Đang tải... (xem toàn văn)
Bệnh án thi Lão khoa y học cổ truyền được thầy cô đánh giá cao, trình bày rất cẩn thận, đầy đủ các phần từ yhhđ đến biện chứng luận trị, giải phương dược, giải phương huyệt BỘ Y TẾ HỌC VIỆN Y DƯỢC HỌC CỔ TRUYỀN VIỆT NAM BỆNH ÁN LÃO KHOA Y HỌC CỔ TRUYỀN Họ và tên sinh viên Tổ 10 – Lớp Y6C Khóa K12 ( 2016 – 2022 ) Mã sinh viên Hà Nội, năm 2022 A HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên DƯƠN.
BỘ Y TẾ HỌC VIỆN Y DƯỢC HỌC CỔ TRUYỀN VIỆT NAM BỆNH ÁN LÃO KHOA Y HỌC CỔ TRUYỀN Họ tên sinh viên : Tổ : 10 – Lớp Y6C Khóa : K12 ( 2016 – 2022 ) Mã sinh viên : Hà Nội, năm 2022 A HÀNH CHÍNH Họ tên: DƯƠNG VĂN BÁCH Tuổi: 62 Giới tính: Nam Nghề nghiệp: Hưu trí giáo viên Địa chỉ: Thơn Tri Thủy, xã Tri Thủy, huyện Phú Xuyên, TP Hà Nội Khi cần báo tin cho: Vợ Nguyễn Thị Hương - 0395655605 Ngày vào viện: 14h15 ngày 28/3/2022 Ngày làm bệnh án: 28/3/2022 B Y HỌC HIỆN ĐẠI I Lý vào viện: Đau lưng lan xuống mông chân (P) ngày thứ II Bệnh sử: Theo lời bệnh nhân kể, cách vào viện 07 ngày, sau ngủ dậy, bệnh nhân cảm thấy đau ngang vùng thắt lưng lan xuống vùng mông, mặt sau đùi cẳng chân (P), cảm giác đau âm ỉ liên tục kèm tê bì, đau làm hạn chế vận động, sinh hoạt hàng ngày (đi lại, mang vác,…), hoạt động đau tăng, nghỉ ngơi đỡ đau Bệnh nhân nhà có mua thuốc uống (không rõ loại thuốc) xoa dầu khơng đỡ Bệnh nhân vào viện với tình trạng trên, không nôn, không sốt, ăn uống được, ngủ được, đại tiểu tiện bình thường III Tiền sử Tiền sử thân - Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng năm tự điều trị nhiều đợt thuốc y học cổ truyền - Tăng huyết áp vô năm điều trị thường xuyên Amplordipine 5mg - Không mắc bệnh lý nội – ngoại khoa khác - Chưa phát tiền sử dị ứng thuốc, đồ ăn, thời tiết Tiền sử gia đình - Khỏe mạnh, không mắc bệnh lý liên quan - Điều kiện kinh tế gia đình ổn định, yên tâm điều trị IV Khám bệnh Khám toàn thân - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Thể trạng trung bình: BMI = 22.04 (Chiều cao: 165cm, Cân nặng: 60kg) - Da niêm mạc hồng - Không phù, không xuất huyết da - Hạch ngoại vi khơng sưng đau - Tình trạng lơng, tóc, móng bình thường - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 78 lần/phút Nhiệt độ: 36.8C Huyết áp: 120/80 mmHg Nhịp thở: 19 lần/phút Khám phận 2.1 Khám – xương – khớp - Mất đường cong sinh lý cột sống thắt lưng - Cơ cạnh sống vùng cột sống thắt lưng (P) co cứng, không sưng đỏ, ấn - Điểm đau cột sống (+) L4 – L5 – S1 - Không teo rõ, đo vòng bên (P) 40 – 36 cm, bên (T) 41 – 36 cm - Đo tầm vận động: Cột sống thắt lưng: Gập: 50 Nghiêng trái: 20 Duỗi: 0 Nghiêng phải: 20 Xoay trái – phải: 20 – 20 Tầm vận động khớp khác giới hạn bình thường - Chỉ số Schober: 12/10 - Nghiệm pháp tay đất: 20cm - Nghiệp pháp Patrick (-) - Khám lực: Sức bửa đùi, gấp cẳng chân, gấp bàn chân bên nhau, kháng lực trở tốt - Khám phản xạ: Phản xạ gân gót, gân gối bình thường bên 2.2 Khám thần kinh - Ấn điểm đau cạnh sống (+) L4 – L5; L5 – S1 bên phải - Dấu hiệu bấm