Đang tải... (xem toàn văn)
Siêu âm Gan Mật GS Phạm Minh Thông (Bạch Mai) Mục lục Ẩn 1 Giải phẫu siêu âm Gan – đường mật 1 1 Giải phẫu siêu âm gan 1 2 Giải phẫu siêu âm đường mật 2 Siêu âm một số bệnh Lý gan thường gặp 2 1 nhữ. Siêu âm Gan Mật GS Phạm Minh Thông (Bạch Mai) Mục lục Ẩn 1 Giải phẫu siêu âm Gan – đường mật 1 1 Giải phẫu siêu âm gan 1 2 Giải phẫu siêu âm đường mật 2 Siêu âm một số bệnh Lý gan thường gặp 2 1 nhữ.
Siêu âm Gan Mật GS Phạm Minh Thông (Bạch Mai) Mục lục [Ẩn] Giải phẫu siêu âm Gan – đường mật • o 1.1 Giải phẫu siêu âm gan o 1.2 Giải phẫu siêu âm đường mật Siêu âm số bệnh Lý gan thường gặp • 2.1 tổn thương đặc lành tính gan o 2.1.1 U máu gan: 2.1.2 Phì đại nốt khu trú: 2.1.3 U tuyến gan: 2.2 Những tổn thương nang gan o 2.2.1 Nang mật đơn thuần: 2.2.2 Gan đa nang: 2.2.3 U tuyến nang (cystadenoma): 2.2.4 Một số u dạng nang giả nang gặp: 2.3 Bệnh gan lan toả o 2.3.1 Gan nhiễm mỡ: 2.3.2 Xơ gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa: 2.3.3 Bệnh nhiễm sắc tố sắt (hemachromatosis): 2.4 Các U gan ác tính nguyên phát o 2.4.1 Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC: hepatocellular carcinoma): 2.4.2 U ác tính nguyên phát gan gặp: o 2.5 Ung thư thứ phát gan: o 2.6 Những tổn thương viêm gan 2.6.1 Áp-xe gan: 2.6.2 Ký sinh trùng gan: 2.7 Tụ dịch gan cạnh gan o 2.7.1 Máu tụ gan: 2.7.2 Tụ dịch cạnh gan: Siêu âm bệnh lý đường mật • 3.1 Sỏi đường mật: o 3.1.1 Sỏi túi mật: 3.1.2 Sỏi đường mật chính: 3.1.3 Sỏi đường mật gan: 3.1.4 Giun đường mật: 3.2 Biến chứng sỏi túi mật: o 3.2.1 Viêm túi mật cấp: 3.2.2 Viêm túi mật mạn: 3.2.3 Hội chứng Mirizzi: 3.3 U đường mật: o 3.3.1 U lành tính giả u túi mật: 3.3.2 U ác tính đường mật: 3.4 Những tổn thương khác đường mật o 3.4.1 Viêm xơ đường mật: 3.4.2 Viêm đường mật bệnh nhân suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS): 3.4.3 Bất thường bẩm sinh dạng nang đường mật: Gan tạng ổ phúc mạc, nằm hoành phải cách chắn cố định dây chằng phúc mạc nối phúc mạc tạng với phúc mạc thành Đó dây chằng nối gan với hoành dây chằng vành, hai dây chằng tam giác phải trái dây chằng liềm Gan nối với dày mạc nối nhỏ 1 Giải phẫu siêu âm Gan – đường mật 1.1 Giải phẫu siêu âm gan 1.1.1 Giải phẫu mô tả: 1.1.1.1 Liên quan với phúc mạc: Gan tạng ổ phúc mạc, nằm hoành phải cách chắn cố định dây chằng phúc mạc nối phúc mạc tạng với phúc mạc thành Đó dây chằng nối gan với hoành dây chằng vành, hai dây chằng tam giác phải trái dây chằng liềm Gan nối với dày mạc nối nhỏ Những liên quan phúc mạc chứng tỏ gan cố định vững vào hoành mặt sau gan phải dính chặt vào Điều giải thích khơng thể thấy dịch mặc sau gan phải trường hợp có dịch ổ bụng 1.1.1.2 Giải phẫu phân chia thuỳ gan: Sự phân chia dựa theo cơng trình nghiên cứu giải phẫu Couinaud Theo sơ đồ (H.1), tĩnh mạch gan phân chia gan thành phân khu Tĩnh mạch gan trái ngăn cách phân khu bên với phân khu cạnh trái, tĩnh mạch gan ngăn cách gan phải với gan trái, nghĩa phân khu cạnh trái với phân khu trước phải (còn gọi phân khu cạnh phải) tĩnh mạch gan phải ngăn cách phân khu trước phải với phân khu sau phải (còn gọi phân khu bên phải) Các nhánh tĩnh mạch cửa phân chia phân khu gan thành phân thuỳ Mỗi phân khu phân chia thành hai phân thuỳ, trừ phân khu bên trái có phân thuỳ II Phân khu cạnh trái tạo phân thuỳ III bên trái nhánh trái tĩnh mạch cửa phân thùy IV (còn gọi thuỳ vuông) bên phải nhánh trái tĩnh mạch cửa Phân khu gan phải phân chia thành phân thuỳ theo mặt phẳng nằm ngang theo trục nhánh phải tĩnh mạch cửa Người ta phân chia phân khu trước phải thành phân thuỳ VIII phía phân thuỳ V phía Phân khu sau phải thành phân thuỳ VII phía phân thuỳ VI phía Phân thuỳ I (cịn gọi thuỳ Spiegel, thuỳ đi), giới hạn phía trước chỗ phân chia nhánh cửa, phía sau tĩnh mạch chủ bên trái rãnh tĩnh mạch Arantius Tám phân thuỳ gan đánh số từ mặt gan theo chiều ngược lại kim đồng hồ (H.2) Phân chia gan phải gan trái dựa vào mặt phẳng qua trục tĩnh mạch gan tĩnh mạch chủ phía với trục hố túi mật tĩnh mạch chủ phía Như vậy, gan phải gồm có phân thuỳ V, VI, VII VIII Gan trái gồm phân thuỳ II, III, IV Thuỳ phải gồm gan phải phân thuỳ IV Thuỳ trái gan trái khơng có phân thuỳ IV, có phân thuỳ II III Về đại thể, phân chia gan phải gan trái không thấy