Đang tải... (xem toàn văn)
Yếu tố nguy cơ và tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện Nhi đồng I
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH HÀ MẠNH TUẤN YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ TÁC NHÂN GÂY NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG I Chuyên ngành: NHI KHOA Mã số: 3.01.43 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP. Hồ Chí Minh, 2006 Công trình được hoàn thành tại: ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH. Người hướng dẫn khoa học: GS. TS. HOÀNG TRỌNG KIM PGS. TS. ĐỖ VĂN DŨNG Phản biện 1: GS.TSKH Lê Đăng Hà Viện Y học Lâm sàng và các bệnh Nhiệt Đới Phản biện 2: GS.TSKH Nguyễn Văn Dòp Bộ Y tế Phản biện 3: PGS.TS Võ Cộng Đồng Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước. Tại ĐẠI HỌC Y DƯC TP. HỒ CHÍ MINH Vào hồi: giờ ngày tháng năm Có thể tìm hiểu luận án tại thư viện: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học tổng hợp TP. Hồ Chí Minh - Thư viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh - Thư viện Bệnh viện Nhi Đồng I TP. Hồ Chí Minh DANH MỤC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI 1. Hà Mạnh Tuấn, Hoàng Trọng Kim (2005), “Tỉ suất mới mắc nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa hồi sức cấp cứu trẻ em”, Y học TP. Hồ Chí Minh, Tập 9, số 2, tr:78 -85. 2. Hà Mạnh Tuấn, Hoàng Trọng Kim (2005), “Các yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa hồi sức cấp cứu trẻ em”, Thời sự Y Dược Học, Bộ X, số 3, tr:139 – 142. 3. Hà Mạnh Tuấn, Hoàng Trọng Kim (2005), “ Viêm phổi bệnh viện tại khoa hồi sức cấp cứu trẻ em”, Y học TP. Hồ Chí Minh, Tập 9, phụ bản số 3, tr: 86 -91. 1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 1. Đặt vấn đề Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là nhiễm khuẩn xảy ra liên quan đến chăm sóc y tế. NKBV có thể gặp ở khắp nơi trên thế giới, và là một trong những nguyên nhân quan trọng gây tử vong và gia tăng chi phí y tế. Theo thống kê của Hoa Kỳ, hàng năm có khoảng 2 triệu người bò NKBV, tử vong gần 90.000 người, và tốn khoảng 4,5 -5,7 tỉ đô la. NKBV xảy ra tại các khoa hồi sức cấp cứu (HSCC) với tỉ lệ cao hơn so với các khoa khác trong bệnh viện, thường gấp 2 – 3 lần. Ở Việt Nam, hiện tại chưa có nghiên cứu dọc về tình hình NKBV tại khoa HSCC nhi, do đó khó có để có thể so sánh và đánh giá chất lượng thực hiện các biện pháp phòng chống NKBV, cũng như chưa phân tích đầy đủ các yếu tố nguy cơ liên quan đến NKBV để có biện pháp thích hợp và kòp thời nhằm giảm nguy cơ NKBV tại khoa HSCC nhi. Đề tài này tiến hành nhằm góp phần giải quyết những tồn tại trên, đó là tìm hiểu về dòch tễ học của NKBV tại khoa HSCC nhi, các yếu tố nguy cơ liên quan đến NKBV và tác nhân gây NKBV từ đó đề xuất các biện pháp can thiệp nhằm làm giảm tỉ lệ NKBV góp phần nâng cao chất lượng điều trò tại các khoa HSCC nhi. Mục tiêu nghiên cứu của đề tài