CHẨN ĐOÁN CÁC THỂ RAU BONG NON • 22h:17 ngày: 4/10/2012 Bệnh có tính chất cấp cứu cả mẹ lẫn con, Bài viết cần khẩn trương như thái độ xử trí cấp cứu sản khoa I- Đại cương:  RBN là rau bám đúng vị trí song bị bong trước khi thai sổ ra ngoài do hình thành khối huyết tụ sau rau. Khối huyết tụ lớn dần làm bong dần các bánh rau, màng rau khỏi thành tử cung và cắt đứt sự trao đổi giữa mẹ và con, nguy cơ tử vong cho thai. - RBN là 1 trường hợp cấp cứu sản khoa, xảy ra trong 3 tháng cuối của thời kỳ thai nghén và khi chuyển dạ. - RBN là 1 bệnh rất nguy hiểm, biến chuyển nhanh chóng và đột ngột, đe doạ đến tính mạng của mẹ và thai nhi. Cần phải chẩn đoán sớm, xử trí hết sức khẩn trương.  Đặc điểm của RBN: - Thường xảy ra vào 3 tháng cuối. - Tình trạng bệnh tuỳ thuộc khối máu tụ. - LS và GPB không phù hợp. II- Lâm sàng: 1- Toàn thân:  Choáng - Shock do mất nhiều máu. Tuỳ mức độ mất máu mà Bn có những biểu hiện khác nhau. - M nhanh, da xanh niêm mạc nhợt, vật vã, kích thích, chân tay lạnh. - HA có thể bình thường or hạ chút ít, mặc dù Bn đã chảy máu nhiều. Biểu hiện toàn thân đôi khi ko phù hợp với số lượng máu chảy ra ÂĐ. 2- Cơ năng:  DH NĐTN: 60-70% bệnh nhân có dh NĐTN, TSG: - Phù, nhức đầu - Protein niệu cao: > 5g/24h - THA: >160/110; cũng có khi mất máu nhiều nên HA không tăng. Những dh này có thể xuất hiện trước đó trong 3 tháng cuối.  Đau: - Thường đau nhiều, đau từ hạ vị - TC lan ra khắp bụng xuyên ra sau lưng rồi lan xuống đùi - Bụng càng cứng đau càng nhiều.  Chảy máu: - Ban đầu chảy máu trong (trong TC), sau đó xuất hiện chảy máu ngoài - Mức độ chảy máu ngoài không tương xứng với tình trạng mất máu. - Máu thường loãng, không đông, ko có máu cục 3- Thực thể:  Tử cung - TC cường tính, trương lực cơ bản tăng, co liên tục. o Máu chảy càng nhiều, khối huyết tụ càng lớn, TC càng co cứng như gỗ. - Chiều cao TC: theo dõi thấy mỗi lúc 1 tăng.  Thai: Khó sờ thấy các phần của thai nhi. - Ở thể trung bình và nặng: có thể không nghe thấy tim thai. - Ở hình thái nhẹ và vừa, tim thai nhanh or chậm.  Thăm ÂĐ: Tuỷ theo thể bệnh thấy: - CTC dày cứng - Đoạn dưới căng phồng, CTC giãn mỏng, có khi thấy đầu ối căng phồng. Bấm ối có nước ối màu hồng. - Thường có nhiều máu theo tay. III- Cận lâm sàng: 1- DH nhiễm độc: Protein niệu tăng cao. 2- SÂ: khối huyết tụ sau rau lớn, cần phân biệt với bánh rau, cơ TC. - Tim thai nhanh or chậm or mất. 3- Sinh sợi huyết giảm or không có. 4- CTM: số lượng HC, Hb, Hct có thể giảm nếu mất máu nhiều. 5- X/n về chức năng gan thận: GOT, GPT, URE, Creatinin tăng cao nếu có tổn thương suy đa tạng. IV- Chẩn đoán: 1- Chẩn đoán (+): - Ra máu ÂĐ không đông. - TC cường tính, cứng như gỗ,Cao TC tăng nhanh. - HC NĐTN-TSG. - Đau bụng nhiều. - SHOCK do mất máu + do đau. - Tim thai chậm or mất. - Sinh sợi huyết giảm or = 0. - SÂ: H/a khối huyết tụ sau rau, cđ phân biệt với bánh rau và cơ TC. 2- Chẩn đoán phân biệt:  Rau tiền đạo: - G: Rau máu ÂĐ. o Tuy nhiên tính chất ra máu của RTĐ khác với RBN: Tự nhiên, tự cầm, tái diễn. Máu cục lẫn máu đỏ. Ko kèm theo CCTC. - K: ko có NĐTN. o Chảy máu ko kèm theo CCTC, TC ko cường tính. o Thăm ÂĐ: đánh gía loại RTĐ. o Sinh sợi huyết ko giảm. o SÂ cho chẩn đoán (+).  