Ngược lại, nhìn bên ngồi, người ta phân chia thuỳ phải thuỳ trái dây chằng treo gan 1.1.2 Giải phẫu siêu âm xác định phân thuỳ gan: 1.1.2.1 Các mốc giải phẫu bên ngoài: Năm mốc giải phẫu giúp chia gan phải gan trái phân thuỳ chúng Đó là: dây chằng liềm, dây chằng gan-dạ dày (dây chằng tĩnh mạch Arantius), túi mật, khe rãnh (H2) – Dây chằng liềm gọi dây chằng treo gan nối mặt sau gan đến hoành thành bụng trước Hai dây chằng liềm hợp với tạo thành dây chằng tròn từ gan tới tận rốn, có chứa thừng xơ di tích tĩnh mạch rốn Dây chằng có dải nối với phần trước nhánh trái tĩnh mạch cửa, mốc ngăn cách phân thuỳ III IV – Dây chằng tĩnh mạch Arantius (H.3), gọi dây chằng gan-dạ dày, di tích ống tĩnh mạch, từ sau đến mạc nối nhỏ Dây chằng tĩnh mạch ngăn cách phân thuỳ I II Nó thường khơng có mạch máu, khoảng 15 % trường hợp có động mạch gan trái lạc chỗ xuất phát từ động mạch vành vị, 1% có tĩnh mạch vành vị Dây chằng (phần đặc) ba phần mạc nối nhỏ, hai phần khác phần cân từ bờ gan đến bờ cong nhỏ dày đoạn đầu tá tràng phần mạch máu có chứa thành phần cuống gan – Túi mật, ngăn cách phân thuỳ IV V, đồng thời tạo giới hạn gan phải gan trái (H.4) – Khe lớn (H.5) đường từ đáy túi mật đến tĩnh mạch cửa Đường dài ngắn tuỳ theo vị trí kích thước túi mật Trong trường hợp cắt túi mật, dễ dàng thấy đường Có thể dùng đường với tĩnh mạch gan để phân giới hạn gan phải gan trái – Rãnh phải (H.6) đường có âm từ túi mật tới bao Glisson tĩnh mạch cửa phân thuỳ VI 1.1.2.2 Giải phẫu phân thuỳ gan theo mốc nhánh tĩnh mạch cửa: Tĩnh mạch cửa tạo hợp lại thân lách – mạc treo (tĩnh mạch lách tĩnh mạch mạc treo tràng dưới) với tĩnh mạch mạc treo tràng Tĩnh mạch cửa nằm mạc nối nhỏ, nhận tĩnh mạch tá tuỵ tĩnh mạch môn vị Tĩnh mạch cửa phân chia rốn gan thành hai nhánh: nhánh trái cho nhánh phân thuỳ IV, phân thuỳ I thuỳ trái; nhánh phải phân chia thành hai nhánh chính, nhánh trước nhánh sau (nhánh phải cho nhánh vào phân thuỳ IV phân thuỳ I) Phân chia nhánh trái tĩnh mạch cửa có hình chữ “H” nằm nghiêng (H.7) Tĩnh mạch cửa trái lúc đầu ngang (đoạn rốn) tiếp vng góc trước cho nhánh phân thuỳ II, III IV Phân thuỳ I ngăn cách phân thuỳ II dây chằng tĩnh mạch phân thuỳ IV với phân thuỳ III dây chằng liềm Các nhánh cửa phân thuỳ II III thường có một, thường có nhiều nhánh cửa vào phân thuỳ IV Phân thuỳ IV giới hạn phía ngồi tĩnh mạch gan túi mật Phân thuỳ IV chia thành hai hạ phân thuỳ “A” “B”, ngăn cách đường ngang theo trục đoạn rốn tĩnh mạch cửa trái Phân thuỳ IV-A phía phân thuỳ IV-B phía đường – Phân thuỳ I thuỳ đặc biệt tưới máu động mạch tĩnh mạch từ hai thuỳ (có thể từ tĩnh mạch cửa trái phải từ động mạch gan phải trái) Nó có từ đến sáu tĩnh mạch gan đổ vào tĩnh mạch chủ phía chỗ đổ tĩnh mạch gan Đặc điểm giải phẫu giải thích tĩnh mạch cửa phân thuỳ I giãn có huyết khối ba tĩnh mạch gan – Lớp cắt dọc qua liên sườn cho thấy nhánh cửa gan phải cho hình chữ “H” nằm nghiêng (H.8) Tĩnh mạch cửa phải hướng đầu dò cho nhiều nhánh trước sau, gồm nhánh phân thuỳ V VIII phía trước phân thuỳ VI VII phía sau Phía tĩnh mạch cửa phải, có hai tĩnh mạch tạo thành phần trước cửa chữ “H”, tĩnh mạch phân thuỳ VI VII 1.1.2.3 Giải phẫu phân thuỳ gan theo mốc tĩnh mạch gan: Tĩnh mạch gan nhận tĩnh mạch từ trung tâm thuỳ Các tĩnh mạch gan thường có số lượng thay đổi, nói chung chúng có khoảng ba tĩnh mạch gan chính: tĩnh mạch gan phải, tĩnh mạch gan tĩnh mạch gan trái Tĩnh mạch gan trái thường hợp thành thân chung (H.9) Có thể có tĩnh mạch gan phụ (20%), thường xuất phát từ phân thuỳ VI đổ tĩnh mạch chủ dưới, phía ba tĩnh mạch gan (H.10) Cũng có tĩnh mạch gan phụ khác mà chúng lấy máu từ nhu mô gan gần kề với tĩnh mạch chủ bao gồm phân thuỳ I phân khu sau gan phải Các tĩnh mạch nhỏ đổ vào tĩnh mạch chủ chỗ đổ vào tĩnh mạch gan chúng thường không thấy siêu âm scanner Tĩnh mạch gan phải ngăn cách phân thuỳ V – VIII bên trái phân thuỳ VI – VII bên phải, phân thuỳ V – VIII nằm tĩnh mạch gan phải Phân thuỳ IV nằm bên trái tĩnh mạch gan Còn tĩnh mạch gan trái ngăn cách phân thuỳ II III Trên lớp chéo quặt ngược sườn thường nhìn thấy đồng thời ba tĩnh mạch gan Tĩnh mạch gan phải thường đổ bờ bên phải tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch gan trái đổ mặt trái tĩnh mạch