này là: 1. Xác đònh các tỉ suất mới mắc NKBV tại khoa HSCC nhi. 2. Phân tích các yếu tố nguy cơ của NKBV. 3. Xây dựng chỉ số đánh giá nguy cơ NKBV cho bệnh nhân nằm HSCC nhi. 4. Xác đònh các tác nhân gây NKBV, tỉ lệ kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh 5. Xác đònh hệ quả của NKBV lên: tử vong, thời gian nằm viện, thời gian nằm HSCC và chi phí điều trò. 2. Tính cấp thiết của luận án 2 NKBV tại khoa HSCC nhi thường gây hậu quả rất nặng nề trên bệnh nhân (BN) thậm chí có thể dẫn đến tử vong, ngoài ra NKBV còn làm tăng thời gian và chi phí điều trò, nên việc phòng ngừa NKBV là vấn đề rất quan trọng trong việc nâng cao chất lượng điều trò tại các khoa HSCC nhi. Để có thể tiến hành các biện pháp phòng ngừa hiệu quả cần phải tiến hành các khảo sát dọc nhằm xác đònh được các tỉ suất mới mắc, các yếu tố nguy cơ, trên cơ sở đó đề ra các biện pháp phòng ngừa và kiểm soát NKBV phù hợp, đồng thời giúp cho việc theo dõi và đánh giá hiệu quả của các biện pháp can thiệp chính xác hơn. Đó chính là những lý do mà chúng tôi tiến hành nghiên cứu này. 3. Những đóng góp mới của luận án - Xác đònh được tình hình NKBV tại khoa HSCC nhi để cho thấy tầm quan trọng của NKBV tại đây, đồng thời làm cơ sở đánh giá và so sánh các biện pháp kiểm soát NKBV. - Tìm ra được các yếu tố nguy cơ của NKBV tại khoa HSCC nhi để xây dựng thang điểm tiên đoán nguy cơ NKBV, và đề ra các biện pháp phòng ngừa NKBV cụ thể và phù hợp với tình hình thực tế. - Xác đònh tác nhân gây NKBV thường gặp, cũng như tính đề kháng kháng sinh (KS) để từ đó có thể hướng dẫn cho các nhà lâm sàng trong việc chọn lựa KS trong điều trò NKBV phù hợp hơn. 4. Bố cục của luận án: Luận án 142 trang gồm: Mở đầu (3 trang); Chương 1: Tổng quan tài liệu (32 trang); Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (10 trang); Chương 3: Kết quả (39 trang); Chương 4: Bàn luận (55 trang); Kết luận và Kiến nghò (3 trang). Có 49 bảng, 11 biểu đồ, 2 sơ đồ, và 203 tài liệu tham khảo (22 tiếng Việt, 181 tiếng Anh). Chương 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lòch sử chống NKBV 3 Trước giữa thế kỷ XIX, NKBV là vấn đề nghiêm trọng tại các bệnh viện, tử vong do NKBV khoảng 40%. Năm 1847, Semmelweis là người đầu tiên đề ra việc rửa tay bắt buộc với dung dòch nước có chlor trước khi thăm khám các sản phụ đã mở ra bước ngoặc quan trọng của hoạt động chống NKBV. Tuy nhiên việc thực hành chống NKBV chỉ thực sự phát triển trên thế giới vào giữa thế kỷ XX. Tại Việt nam, trước đây tại các bệnh viện cũng có hoạt động kiểm soát NKBV nhưng còn rời rạc. Đến năm 1997 Bộ Y tế chính thức đưa hoạt động chống NKBV vào trong quy chế bệnh viện, và từ đó hoạt động kiểm soát NKBV mới trở thành thường quy và có hệ thống. 