Vỡ tử cung: - G: có dh suy thai + Ra máu ÂĐ. - K: Có dh doạ vỡ: đau bụng dữ dội, d/c tròn căng. o Ko có NĐTN. o Sờ thấy các phần của thai nhi ngay dưới thành bụng. o Các dh đẻ khó: bất tương xứng thai và khung chậu, ngôi bất thường.  Đa ối cấp tính: - Thường xảy ra ở 3 tháng giữa thời kỳ có thai, thai thường dị dạng. - Không có dh nhiễm độc, không chảy máu, ko có giảm SSH. - TC to nhanh nhưng không cứng. - Chẩn đoán (+) bằng SÂ. -  Tiền sản giật: - G: dh NĐTN, tim thai có thể mất. - Không có chảy máu ÂĐ. - Không đau bụng, TC không to, không có Shock. -  Doạ đẻ non: - G: ra máu ÂĐ, đau bụng, - K: TC không cường tính, không NĐTN, tim thai còn, SSH ít bị ah. o Thăm ÂĐ: CTC hé mở.  Chuyển dạ có thai chết lưu. - V- Chẩn đoán thể LS: Có thể tóm tắt bảng sau: thể Sốc chảy máu nhiễm độc TC SSH Tim thai Thể ẩn (0) - - - Ko thay đổi Bt + Thể nhẹ (I) - + ± cường tính giảm + Thể vửa (II) + ++ + Co cứng giảm ± Thể nặng (III) +++ +++ +++ cứng như gỗ giảm nhiều - 1- Thể ẩn (0): - Thường ko có biểu hiện rầm rộ của các triệu chứng trên, có khi ko phát hiện được. - Cuộc chuyển dạ vẫn diễn ra bình thường, trẻ ss khoẻ mạnh. - Chỉ chẩn đoán được sau khi rau xổ: thấy có khối huyết tụ sau rau. - Mặc dù tình trạng Bn ko thay đổi, nhưng cũng cần Eo đề phòng đờ TC. 2- Thể nhẹ (I): - Toàn trạng bệnh nhân ít thay đổi. - Không có shock. - Chảy máu ít - Có hay ko có dấu hiệu NĐTN. - TC cường tính. - Tim thai nhanh or bình thường; SSH giảm nhẹ. - Sau đẻ có khối huyết tụ sau rau khá lớn. 3- Thể vửa (II): - Toàn trạng Bn thay đổi nhiều: có dh choáng do mất máu: M nhanh… + M: 100 – 120l/p HA: 90 – 110 mmHg. - Ra máu ÂĐ nhiều: Máu loãng không đông lẫn máu đen. - Dh NĐTN thể trung bình: …(Cụ thể TSG thể trung bình) - Đau bụng nhiều, gần như liên tục. - TC cường tính co cứng, căng cứng nhiều. Kích thước TC, cao TC tăng nhanh. - Tim thai chậm, rời rạc, khó nắn thấy các phần của thai nhi. - SSH giảm nhiều - Thăm ÂĐ: TC đoạn dưới rất căng, CTC giãn, ối phồng, khi vỡ ->nước ối màu hồng vì lẫn máu - Siêu âm: khối huyết tụ lớn sau rau, Tình trạng thai, tình trạng rau. 4- Thể nặng (III) – Phong huyết TC rau – HC Couvelaire. - Toàn thân: Choáng do mất máu, có thể có Shock: M > 120; HA < 90. - Ra máu ÂĐ nhiều: máu đen không đông. + Hoặc có biểu hiện mất máu dù chảy máu ÂĐ ít. - Dh nhiễm độc nặng: NĐTN nặng: TSG thể nặng. - Đau bụng dữ dội. Bụng to nhanh, chiều cao TC to nhanh. - TC co cứng như gỗ. thai chết, khó sờ thấy các phần của thai nhi. - Tim thai rời rạc or (-) - SSH = 0 or giảm nặng. Các sản phẩm thoái hoá Fib tăng. - Có thể có tổn thương ở khắp cơ thể: gan thận…chảy máu toàn thân, chảy máu ở các nội tạng. VI- Tiến triển và biến chứng: Cần phải chú ý hết sức, vi RBN có thể chuyển từ thể nhẹ sang thể nặng trong chốc lát nếu không xử trí kịp thời. Các biến chứng có thể gặp: 1- Sốc: - Diễn biến nhanh mỗi lúc một nặng lên. Cần chú ý sau khi thai và rau ra, sốc có thể diễn biến nặng