chuông (+) L5 – S1 bên phải - Ấn thống điểm Valleix 4/5 bên phải, 0/5 bên trái - Nghiệm pháp Lasegue 60 bên phải 90 bên trái - Hội chứng não – màng não (-) - Dấu hiệu thần kinh khu trú (-) - Không rối loạn trịn - Khám cảm giác: Khơng rối loạn cảm giác nông – sâu bên chân - Đứng mũi chân gót chân 2.3 Khám tim mạch - Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường đòn trái - Nhịp tim đều, T1 – T2 rõ - Khơng có tiếng tim bất thường 2.4 Khám hô hấp - Lồng ngực bên cân đối, di động theo nhịp thở - Gõ phổi bên - Rung bên - Rì rào phế nang êm dịu 2.5 Khám thận – tiết niệu - Hố thận bên không đầy - Ấn điểm niệu quản – không đau - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) 2.6 Khám quan khác: Chưa phát bất thường V Tóm tắt Bệnh nhân nam, 62 tuổi, vào viện đau thắt lưng lan xuống mông chân (P) ngày thứ 7, tiền sử thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng năm, tăng huyết áp năm điều tị thường xuyên Qua hỏi bệnh thăm khám phát triệu chứng hội chứng sau: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, không sốt - Huyết áp: 120/80 mmHg - Hội chứng cột sống (+) bên phải Mất đường cong sinh lý cột sống thắt lưng Cơ cạnh sống bên phải co cứng, ấn đau, không sưng đỏ Điểm đau cột sống L4 – L5 – S1 Hạn chế vận động cột sống thắt lưng Nghiệm pháp tay đất 20cm Chỉ số Schober: 12/10 - Hội chứng chèn ép rễ S1 Ấn điểm đau cạnh sống (+) L4 – L5; L5 – S1 bên phải Dấu hiệu bấm chuông (+) L5 – S1 bên phải Thống điểm valleix 4/5 bên phải 0/5 bên trái Nghiệm pháp Lasegue (+) 60 bên phải - Hội chứng màng não (-) - Hội chứng nhiễm trùng (-) - Phản xạ gân gót, gân gối bình thường, khơng rối loạn cảm giác, vận động, khơng rối loạn trịn - Đứng gót chân mũi chân VI Chẩn đốn sơ Hội chứng thắt lưng hơng (P)/ Tăng huyết áp VII Cận lâm sàng Yêu cầu - Cơng thức máu - Sinh hóa máu - Tổng phân tích nước tiểu - Siêu âm ổ bụng - Xquang ngực thẳng - Xquang cột sống thắt lưng thẳng – nghiêng - MRI - Đo mật độ xương Các kết có - Cơng thức máu: Hb: 5.54 x 1012 / L Wbc: 9.71 G/L PLT: 191 G/L - Sinh hóa máu: Glucose: 4.5 mmol/l Ure: 5.73 mmol/l Creatinine: 83.1 micromol/l AST: 19 U/L ALT: 13 U/L - Tổng phân tích nước tiểu: bình thường - MRI cột sống thắt lưng: Hình ảnh vị đĩa đệm L4 – L5, L5 – S1 gây chèn ép rễ thần kinh bên (P), phồng đĩa đệm L3 – L4 VIII Chẩn đốn xác định Hội chứng thắt lưng hơng bên (P) thoát vị đĩa đệm khu trú tổn thương rễ S1 giai đoạn IIIA/ tăng huyết áp IX Chẩn đoán phân biệt - Viêm khớp háng: Bệnh nhân đau với tính chất giống viêm khớp hang chỗ đau vùng mông (gần khớp háng) lan xuống đùi Nhưng không giống điểm: Nghiệm pháp Patrick (-) bilan viêm (-) - Viêm chậu: Bệnh nhân có đau với tính chất giống viêm vùng chậu chỗ đau lan vùng mông, đau từ thắt lưng (qua vùng chậu) Nhưng không giống điểm: nghiệm pháp Patrick (-) bilan viêm (-) X Điều trị Hướng điều trị - Giảm đau, giãn cơ, tăng dẫn truyền thần kinh - Phối hợp Vật lý trị liệu + phục hồi chức - Nghỉ ngơi, vận động nhẹ, tránh gắng sức, đeo đai