chủ trước tĩnh mạch đổ vào nhĩ phải 1.1.3 Biến đổi giải phẫu hình thái gan: Chúng đề cập biến đổi bẩm sinh hay gặp hình thái gan 1.1.3.1 Thuỳ Spiegel: Thuỳ Spiegel hay phân thuỳ I thuỳ hình tam giác mà đỉnh trên, đáy Cực thuỳ Spiegel có hai củ, bên phải gọi củ vuông, bên trái củ nhú Củ nhú phì đại phát triển phía thấp sang trái tới tận tuỵ, nhầm với hạch to 1.1.3.2 Thiểu sản: Thiểu sản bẩm sinh nhu mô gan gặp Thường gặp thuỳ trái phân thuỳ IV Trong trường hợp teo phân thuỳ IV, người ta thấy túi mật bị kéo lên cao lẫn với đại tràng 1.1.3.3 Phì đại nhu mơ gan: Một số người gầy, phụ nữ, gan trái phát triển bao quanh cực lách Một số người khác, thường phụ nữ, có phì đại gan phải biểu phân thuỳ V VI vượt bờ tạo nên biến đổi bình thường gọi “lưỡi Riedel” 1.2 Giải phẫu siêu âm đường mật 1.2.1 Đường mật: 1.2.1.1 Giải phẫu mô tả: Đường mật bao gồm đường mật gan đường mật gan Đường mật gan xuất phát từ tiểu ống thuỳ đổ ống quanh thuỳ Những ống nối với hợp lại khoảng cửa tạo thành ống lớn Vị trí đường mật gan giống với phân chia tĩnh mạch cửa Mỗi tĩnh mạch phân thuỳ có hai ống mật rốn gan để tạo thành ống gan phải ống gan trái Đường mật ngồi gan (đường mật chính) có đoạn: đoạn rốn gan, đoạn mạc nối, đoạn sau tá tuỵ đoạn thành Hai đoạn đầu góp phần tạo nên cuống gan mà gồm thành phần đến gan qua rốn gan tĩnh mạch cửa, động mạch gan đường mật Trong đó, tĩnh mạch cửa nằm mặt phẳng phía sau cuống gan, mặt phẳng trước gồm đường mật xuống bên phải động mạch gan lên bên trái 1.2.1.2 Giải phẫu siêu âm: Đường mật gan khó thấy chúng khơng giãn Đường mật phân tích lớp chéo song song sườn, cấu trúc ống nằm trước tĩnh mạch cửa (H.11,12), đường kính thường mm, lớn sau mổ người già Trong trường hợp giãn bít tắc, đường mật gan giãn biểu hình ống giảm âm nhu mơ gan giống hình “chân cua” “chân nhện”, tụ rốn gan, trước nhánh tĩnh mạch cửa Khi đường mật ngồi gan bị bít tắc, ống gan trái thường giãn sớm ống gan phải Đường mật gan giãn, thấy lớp cắt sườn (ngang quặt ngược), hình “khẩu súng hai lịng” cuống gan (tĩnh mạch cửa phía sau ống mật chủ phía trước); cần phân biệt với hình giả ống túi mật động mạch gan tạo thành với tĩnh mạch cửa 1.2.2 Túi mật: 1.2.2.1 Liên quan với phúc mạc: Mặt thân túi mật liên quan chặt chẽ với hố túi mật mặt gan Vùng này, túi mật dính với gan tổ chức xơ – tế bào có tĩnh mạch cửa phụ nhỏ qua Phần lại túi mật che phủ phúc mạc liên tục dọc theo bờ thân đáy túi mật tiếp với lớp áo phúc mạc mặt gan Cổ túi mật bao bọc hai mạc nối nhỏ chúng liên tiếp với mặt gan Liên quan phúc mạc túi mật giải thích quan trọng đường qua gan tiến hành chọc dò dẫn lưu túi mật, trách dò dịch mật 1.2.2.2 Giải phẫu siêu âm: Để nghiên cứu túi mật, phải thăm khám bệnh nhân lúc đói, nằm ngửa nghiêng trái hít sâu Túi mật (H.12) nằm mặt gan, cạnh phải rốn gan cuống gan, hình túi bầu dục dẹt với đường kính lớn lớp cắt dọc từ đến 12cm, đường kính lớp cắt ngang trung bình khoảng 3,5cm Túi mật có thành 4mmm, chứa dịch trong, trường hợp ứ trệ túi mật có vẩn âm bên 1.2.2.3 Biến đổi giải phẫu: Những bất thường vị trí túi mật gặp Có thể túi mật thuỳ trái gan Hiếm nhiều túi mật sườn trái, thường phối hợp với đảo ngược phủ tạng Bất thường số lượng gặp, thiểu sản túi mật túi mật đôi (H.13) Hay gặp bất thường hình thái túi mật Bất thường hay gặp túi mật có đáy bị gập lại Hiếm gặp túi mật hình túi cát Túi mật có vách tạo hình túi mật hai thuỳ (H.14) Những bất thường hình hình dạng túi túi mật khơng liên quan nhiều đến lâm sàng Hình 11: Hình ống mật chủ bình thường (dấu đo) Hình 12: OMC bình thường (mũi tên), túi mật (VB), TMC (VP), TMCD (VCI) 2 Siêu âm số bệnh Lý gan thường gặp 2.1 tổn thương đặc lành tính gan 2.1.1 U máu gan: U máu vi thể khoang mạch máu lót tế bào nội mô ngăn cách dải xơ, có huyết khối vơi hố, gồm hai thể thể mao mạch thể hang U máu thể mao mạch u lành tính hay gặp gan Khơng có biểu triệu chứng lâm sàng sinh học phát tình cờ (thường siêu âm) Với u máu cm, có biểu đau hạ sườn phải có chảy máu ổ bụng (nhất sau chấn thương) Vị trí thường gặp bao gan tiếp xúc với tĩnh mạch gan Dạng tăng âm hay gặp nhất, nhiên có dạng nhất, khơng biểu triệu chứng lâm sàng, thường rối loạn lipid máu với nhiều nguyên nhân: uống nhiều rượu, béo phì, nối ruột-hỗng tràng, ni dưỡng qua