lên do: - TC đang căng được giải phóng đột ngột. - Các độc tố Serotonin xâm nhập vào máu mẹ như khi ta mở nới Garo ở một người bị đụng giập nặng. - Chảy máu nhiều. Sốc là nguyên nhân chính gây Tử vong. 2- Chảy máu: - Chảy máu trong và chảy máu ngoài là do thiếu SSH (Fibrinogen) hoặc không có SSH. - Càng chảy máu nhiều <=> Càng dễ RL đông máu. - Phải xử trí thật sớm RBN mới hạn chế được chảy máu -> Hạn chế RL đông máu: truyền máu tươi, khối tiểu cầu, SSH… 3- Vô niệu: - Là quá trình phức tạp do nhiều nguyên nhân: Sốc thận - Chảy máu nhiều, giảm KLTH. - Sốc càng nặng, chảy máu càng nhiều => Càng vô niệu => Suy tạng. 4- Biến chứng khác: RBN có thể để lại nhiều di chứng lâu dài ảnh hưởng đến tuổi thọ và sức khoẻ người mẹ. - Viêm gan cấp tính, THA, Viêm tuyến thượng thận… VII- Điều trị: Phải điều trị toàn diện, kết hợp Nội - ngoại - sản. Điều trị theo từng hình thái lâm sàng. 1- Hình thái nhẹ và vừa:  Nội khoa: - Giảm đau: Dolosal - Chống sốc: Kháng Histamin tổng hợp (phenergan) or phong bế thần kinh giao cảm + Corticoid. - Bù dịch nước điện giải: truyền máu tươi - trợ tim…  Sản khoa: - Bấm ối sớm, sau đó cho đẻ thai và sổ rau nhanh. - Thuốc co hồi TC: Oxytocin  Ngoại khoa: - Nếu bấm ối mà ko thấy chuyển dạ, or chuyển dạ kéo dài thì ->MLT. - 2- Hình thái nặng và rất nặng:  Nguyên tắc xử trí: - Xử trí toàn diện: Hồi sức kết hợp với phẫu thuật cấp cứu. - MLT khi chẩn đoán (+), kể cả khi thai đã chết. - Cắt TC bán phần thấp nếu chảy máu nhiều khó cầm -> Cắt TC toàn phần -> Thắt ĐM TC -> Thắt ĐM hạ vị 2 bên. - Hồi sức tích cực trước trong và sau mổ.  Hồi sức: - Chống sốc: Corticoid (nhỏ giọt TM chậm) - Giảm đau (Dolosal) – kháng Histamin tổng hợp (Phernecgan). - Trợ tim: Uabain. - Chống vô niệu: Lasix liều cao 10-12g. (chỉ dùng khi HA tối đa >90) - Chống RL đồng máu: + Truyền máu: Máu tươi, huyết tương khô. + Fibrinogen 2-4g, có thể dùng 6-8g. + EAC 8-12g, yếu tố Kunitz dùng 1 triệu đv. - Thở Oxy, bù nước điện giải  Ngoại-Sản khoa: - Mổ lấy thai ngay cả khi thai đã chết. - Bấm ối cho đỡ căng TC. - Nếu là con so: thương tổn gp nhẹ, MLT và tiêm Oxytocin vào cơ TC, nếu TC co hồi tốt thì bảo tồn TC. Nếu TC không co hồi được, tiến hành cắt TC bán phần và theo dõi tiếp. - Nếu đã nhiều tuổi, đẻ nhiều lần, có đủ số con, thương tổn gp nặng -> cắt TC bán phần, khâu cầm máu cẩn thận. Nếu ko cầm máu được -> thắt ĐM hạ vị.  Theo dõi sau mổ: - Toàn trạng bệnh nhân: Tình trạng huyết động, SSH, máu chảy ra ÂĐ. - Theo dõi chức năng gan, thận. . CHẨN ĐOÁN CÁC THỂ RAU BONG NON • 22h:17 ngày: 4/10/2012 Bệnh có tính chất cấp cứu cả mẹ lẫn con, Bài viết cần khẩn trương như thái độ xử trí cấp cứu sản khoa I- Đại cương:  RBN là rau. chết lưu. - V- Chẩn đoán thể LS: Có thể tóm tắt bảng sau: thể Sốc chảy máu nhiễm độc TC SSH Tim thai Thể ẩn (0) - - - Ko thay đổi Bt + Thể nhẹ (I) - + ± cường tính giảm + Thể vửa (II) + ++. sợi huyết giảm or = 0. - SÂ: H/a khối huyết tụ sau rau, cđ phân biệt với bánh rau và cơ TC. 2- Chẩn đoán phân biệt:  Rau tiền đạo: - G: Rau máu ÂĐ. o Tuy nhiên tính chất ra máu của RTĐ khác