Lo i sơ sinh p n ‰ n ‰ SS N < 37 tu n 169 210 69 290 < 0,001 SSGT ≥ 42 tu n 48 906 94 < 0,001 SS T 38-42 tu n 4363 989,6 46 10,4 < 0,001 3.1.2.4 T l t vong lo i sơ sinh SS N < 33 tu n SS N 33-37 tu n t vong t vong non theo m c 857‰ 143‰ tu i thai: - s ng 143‰ - s ng 857‰ 3.1.2.5 T l t vong c a lo i SS T theo tu i thai cân n ng: B ng 3.9 T l t vong c a lo i SS T theo tu i thai cân n ng SS T S ng Cân n ng th p so tu i thai: 246/263 - 935,4‰ Cân n ng tương ng : 4080/4109 - 992,9‰ Cân n ng l n so tu i thai: 37/37 - 1000‰ 3.1.3 Các nguyên nhân b nh t t gây t vong T vong 17/263 - 64,6‰ 29/4109 - 7,1‰ 0/37 - 0‰ lo i sơ sinh: 3.1.3.1 Các nguyên nhân t vong c a lo i sơ sinh non < 37 tu n: Các nguyên nhân gây t vong SS N < 37 tu n NTSS s m SHH không nhi m trùng DTBS Ng t a h ng c u T vong 38/69 19/69 8/69 3/69 1/69 % 55,1 27,5 11,6 4,4 1,5 15 3.1.3.2 Các nguyên nhân t vong c a lo i SS T 38 - 42 tu n: Các nguyên nhân t vong SS T 38 - 42 tu n T vong % DTBS 18/46 39,1 Ng t: 13/46 28,3 NTSS s m 8/46 17,4 SHH 4/46 8,7 a h ng c u 3/46 6,5 3.1.3.2 Các nguyên nhân t vong c a SSGT ≥ 42 tu n : Ng t NTSS s m 3/5 t vong 2/5 t vong 60% 40% Các y u t nguy v phía : 3.2.1 Các y u t nguy v lo i sơ sinh theo tu i thai: B ng 3.10 Các y u t nguy v lo i sơ sinh theo tu i thai SS N < 37 tu n: SSGT ≥ 42 tu n: SS T38 - 42 tu n: T vong 69/120 5/120 46/120 S ng 13/480 6/480 461/480 OR (Kho ng tin c y 95%) 48,6(24,13-99,6) p = 0,0001 3,43(0,89-12,97) p = 0,04 0,03(0,01-0,05) p = 0,0001 3.2.2 Các y u t nguy v lo i sơ sinh theo tu i thai cân n ng: B ng 3.11 Y u t nguy c a lo i SS T theo tu i thai cân n ng T vong S ng OR (Kho ng tin c y 95%) SS T 38 - 42 tu n cân n ng th p so v i tu i thai 17/120 21/480 3,6 (1,75-7,43) p = 0,0008 3.2.3 Các y u t nguy v b nh t t : B ng 3.12 Các y u t nguy v b nh t t SHH DTBS Ng t a h ng c u NTSS s m T vong 22/120 27/120 18/120 4/120 41/120 S ng 1/480 3/480 3/480 1/480 24/480 OR (Kho ng tin c y 95%) 107,53(15,16-2186,16) p= 0,001 46,16(13-195,17) p= 0,001 28.06(28,06-122,12) p= 0,001 16,5(1,73-391,68) p= 0,006 9,86(5,46-17,9) p= 0,001 3.3 ánh giá hi u qu vi c chăm sóc sơ sinh theo mơ hình k t h p s n - nhi t i khoa s n b nh vi n trư ng i h c Y Hu : 3.3.1 T l lo i sơ sinh t l b nh t t giai o n sơ sinh s m nhóm nghiên c u năm 2003: 16 3.3.1.1 T l lo i sơ sinh nhóm nghiên c u : B ng 3.13 T l lo i sơ sinh c a nhóm nghiên c u năm 2003 : Nhóm ch ng n 49 189 4109 % 1,1 4, 87,4 Nhóm can thi p n % 0,9 18 3,9 397 84,8 263 5,6 28 > 0,05 37 0,8 1,3 > 0,05 53 1,1 17 3,7 < 0,01 Lo i sơ sinh SS N < 33 tu n SS N 33 - 37 tu n SS T cân n ng tương ng tu i thai SS T cân n ng th p so tu i thai SS T cân n ng l n so tu i thai SSGT ≥ 42 tu n p > 0,05 > 0,05 > 0,05 3.3.1.2 