Dù phßng c¸c bÖnh nhiÔm trïng c¬ héi cho ng i nhi m HIV/AIDS ườ ễ VCHAP Vietnam-CDC-Harvard Medical School AIDS Partnership 2 Mục tiêu bài giảng Cuối bài giảng này, học viên sẽ nắm đ ợc các vấn đề: Đ a ra các định nghĩa về dự phòng nhiễm trùng cơ hội tiên phát và thứ phát. Nêu ra ít nhất 6 bệnh nhiễm trùng có thể dự phòng bằng Cotrimoxazole đối với ng ời nhiễm HIV/AIDS Chỉ ra tác dụng của dự phòng Cotrimoxazole nhằm làm giảm tỷ lệ tử vong của ng ời nhiễm HIV/AIDS Đ a ra các chỉ định về dự phòng Cotrimoxazole ở Việt Nam Đ a ra phác đồ điều trị giảm kích ứng cho bệnh nhân dùng Cotrimoxazole để tránh nguy cơ dị ứng phát ban Đ a ra các chỉ định về dự phòng nhiễm nấm toàn thân ở Việt Nam 3 Nội dung bài giảng Tỉ lệ mắc bệnh nhiễm trùng cơ hội tại Việt Nam Tác dụng của điều trị dự phòng NTCH ở Mỹ Định nghĩa về dự phòng tiên phát và dự phòng thứ phát Dự phòng Cotrimoxazole Điều trị dự phòng bằng Isoniazid Dự phòng nhiễm nấm toàn thân Dự phòng NTCH thứ phát 4 0 0 100 100 200 200 300 300 400 400 500 500 600 600 700 700 800 800 900 900 1000 1000 0 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 0 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 s s ố ố l l ượng ượng t t ế ế bo bo à à CD4 CD4 HZV HZV OHL OHL OC OC PPE PPE PCP PCP CMV, MAC CMV, MAC TB TB TB TB th th áng áng nh nh ững ững n n ă ă m sau nhi m sau nhi ễm ễm HIV HIV tải lượng virút HIV Tế bào CD4+ T Diễn biến tự nhiên của nhiễm HIV 5 Phân bố bệnh nhiễm trùng cơ hội trong số 100 bệnh nhân HIV/AIDS tại Bệnh viện Nhiệt đới tp HCM - 2000  Nấm họng  Lao  Hội chứng suy kiệt  Nhiễm trùng hô hấp  Cryptococcus  P. Marneffei  PCP  Nhiễm trùng máu 53% 37% 34% 13% 9% 7% 5% 4% Louie JK, Nguyen HC et al. Inter Jrnl of STD & AIDS 2004;15:758 - 761 6 Phân bố nhiễm trùng cơ hội trong 220 bệnh nhân HIV/AIDS nội trú tại NIITD (Hà Nội) 2001 - 2002  Nấm miệng 43 %  Hội chứng suy kiệt 33%  Lao 28%  P.Marneffei 11%  Nhiễm khuẩn huyết 5%  Viêm não do toxoplasma 3%  Nhiễm MAC 3%  PCP 2%  Nhiễm Leishmaniasis 0,5%  Nhiễm nấm Aspergillus 0,5% Le Dang Ha et al.2001-2002 7 Tỉ lệ nhiễm trùng cơ hội trên bệnh nhân AIDS tại Mỹ từ 1992-1998 0 2 4 6 8 10 12 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 Incidence / 100 person-years Pneumocystis carinii pneumonia Disseminated Mycobacterium avium complex Esophageal candidiasis Kaposi’s sarcoma Cytomegalovirus retinitis Cytomegalovirus disease Cryptococcosis Toxoplasmosis 8 Dự phòng NTCH Dự phòng tiên phát Cho thuốc để dự phòng nhiễm trùng cơ h i xuất hiện Dự phòng thứ phát (điều trị duy trì) Dùng tiếp thuốc sau khi điều trị dự phòng