ngồi đường tiêu hố, suy dinh dưỡng, đái đường, Cushing, rối loạn giáp trạng Thể khơng bào nhỏ thối hố mỡ ty thể cấp tính, có nhiều ngun nhân: thối hố mỡ cấp phụ nữ có thai nghén, nhiễm siêu vi trùng, thuốc độc cho gan, hội chứng Reye, thoái hoá xốp tế bào viêm gan siêu vi trùng Thường biểu triệu chứng (đau, nôn), tiến triển dẫn đến tử vong Trên siêu âm, gan nhiễm mỡ hình tăng âm lan toả khơng suy giảm sóng âm sâu (H.10a), khác với xơ gan giai đoạn đầu hình tăng âm lan toả khơng có suy giảm sóng âm sâu Gan nhiễm mỡ lan toả phát dễ dàng dựa vào tăng chênh lệch đậm độ âm nhu mô gan nhu mô thận Gan nhiễm mỡ khu trú thấy hình nốt tăng âm hình đám âm không với bờ không xen lẫn vùng tăng âm nhiễm mỡ với vùng giảm âm gan lành giống hình “bản đồ”, mạch máu không bị đè đẩy (H.10b) Gan nhiễm mỡ không đồng thường tôn trọng số vùng nhu mô gan tạo thành “đảo” gan lành, vùng tiếp giáp chỗ phân chia cửa (phân thuỳ IV) (H.10c) vùng giường túi mật (phân thuỳ V), với biểu vùng gan lành gan sáng cho hình ảnh nốt giảm âm Sự tơn trọng giải thích biến đổi giải phẫu tĩnh mạch Các tĩnh mạch vùng từ tĩnh mạch vị phải (tĩnh mạch môn vị) tĩnh mạch túi mật, chí từ tĩnh mạch vị trái Máu tĩnh mạch không chứa vi dưỡng chấp, nên giải thích tạo vùng khơng bị nhiễm mỡ Đơi khi, gan nhiễm mỡ tơn trọng số tổn thương trường hợp có khối gan nhiễm mỡ, làm số u tăng âm u máu trở thành khối giảm âm đồng âm Chẩn đoán xác định cần dựa vào CLVT CHT Trường hợp ngược lại xảy là: gan hồn tồn khơng nhiễm mỡ, có nhiều vùng xuất gan nhiễm mỡ dạng nốt Vùng thường thấy phân thuỳ IV phía trước phân chia cửa quanh rãnh dây chằng liềm Chẩn đoán phân biệt nốt gan nhiễm mỡ với u gan dựa vào siêu âm với hình ảnh nốt tăng âm so với nhu mơ gan cịn lại, khơng thể dựa vào CLVT với hình ảnh nốt giảm tỷ trọng lớp trước sau tiêm, trường hợp chẩn đoán xác định cần dựa vào CHT 2.3.2 Xơ gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa: 2.3.2.1 Xơ gan: bệnh tiến triển, thường thứ phát sau nhiễm độc rượi mạn tính, nhiễm siêu vi trùng viêm gan B C Các nguyên nhân khác bệnh nhiễm sắc tố sắt (hemachromatosis); bất thường chuyển hoá khác như: bệnh Wilson (rối loạn chuyên hoá đồng), thiếu hụt alpha-antitrypsine, bệnh sinh đường (glycogenosis); viêm gan nhiễm mỡ không rượu; bệnh tắc tĩnh mạch, hội chứng Budd-Chiari; viêm gan tự miễn; xơ đường mật nguyên phát thứ phát Những biến đổi gan: Biến đổi hình thái: Giai đoạn đầu xơ gan khơng thấy thay đổi hình thái gan Sau teo số phân thuỳ gan phá huỷ tế bào, phân thuỳ khác có xu hướng phì đại Thường thấy phì đại thuỳ trái phân thuỳ IV, thuỳ phải giảm kích thước rõ rệt teo phân thuỳ IV (H.11a) phì đại phân thuỳ I (H.11b) Giai đoạn tiến triển hơn, bờ gan trở lên lồi lõm teo không vùng khác (H.11c) Biến đổi nhu mô gan: nhu mô trở lên không xơ, nhiễm mỡ, bất thường hấp thu sắt Trong xơ yếu tố chính, giải thích có cấu trúc âm khác vùng xơ vùng nhu mơ cịn lành siêu âm Khi xơ gan phối hợp với viêm gan rượu, nhu mơ gan không đồng phối hợp với nhiễm mỡ Những nốt xơ thối hố thường khó thấy có kích thước nhỏ thường 3mm có cấu trúc âm giống nhu mơ gan lành Nếu dùng đầu dị tần số cao, thấy khơng đặc hiệu Phát triển ung thư biểu mô gan xơ gan: Phần lớn ung thư biểu mô gan xuất gan xơ, có nhiều nốt khác xuất gan xơ Có ba dạng nốt thấy gan xơ: Nốt xơ tương đương với nốt thối hố lành tính khơng bất thường tế bào, kích thước thường mm Nốt loạn sản đặc trưng có mặt tế bào khơng điển hình gồm tế bào lớn nhỏ, kích thước lớn nốt xơ không cm, thường gọi thoái hoá nốt lớn Cuối nốt ung thư biểu mơ gan, nốt mà bên có bất thường tế bào cấu trúc đặc trưng cho thối hố ác tính, thối hố chiếm tồn phần nốt Dường có liên quan nốt xơ thối hố bình thường nốt ung thư biểu mô gan qua trung gian nốt loạn sản Bệnh nhân xơ gan có nguy ung thư biểu mơ cao với 2% năm Đó u ác tính mà thời gian tăng thể tích gấp đơi trung bình tháng Điều trị khó khăn u xuất gan xơ Hiện điều trị hố chất khơng có hiệu Với u cm, có khả điều trị Kết tốt cho điều trị ngoại kỹ thuật điều trị qua da (nút mạch hoá chất, sang cao tần, tiêm cồn) u không vượt cm Vì cần phải phát u sớm bệnh nhân xơ gan thăm khám siêu âm gan định lượng alpha-foetoprotein định kỳ thường 3-6 tháng/lần Một hội nghị Barcelone đưa chẩn đốn ung