T l b nh t t nhóm nghiên c u: B ng 3.14 T l b nh t t nhóm nghiên c u năm 2003 Các b nh t t Không b nh NTSS s m Ng t SHH DTBS a h ng c u H ng máu Nhóm ch ng n % 4212 89,6 256 5,5 34 0,7 35 02 50 1,1 14 0,3 0,1 Nhóm can thi p n % 345 73,7 41 8,8 38 8,2 12 2,6 1,3 0,2 0 p < 0,001 < 0,01 < 0,001 > 0,05 > 0,05 3.3.2 T l lo i sơ sinh t l b nh t t nhóm can thi p (khoa s n b nh vi n i h c Y Hu ) t 2003 - 2006: 3.3.2.1 T l lo i sơ sinh: B ng 3.15 T l lo i sơ sinh nhóm can thi p t 2003 - 2006 2003 SS N< 33 tu n 0,9% SS N33-37 tu n 3,9% SS T cân n ng tương ng tu i thai 84,8% SS T cân n ng th p so tu i thai 6% SS T cân n ng l n so tu i thai 1,3% SSGT ≥ 42 tu n 3,7% 2004 1,7% 4,3% 86,4% 3,8% 0,5% 3,3% 2005 1,0% 5,4% 87,3% 3,1% 0,6% 2,6% 2006 1,9% 6,9% 79,3% 0,7% 9,3% 1,8% 17 3.3.2.2 T l lo i b nh t t : B ng 3.16 T l b nh t t nhóm can thi p t 2003 - 2006 + T l b nh t t không thay i theo năm + T l ng t, SHH cao năm 2003, gi m bình n nh ng năm sau ó + Các b nh lý khác chi m t l tương ương t t c năm, s khác bi t v t l có ý nghĩa th ng kê 3.3.3 Ch ng minh tính hi u qu c a nhóm can thi p qua so sánh t l t vong theo lo i sơ sinh theo b nh t t giai o n sơ sinh s m c a nhóm nghiên c u 3.3.3.1 T l t vong giai o n sơ sinh s m c a nhóm nghiên c u năm 2003: B ng 3.17 T l t vong nhóm nghiên c u năm 2003 T l T vong S ng Nhóm ch ng n ‰ 120 25,5 4580 974,5 Nhóm can thi p n ‰ 8,5 464 991,5 p < 0,05 < 0,05 3.3.3.2 T l t vong c a nhóm can thi p theo năm 2003- 2006: B ng 3.18.T l t vong c a nhóm can thi p theo năm 2003 - 2006 Х < 3,84 , p< 0,05 + T l t vong qua năm khơng khác bi t có ý nghĩa th ng kê + T l t vong kho ng < ‰ 3.3.3.3 T l t vong theo lo i sơ sinh nhóm nghiên c u năm 2003: B ng 3.19.T l t vong theo lo i sơ sinh nhóm nghiên c u năm 2003 Lo i sơ sinh SS N < 37 tu n SS T cân n ng tương ng tu i thai SS T cân n ng th p so tu i thai SS T cân n ng l n so tu i thai SSGT ≥ 42 tu n BV TƯ Hu Nhóm ch ng n ‰ 189/238 290 BV HY Hu Nhóm can thi p n ‰ 1/22 45 < 0,05 29/4109 1/397 2,5 > 0,05 17/268 63,4 1/28 35,7 > 0,05 0/37 0/6 > 0,05 5/53 94 1/17 58,8 > 0,05 p 18 3.3.3.4 T l t vong lo i sơ sinh c a nhóm can thi p(2003-2006) B ng 3.20 T l t vong lo i sơ sinh nhóm can thi p t 2003- 2006 p > 0,05 + T l t vong sơ sinh non th p g n qua năm + Có s gi m t l t vong lo i SS T cân n ng th p so v i tu i thai SSGT qua năm 3.3.3.5 T l t vong theo b nh t t giai o n sơ sinh s m c a nhóm nghiên c u năm 2003: B ng 3.21 T l t vong theo b nh t t nhóm nghiên c u năm 2003 + T l t vong sơ sinh s m DTBS không khác bi t gi a nhóm có ý nghĩa th ng kê + T l t vong sơ sinh s m ng t, SHH không nhi m trùng, NTSS s m, a h ng c u th p nhóm can thi p so nhóm ch ng, s khác bi t t l có ý nghĩa th ng kê 3.3.3.6 