1.2 Đònh nghóa NKBV NKBV là những nhiễm khuẩn xảy ra trong quá trình nằm viện, thường xảy ra 48 giờ sau nhập viện. NKBV liên quan đến HSCC là những NKBV xuất hiện từ 48 giờ sau khi nhập và đến 48 giờ sau khi rời khoa HSCC. 1.3 Tỉ suất NKBV Theo điều tra được Tổ chức y tế thế giới tiến hành ở 55 bệnh viện của 14 nước cho thấy, tỉ suất NKBV trung bình là 8.7%, Tây Đòa Trung Hải: 11,8%; Đông Nam Á: 10,0%; Châu Âu: 7,7%; và Tây Thái Bình Dương: 9,0%. NKBV tại các khoa HSCC nhi từ 6 -23%, trong đó viêm phổi bệnh viện (VPBV), nhiễm khuẩn huyết (NKH), nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM), nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN) theo thứ tự trên trên chiếm 80%. Tại Việt Nam, theo một số khảo sát cắt ngang tỉ suất hiện mắc NKBV 6,8% - 8,1%; tỉ suất NKBV hiện mắc tại khoa HSCC Nhi: 23 – 29%; trong đó 90% là các NKBV thường gặp theo thứ tự sau: VPBV, NKH, NKVM, và NKTN. 1.4 Yếu tố nguy cơ gây NKBV Theo kết quả nghiên cứu trên 4500 BN nhập HSCC tại châu Âu cho thấy các yếu tố sau đây có liên quan đến NKBV: a) Yếu tố cơ đòa: suy 4 dinh dưỡng (SDD); tuổi < 1 tuổi hay > 60 tuổi; suy giảm miễn dòch; tình trạng bệnh nặng; bệnh có sẵn; b) Yếu tố liên quan đến quá trình bệnh: phẫu thuật; phỏng; chấn thương; c) Yếu tố can thiệp: đặt nội khí quản (NKQ); thông tónh mạch trung tâm (TMTT); lọc thận nhân tạo; dẫn lưu phẫu thuật; thông dạ dày (DD); mở khí quản; đặt thông tiểu (TT); d) Yếu tố liên quan đến điều trò: truyền máu; KS ; thuốc ức chế miễn dòch; thuốc dự phòng loét ứng xuất; nuôi ăn tónh mạch. 1.5 Tác nhân gây NKBV Tác nhân gây NKBV tại khoa HSCC nhi chủ yếu là vi khuẩn (VK), và nấm, virus chỉ chiếm tỉ lệ nhỏ (2,3 -4,8%). Ở những nước đang phát triển nguyên nhân gây bệnh chủ yếu là VK gram âm (60 – 80%), những VK thường gặp là: P. aeruginosa, Klebsiella, Enterobacter spp, E.coli, Acinetobacter, trong khi đó các nước đã phát triển mặc dầu VK gram âm với những tác nhân trên cũng còn là nguyên nhân phổ biến của NKBV (36 – 40%), nhưng các VK gram dương vẫn chiếm tỉ lệ cao trong nguyên nhân NKBV (35 -55%), những VK thường gặp là: Coagulase negative Staphylococcus (CoNS) Staphylococcus aureus, Enterococcus. Hầu hết các VK gây bệnh đều kháng với nhiều loại KS. Chương 2: ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thiết kế nghiên cứu: Đoàn hệ tiền cứu 2.2 Dân số nghiên cứu: BN nằm điều trò tại khoa HSCC bệnh viện Nhi Đồng I từ tháng 10/2003 đến 12/2004. 2.3 Đối tượng nghiên cứu: Tiêu chuẩn chọn bệnh • Trên 1 tháng tuổi. • Nằm điều trò tại khoa HSCC từ 48 giờ trở lên. Tiêu chuẩn loại trừ • Đã có NKBV trước khi nhập HSCC. 5 • Có biểu hiện NKBV trong vòng 48 giờ sau khi nhập HSCC. • Tử vong trong 48 giờ sau khi nhập HSCC. 2.4 Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu không xác xuất, liên tiếp. 2.5 Cỡ mẫu: Công thức kiểm đònh giả thuyết nguy cơ tương đối trong nghiên cứu đoàn hệ: n = { z 1 - α/2 [ 2P (1 - P) ] + z 1- β [P1 (1 – P 1 ) + P 2 (1 – P 2 )] } 2 / (P 1 –P 2 ) 2 Từ nghiên cứu của tác giả Singh-Naz, có P 2 = 0,04; chọn ORa = 2,25, mức ý nghóa 