TCNCYH 23 (3) 2003 Xác định giá trị của các phơng pháp chẩn đoán nhiễm khuẩn tiết niệu trong bệnh viện Kiều Chí Thành 1 , Hoàng Ngọc Hiển 1 , Đinh Hữu Dung 2 1 Học viện quân , 2 Trờng Đại học Y Hà Nội Nghiên cứu giá trị của các phơng pháp chẩn đoán nhiễm khuẩn tiết niệu trên bệnh nhân bao gồm: nhuộm Gram, xét nghiệm bạch cầu niệu, phát hiện nitrit, Leucocyte esterase. Kết quả cho thấy, độ nhạy, độ đặc hiệu của các phơng pháp trên (trừ nitrit) tơng đối phù hợp với phơng pháp nuôi cấy nớc tiểu. Các phơng pháp này có giá trị cao trong chẩn đoán NKTN. i. Đặt vấn đề Nhiễm khuẩn đờng tiết niệu (gọi tắt là nhiễm khuẩn tiết niệu- NKTN) là một bệnh thờng gặp trong lâm sàng. Tỷ lệ NKTN chiếm 10-20% trong tổng số các bệnh nhiễm khuẩn trong bệnh viện. NKTN nếu không đợc phát hiện sớm, điều trị kịp thời có thể sẽ gây ra nhiều biến chứng nặng nề cho ngời bệnh. Việc chẩn đoán đúng, xác định chính xác căn nguyên gây NKTN rất có ý nghĩa đối với dự phòng và điều trị bệnh. ở Việt Nam, đã có một số công trình nghiên cứu về NKTN về khía cạnh căn nguyên vi khuẩn, tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn gây NKTN. Các cơ sở bệnh viện có đủ trang bị, kỹ thuật để nuôi cấy định lợng nớc tiểu thì việc chẩn đoán NKTN đã đi vào thờng qui. Tuy nhiên, hiện nay hầu hết các bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến huyện la bô vi sinh cha đợc trang bị nhiều nên vẫn phải tiến hành các phơng pháp chẩn đoán đơn giản, nhanh nh nhuộm Gram, tìm bạch cầu trong nớc tiểu Việc nghiên cứu giá trị các phơng pháp chẩn đoán còn cha đợc nghiên cứu nhiều. Xuất phát từ những yêu cầu trên, chúng tôi tiến hành đề tài nhằm mục tiêu: + Xác định tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu bằng các phơng pháp khác nhau trên cùng một nhóm đối tợng + Xác định giá trị một số phơng pháp chẩn đoán nhiễm khuẩn tiết niệu ứng dụng vào điều kiện thực tế Việt Nam. ii. Đối tợng vật liệu và phơng pháp nghiên cứu 1. Đối tợng - 643 bệnh nhân sỏi tiết niệu vào điều trị tại bệnh viện đợc xét nghiệm nớc tiểu trong vòng 24 giờ sau khi vào viện . 2. Phơng pháp: - Lấy mẫu nớc tiểu bằng phơng pháp lấy giữa dòng theo hớng dẫn kỹ thuật của WHO ( 1991) + Kỹ thuật nhuộm soi trực tiếp. Trớc khi nuôi cấy, bệnh phẩm đợc tiến hành nhuộm soi trực tiếp và đánh giá kết quả theo hớng dẫn của WHO năm 1991 [6] + Kỹ thuật nuôi cấy định loại vi khuẩn Các mẫu nớc tiểu sau khi nhuộm Gram đều đợc nuôi cấy theo phơng pháp que nhúng định lợng của Hoeprich (1964) [1] 69 TCNCYH 23 (3) 2003 + Xác định nitrit và leucocyte esterase Dùng băng giấy thấm LN-strip của hãng Bio-Dynamic (Mỹ). Chất thử đợc tẩm trong khoanh giấy để phát hiện hai thành phần: nitrit và leucocyte esterase (LE), LE có ý nghĩa để xác định sự có mặt của bạch cầu và nitrit trong nớc tiểu. Miếng giấy này đợc nhúng vào nớc tiểu cần thử, sau 5 phút, nếu xuất hiện màu hồng ở các vị trí tơng ứng bạch cầu và nitrit chứng tỏ sự có mặt của bạch cầu và nitrit. Các trờng hợp này thờng có số lợng vi khuẩn trên 10 5 / ml nớc tiểu.