T l t vong c a nhóm can thi p theo b nh t t qua năm 2003- 2006: B ng 3.22.T l t vong c a nhóm can thi p theo b nh t t qua năm 2003- 2006 + T l t vong sơ sinh s m theo b nh t t không thay i qua năm, ch y u b nh: Ng t, NTSS s m, DTBS + Suy hô h p không nhi m trùng không gây t vong năm sau CHƯƠNG BÀN LU N 4.1 Mơ hình b nh t t, t l t vong, nguyên nhân t vong sơ sinh s m năm 2003 t i khoa s n b nh vi n Trung Ương Hu : 4.1.1 Mơ hình b nh t t: Theo lo i sơ sinh: t l lo i SS N < 37 tu n, SSGT th p SS T K t qu tương t nghiên c u c a BV Ph s n TƯ Hà N i, nhà h sinh t i Pháp ánh giá tr sơ sinh m c trư ng thành theo tu i thai s không v ch c k ho ch chăm sóc c th cho t ng lo i sơ sinh WHO ưa cách phân lo i sơ sinh theo tu i thai cân n ng ã giúp nhà lâm sàng sơ sinh so n th o phác chăm sóc ni dư ng lo i tr sơ sinh có nguy h p lý d a mô hình b nh t t c a t ng lo i Lo i SS T cân n ng tương ng tu i thai chi m t l cao nh t Theo t l b nh t t giai o n sơ sinh s m: nghiên c u t l b nh t t giai o n sơ sinh s m m t qu n th sơ sinh sinh s ng t i khoa s n BV TƯ Hu có tính i di n cho c vùng mi n trung s lư ng trư ng h p sinh s ng năm nhi u Ch phát hi n c b nh t t nguyên phát s m m i c chi n lư c t m sốt i u tr s m, phịng c bi n ch ng b nh, may c u s ng tr nhi u Có 10,6% b nh t t nguyên phát giai o n sơ sinh s m, b nh chưa có bi n ch ng N i b t b nh NTSS s m (5,3%) B nh c m truy n qua n m bào thai hay 19 trình l t lịng m N u khơng n m v ng m t cách có h th ng nh ng y u t nguy c a m q trình mang thai, b nh d b sót, phát hi n giai o n ã có bi n ch ng, i u tr khó, t vong cao tùy theo ơn v s n khoa nư c không áp d ng chương trình t m sốt phát h ên vi khu n ng sinh d c m gây b nh cho (qua soi kính ph t âm o), t l b nh cao hơn: nhà h sinh Belfelatanana, Madagascar t l 13%, gây t vong 81% giai o n chu sinh T vong 10-20% (khoa s n BVTƯ Hu ) Các b nh lý khác t l th p hơn: Vàng da tăng bilirubine t do, DTBS, Ng t, a h ng c u Ch n oán lo i sơ sinh theo WHO c n thi t khoanh vùng i tư ng sơ sinh cân n ng th p, SS T SDD bào thai nh m theo dõi phát hi n s m b nh: a h ng c u, SHH không nhi m trùng: b nh màng SS N, h i ch ng hít phân su SS T ho c già tháng SHH b nh màng chi m t l th p hi u qu phác i u tr corticoit kích thích ph i thai trư ng thành cho nh ng s n ph sinh non t i khoa s n, BVTƯ Hu H i ch ng hít phân su g p SSGT, SS T suy dinh dư ng bào thai Phân b t l b nh t t theo lo i sơ sinh: T l b nh t t lo i SS T phân lo i theo cân n ng tu i thai cho th y: Lo i SS T cân n ng l n so tu i thai có 21,6% b nh t t tu n u sau H ng máu b nh ph bi n T vong SHH h ng máu v n x y ngày u sau m t cháu sơ sinh b b m, cân n ng ≥ 4000g n u khơng có chi n lư c i u tr m t cách h th ng Lo i SS T cân