OI để tránh tái phát Nên dùng thuốc dự phòng cả đời trừ phi bệnh nhân bắt đầu điều trị ARV và đã phục hồi chức năng miễn dịch (tăng l ợng tế bào CD4) 9 Các bệnh nhiễm trùng cơ hội nào đ ợc dự phòng? Dự phòng viêm phổi (PCP) Dự phòng viêm não do toxoplasma Lao Nhiễm nấm cryptococcosis penicilliosis Mycobacterium avium complex (MAC) 10 Dù phßng Cotrimoxazole Có thể ngăn chặn được: • Viêm phổi do Pneumocystis carinii • Viêm não do toxoplasmas • Sốt rét • Bệnh do Isosporiasis và các bệnh ỉa chảy do ký sinh trùng đơn bào • Bệnh phó thuơng hàn • Viêm phổi Streptococcus pneumoniae [...]... khoảng thời gian nhất định 23 Dự phòng nhiễm trùng cơ hội thứ phát Những nhiễm trùng sau cần điều trị dự phòng thứ phát suốt đời *ãããã PCP Viêm não do toxoplasmosis Nhiễm nấm toàn thân (nặng) do: cryptococcosis, penicilliosis Nhiễm MAC lan tỏa Bệnh CMV * Kộo di khi bệnh nhân cha đợc điều trị ARV 24 Dự phòng NTCH tiên phát Nguyên nhân Chỉ định Diều trị dự phòng Khi nào ngừng dự phòng? Pneumocystis carinii... Fluconazole 400 mg 1 lần/ tuần hoặc 200 mg hàng ngày Dùng cho bệnh nhân có CD4 < 100 tế bào/mm3 Không có dự phòng tiên phát cho Penicilliosis vì không giảm tỉ lệ tử vong trong thử nghiệm lâm sàng 22 Dự phòng nhiễm trùng cơ hội thứ phát Cũng đợc gọi là Liệu pháp duy trì Dùng thuốc sau khi đã điều trị đợc một bệnh nhiễm trùng cơ hội nhằm dự phòng tái phát Tip tc dùng thuốc sut i tr khi bnh nhõn c điều... CID 2002;34:277-84 19 Dự phòng các bệnh nhiễm nấm hệ toàn thân bằng Itraconazole Itraconazole làm giảm nhiễm nấm ton th, nhim tái phát và nhiễm nấm candida niờm mc dai dẳng ti 91% Li ích chớnh là làm giảm tỉ lệ mắc viêm mng não do cryptococc trong những bệnh nhân có CD4 < 100 Không giảm tỉ lệ tử vong nói chung Chariyalertsak S et al CID 2002;34:277-84 20 Dự phòng các bệnh nhiễm nấm toàn thân bằng... 90 bệnh nhân tham gia (CD4 là 28 tế bào/mm3) Kết quả Viêm màng não do Cryptococcus lớn gấp 2,23 lần so với nhóm dùng placebo (p.245) Tỉ lệ tử vong do viêm màng não cao hơn gấp 9 lần so với nhóm dùng placebo (p.046) Chetchotisakd P et al HIV Med 2004 21 Tóm tắt Dự phòng nhiễm nấm toàn thân Dự phòng tiên phát viêm màng não do Cryptococcus - Fluconazole 400 mg 1 lần/ tuần hoặc 200 mg hàng ngày Dùng cho. .. trên 3 tháng Nhiễm nấm do Cryptococcus CD4 < 100/ mm3 hoặc giai đoạn lâm sàng IV của TCYTTG Fluconazole 200 mg CD4>100/mm3 kéo uống cách nhật hoặc dài từ 3 6 tháng 400mg 1 lần/tuần Mycobacterium tuberculosis Mantoux có K 5 mm (Hiện không khuyến cáo tại Việt Nam) INH 300 mg /ngày x 9 tháng Sau cả đợt điều trị 25 Dự phòng NTCH thứ phát