thư biểu mơ gan xơ gan với tiêu chuẩn sau: – Bệnh nhân có xơ gan – Nốt cm – Nốt thấy hai thăm khám khác gồm siêu âm, CLVT, CHT chụp mạch – Nốt tăng sinh mạch nồng độ alpha-foetoprotein 400ng/ml 2.3.2.2 Tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Được xác định có chênh lệch áp lực tĩnh mạch chủ với tĩnh mạch cửa mmHg áp lực tĩnh mạch cửa 10 mmHg Nó hậu cản trở gan (hội chứng Budd chiari), gan (xơ gan) gan (bệnh sán máng schistosomiasis) Trong xơ gan, sức cản mạch máu tăng liên quan đến thay đổi cấu trúc tế bào tăng sinh xơ, dẫn đến tăng sức cản dòng chảy tĩnh mạch cửa, giảm lưu lượng hệ cửa kéo theo vịng nối cửa-chủ, vịng nối chiếm tới 90% tuần hoàn hệ cửa Trên siêu âm Doppler: – Thân tĩnh mạch cửa: giai đoạn đầu tăng áp lực tĩnh mạch cửa giãn với kính 13 mm (H.12a), sau giảm Có thể có huyết khối cục đơng lịng tĩnh mạch cửa (H.12b) – Dòng chảy thân tĩnh mạch cửa thay đổi Doppler: thấy thay đổi dịng chảy theo nhịp nhở, hướng gan hít vào, khỏi gan thở ra; nặng thấy có đảo chiều hồn tồn dịng chảy với hướng khỏi gan – Tuần hoàn bàng hệ: Các tĩnh mạch giãn biểu hình giảm âm ngoằn ngo trịn tuỳ theo lớp cắt + Giãn tĩnh mạch vùng rốn gan túi mật thường thấy + Có thể thấy tĩnh mạch cạnh rốn di dây chằng tròn để nối với đám rối tĩnh mạch quanh rốn, tĩnh mạch có vịng nối hạ lưu thân cửa từ nhánh cửa trái + Tĩnh mạch vành vị, dẫn lưu ngược dòng tạo nên đám giãn tĩnh mạch thực quản Thường nằm phía bên trái tĩnh mạch cửa, bất thường có đường kính giãn 7mm có dịng chảy khỏi gan + Tĩnh mạch lách có nhánh nối trực tiếp với tĩnh mạch thận trái gián tiếp với tĩnh mạch ngắn dày tạo thành đám tĩnh mạch giãn vùng hang vị trước nối với tĩnh mạch thận trái – Có thể dày phù nề thành dày 5mm, dày phù nề thành ruột non với giãn mạch máu vùng mạc treo – Lách to 12 cm (H.13), nhu mơ khơng đồng nhẹ – Dịch cổ chứng tự khoang ổ bụng (khoang Morrisson, khoang lách-thận, túi Douglas, rãnh thành đại tràng ) – Túi mật thấy thành dày (do dịch cổ chứng, giảm albumin máu) 2.3.3 Bệnh nhiễm sắc tố sắt (hemachromatosis): Là bệnh di truyền, ruột tăng hấp thu sắt Ban đầu, sắt tích luỹ gan, sau tuỵ, muộn hầu hết quan (tim, da, sinh dục…) Bệnh biểu lâm sàng giai đoạn muộn, thường đau khớp đái tháo đường Bệnh không tiến triển xơ gan, nhiễm độc ứ sắt nguy lớn tiến triển thành ung thư biểu mô tế bào gan Vai trị chẩn đốn hình ảnh bệnh đánh giá ứ sắt gan tìm ung thư biểu mơ tế bào gan Siêu âm không cho dấu hiệu đặc biệt Trên CLVT, ứ sắt nặng, gan biểu tăng tỷ trọng, cịn CHT giảm tín hiệu tín hiệu cạnh sống 2.4 Các U gan ác tính nguyên phát 2.4.1 Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC: hepatocellular carcinoma): HCC u ác tính nguyên phát hay gặp nhất, có biểu triệu chứng lâm sàng sinh học đa dạng Thường xuất người có bệnh gan mạn tính viêm gan mạn, viêm gan siêu vi trùng, xơ gan rượu Tỷ lệ alphafoetoprotéine máu cao người có HCC, nhiên bình thường trường hợp ung thư nhỏ giai đoạn sớm HCC thường phát triển từ nốt loạn sản, dạng khối đơn độc (50%), nhiều khối (40%) dạng thâm nhiễm (10%) Trên siêu âm, dạng khối có cấu trúc âm đa dạng (H.14,15,16), khối cm đường kính thường giảm âm đồng với tăng sáng phía sau Khối lớn hơn, thường có cấu trúc tăng âm khơng đồng hoại tử xơ hố Một vài HCC kích thước nhỏ có hình tăng âm đồng đều, làm khó chẩn đoán phân biệt với u máu HCC dạng thâm nhiễm lan toả đám cấu trúc âm không đều, kèm gan to không đều; dạng thường khó phát hiện, trường hợp xơ gan tiến triển nhu mô không đồng Trên Doppler, HCC thường có tín hiệu mạch quanh khối với phổ dao động liên tục có biên độ cao (khoảng 5KHz) Siêu âm Doppler giúp đánh giá mức độ xâm lấn u, đánh giá xâm lấn vào nhánh cửa (H.17) Chẩn đốn dựa vào chẩn đốn hình ảnh, lâm sàng, sinh hoá (ứ mật, tăng alpha-foeto-protein ) tế bào học Chẩn đoán sớm quang trọng cho định ngoại khoa, HCC dạng ổ kích thước nhỏ khơng có huyết khối tĩnh mạch cửa Hố trị liệu khơng có hiệu quang tuyến điều trị khơng cịn áp dụng Hiện áp dụng phổ biến điều trị ung thư gan phương pháp gây tắc động mạch gan nút hố chất trộn với lipiodol Có thể điều trị phương pháp tiêm cồn hướng dẫn siêu âm điều trị với ung thư gan khối, chống định với khối nằm bao gan CLVT: Trước tiêm, thường khó phân biệt với gan lành, giảm tỷ trọng