n ng th p có 10,8 % b nh t t giai o n sơ sinh s m NTSS s m cao nh t, b nh khác t l th p T l b nh t t c a SS N < 33 tu n cho th y: 98% có b nh t t 0-6 ngày NTSS s m hay g p nh t, SHH không nhi m trùng g p T l b nh t t c a SSGT ≥ 42 tu n cho th y: 35,8% b nh t t tu n u sau NTSS s m hay g p nh t Ng t, a h ng c u t l th p hơn, thư ng g p q trình ni dư ng lo i SSGT SS T Thi t l p phác chăm sóc lo i SSGT c n cho kháng sinh i u tr NTSS s m có th t vong b nh t t S thi u xác phân lo i SS T, SSGT ã gây sai l m k ho ch chăm sóc, nguyên nhân d n n t vong 4.1.2 T l t vong giai o n sơ sinh s m: t i khoa s n BVTƯ Hu (2003): 25,5‰; 27 ‰ (BV Ph s n TƯ Hà N i ) Nh ng năm g n ây, t l t vong sơ sinh s m t i khoa s n BV thay i, m c 20‰ K t qu c a (25‰) g n v i s li u WHO (2006) nư c châu Á (24‰) ho c nư c phát tri n (25‰) i u kh ng nh t l t vong sơ sinh s m có s thay i nh ng năm qua nư c ho c ang phát tri n nư c ta Phân b t l t vong theo b nh t t: t l t vong sơ sinh s m cao nh t do: DTBS (5,7 ‰ tính t ng cu c sinh s ng).Theo WHO (2006) 1% tr d t t n ng, thư ng x y nư c ang phát tri n nư c ã phát tri n, nguyên nhân t vong li n sau Ch nh phá thai li u pháp k p th i s làm gi m t vong DTBS n ng Ng t: gây t vong 3,8‰ Theo WHO nư c ang phát tri n ng t chi m 7‰ nguyên nhân t vong sơ sinh s m thay ch 1‰ nư c 20 ã phát tri n Tôi ghi nh n m t nguyên nhân khác c a ng t NTSS s m qua ng m - thai NTSS s m x y thai n m t cung gây gi m tư i máu não r i lo n huy t ng h c d n n t n thương não không h i ph c làm ng t n ng lúc sinh, nguyên nhân gây t vong Trong nghiên c u này, phân bi t trư ng h p: ng t tai bi n s n khoa c x p lo i b nh lý ng t, ng t NTSS s m c x p vào nguyên nhân t vong NTSS s m qua ng m - thai Không th y có nh ng nghiên c u khác nư c c p m i liên quan a h ng c u: không tr c ti p gây t vong lúc sinh tr có th t vong sau ó bi n ch ng: ng t thi u khí não th phát, SHH, h ng máu, viêm ru t ho i t …Lo i sơ sinh cân n ng th p, SDD bào thai, SSGT thư ng b b nh NTSS s m qua ng m - thai: b nh ph bi n nh t mơ hình b nh t t giai o n sơ sinh s m khoa s n, BVTƯ Hu , không nguyên nhân t vong hàng u ó bác sĩ s n khoa ã có ch nh tiêp b p kháng sinh: Ampicilline Gentamycine r ng rãi sơ sinh có y u t nguy m trình chuy n d ã làm h n ch kh b nh n ng nh ng ngày sau Phân lo i nguyên nhân t vong sơ sinh khác tuỳ nơi C n ưa nh ng chi n lư c d phòng, i u tr s m b nh t t nguyên phát Mu n v y ph i nghiên c u nh ng b nh lý nguyên phát d n n t vong Tơi ã t p trung tìm ki m nh ng b nh lý nguyên phát gây t vong theo t ng lo i sơ sinh m t nhà h sinh l n nh t khu v c mi n Trung (khoa s n,BVYƯHu ) có tính i di n cho vùng a lý Phân b t l t vong theo tu i thai: sơ sinh non t vong cao < 33 tu n t vong 857 ‰, 33 - 37 tu n: 143 ‰ T l t vong cao lo i sơ sinh non, gi m d n tu i thai tăng lên, cao tr l i SSGT T l s ng theo chi u ngư c l i SS T cân n ng th p so tu i thai t vong cao h n lo i SS T l i, ph n l n n m lo i r t nh cân T vong sơ sinh s m t p trung vào lo i SS N, SSGT, SS T cân n ng th p so v i tu i thai 4.1.3 Các nguyên nhân b nh t t gây t vong sơ sinh s m lo i sơ sinh: Các nguyên nhân t vong c a SS N < 37 tu n: NTSS s m nguyên nhân t vong cao nh t SS N có nguy tăng cao m t lúc t n su t tính nghiêm tr ng c a NTSS s m E Coli Khi th m mang thai b nhi m E.Coli có s tăng s n xu t Prostaglandine E2 g p l n b i t bào c a bu ng i làm kh i phát chuy n d non SS N ch chi m 5,1% tru ng h p sinh s ng hàng năm t l t vong chi m ưu th giai o n sơ sinh s m Các nhà s n khoa ch u trách nhi m d phòng non c p c p s n ph nguy chuy n d non Trách nhi m c a nhi khoa v n l n vi c c u s ng SS N b ng nh ng phác chăm sóc, nuôi dư ng h p lý Làm v y, m i gi m c t vong SS N, gi m t vong sơ sinh s m; B nh SHH không nhi m trùng gây t vong thư ng b nh màng T i khoa s n BVTƯ Hu tiêm Corticoit m t cách h th ng nh ng chuy n d non ã làm gi m k t l SHH b nh màng trong; DTBS gây t vong nh ng d t t n ng e 21 s s ng sau Các nguyên nhân t vong c a tr SS T 38 - 42 tu n: DTBS ch y u gây t vong loa SS T cân n ng th p so tu i thai B t thư ng nhi m s c th nguyên nhân ph bi n gây SDD bào thai; Ng t nguyên nhân ph bi n gây t vong S có m t c a bác sĩ chuyên nhi thành th o nh ng thao tác h i s c t c 30 giây u tiên c a i s ng s góp ph n k gi m t vong sơ sinh s m ng t NTSS s m v n nguyên nhân gây t vong nh ng ngày sau cho SS T h ng hào, khóc to nh ng phút u sau n u thi u chi n lư c khoanh vùng t m soát s m nh ng d u hi u c a b nh lý tr có y u t nguy t m trình mang thai ho c chuy n d B nh di n bi n ph c t p tuỳ t ng cá th sơ sinh, bi u hi n không rõ hôm nay, ngày mai ã i vào giai o n cu i; SHH không nhi m trùng thư ng x y lo i SS T cân n ng th p so v i tu i thai; a h ng c u gây t vong bi n ch ng lo i SS T cân n ng th p so v i tu i thai, không x y SS T cân n ng tương ng v i tu i thai Các nghiên c u nư c v t vong sơ sinh ã ch nguyên nhân t vong bi n ch ng b nh mà không ghi nh n b nh nguyên phát, ã không th y tác gi c p n nguyên nhân t vong Các nguyên nhân t vong c a SSGT ≥ 42 tu n: Ng t nguyên nhân hàng u Khó xác nh tu i thai xác c a s n ph Nh ng tình hu ng ã làm cho bác sĩ s n khoa ch n oán tu i thai tháng (theo ngày u kỳ kinh cu i) sinh l i có y tri u ch ng c a lo i SSGT, m t s bi u hi n g n ch t lâm sàng ng t hít phân su Cu c hồn c nh b t ng v ch n oán lo i sơ sinh v y thư ng nguy cao khơng chu n b s n phương ti n, ngư i h i s c Ng t n ng x y ra, b nh não thi u khí bi n ch ng thư ng