[2] Các số liệu thu thập đợc xử lý bằng phần mềm EPI-INFO 6.04 (1994). iii. Kết quả Bảng 1: Tỷ lệ NKTN của các phơng pháp chẩn đoán khác nhau. Mẫu âm tính Mẫu dơng tính Phơng pháp xét nghiệm n % n % Nhuộm Gram 256 53.33 224 46.67 Bạch cầu niệu 244 37.95 399 62.05 Nitrit 266 58.85 186 41.15 Leucocyte esterase 142 31.42 310 68.58 Nuôi cấy 305 46.28 354 53.72 Trong các phơng pháp chẩn đoán trên, phơng pháp nuôi cấy đợc coi là tiêu chuẩn vàng có tỷ lệ NKTN là 53,72%. Phơng pháp nhuộm Gram và phát hiện nitrit có tỷ lệ NKTN thấp (46.67% và 41.15%). Các phơng pháp xác định bạch cầu có tỷ lệ dơng tính cao hơn phơng pháp nuôi cấy Bảng 2: Sự phù hợp chẩn đoán giữa nhuộm Gram và nuôi cấy nớc tiểu Nuôi cấy Nhuộm Gram Dơng tính Âm tính Cộng Dơng tính 223 1 224 Âm tính 67 189 256 Cộng 290 190 480 Từ bảng 2 cho thấy, trên 480 bệnh nhân đợc chẩn đoán bằng 2 phơng pháp xét nghiệm: nhuộm Gram và nuôi cấy. So với phơng pháp nhuộm Gram độ nhạy 73,83%, độ đặc hiệu 99,55% so với phơng pháp nuôi cấy Bảng 3: Sự phù hợp chẩn đoán NKTN giữa Xn bạch cầu bằng nhuộm soi và nuôi cấy nớc tiểu Nuôi cấy XN BC niệu Dơng tính Âm tính Cộng Dơng tính 312 87 399 70 TCNCYH 23 (3) 2003 Âm tính 35 209 244 Cộng 347 296 643 Kết quả bảng 3 cho thấy: so sánh phơng pháp xét nghiệm bạch cầu bằng nhuộm soi và nuôi cấy, độ nhạy tơng đối cao 85,65%, độ đặc hiệu 78,20%, chứng tỏ có sự phù hợp tơng đối giữa chẩn đoán NKTN của 2 phơng pháp. Bảng 4: Sự phù hợp chẩn đoán giữa xét nghiệm Leucocyte esterase và nuôi cấy nớc tiểu xác định nhiễm khuẩn tiết niệu Nuôi cấy Leucocyte esterase Dơng tính Âm tính Cộng Dơng tính 226 84 310 Âm tính 17 125 142 Cộng 243 209 452 Kết quả bảng 4 cho thấy: giữa xét nghiệm phát hiện Leucocyte esterase trong nớc tiểu và nuôi cấy để chẩn đoán NKTN do vi khuẩn nói chung, độ nhạy là 88,03%, độ đặc hiệu 72,90%. Độ nhạy và độ đặc hiệu thấp do nhiều vi khuẩn gây NKTN không sinh nitrit nh các Staphylococcus và Pseudomonas Bảng 5: Sự phù hợp chẩn đoán giữa xét nghiệm nitrit và nuôi cấy nớc tiểu xác định nhiễm khuẩn tiết niệu Nuôi cấy Nitrit Dơng tính Âm tính Cộng Dơng tính 174 12 186 Âm tính 143 123 266 Cộng 317 135 452 Kết quả bảng 5 cho thấy: giữa xét nghiệm phát hiện nitrit trong nớc tiểu và nuôi cấy để chẩn đoán NKTN do vi khuẩn nói chung, độ nhạy là 46,24%, độ đặc hiệu 93,54%. Độ nhạy và độ đặc hiệu thấp do nhiều vi khuẩn gây NKTN không sinh nitrit nh các Staphylococcus và Pseudomonas iv. Bàn luận Tỷ lệ NKTN xác định đợc trên bệnh nhân theo các phơng pháp khác nhau thì có sự khác nhau. Phơng pháp nuôi cấy đợc coi là tiêu chuẩn vàng để đánh giá giá trị của các phơng pháp khác. + Giá trị của kỹ thuật nhuộm Gram tìm bạch cầu và vi khuẩn Qua 480 bệnh nhân đợc xét nghiệm nớc tiểu bằng kỹ thuật nhuộm Gram, chúng tôi phát hiện đợc 224 trờng hợp, tỷ lệ phát hiện đợc là 46,66%, trong khi đó, tỷ lệ nuôi cấy là 53,72%. Có 67 trờng hợp kết quả nuôi cấy dơng tính nhng kết quả nhuộm Gram âm tính. Tỷ lệ phù hợp là 85,83%. Các trờng hợp nhuộm Gram âm tính chủ yếu là các bệnh nhân 71 TCNCYH 23 (3) 2003 nhiễm cầu khuẩn Gram dơng. Nghiên cứu của Whasington cho thấy khi làm đúng kỹ thuật nhuộm soi, nếu có trên 1 VK/1 vi trờng ở độ phóng đại 1000X nớc tiểu không ly tâm thì kết luận 10 5 VK/ml với độ nhạy là 64% và độ đặc hiệu là 90% so với phơng pháp nuôi cấy [5]. Phơng pháp nhuộm Gram có u điểm là đơn giản, dễ thực hiện, đánh giá đợc cả chỉ tiêu bạch cầu niệu và vi khuẩn trên một tiêu bản nhuộm nớc tiểu không ly tâm. + Giá trị của việc phát hiện nitrit và Leucocyte esterase Đối với NKTN nói