5%, lực test 90%, kiểm đònh hai phía, có n = 509 2.6 Các biến số 2.6.1 Biến số phụ thuộc • Biến số chính: nhiễm khuẩn bệnh viện • Biến số thứ phát: tử vong, thời gian điều trò tại HSCC, thời gian điều trò toàn bộ, chi phí điều trò, tác nhân gây bệnh, đề kháng KS 2.7.2 Biến số độc lập • Yếu tố dòch tễ: tuổi, giới. • Yếu tố cơ đòa: dinh dưỡng, bệnh nền, suy giảm miễn dòch, chỉ số PRISM III. • Yếu tố can thiệp - Can thiệp xâm lấn: phẫu thuật, NKQ, thở máy, TMTT, thông tiểu, thông động mạch, …. - Điều trò thuốc: KS, corticoides, ức chế thụ thể H2, vận mạch, đại phân tử, giãn cơ, an thần, truyền máu, nuôi ăn tónh mạch. 2.8 Cách thu thập số liệu BN được khám và đánh giá ban đầu: tuổi giới, cân nặng, các dấu sinh tồn, bệnh nền, bệnh đi kèm, tình trạng dinh dưỡng, chỉ số PRISM theo biểu mẫu đònh sẵn. BN được theo dõi và đánh giá các dấu hiệu gợi ý NKBV của từng vò trí cho đến 48g sau khi ra khỏi HSCC. Khi có dấu hiệu gợi ý NKBV trên lâm sàng sẽ tiến hành các xét nghiệm xác đònh ca bệnh: cấy máu, chụp X-quang phổi, cấy dòch hút qua mũi khí quản hay 6 qua ống nội khí quản, cấy nước tiểu, cấy mủ từ các vết thương và dòch tiết từ các ống dẫn lưu. Ca bệnh được xác đònh theo tiêu chuẩn của Cơ quan Kiểm soát bệnh (CDC) Hoa Kỳ năm 1996. 2.9 Xử lý số liệu Số liệu rời được trình bày dưới dạng %, các biến liên tục là trung bình ± độ lệch chuẩn (SD), ước lượng khoảng tin cậy (CI) là 95%. So sánh hai trung bình bằng phép kiểm t, hai tỉ lệ bằng phép kiểm χ2 hai phía. Phân tích yếu tố nguy cơ bằng phương pháp hồi quy đa biến logistic. Giá trò p < 0,05 được xem là có ý nghóa. Số liệu được nhập bằng Foxpro for Windows và xử lý thống kê bằng SPSS 10.5. Chương 3: KẾT QUẢ 3.1. Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu 3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới: - 671 BN vào nghiên cứu, nam: 394 (58,7%), nữ: 277 (41,3%). - Tuổi trung bình là 58 ± 57 tháng; ≤ 12 tháng: 487 ca (42,8%); 1- 5 tuổi: 122 (18,2%); 5 – 10 tuổi: 148 (22,6%); > 10 tuổi: 114 (17,0%). 3.1.2 Đặc điểm về bệnh của bệnh nhân nghiên cứu: - Bệnh nền thường gặp nhất là bệnh nhiễm khuẩn: 349 (52%), kế đến là nhóm bệnh tai nạn và ngộ độc: 110 (16,4%). Bệnh phổ biến hàng thứ ba là bệnh đường tiêu hoá: 72 (10,7%). 107 ca (15,9%) có bệnh đi kèm 3.1.3 Can thiệp và điều trò trên bệnh nhân: - Về can thiệp: trung bình BN có 2,54 ± 1,3 loại can thiệp, ít nhất là 1 và cao nhất là 7. Trong đó thông tónh mạch ngoại biên: 671 (100 %); thông DD: 310 (46,2%), thở máy: 192 (28,6%), phẫu thuật: 37 (20,4%), thông TMTT: 130 (19,4%), bộc lộ tónh mạch: 118 (17,6%), đặt TT: 74 (11,0%) - Về điều trò thuốc: KS được chỉ đònh cho 579 ca (86,3%), truyền máu 231 (34,4%), vận mạch 177 (26%), nuôi ăn tónh mạch 130 (19,4%), thuốc ức chế thụ thể H2 129 (19,2%), giãn cơ 85 (12,7%), và an thần 80 (11,9%), corticoides 53 (7,9%). 