g p, t vong khó tránh kh i; NTSS s m gây t vong Hi u bi t h u ích so n th o phác chăm sóc ni dư ng lo i SSGT h p lý 4.2 Các y u t nguy v phía con: góc chun ngành nhi, xác l p y u t nguy v phía tìm cách can thi p ã cho th y: SS N, SSGT, SS T cân n ng th p so v i tu i thai y u t nguy v lo i sơ sinh liên quan n t vong giai o n sơ sinh s m Các y u t nguy v b nh t t: SHH không nhi m trùng, DTBS, Ng t, a h ng c u, NTSS s m qua ng m - thai 4.3 ánh giá hi u qu vi c chăm sóc sơ sinh theo mơ hình k t h p s n - nhi t i khoa s n b nh vi n trư ng i h c Y Hu : V phương di n chuyên ngành nhi khoa, m t a phương thành ph Hu , tính tương ương c a nhóm nghiên c u c ch ng minh qua t l lo i sơ sinh có nguy ã c chăm sóc t l b nh t t nguyên phát giai o n sơ sinh s m c a lo i sơ sinh có nguy ã c x trí 4.3.1 T l lo i sơ sinh t l b nh t t giai o n sơ sinh s m nhóm nghiên c u năm 2003 ã cho th y nhóm nghiên c u u ã ph i chăm sóc SS N < 33 tu n 33 - 37 tu n v i t l không khác bi t có ý nghĩa th ng kê T i BV Trư ng i h c Y Hu v i t ng s giư ng 22 b nh, i ngũ bác sĩ i u tr , i u dư ng 20 l n, s cháu SS N i c n chăm sóc c bi t có t l khơng khác bi t nhóm ch ng Cũng k t lu n tương t v i lo i SS T cân n ng tương ng tu i thai, cân n ng th p v i tu i thai, cân n ng l n so v i tu i thai nhóm can thi p, t l lo i SSGT cao nhóm ch ng T l b nh t t giai o n sơ sinh s m: vàng da tăng bilirubine t do, a h ng c u, DTBS, h ng máu có t l khơng khác bi t gi a nhóm, b nh t t có nguy gây t vong: ng t, NTSS s m, SHH chi m t l cao nhóm can thi p 4.3.2 T l lo i sơ sinh t l b nh t t nhóm can thi p (khoa s n b nh vi n i h c Y Hu ) t 2004 - 2006 ã cho th y s thay i theo năm v t l lo i SS N < 33 tu n, SS N 33 - 37 tu n, SS T cân n ng tương ng tu i thai, SSGT, SS T cân n ng th p Nhưng lo i SS T cân n ng l n so v i tu i thai cao năm 2006 Ph i liên quan t l tháo ng có chi u hư ng tăng m ? T l b nh Ng t, SHH cao năm 2003, gi m bình n nh ng năm sau ó T l NTSS s m, DTBS thay i theo năm S trư ng h p vào sinh t i khoa s n b nh vi n trư ng i h c Y Hu tăng d n theo th i gian ã gi i thích i u 4.3.3 Ch ng minh tính hi u qu c a nhóm can thi p qua so sánh t l t vong theo lo i sơ sinh b nh t t giai o n sơ sinh s m nhóm nghiên c u: T l t vong giai o n sơ sinh s m c a nhóm nghiên c u năm 2003: 8,5‰ (nhóm can thi p); 25,5‰(nhóm ch ng).WHO th ng kê t ng c m dân cư: t vong sơ sinh s m 25 ‰ (nư c phát tri n); 31‰ (nư c phát tri n).Theo BV ph s n trung ương Hà N i (19911995) 27‰ Khi can thi p lâm sàng th c hành chăm sóc sơ sinh theo mơ hình k t h p s n - nhi t i khoa s n BV Trư ng i h c Y Hu , ã t t l t vong sơ sinh s m th p T l t vong sơ sinh s m c a nhóm can thi p theo năm 2003- 2006: ã cho th y v n c h th p kho ng