TCNCYH 28 (2) - 2004 70 viêm mủ khớp thứ phát ở trẻ sơ sinh Và PHẫU THUậT ĐIềU TRị Nguyễn Ngọc Hng Khoa Ngoại Bệnh viện Nhi trung ơng Viêm khớp trên trẻ sơ sinh là một cấp cứu ngoại khoa thờng gặp. Trong 12 năm chúng tôi đã phẫu thuật cho 42 bệnh nhân có viêm mủ khớp. Bao gồm 42 bệnh nhân (trai: 26 và gái: 16) ; tuổi dới 30 ngày. Lâm sàng và X quang đợc chúng tôi nghiên cứu. Bệnh nhân đợc phẫu thuật bằng làm sạch khớp, đặt hệ thống tới rửa kháng sinh với dung dịch Cloramphenicol 0,05% hoặc Gentamycin 0,004%. Sau phẫu thuật chi đợc bất động bằng bột. Kết quả của chúng tôi: Tốt : 38,1% , Khá: 47,6%, và Kém: 14,3%. i. Đặt vấn đề Viêm xơng tuỷ xơng và viêm mủ khớp ở trẻ sơ sinh là một bệnh lý thờng gặp trong cấp cứu Nhi khoa. Bệnh diễn biến nhanh và việc chẩn đoán để có đợc thái độ xử trí sớm còn gặp nhiều khó khăn. Do vậy, mục tiêu của công trình là: 1. Tìm hiểu các dấu hiệu trên lâm sàng và X quang. 2. Đánh giá kết quả điều trị. ii. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 1. Đối tợng nghiên cứu: Bao gồm 42 trẻ sơ sinh có viêm mủ khớp thứ phát đã đợc phẫu thuật tại khoa Ngoại-Bệnh viện Nhi trung ơng từ 1/1990 tới tháng 12/2002. Viêm khớp mủ do những nguyên nhân khác nh viêm mủ khớp nguyên phát, viêm khớp do lao, giang mai không đợc đa vào diện nghiên cứu. 2. Phơng pháp nghiên cứu; 2.1. Lâm sàng: Ghi nhận các thông tin về giới, tuổi và tuổi thai. Tình trạng nhiễm khuẩn khác cũng đợc ghi nhận nh viêm phế quản phổi, viêm da mủ, viêm rốn, vị trí và số khớp bị viêm mủ, kết quả chọc dò khớp, 2.2. Cận lâm sàng: Ghi nhận các kết quả nuôi cấy vi khuẩn (máu và mủ) và những hình ảnh đặc trng cảu viêm khớp mủ trên phim chụp Xquang. 2.3. Phẫu thuật - Chỉ định phẫu thuật: Trẻ có tình trạng nhiễm khuẩn, có viêm sng nề khớp, chọc dò khớp có mủ hoặc không, liệt giả dây thần kinh quay với sng nề khớp vai. - Kỹ thuật phẫu thuật: đợc thực hiện theo quy trình thống nhất rạch da theo đờng cổ điển vào khớp, bộc lộ khớp, đánh giá tình trạng tổn thơng khớp, làm sạch ổ khớp, đặt hệ thống tới rửa kháng sinh trong 48 giờ, chi bất động theo t thế chức năng trong 6 tuần. 2.4. Đánh giá kết quả: Dựa trên các tiêu chí lâm sàng, chức năng vận động và Xquang của khớp để xếp loại theo bảng dới đây: X QUANG Chức năng Đau Tập tễnh Tiêu chỏm Sai khớp Dính khớp Tốt Khá Kém có không có không Có không Có không Có không Tốt +++ + +/- + + + Khá + +/- +/- + + + Kém + + +/- +/- + +/- TCNCYH 28 (2) - 2004 71 iii. kếT QUả 1. Lâm sàng: 42 trẻ sơ sinh trong độ tuổi từ 7 ngày 30 ngày đã bị viêm mủ khớp thứ phát đã đợc mổ tại khoa Ngoại bệnh viện Nhi trung ơng, trong đó có 26 trẻ trai (61,9%) và 16 bé gái (38,1%). Quá nữa số bệnh nhi này có tiền sử đẻ theieú tháng: đẻ trớc 8 tháng có 29 cháu (61,1%) và trớc 9 tháng có 13 cháu (> 8 tháng ặ 9 tháng). Ba tình trạng nhiễm khuẩn khác đi kèm là: viêm phế quản phổi 17 bệnh nhi (40,5%), viêm rốn 13 (30,9%) và viêm da mủ 12 (28,6%). Bảng 1: Vị trí khớp viêm mủ Vị trí khớp n % Khớp vai 22 52,5 Khớp hông 15 35,7 Khớp gối 02 4,7 Khớp cổ chân 03 7,1 42 100 * Đặc biệt trong số 22 viêm mủ khớp vai, tất cả đều có liệt dây thần kinh quay đi kèm. Số lợng khớp bị viêm mủ: Viêm một khớp: 35 ( 83,4%) Hai khớp: 