hoại tử thoái hoá mỡ Sau tiêm, hình ngấm thuốc mạnh khơng động mạch, sau đào thải thuốc nhanh tĩnh mạch cửa làm cho khối giảm tỷ trọng so với nhu mô xung quanh CHT: Trên T1 giảm đồng tăng tín hiệu; T2 tăng tín hiệu (mỡ) không đồng đều; ngấm thuốc mạnh ngoại vi sau tiêm 2.4.2 U ác tính nguyên phát gan gặp: 2.4.2.1 Ung thư biểu mô gan xơ dẹt (fibrolamellar hepatocarcinoma): biến đổi mô học HCC, gồm tế bào gan tân tạo xắp xếp thành dải ngăn cách xơ mỏng Đó u gặp, xâm lấn, thường gặp người trẻ khơng có biểu bệnh gan mạn tính, nồng độ alpha-foetoprotein máu bình thường Tổn thương thường đơn độc, kích thước lớn thường có sẹo trung tâm 2.4.2.2 U liên kết mạch (angiosarcoma): u mạch máu có tiên lượng tồi, gồm đám chảy máu Siêu âm khơng có hình ảnh đặc hiệu, khối có kích thước lớn, khơng đồng CLVT, khối giảm tỷ trọng với vùng chảy máu, ngấm thuốc mạnh, ngoại vi muộn, giả u máu 2.4.2.3 U nội mô mạch dạng biểu mô (epithelioidhemangioendothelioma): Là u gặp thường người trưởng thành Hình ảnh siêu âm khơng đặc hiệu, CLVT nốt giảm tỷ trọng có ngấm thuốc ngoại vi Có thể có vơi hố lan toả dạng chấm 1/3 trường hợp 2.4.2.4 Ung thư biểu mơ tuyến nang (cystadenocarcinoma): tổn thương thối hố ác tính từ u tuyến nang (cystadenoma), cấu trúc dịch mà thành dày có nốt sùi, vách hồn tồn khơng hồn tồn đơi chứa vẩn âm Chẩn đoán doạn vào giải phẫu bệnh Tiên lượng tốt so với u ác tính khác gan, điều trị ngoại cắt bỏ cho kết tốt 2.4.2.5 Ung thư nguyên bào gan (hepatoblastoma): u nguyên phát gan thường gặp trẻ em Đó u thường đơn độc, bờ thuỳ giới hạn rõ, câu trúc đặc có dải xơ, vơi hố thường thấy CLVT thấy hình giảm tỷ trọng có ngấm thuốc sau tiêm 2.4.2.6 Lymphoma: thường biểu gan to không đặc hiệu, cấu trúc âm bình thường nốt giảm âm thường gặp nhiều ổ Tổn thương thương phối hợp với biểu lách to hạch to giảm âm; hạch to giúp giợi ý nhiều đến bệnh 2.5 Ung thư thứ phát gan: Di gan hay gặp u ác tính gan Ung thư nguyên phát thường gặp gan là: đại tràng (42%), dày (23%), tuỵ (21%), vú (14%) phổi (13%) Về mặt mô học, khối gồm dày đặc tế bào giầu mạch hoàn tồn khác với tế bào nhu mơ lành xung quanh Siêu âm phương pháp để phát theo dõi di gan u nguyên phát Cấu trúc âm khối di thay đổi: Di tăng âm hay gặp (60%), di giảm âm (20%) Di có hình “bia bắn” với trung tâm giảm âm, ngoại vi tăng âm, bao quanh viền giảm âm nhu mô gan lành bị đè đẩy Có thể có hình “mắt bị” với vùng trung tâm tăng âm bao quanh quầng giảm âm Di đồng âm gặp, thường khó xác định giới hạn (H.20) Di âm không đồng với tăng âm vơi hố Di có hoại tử trung tâm di dạng rỗng âm thành không Di lan toả thâm nhiễm không đồng đều, thường khó chẩn đốn, trường hợp nhu mơ gan nhiễm mỡ điều trị hoá chất Khối ngoại vi thấy bờ gan lồi khu trú, dấu hiệu có ích khối di đồng âm; khối trung tâm đè đẩy chèn ép cấu trúc mạch máu đường mật kế cận (H.23) Số lượng di thay đổi phổi hợp di có cấu trúc âm khác Mặc dù hình di siêu âm thường không đặc hiệu cho nguồn gốc u, số đặc điểm u di gan gợi ý đến u nguyên phát: – Di tăng âm (H.18): Ung thư đại-trực tràng, ung thư tế bào gan nguyên phát, ung thư nguyên phát khác (carcinoma tế bào đảo tuỵ, carcinoid, choriocarcinoma, ung thư tế bào thận) – Di giảm âm (H.19,24): Ung thư vú, ung thư phổi, lymphoma – Dạng “mắt bò” (H.18b) hình “bia bắn”: Ung thư phổi – Di vơi hố (H.21): Ung thư tuyến nhày, u gặp khác (sarcoma xương, sarcome sụn, teratocarcinoma, u nguyên bào thần kinh) – Di dạng nang (H.22): Sarcoma hoại tử, cystadenocarcinoma buồng trứng tuỵ, ung thư tiết nhầy đại tràng – Di thâm nhiễm: Ung thư vú, ung thư phổi, melanoma ác tính Trên Doppler, tín hiệu mạch thay đổi theo mức độ tưới máu cấu trúc âm di CLVT: Trước tiêm di thường giảm tỷ trọng, thấy tăng tỷ trọng xơ vơi hố, chảy máu; sau tiêm cản quang di ngấm thuốc ngoại vi bờ khơng rõ, động mạch tĩnh mạch cửa CHT: Trên T1 giảm tín hiệu, T2 tăng tín hiệu vừa phải; T1 có tiêm đối quang từ ngấm thuốc ngoại vi, trung tâm hoại tử-xơ ngấm muộn viền ngoại vi có hình ảnh quầng giảm tín hiệu 2.6 Những tổn thương viêm gan 2.6.1 Áp-xe gan: 2.6.1.1 Ap-xe gan vi khuẩn: Vi khuẩn gây bệnh thường E.Coli, Gram âm kỵ khí Đường vào, gồm từ: – Đường mật: sỏi, hẹp, u đường mật – Tĩnh mạch cửa: viêm ruột thừa, viêm đại tràng, huyết khối cửa – Đường