Nguyên nhân Chỉ định Diều trị dự phòng Khi nào ngừng dự phòng? Pneumocysti... mg hng ngy, dựng trong 9 thỏng Dựng cho nhng ngi cú HIV/AIDS cú mantoux dng tớnh (qung cng 5 mm) cn loi tr lao th hot ng trc khi bt u IPT trỏnh iu tr lao vi mt thuc Vit nam cha cú khuyn cỏo ỏp dng (th nghim iu tr d phũng cú th bt u vo nm 2007) 18 D phũng nhim nm ton thõn bng Itraconazole Th nghim ngu nhiờn ti Thỏi lan quan sỏt trờn 2 nhúm d phũng Itraconazole 200mg hng ngy v nhúm dựng Placebo...Dựng Cotrimoxazole d phũng tiờn phỏt 509 bnh nhõn HIV ca Uganda c dựng cotrimoxazol 960mg hng ngy cho thy s gim: t l t vong gim xung 46% (i vi nhng bnh nhõn giai on III/ IV ca TCYTTG v/hoc cú CD4 < 200) T l st rột lõm sng gim xung cũn 72% Bnh a chy... liu phỏp duy trỡ, l dựng thuc sau khi ó iu tr 1 bnh nhim trựng c hi d phũng tỏi phỏt D phũng Cotrimoxazole cú th d phũng PCP, Toxoplasmosis, st rột, Isospora, Non-typhoid salmonellosis v viờm phi do pneumococcus Dựng Cotrimoxazole hng ngy cú th lm gim 46% t l t vong trong s nhng bnh nhõn HIV giai on lõm sng III v IV v/hoc cú CD4 < 200 27 Nhng im chớnh Cn d phũng Cotrimoxazole cho tt c bnh nhõn HIV... khun khỏng thuc cao vi cotrimoxazole Khụng t Núi chung dung np tt Cú th l bin phỏp tt chun b cho bnh nhõn ung thuc u hng ngy v nõng cao kh nng tuõn th trc khi bt u iu tr ARV 12 Nhng im cn lu ý khi d phũng Cotrimoxazole Khỏng thuc cú th nh hng ti iu tr nhim khun hụ hp v bnh d dy rut bng TMS Cỏc nghiờn cu cho thy li ớch ca iu tr d phũng ln hn nhiu so vi nguy c khỏng thuc c tớnh Phỏt ban 13 Cotrimoxazole... Toxoplasma gondii Tiền sử mắc Viêm não do Toxoplasma Pyrimethamine 25-50mg /ngày cng vi folinic acid 10-25mg/ngy, cng vi sulfadiazine 500-1000mg 4 ln /ngày CD4>200/mm3 kộo di trờn 6 thỏng Cryptococcus Tiền sử nhiễm cryptococcosis neoformans Fluconazole 200mg 400mg/ngày hoc Itraconazole 400 mg /ngày CD4>200/mm3 kộo di trờn 6 thỏng Histoplasma capsulatum Tiền sử mắc Histoplasmosis Itraconazole 200 mg /ngày Khụng . nghĩa về dự phòng nhiễm trùng cơ hội tiên phát và thứ phát. Nêu ra ít nhất 6 bệnh nhiễm trùng có thể dự phòng bằng Cotrimoxazole đối với ng ời nhiễm HIV/AIDS Chỉ ra tác dụng của dự phòng Cotrimoxazole. disease Cryptococcosis Toxoplasmosis 8 Dự phòng NTCH Dự phòng tiên phát Cho thuốc để dự phòng nhiễm trùng cơ h i xuất hiện Dự phòng thứ phát (điều trị duy trì) Dùng tiếp thuốc sau khi điều trị dự phòng OI để tránh. dùng thuốc dự phòng cả đời trừ phi bệnh nhân bắt đầu điều trị ARV và đã phục hồi chức năng miễn dịch (tăng l ợng tế bào CD4) 9 Các bệnh nhiễm trùng cơ hội nào đ ợc dự phòng? Dự phòng viêm