vận động - Kiểm soát huyết áp Điều trị cụ thể 2.1 Điều trị dùng thuốc - Meloxicam 15mg/1.5ml x 01 ống Tiêm bắp 01 ống/ lần/ ngày - Myonal 50mg x 02 viên Uống 01 viên/ lần x 02 lần/ ngày sau ăn sáng, tối - Amplordipine 5mg x 01 viên Uống 01 viên lúc 8h sáng - Glucosamin sulfat 500mg x 02 viên Uống 01 viên/ lần – sau ăn sáng, tối 2.2 Điều trị không dùng thuốc - Đắp paraffin CSTL 30 phút/ ngày - Siêu âm vùng thắt lưng x 20 phút/ ngày - Điện xung CSTL 30 phút/ ngày - Chiếu đèn hồng ngoại giãn 30 phút/ ngày XI Tiên lượng Gần: trung bình Xa: Dễ tái phát XII Phịng bệnh - Tránh mang vác đồ nặng, tư cúi - Tránh tập thể thao đối kháng - Nên tập dưỡng sinh, tập phục hồi chức cho bệnh nhân thoát vị đĩa đệm (bài tập William) 30 – 40 phút/ngày - Chế độ ăn giàu kali, muối: ăn nhiều trái cây, rau xanh, sản phẩm bơ sữa béo, giảm mỡ bão hịa mỡ tồn phần - Hạn chế bia rượu: uống < 30ml Ethanol/ ngày, < 720ml bia / ngày - Chỉ định mang đai vận động C Y HỌC CỔ TRUYỀN I TỨ CHẨN Vọng chẩn - Bệnh nhân thần, tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Sắc hồng, trạch tươi nhuận - Tổng trạng vừa - Dáng nghiêng trái, cử động gượng nhẹ - Ngũ quan không biến dạng, không chảy dịch bất thường - Vọng lưỡi: Bệu, chất lưỡi ánh tím, có vết hằn răng, có điểm ứ huyết Cử động lưỡi linh hoạt, không lệch, run Rêu lưỡi trắng mỏng - Bộ phận bị bệnh: CSTL giảm đường cong sinh lý Da vùng CSTL không sưng đỏ Cơ cạnh sống co cứng Hạn chế vận động cúi ngửa Văn chẩn - Tiếng nói: vừa - Tiếng thở: bình thường - Khơng ho, khơng nấc - Hơi thở khơng - Khơng có mùi chất thải bệnh lý Vấn chẩn Bệnh nhân đau ngang vùng thắt lưng lan xuống vùng mông, mặt sau đùi cẳng chân (P), cảm giác âm ỉ liên tục kèm tê bì, đau lan làm hạn chế vận động sinh hoạt hàng ngày, hoạt động đau tăng, nghỉ ngơi đỡ đau - Khơng sốt, sợ gió, sợ lạnh - Đạo hãn - Ăn ngày đủ bữa, ăn giờ, khát nước ban đêm uống không hết khát, thích uống nước mát - Đại tiện bình thường, tiểu tiện bình thường - Ngực sườn khơng đau tức, bụng không đau, không đầy chướng - Khiếu: mắt hoa nhìn vật lờ mờ, tai ù tiếng ì ì, ăn ngon miệng, mũi tinh - Miên: ngủ được, đêm ngủ – tiếng - Dục: Chưa phát bất thường - Cựu bệnh: Yêu cước thống, huyễn vựng - Nhân: Ngày khơng làm việc nặng nhọc, nghỉ ngơi ăn uống tập luyện, hay nằm Thiết chẩn - Xúc chẩn: Chi bên phải lạnh bên trái, nhục mềm nhẽo bên trái, ấn đau huyệt Đại trường du, trật biên, thừa phù, ủy trung (P) ; co cứng cạnh sống bên (P) - Phúc chẩn: bụng mềm, không trưng hà tích tụ - Mạch chẩn: Mạch trầm, huyền, sáp II TÓM TẮT TỨ CHẨN Bệnh nhân nam 62 tuổi, vào viện với lý đau vùng thắt lưng lan xuống mông, mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân (P) Qua tứ chẩn thấy bật chứng hậu chứng trạng sau: - Can thận âm hư: Đau lưng âm ỉ Hoa mắt nhìn vật lờ mờ, tai ù từ từ tăng dần tiếng ì ì Đạo hãn Lưỡi run, khát nước ban đêm, uống xong không hết khát Mạch trầm huyền - Phong hàn thấp tà xâm nhập: Đau theo đường kinh Bàng Quang bên phải (đau lan xuống mông, mặt