7 3.2 Tỉ suất nhiễm khuẩn bệnh viện 3.2.1 Tỉ suất mới mắc nhiễm khuẩn bệnh viện Bảng 3.11 Tỉ suất mới mắc nhiễm khuẩn bệnh viện NKBV Số ca Tỉ lệ % Không 517 77,0 Có 154 23,0 ± 3,2 Tổng cộng 671 100 - Có 154 ca mắc NKBV với tỉ suất mới mắc là 23,0 ± 3,2 % (95% CI) - VPBV: 76 (49,3%); NKH: 42 (24,4%); NKVM: 19 (11,1%); NKTN: 9 (5,2%); nhiễm khuẩn nơi đặt thông mạch máu (NKTMM): 16 (9,3%). 3.2.2 Tỉ trọng mới mắc nhiễm khuẩn bệnh viện Bảng 3.14 Tỉ trọng mới mắc nhiễm khuẩn bệnh viện Số ca Số ngày đặt DC Tỉ trọng mới mắc (/1000 ngày) NKBV chung 154 5242 29,3 ± 4,6 NKH – đặt TMTT 22 446 49,3 ± 20,5 VPBV - thở máy 75 1740 43,1 ± 9,7 NKTN – đặt TT 9 220 40,9 ± 26,7 3.3 Phân bố và tương quan của nhiễm khuẩn bệnh viện 3.3.1 Phân bố nhiễm khuẩn bệnh viện theo giới và tuổi - Tỉ suất NKBV ở nam là 23,4%, nữ là 22,4% (p=0,769) - Tỉ lệ NKBV ở lứa tuổi ≤ 1 là cao nhất chiếm 43% trong tổng số; kế đến là từ 5 -1 0 tuổi (24%) (biểu đồ 3.1). 1th - 12 th 43% 1t - 5t 18% 5t - 10t 24% > 10t 15% Biểu đồ 3.1 Biểu đồ phân bố tỉ suất NKBV theo tuổi [...]... ngày i u trò số ca NKBV Biểu đồ 3.5 Biểu đồ tương quan giữa số BN nằm HSCC và số ca NKBV 0 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 tháng Biểu đồ 3.6 Biểu đồ liên quan giữa số ca NKBV và th i gian i u trò t i HSCC (đường liền nét biểu diễn số ca NKBV, đường đứt đoạn biểu diễn th i gian i u trò) 3.4 Nhi m khuẩn bệnh viện và sử dụng kháng sinh 3.4.1 Liên quan giữa sử dụng KS và nhi m khuẩn bệnh viện -... tích h i quy đa biến logistic, các yếu tố nguy cơ của NKBV là: tu i ≤ 1 tu i ; suy dinh dưỡng độ II, III; chỉ số PRISM ≥ 10; thông tónh mạch trung tâm; đặt n i khí quản; nu i ăn tónh mạch; thông tiểu 3.6 Chỉ số nguy cơ NKBV - Từ hệ số h i quy β trong phân tích h i quy đa biến logistic, nghiên cứu này xây dựng thang i m cho các yếu tố nguy cơ trên, và vẽ được đường cong ROC cho chỉ số nguy cơ NKBV (biểu... STX: cotrimoxazol; AMP: ampicillin, CAZ: ceftazidime; IMI: imipenem; FTX: cefotaxime; AMK: amikacin; FEP: cefepime; CHL: chloramphenicol; CIP: ciprofloxaxin; GEN: gentamycin; FRA: cefuroxime; ERY: erythromycin; PNC: penicillin; RIF: rifampicin; VAN: vancomycin 3.8 Hệ quả của NKBV 14 - NKBV làm tăng th i gian nằm viện và HSCC lần lượt là 14,7 và 12,4 ngày (p=0,001) VPBV kéo d i th i gian nằm viện và HSCC... đánh giá nguy cơ NKBV thường chỉ phân tích các yếu tố nguy cơ riêng rẽ Cho đến th i i m này hầu như chưa có nghiên cứu nào xây dựng các thang i m để đánh giá nguy cơ NKBV cho BN của khoa HSCC nhi Nghiên cứu này đã hình thành thang i m đánh giá nguy cơ NKBV t i khoa HSCC nhi và đã xác đònh trò số i m cắt v i độ nhạy cảm và độ đặc hiệu cao V i cách xây dựng thang i m nguy cơ NKBV từ mẫu nghiên cứu. .. là: bệnh lý thần kinh cơ, bệnh huyết học, viêm não, viêm ph i, dò tật bẩm sinh đường tiết niệu, và phẫu thuật đường tiêu hoá • NKBV có tương quan đến các can thiệp xâm lấn trên bệnh nhân, số bệnh nhân nằm i u trò và số ngày i u trò t i HSCC 3 Mục tiêu 3: Xây dựng chỉ số đánh giá nguy cơ NKBV Yếu tố i m Yếu tố i m 1 Chỉ số PRISM ≥ 10 27 5 N i khí quản 8 2 Thông tiểu 17 6 Suy dinh dưỡng II, III 7... 