03 (07,1%) Nhiều khớp (trên 2 khớp): 04 (09,5%) Viêm khớp mủ và viêm xơng tuỷ xơng xơng không cùng với khớp viêm: 11 (26,2%) - Chọc dò khớp Có mủ: 36 ( 85,7% ) Cha thấy có mủ: 06 ( 14,3% ) 2. Cận lâm sàng 2.1. Nuôi cấy vi khuẩn Kết quả cấy máu (+) : 13 ( 30,9%) Kết quả cấy mủ (+) : 26 (61,9%) Kết quả phân lập vi khuẩn: Tụ cầu vàng: 32/39 (82,1%) Klebsiella: 04/ 39 (10,2%) Pneumoniae : 03/39 (07,7%) 2.2. Kết quả trên Film X quang Sai khớp hông: 09 / 15 (60,0%) Sai khớp một phần: 02 / 15 (13,3%) Không sai khớp: 04 / 15 (26,7%) Tình trạng đầu xơng với khớp viêm mủ Tiêu xơng đầu xơng: 08 / 42 (19,4%) Tha loãng xơng vùng hành xơng: 38/42 (90,5%) Tổn thơng kết hợp khác. Viêm phế quản phổi: 05 (11,9%) Viêm mủ màng tim: Không Bảng 2: Kết quả điều trị Kết quả n % Tốt 16 38,1 Khá 20 47,6 Kém 6 14,3 42 100 Iv. Bàn luận 1. Nguyên nhân. Nguyên nhân viêm mủ khớp sơ sinh cũng không ngoài những nguyên nhân thờng gặp trong viêm xơng tuỷ xơng và viêm mủ khớp. Nguyên nhân của viêm mủ khớp là vi khuẩn với tụ cầu vàng chiếm tới 82,1%. Với chấn thơng theo một số tác giả vẫn cho là nguyên nhân [ 3, 5, 6 ]. Trong thống kê của chúng tôi có thể do đẻ khó, trẻ bị giằng dật và lôi kéo nhất là khớp vai, và đây có thể là nguyên nhân làm cho tỷ lệ khớp vai có viêm khớp mủ chiếm tỷ lệ cao hơn so với những khớp khác (52,1%). Tuy nhiên, trong hệ thống xơng của trẻ em có một số vùng hành xơng nằm trong bao khớp là đầu trên xơng cánh tay, khớp hông với cổ và một phần đầu trên xơng đùi; khớp cổ chân với hành xơng chỏm xơng mác nằm trong bao khớp cổ chân nên những khớp này dễ có viêm mủ một khi đầu trên của xơng nằm trong bao khớp [ 2, 3, 4, 7, 8 ]. Trong khớp gối, mạch máu nuôi đầu xơng chầy đi xuyên qua sụn tiếp hợp tới nuôi chỏm xơng vẫn tồn tại cho tới 16 tháng tuổi [ 2, 6 ]. Lẽ ra khớp gối sẽ có tỷ lệ viêm mủ khớp cao hơn hẳn song lại ở vị trí thứ ba sau khớp vai và khớp hông. Điều này gợi ý nguyên nhân có thể do chấn thơng và kết hợp với vi khuẩn. TCNCYH 28 (2) - 2004 72 2. Chẩn đoán 2.1. Chẩn đoán lâm sàng Chẩn đoán lâm sàng thờng không khó với những triệu chứng của hội chứng nhiễm khuẩn, với sng nề làm mất rãnh tự nhiên của khớp viêm là những dấu hiệu cổ điển của một khớp viêm [ 2, 4, 5] . Tuy nhiên, các khớp viêm thờng hạn chế vận động, đây là dấu hiệu ít đợc quan tâm nhất là chi của trẻ đợc quấn bọc tã lót . Do vậy, trẻ đợc phát hiện thờng muộn và tỷ lệ chúng tôi gặp, phát hiện trẻ có bệnh thờng muộn sau 7 ngày chiếm tỷ lệ 57,1%. Một dấu hiệu đặc thù cho viêm mủ khớp vai sơ sinh là giả liệt dây quay. Đây là dấu hiệu cho hớng chẩn đoán tới một viêm mủ khớp trong khi một số dấu hiệu khác cha có. Tuy nhiên cũng cần chú ý rằng trong gẫy đầu trên xơng cánh tay ( bong sụn tiếp đầu trên) cũng có thể có dấu hiệu này. Do vậy để có đợc chẩn đoán chính xác cần kết hợp với chọc dò khớp. Chọc dò khớp với khớp có viêm mủ thờng hút đợc mủ trong khớp. Tuy nhiên trong một số trờng hợp đến muộn, trẻ đợc dùng kháng sinh và đợc bất động tốt nên có thể chọc dò không hút đợc mủ; thực tế không phải trong khớp không có mủ, chúng tôi đã gặp 14.3% khớp có mủ nhng chọc khớp thăm dò cho dấu hiệu âm tính. Do vậy, kết hợp khai thác bệnh sử, tiền sử sản