Các hội chứng hô hấp nhiễm HIV VCHAP Vietnam-CDC-Harvard Medical School AIDS Partnership Biểu lâm sàng bệnh nhân Một phụ nữ 27 tuổi có tiền sử nhiễm HIV có 142 tế bào CD4 nhập viện sau tuần sốt ho có đờm vàng ngày nặng Trong ngày gần đây, chị ta thấy khó thở Chị cho biết sút kg vịng tháng mồ trộm Chị chẩn đốn HIV dương tính năm trước sau chồng Chị ta chưa bị NTCH Bệnh nhân khơng uống thuốc không bị dị ứng Chị ta sống với trai HIV âm tính Bệnh nhân khơng nghiện rượu, thuốc hay thuốc gây nghiện khác Chị không QHTD không đâu xa Lâm sàng, tiếp • Khám: T 38.4C, nhịp thở 22, mạch 96, HA 120/72 BN khó chịu tình trạng khơng nặng Khám vùng đầu, tai, mắt, mũi họng bình thường Hạch cổ Da liễu bình thường Nghe phổi có tiếng giống dê kêu (egophony) ral vùng phổi phải Khám tim bụng bình thường Bạn thấy phim chụp phổi này? Các nguyên nhân hay gặp HC đông đặc Hay gặp • Các vi khuẩn sinh mủ – Streptococcus pneumoniae – Klebsiella pneumoniae – Staphalococcus aureus – Pseudomonas aeruginosa • M tuberculosis • Cryptococcus neoformans Ít gặp • Kaposi’s sarcoma • Nocardia asteroides • M kansasii • Legionella pneumophila • Aspergillus spp • *Pneumocystis carinii Phân tích BN • Lấy xét nghiệm CTM, chức gan, ure • Cấy máu • Lấy đờm gửi nhuộm gram, cấy, nhuộm cấy tìm AFB • BN bắt điều trị Levofloxacin 500 mg/ngày Điều bạn thấy phiến đờm nhuộm gram? Bạn điều trị bệnh nhân phiến đồ thấy? Pnemococcal pneumonia: Treatment • Benzylpenicillin 0.4 million IU/kg/day (penicillin-sensitive) • Ampicillin 200-300 mg/kg/day (penicillin-sensitive) • Cefotaxime 200-300 mg/kg/day • Ceftriaxone 50 – 80 mg/kg/day Guidelines for the Diagnosis and Treatment of HIV/AIDS Ministry of Health, Vietnam March, 2005 Sau ngày BN thấy kết nhuộm AFB cho thấy Bây giả sử phim X quang BN Bạn thấy phim? 10 Thâm nhiễm kẽ Nguyên nhân hay gặp • Pneumocystis carinii • M tuberculosis • Penicillium marnefii • Histoplasma capsulatum • Coccidiodes immitis • Nhiễm virus – – – – – – Cúm (A and B) Á cúm RSV Adenovirus SARS H5N1 Ngun nhân gặp • Kaposi’s Sarcoma • Cytomegalovirus • Viêm phổi kẽ thâm nhiễm lympho Hiếm gặp • Toxoplasmosis • Leishmaniasis 15 Phân tích trường hợp thâm nhiễm kẽ • CTM, CN gan, LDH • Đờm: nhuộm gram cấy, AFB x kèm theo cấy, soi cấy nấm • Điều trị theo kinh nghiệm: CD4 200 điều trị PCP Nếu sau ngày BN khơng khơng có chẩn đoán khác, nên soi phế quản 16 Các yếu tố gợi ý tới PCP • Thâm nhiễm kẽ lan toả • Oxy máu động mạch < 80 mm Hg • Giảm độ bão hồ oxy khó thở tăng tập thể dục (có thể để bệnh nhân thử phịng bệnh) • LDH cao Khơng đặc hiệu tăng cao 90% bệnh nhân PCP – LDH tăng nhiễm trùng khác phổi, u lympho tan máu 17 18 Tổng kết biểu ho sốt • Cần biết bệnh nguyên hay gặp mức CD4 định • X quang phổi bệnh sử giúp phân tích, xét nghiệm trị liệu theo kinh nghiệm, X quang phổi đa dạng, kể bình thường • Rất cần nhuộm gram • Có thể có nhiều bệnh nguyên • Cần cách ly BN nghi ngờ lao • Điều trị theo kinh nghiệm cần thiết cần đánh giá lại BN triệu chứng không cải thiện 19 Rất dễ nhầm: tăng áp động mạch phổi 20 Rất dễ nhầm: bệnh tim 21 Bây bạn tự phân tích: trường hợp bệnh nhân bệnh viện Brigham & Women, Boston Một người đàn ơng 32 tuổi có tiền sử HIV 22 tế bào CD4 nhập viện sau tháng sốt ho khạc đờm trắng Anh ta khám điều trị amoxicillin đỡ BN sút 10kg tháng qua Anh ta người đồng tính luyến ái, chẩn đốn HIV dương tính BN chưa điều trị thuốc Anh ta sống Anh thời gian ngắn, sang Mỹ lần 22 Lâm sàng, tiếp Khám: T 40C, nhịp thở 42, mạch 120, HA 80/40, bão hoà oxy 84% BN khó chịu, thở gắng sức, trơng suy kiệt Khám sọ não, tai mũi họng, mắt bình thường, ngoại trừ nấm họng Hạch cổ nách to Khám da bình thường Nghe phổi có ral đáy thuỳ phổi phải Có tiếng cọ đáy phổi trái vùng tim Tiếng tim mờ Khám bụng bình thường Khơng có ban 23 X quang phổi 24 Một lát cắt CT lồng ngực vùng đỉnh 25 Một lát cắt CT lồng ngực vùng đáy 26 Bạn nghĩ tới nguyên gì? • • • • • • • M tuberculosis N asteroides S Aureus K Pneumoniae S Pneumoniae P carinii Ung thư phổi? 27 Kết • Cấy máu mọc S pneumoniae • Đờm âm tính với PCP, AFB vi khuẩn khác • BN có biểu ép tim phải dẫn lưu màng phổi mở cửa sổ màng ngồi tim • BN đáp ứng tốt với ceftriaxone liều cao 28 Xin cảm ơn! Mời bạn đặt câu hỏi? ... có tiền sử nhiễm HIV có 142 tế bào CD4 nhập viện sau tuần sốt ho có đờm vàng ngày nặng Trong ngày gần đây, chị ta thấy khó thở Chị cho biết sút kg vòng tháng mồ hôi trộm Chị chẩn đốn HIV dương... theo kinh nghiệm: CD4 200 điều trị PCP Nếu sau ngày BN không khơng có chẩn đốn khác, nên soi phế quản 16 Các yếu tố gợi ý tới PCP • Thâm nhiễm kẽ lan toả • Oxy máu động mạch < 80 mm Hg • Giảm... cần nhuộm gram • Có thể có nhiều bệnh ngun • Cần cách ly BN nghi ngờ lao • Điều trị theo kinh nghiệm cần thiết cần đánh giá lại BN triệu chứng không cải thiện 19 Rất dễ nhầm: tăng áp động mạch