chung, giá trị của test nitrit không cao, với NKTN do vi khuẩn đờng ruột, phơng pháp này rất có giá trị với độ nhạy 88- 95% và độ đặc hiệu 93%. Tỷ lệ âm tính giả xảy ra chủ yếu ở bệnh nhân NKTN với căn nguyên vi khuẩn không sử dụng nitrat nh S.aureus, Enterococcus và bệnh nhân ăn kiêng thịt. Vì vậy nếu chỉ dùng đơn độc kít này sẽ bỏ sót một số cầu khuẩn Gram dơng gây NKTN [3 ]. Pezzlo và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu giá trị của 3 phơng pháp là LN-strip, Griess- test và nhuộm Gram. Tác giả đã nuôi cấy xác định ở 276 mẫu nớc tiểu đã đợc xác định có số lợng vi khuẩn trên 10 5 /ml và song song thử nghiệm với 3 phơng pháp trên. Kết quả cho thấy LN-strip phát hiện đợc 96%, Griess-test 90% và nhuộm Gram 96%. Với nồng độ vi khuẩn thấp 10 3 /ml, tỷ lệ phát hiện đợc của 3 phơng pháp trên lần lợt là 91%, 89% và 93% [4]. Nh vậy có thể khẳng định nhuộm Gram, xét nghiệm bạch cầu, Leucocyte esterase test là những phơng pháp đơn giản nhng rất có giá trị trong chẩn đoán NKTN. v. Kêt luận - Tỷ lệ xác định NKTN của các phơng pháp chẩn đoán khác nhau là nhuộm Gram 46,67%, xét nghiệm bạch cầu 62,05%, nitrit 41,15%, LE 68,58% và nuôi cấy là 53,72% (trong đó nuôi cấy đợc coi là tiêu chuẩn vàng). - Các phơng pháp trên đều phù hợp chẩn đoán tơng đối cao so với phơng pháp nuôi cấy. Độ nhạy (Se), độ đặc hiệu (Sp) của các phơng pháp nhuộm Gram là 73,82%, 99,55%; Xét nghiệm bạch cầu 85,65%, 78,20%; Leucocyte esterase 88,03%, 72,90%; Nitrit 46,24% , 93,54%. Tài liệu tham khảo 1. Hoeprich PP: Culture of urine; J. Lab & Clin- Med. 56 1960: 899-907 2. Jones C., Mac Pherson DW. (1986): Inability of chemstrip LN compare quantitative urine culture to predict significant bacteriuria; J. Clin. Microbiol. 23: 160 -162. 3. Monte-Verde D., Nosanchuck JS. (1981): The sensitivity and specificity of nitrit testing for bacteriuria; Lab. Med. 12: 755- 757. 4. Pezzlo MT., Wetkowski MA., Peterson EM et al (1985): Detection of bacteriuria and pyuria within two minutes; J. Clin. Microbiol. 21: 578 581. 5. Washington JA., White CM., Caganiere M et al (1981): Detection of significant bacteriuria by microscopic examination of urine; Lab - Med. 12: 294 96. 6. WHO (1991): Methods of urine culture; Procedure manual on basic bacteriology. 6 : 6 17. Summary 72 TCNCYH 23 (3) 2003 Evaluation of several methods in diagnosis of urinary tract infections in hospital Study of methods to define urinary tract infection in patients included Gram stain, leucocyte, leucocyte esterase, nitrit and culture of urine. Result shown that all of methods (not include nitrit) correspond to urine culture method. All the methods were validity enough to diagnose urinary tract infections. 73 . TCNCYH 23 (3) 2003 Xác định giá trị của các phơng pháp chẩn đoán nhiễm khuẩn tiết niệu trong bệnh viện Kiều Chí Thành 1 , Hoàng Ngọc Hiển 1 , Đinh Hữu Dung 2 1 Học viện quân , 2 Trờng. hiệu của các phơng pháp trên (trừ nitrit) tơng đối phù hợp với phơng pháp nuôi cấy nớc tiểu. Các phơng pháp này có giá trị cao trong chẩn đoán NKTN. i. Đặt vấn đề Nhiễm khuẩn đờng tiết niệu. là nhiễm khuẩn tiết niệu- NKTN) là một bệnh thờng gặp trong lâm sàng. Tỷ lệ NKTN chiếm 10-20% trong tổng số các bệnh nhiễm khuẩn trong bệnh viện. NKTN nếu không đợc phát hiện sớm, điều trị