khoa và nhất là vị trí ngôi thai liên quan tới cuộc đẻ của bà mẹ liên quan tới bệnh của trẻ cần đợc thực hiện tốt. Việc đó giúp thầy thuốc chẩn đoán chính xác bệnh. 2.2. Chẩn đoán X quang Chụp Xquang chụp khớp có khả năng cho thấy rõ một sai khớp, sai khớp một phần (subluxation). Trong một số trờng hợp có thể thấy khớp gioãng rộng hoặc không. Do đó, với xơng khớp trẻ em phải đồng thời chụp cả hai bên để so sánh. Trên phim chụp Xquang cần quan sát toàn diện. Đầu xơng, vùng hành xơng đợc quan sát kỹ tránh bỏ sót tổn thơng với những ổ khuyết hành xơng hoặc tha loãng xơng, hoặc vùng sụn tiếp hợp tiếp giáp hai đầu xơng có thể thấy không đều và không nhẵn. Cũng nh viêm xơng của một số vùng khác, của trẻ lớn chờ đợi cho có phản ứng cốt mạc phải trên hai tuần. Do vậy, những dấu hiệu gián tiếp cần đ ợc phát hiện và cũng giúp ích cho việc chẩn đoán sớm. 3. Phẫu thuật Viêm mủ khớp trẻ em cần đợc xem nh một phẫu thuật cấp cứu. Trong một nghiên cứu của Phemister [ trích 4, 6 ], đầu xơng đợc ngâm trong mủ trong thời gian 48 giờ và nhiệt độ ở 53 độ, đầu xơng đã bị tiêu toàn bộ. Trong những trờng hợp chúng tôi phẫu thuật có 5/15 trờng hợp viêm mủ khớp hông, đầu xơng đùi bị tách rời hoàn toàn và ngâm trong mủ và điều này cho thấy về lâu dài khớp hoàn toàn mất khả năng hồi phục. Trong những trờng hợp khác, đầu xơng, chỏm xơng bị mất sụn đầu xơng và nham nhở do trơ lộ xơng ở đầu xơng, khả năng dính khớp rất dễ xẩy ra . Trong phẫu thuật cần mở rộng khớp, nhận rõ toàn bộ khớp và tạo điều kiện cho việc làm sạch khớp. Nguyên tắc mở khớp nhất là với khớp hông, đờng rạch bao khớp không đợc cắt ngang do động mạch nuôi khớp đi dọc theo trục cổ xơng đùi [1, 4, 6 ]. Thận trọng và cố gắng bảo tồn động mạch mũ trớc nằm ngay dới, trong sát với mấu chuyển bé, hy vọng giữ cho chỏm xơng đùi trong tình trạng viêm có đợc dinh dỡng tốt hơn. Đờng mổ vào khớp chúng tôi thờng sử dụng đờng vào khớp của Shede hoặc Hueter. Đờng vào mặt trớc có lợi là không đi qua một lớp cơ dầy, việc chăm sóc sau mổ tốt hơn do không bị dây bẩn vì trẻ không có ý thức tự giữ vệ sinh. Nhng nếu sử dụng đờng này cần chú ý khắc phục nhợc điểm là dẫn lu không tốt, không triệt để. Với đờng mổ mặt sau ( kỹ thuật của Ober ) đây là đờng mổ cho dẫn lu tốt nhng vào khớp phải qua một lớp cơ dầy, việc chăm sóc vết mổ rất khó khăn. 4. Tới rửa khớp bằng dung dịch kháng sinh. Khớp đợc tới rửa bằng dung dịch Cloramphenicol 0,05% hoặc dung dịch Gentamycin 0,004% với 2.000 ml liên tục trong một ngày. Thời gian tới rửa không nên để quá 48 giờ do khả năng gây viêm bao hoạt dịch do pH của dung dịch và khả năng lây chéo vi khuẩn trong khi tới rửa kháng sinh. TCNCYH 28 (2) - 2004 73 Việc tới rửa kháng sinh với trẻ sơ sinh cần kết hợp với bất động tốt vùng khớp viêm mủ. Do khớp thờng xuyên vận động cho dù đợc bất động nên hệ thống tới rửa cần đợc chăm sóc tốt nhằm tránh tắc, tránh mọi khả năng có thể lây chéo bằng đờng ra của của hệ thống này. v. Kết luận Viêm khớp mủ thứ phát trên trẻ sơ sinh có thể gặp ở tất cả các khớp, nhng khớp vai ( 52,5%) và khớp hông ( 35,7%) chiếm tỷ lệ cao. Lâm sàng với những triệu chứng của một khớp viêm mủ khác, song với khớp vai của trẻ sơ sinh bao giờ cũng bắt gặp dấu hiệu giả liệt dây thần kinh quay. Cần chú ý kết hợp chẩn đoán lâm sàng và X quang, chú ý tới những tổn thơng kết hợp. X quang có thể giúp chẩn đoán sớm. Phẫu thuật viêm mủ khớp trẻ là một phẫu thuật cấp cứu. Trong phẫu thuật làm sạch khớp và kết hợp tới rửa kháng sinh đã cho kết quả tốt và phẫu thuật không phức tạp có thể áp dụng tốt trong điều kiện trang bị không đòi hỏi phức tạp. Kết qua: Tốt : 16 / 42 ( 38,1%); Khá: 20 / 42 ( 47,6%) và Kém: 06 / 42 ( 14,3%). Tài liệu tham khảo 1. Anderson LD, Horn LG: Irrigation- suction technique in the treatment of acute hematogenous osteomyelitis,chronic ostemyelitis, and acute and chronic joint infections. South Med J 63: 745, 1970. 2. Craigen MAC, Watters J, Hackett JS: The changing epidemiology of osteomyelitis in children. J Bone Joint Surg 74-B:541, 1992. 3. Dirschl DR: Acute pyogenic osteomyelitis in children Orthop Rev 23:305, 1994. 4. Faden H, Grossi M: Acute osteomyelitis in children:reassessment of etiologic agents and their clinical characteristics. Am J Dis Child 145:65, 1991. 5. Lauschke FHM, Frey CT: Hematogenous osteomyelitis in infants and children in the Northwestern region of Namibia. J Bone Joint Surg 76-A:502, 1994. 6. Longjohn DB, Zionts LE, Stott NS: Acute hematogenous osteomyelitis of the Epiphysis. Clin Orthop 316:227, 1995. 7. Roine I, Faingezicht I, Arguedas A, et al: Serial serum C-reactive protein to monitor recovery from acute hematogenous osteomyelitis in children. Pediatr Infect Dis J 14:40, 1995. 8. Unkila-Kallio L, Kallio MJT, Eskola J, Peltola H: Serum C-reactive protein, erythrocyte sedimentation rate and white blood cell count in acute hematogenous osteomyelitis of children. Pediatrics 9:59, 1994. 09. Nelson C, Hickmon SG, Harrison BH: Elution characteristics of gentamicin- PMMA beads after implantation in humans. Orthopedics 17:415, 1994. 10. Patzakis MJ, Wilkins J, Kumar J, et al: Comparison of the results of bacterial cultures from multiple sites in chronic osteomyelitis of long bones. J Bone Joint Surg 76-A:664, 1994. Summary Secondary purulent arthritis in neonate and surgical treatment During twenty - years period (1990-2002) we operated on 42 children with Secondary purulent arthritis. Included 42 children (female: 16 and male: 26); Age under 30 days. The patients were operated by arthrosis is cleaned and place articular irrigation with the solution Cloramphenicol 0,05% or Gentamycin 0,004%. After Operation, Extremities is immobilised by the plaster. The follow-up Our results are: Good in 31.8 percent, Fair in 47.6 percent and Poor in 14.3 percent. . TCNCYH 28 (2) - 2004 70 viêm mủ khớp thứ phát ở trẻ sơ sinh Và PHẫU THUậT ĐIềU TRị Nguyễn Ngọc Hng Khoa Ngoại Bệnh viện Nhi trung ơng Viêm khớp trên trẻ sơ sinh là một cấp cứu ngoại. giúp chẩn đoán sớm. Phẫu thuật viêm mủ khớp trẻ là một phẫu thuật cấp cứu. Trong phẫu thuật làm sạch khớp và kết hợp tới rửa kháng sinh đã cho kết quả tốt và phẫu thuật không phức tạp có. luận Viêm khớp mủ thứ phát trên trẻ sơ sinh có thể gặp ở tất cả các khớp, nhng khớp vai ( 52,5%) và khớp hông ( 35,7%) chiếm tỷ lệ cao. Lâm sàng với những triệu chứng của một khớp viêm mủ