máu: nhiễm khuẩn huyết – Kế cận: viêm túi mật, ap-xe hoành Lâm sàng với biểu suy giảm thể trạng, sốt cao, đau hạ sườn phải bạch cầu đa nhân tăng Áp-xe vi khuẩn hay gặp ổ (85-90%), gặp nhiều ổ (10-15%), thường nằm thuỳ phải Nó phát xác định vị trí siêu âm với độ nhậy cao (90%) Cấu trúc âm thay đổi tuỳ theo giai đoạn tiến triển Giai đoạn sớm, ổ áp-xe chưa hoá mủ có cấu trúc đặc tăng âm so với nhu mơ gan lành, có xu hướng thành ổ khơng đồng đều, giới hạn khơng rõ Giai đoạn hố mủ có hình ổ khu trú trịn bầu dục, dạng dịch rỗng âm giảm âm, đơi có viền tăng âm xung quanh Có thể có vẩn âm bên tổn thương, mẩu hoại tử bọt khí Tăng âm phía sau khơng phải ln thấy, thành ban đầu khơng sau trở nên đồng (H.25) Ngồi ra, siêu âm thấy tổn thương phối hợp khác đường mật, túi mật tĩnh mạch cửa… Siêu âm giúp hướng dẫn chọc hút điều trị giai đoạn hoá mủ Trên CLVT, cần tìm ngấm thuốc hình vịng ngoại vi áp-xe sau tiêm cản quang 2.6.1.2 Áp-xe amip: Do Entamoeba histolitica, từ ruột theo máu tĩnh mạch cửa vào gan Do ưu dòng chảy tĩnh mạch cửa phải nên thường thấy áp-xe gan phải nhiều gan trái Lâm sàng đau hạ sường phải, sốt, suy nhược tiêu chảy Hình ảnh điển hình siêu âm có hình trịn bầu dục, giai đoạn đầu ổ có âm giả khối, giai đoạn sau hố mủ ổ giảm âm với tăng sáng phía sau, khơng có thành giới hạn rõ tổn thương nhu mô lành (H.26) Chọc hút hướng dẫn siêu âm tiến hành giúp điều trị giai đoạn hoá mủ (mủ màu chocolat) 2.6.1.3 Áp-xe gan nấm: Hiếm gặp, thường nấm Candida Gan thường bị nhiễm thứ phát nấm qua đường máu từ phổi qua đường tĩnh mạch cửa từ ruột, người suy giảm miễn dịch (AIDS, điều trị hoá chất) Lâm sàng thường sốt kéo dài, giảm bạch cầu trung tính Hình ảnh siêu âm tổn thương nấm nhiều ổ áp-xe nhỏ rải rác nhu mô gan, hình thái đa dạng bao gồm: – Hình “vịng vòng” (H.27): vòng viền giảm âm ngoại vi với vòng tăng âm dạng bánh xe bên nhân giảm âm trung tâm hoại tử – Hình “mắt bị”: viền ngoại vi giảm âm vùng trung tâm tăng âm chứa tế bào viêm – Hình giảm âm đồng thường gặp nhất, dấu hiệu tương ứng với tình trạng tổn thương xơ – Hình tăng âm vơi hố đa dạng chứng tỏ hình thành sẹo 2.6.2 Ký sinh trùng gan: 2.6.2.1 Sán gan (Fasciola Hepatica): Chủ yếu gây bệnh gia súc, theo phân thải môi trường, nước trứng phát qua trung gian ốc nở thành ấu trùng, sau khỏi ốc để bám vào thực vật sống nước Người ăn phải, ấu trùng theo ống tiêu hoá đến tá tràng chui qua tá tràng qua bao gan xâm nhập vào nhu mô gan, cư trú tiểu đường mật Lâm sàng giai đoạn xâm nhập sốt dai dẳng, đau hạ sườn phải, bạch cầu ưu acid tăng rõ rệt Xét nghiệm huyết miễn dịch học cho thấy dương tính Hình ảnh siêu âm: – Tổn thương nhu mơ gan: có hình ảnh khơng đặc hiệu, vùng nhu mơ gan thâm nhiễm, có giới hạn, bờ không đều, thường vùng ngoại vi sát bao gan, cấu trúc giảm âm không với hốc dịch xen lẫn viền dày đậm âm, hình nang có tác giả mơ tả giống hình “vịng trịn vật hội” – Tổn thương đường mật: thấy hình ảnh giãn đường mật ngồi gan, dày khơng thành ống mật, đơi thấy hình ảnh sán bên ống mật túi mật 2.6.2.2 Bệnh nang sán (Ecchinoccocus granulosus): Là bệnh ký sinh trùng lây truyền qua vật trung gian chó qua phân vào người đường tiêu hoá, thường trẻ em, bệnh hay gặp Bắc Phi, Địa trung hải Nam Mỹ, khơng gặp Việt nam Hình ảnh tổn thương Gharbi mô tả thành giai đoạn tiến triển, giai đoạn đầu tổn thương chủ yếu dạng nang – Gđ I: hình nang rỗng âm, tăng sáng phía sau, thành đều, thường khó phân biệt với nang đơn – Gđ II: hình nang chứa màng di động màng sán bong – Gđ III: nhiều túi dịch nhỏ hình “hoa thị” đặc trưng với tổn thương vách bên – Gđ IV: cấu trúc đặc tăng âm hỗn hợp, giống với tổn thương u, có vơi hoá thành dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán – Gđ V: khối đặc với thành vơi hố hồn tồn đặc trưng đường cong tăng âm có bóng cản hình vỏ trứng” 2.6.2.3 Bệnh sán máng (Schistosomiasis): Sán máng khu trú hệ cửa, dẫn đến biểu tổn thương gan lách, dấu hiệu siêu âm gặp là: – Dày quanh khoảng cửa, biểu hình tăng âm xơ hố thành tĩnh mạch cửa – Phì đại gan trái teo gan phải – Dày thành túi mật – Các dấu hiệu tăng áp lực tĩnh mạch cửa: lách to, phát triển bàng hệ chủ 2.7 Tụ dịch gan cạnh gan 2.7.1 Máu tụ gan: Có thể gặp sau chấn thương, sau điều trị phẫu thuật, sau chọc dò can thiệp, biến