2,54 ± 1,3 can thiệp - Tỉ suất NKBV càng tăng khi số can thiệp trên BN càng nhi u BN v i ≥ 3 can thiệp có nguy cơ NKBV là OR:13,0 (7,9 -21,4) 3.3.5 Tương quan giữa nhi m khuẩn bệnh viện và suy dinh dưỡng - BN có suy dinh dưỡng (SDD) độ II, III có nguy cơ NKBV cao hơn những BN không có SDD hay SDD độ I v i OR: 2,9; 95% CI: 1,8 - 4,6 3.3.6 Tương quan giữa nhi m khuẩn bệnh viện và chỉ số PRISM Bảng 3.22... 4.5 Yếu tố nguy cơ của NKBV Tu i ≤ 1 tu i: là yếu tố nguy cơ của NKBV v i OR: 1,9 (1,1 -3,4) Nhi u khảo sát khác ghi nhận tu i càng nhỏ thì nguy cơ mắc NKBV càng cao, nhất là lứa tu i ≤ 1 tu i Suy dinh dưỡng: là yếu tố nguy cơ của NKBV v i OR: 2,0 (1,1 4,2) SDD cũng được xem là yếu tố nguy cơ của NKBV trong nhi u khảo sát (OR: 1,8 – 2,8) SDD sẽ dẫn đến giảm khả năng bảo vệ cơ thể đ i v i các bệnh nhi m. .. làm giảm nguy cơ NKBV t i đây 4.4 NKBV và sử dụng kháng sinh Tỉ suất NKBV ở nhóm có dùng KS cao hơn so v i nhóm không dùng KS Tuy nhi n đây là phân tích đơn biến, m i liên quan này có thể bò nhi u do bệnh nhân dùng KS t i khoa HSCC thường là bệnh nặng, có nhi u can thiệp xâm lấn do đó nguy cơ NKBV sẽ cao Trong phân tích đa biến v i các yếu tố liên quan khác có thể giúp phân biệt yếu tố gây nhi u này... Khi chỉ số nguy cơ NKBV ≥ 32 thì có thể dự báo nguy cơ NKBV v i độ nhạy cảm là 86,4% và độ đặc hiệu là 81,2% (biểu đồ 3.10) 12 Thang i m các yếu tố nguy cơ NKBV ROC Curve 1.00 Yếu tố Thang i m Chỉ số PRISM ≥ 10 25 50 75 1.00 Sensitivity 8 SDD II, III 0.00 10 N i khí quản 0.00 10 Thông TMTT 25 17 Nu i ăn tónh mạch 50 27 Thông tiểu chỉ số nguy cơ NKBV = 32 75 7 Tu i ≤ 1 tu i 6 1 - Specificity Diagonal... dưỡng V i cách tính i m như trên bệnh nhân có chỉ số nguy cơ là 30, chỉ số này < 32 thì nguy cơ NKBV ở bệnh nhân này thấp, mặc dầu bệnh nhân có 3 yếu tố nguy cơ NKBV trong phân tích h i quy logistic Ví dụ 2: bệnh nhân có chỉ số PRISM ≥ 10, có đặt n i khí quản, thì v i cách tính i m như trên bệnh nhân sẽ có chỉ số nguy cơ NKBV là 35, chỉ số này > 32 và bệnh nhân sẽ có nguy cơ cao của NKBV Việc xây . GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ Đ I HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH HÀ MẠNH TUẤN YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ TÁC NHÂN GÂY NHI M KHUẨN BỆNH VIỆN T I KHOA H I SỨC CẤP CỨU BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG. thể tìm hiểu luận án t i thư viện: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học tổng hợp TP. Hồ Chí Minh - Thư viện Đ i học Y Dược TP. Hồ Chí Minh - Thư viện Bệnh viện Nhi Đồng I TP i u trò t i HSCC (đường liền nét biểu diễn số ca NKBV, đường đứt đoạn biểu diễn th i gian i u trò) 3.4 Nhi m khuẩn bệnh viện và sử dụng kháng sinh 3.4.1 Liên quan giữa sử dụng KS và nhi m