sau đùi cẳng chân) kèm tê bì Sợ gió, sợ lạnh Rêu lưỡi trắng mỏng Co cứng cạnh sống (P) - Khí trệ huyết ứ Lưỡi bệu có vết hằn rang, chất lưỡi ánh tím, có điểm huyết ứ hai bên rìa lưỡi đầu lưỡi Mạch sáp Tê bì dọc mặt sau đùi cẳng chân theo kinh Bàng Quang (P) Chân (P) lạnh chân (T) Ấn đau huyệt Đại tường du, trật biên, thừa phù, ủy trung (P) - Cựu bệnh: Huyễn vựng, yêu cước thống III CHẨN ĐOÁN Bát cương: Biểu lý tương kiêm, hư trung hiệp thực, hàn nhiệt thác tạp Nguyên nhân: 10 - Ngoại nhân: phong, hàn, thấp, tà - Bất nội ngoại nhân: tuổi cao, cựu bệnh Tạng phủ kinh lạc: - Tạng can, thận - Kinh bàng quang Bệnh danh: Yêu cước thống thể can thận âm hư, phong hàn thấp xâm nhập, khí trệ huyết ứ/ huyễn vựng IV BIỆN CHỨNG Bệnh nhân nam, 62 tuổi, thiên quý suy, công tạng phủ suy giảm, đặc biệt hai tạng can, thận Thận chủ cốt tủy, lưng phủ thận, khai khiếu tai Thận âm hư nên bệnh nhân có biểu đau âm ỉ vùng thắt lưng, tai ù từ từ tăng dần tiếng ì ì, mạch trầm Can chủ sơ tiết, điều đạt khí tồn thân khai khiếu mắt, can huyết hư gây lưỡi run, mắt hoa nhìn vật lờ mờ, mạch huyền Thời tiết thay đổi đột ngột, phong hàn thấp tà nhân lúc khí hư, vệ khí bất cố, tấu lý sơ hở mà xâm nhập vào thể, dồn vào kinh Bàng Quang (P) nên biểu đau vùng thắt lưng lan dọc theo đường kinh bàng quang, kèm theo tê bì, sợ gió, sợ lạnh, co cứng cạnh sống bên (P) Phong hàn thấp tà xâm nhập vào thể khiến khí trở trệ, kèm khí hư trệ can huyết hư khơng sơ tiết được, dẫn đến chứng khí trệ huyết ứ Biểu lưỡi bệu có vết hằn rang, chất lưỡi ánh tím, có điểm ứ huyết bên rìa lưỡi, mạch sáp, tê bì dọc mặt sau đùi cảng chân, teo bên chân phải ít, chân phải lạnh chân trái, ấn đau huyệt Đại trường du, trật biên, thừa phù, ủy trung (P) Mà bệnh nhân lại có thói quen nằm nhiều, ngọa đa thương khí dẫn đến khí trệ 11 Can thận âm hư suy hao không sinh tủy, tủy hải bất túc nên gây chứng huyễn vựng Thận thủy khuy hư, không hàm mộc, phogn dương quấy nhiễu lên gây chứng huyễn vựng Ngồi ra, âm hư khiến vệ khí không quay trở âm phận vào buổi tối gây nên chứng đạo hãn V LUẬN TRỊ Xét thấy bệnh nhân mắc bệnh lâu ngày can thận âm hư bản, nên lấy tư bổ can thận làm gốc 07 ngày bệnh đau tăng trở lại, đau tăng vận động, giảm nghỉ ngơi Xét tà khí bệnh nhân thời điểm tại, bệnh nhân có triệu chứng phong hàn thấp tà kinh bàng quang, triệu chứng huyết ứ rõ rệt cần khu phong tán hàn trừ thấp, hành khí hoạt huyết Mà trị phong tiên trị huyết, huyết hành phong tự diệt Như vừa đảm bảo khí bệnh nhân, vừa trục tà hiệu VI ĐIỀU TRỊ Pháp điều trị: Khu phong tán hàn trừ thấp, hoạt huyết hóa ứ, thơng kinh lạc, bổ can thận Phương dược Độc hoạt tang ký sinh gia giảm Độc hoạt 12g Đỗ trọng 12g Tang ký sinh 16g Ngưu tất 12g Tần giao 12g Phục linh 16g Phòng phong 12g Chích thảo 04g Tế tân 04g Quế tâm 04g 12 Đương quy 12g Địa long 06g Xích thược 12g Hồng hoa 03g Xuyên khung 12g Quy 12g Địa hoàng 16g Tục đoạn 12g Sắc uống ngày 01 thang x 10 ngày Giải phương: - Độc hoạt, tế tân, phòng phong, tần giao: khu phong thấp, giảm đau - Phục linh, cam thảo, địa hoàng, thược dược, đương quy, xuyên khung (Bát trân bỏ bạch truật, bệnh nhân huyễn vựng nên bỏ nhân sâm) có cơng bổ huyết (trị pphong tiên trị huyết, huyết hành phong tự diệt) Quế tâm ôn thông huyết mạch - Gia địa long, hồng hoa tăng thêm công dụng hoạt huyết khứ ứ, khu phong thông mạch (địa long khu phong thông mạch, trừ thấp tốt) - Gia thêm tục đoạn tác dụng thông huyết mạch, bổ can thận, cường gân cốt, giảm đau - Gia quy hàm hàn bổ thận âm, liễm hư hỏa Toàn Độc hoạt tang ký sing gia giảm có tác dụng khu phong thấp, bổ huyết, hoạt huyết hóa ứ, ích thận âm Phương huyệt - Châm bổ: Thận du, can du, tam âm giao, túc tam lý (2 bên) - Châm tả: A thị huyệt, Giáp tích L4 – L5 – S1 (2 bên), đại trường du (P), trật biên (P), thượng liêu (P), thừa phù (P), ủy trung (P), thừa sơn (P), côn lôn (P) Phong long (2 bên), dương lăng tuyền (2 bên) 13 Phong thị (2 bên) Huyết hải (2 bên), cách du (2 bên) Điện châm mắc máy 30 phút/ ngày x 10 ngày Chiếu đèn hồng ngoại 15 phút vùng lưng, 15 phút vùng chân Giải phương huyệt: - Bệnh nhân can thận âm hư nên châm bổ can du, thận du, tam âm giao - Bệnh nhân có biểu ứ huyết nên châm tả huyệt: A thi huyệt, Giáp tích L4 – L5 – S1, trật biên, thượng liêu, thừa phù, ủy trung, thừa sơn, côn lôn Châm tả cách du (huyệt hội huyết), huyết hải (bể huyết) - Ngoài châm bổ túc tam lý để bổ khí kiện tỳ, từ àm hỗ trợ làm mạnh khí tồn thân, khu phong thấp hỗ trợ điều trị tê bì - Bệnh nhân cịn có biểu phong tà (châm tả phong thị), thấp tà (châm tả phong long), co cứng vùng thắt lưng (châm dương lăng tuyền, huyệt hội cân) Thủy châm - Thủy châm vitamin 3B 2ml/ ống/ ngày x 10 ngày huyệt đại trường du, trật biên, thừa phù, thừa sơn (P) Xoa bóp bấm huyệt - Dùng thủ pháp day, ấn, bấm, miết,… tác động vùng thắt lưng chân (P) Bấm, day huyệt thận du, đại trường du, trật biên, ủy trung, thừa sơn - Xoa bóp bấm huyệt ngày 30 phút VII DỰ HẬU - Gần: trung bình - Xa: dễ tái phát VIII HẬU BỆNH 14 - Tránh mang vác đồ nặng, tư cúi - Tránh tập thể thao đối kháng - Nên tập dưỡng sinh, tập phục hồi chức cho bệnh nhân thoát vị đĩa đệm (bài tập William) 30 – 40 phút/ngày - Chế độ ăn giàu kali, muối: ăn nhiều trái cây, rau xanh, sản phẩm bơ sữa béo, giảm mỡ bão hịa mỡ toàn phần - Hạn chế bia rượu: uống < 30ml Ethanol/ ngày, < 720ml bia / ngày - Chỉ định mang đai vận động Sinh viên làm bệnh án 15 ... làm bệnh án: 28/3/2022 B Y HỌC HIỆN ĐẠI I Lý vào viện: Đau lưng lan xuống mông chân (P) ngày thứ II Bệnh sử: Theo lời bệnh nhân kể, cách vào viện 07 ngày, sau ngủ dậy, bệnh nhân cảm thấy đau. .. thấy bệnh nhân mắc bệnh lâu ngày can thận âm hư bản, nên lấy tư bổ can thận làm gốc 07 ngày bệnh đau tăng trở lại, đau tăng vận động, giảm nghỉ ngơi Xét tà khí bệnh nhân thời điểm tại, bệnh nhân... khớp háng: Bệnh nhân đau với tính chất giống viêm khớp hang chỗ đau vùng mông (gần khớp háng) lan xuống đùi Nhưng không giống điểm: Nghiệm pháp Patrick (-) bilan viêm (-) - Viêm chậu: Bệnh nhân