chứng chảy máu u máu u tuyến gan Máu tụ nhu mơ gan có cấu trúc âm thay đổi theo thời gan Chảy máu mới, biểu ổ rỗng âm Sau vài giờ, ổ máu tụ tăng âm Tiến triển ổ máu tụ tiêu tạo thành ổ khu trú nhu mơ với hình giảm âm rỗng âm Tổn thương thường trịn, nói chung có giới hạn khơng bao quanh vùng tổ chức dụng dập Thăm khám lần đầu tổn thương giai đoạn dạng nang thường khó chẩn đốn Máu tụ bao gan tụ dịch nhu mô gan bao Glisson Hình ảnh đặc trưng lớp âm dạng dịch ngoại vi dọc theo bề mặt gan, kèm theo đè lõm nhu mô gan vào Nó khơng thay đổi hình thái vị trí theo nhịp thở thay đổi tư thế, giúp phân biệt với ổ tụ dịch bao cạnh gan (ổ áp-xe, tụ dịch mật tụ dịch có nguồn gốc từ tụy) 2.7.2 Tụ dịch cạnh gan: Tụ dịch hoành thường thấy, sau phẫu thuật tiêu hố Tổn thương đặc trưng hình dịch tụ gan hoành, đè đẩy bề mặt gan Thường kèm theo phản ứng dịch màng phổi Tràn dịch màng phổi phải thấy lớp cắt chéo quặt ngược, hình liềm dịch sau gan (túi màng phổi sau) Trên lớp cắt dọc, hình tràn dịch nằm phía hồnh Tràn dịch ổ phúc mạc dịch cổ chướng: lách khoang ổ bụng bao quanh tạng, dịch rỗng âm di động di chuyển vùng thấp theo tư Tràn dịch quanh gan thường nằm khoang gan-thận gọi khoang Morrisson 3 Siêu âm bệnh lý đường mật 3.1 Sỏi đường mật: 3.1.1 Sỏi túi mật: Túi mật nên thăm khám nhịn đói, lúc mà túi mật chứa đầy dịch mật, nhằm bộc lộ tổn thương túi mật dễ dàng hơn, sỏi túi mật Sỏi túi mật khơng triệu chứng, phát tình cờ sau thăm khám siêu âm ổ bụng định khác Sỏi siêu âm hình vịng cung tăng âm với bóng cản phía sau đặc trưng (H.1a) Mức độ bóng cản phụ thuộc vào kích thước sỏi (H.1a,b), lượng chùm sóng âm hướng chúng, phụ thuộc vào chất hố học sỏi Bóng cản rõ sỏi có kích thước lớn, đầu dị tần số thấp sỏi nằm thẳng hướng với chùm sóng âm Sỏi khơng có bóng cản thường sỏi có kích thước nhỏ 3mm (H.1c) Siêu âm có độ nhạy cao (95-99%) phát sỏi túi mật Chẩn đốn dựa vào hình tăng âm dịch mật rỗng âm, nằm thấp di động theo tư Thay đổi tư thăm khám, bộc lộ sỏi nhỏ không thấy vùng phễu túi mật Chẩn đốn khó khăn túi mật xẹp bệnh nhân khơng nhịn đói, cần dựa vào hình ảnh tăng âm có bóng cản giường túi mật, mặt gan phân thuỳ IV rốn gan Khi túi mật khơng cịn dịch mật, dấu hiệu hai vòng cung tạo thành túi mật phía trước sỏi phía sau giúp chẩn đoán phân biệt với ống tiêu hố (H.11) Hình ảnh sỏi túi mật nói chung đặc trưng, đặt vấn đề chẩn đốn phân biệt, nhiên nhầm với: – Các hình bóng khí tá tràng đại tràng tiếp xúc với thành túi mật, với hình bóng cản âm tạo thành chùm sóng âm tiếp tuyến với thành túi mật Các hình giả dễ dạng thấy thay đổi tư bệnh nhân thay đổi hướng cắt – Các hình có âm polyp hạt cholesterol, thường dễ dàng phân biệt với sỏi chúng khơng di động khơng có bóng cản Bùn mật làm phát sỏi khó khăn có kèm vi sỏi khơng bóng cản âm Bùn mật thường ứ đọng dịch mật với nguyên nhân sỏi gây tắc phễu túi mật mà không phát sỏi nhỏ bị che lấp nếp gấp cổ túi mật, trường hợp dấu hiệu túi mật căng yếu tố quan trọng để chẩn đốn Có thể thấy bùn mật có kèm vi sỏi, hạt tinh thể cholesterol, bên mà dấu hiệu bít tắc Chẩn đốn siêu âm sỏi túi mật khơng giới hạn đơn giản có sỏi hay khơng, mà cịn phải xác định số lượng kích thước sỏi Sỏi lớn đặt vấn đề gắp sỏi qua da đường mổ nội soi, phương pháp áp dụng phổ biến Sỏi nhỏ có nguy kẹt gây viêm túi mật cấp 3.1.2 Sỏi đường mật chính: Sỏi đường mật thường nguyên nhân gây ứ mật, gây viêm đường mật viêm tụy Sỏi đường mật thường có nguồn gốc từ túi mật, đường mật gan, tạo thành chỗ hẹp (sau mổ, viêm ống mật chủ, bất thường bẩm sinh) vi khuẩn đường tiêu hố Sỏi có nhiều, gây tắc (có triệu chứng tắc mật) khơng tuỳ theo kích thước sỏi vị trí sỏi nằm đường mật kẹt bóng Vater Siêu âm phát sỏi đường mật (H.2) có độ nhạy thấp so với sỏi túi mật (75%) Sỏi biểu hình tăng âm kèm bóng cản phía sau, đơi khó phát sỏi đoạn thấp bệnh nhân béo chướng ruột Giãn đường mật thượng lưu dấu hiệu quan trọng, thường không định khơng đặc hiệu Khẩu kính đường mật bình thường 7mm giá trị tương đối, lớn người có tuổi tiền sử đường mật mổ cũ, sỏi đường mật cũ… Giãn đường mật có nguyên nhân khác u đường mật, u đầu tuỵ, viêm tuỵ mạn… Nếu sỏi túi mật kèm có sỏi đường mật chính, khơng có định cắt túi mật phương pháp nội soi Vì vậy, cần phải thăm khám hệ thống sỏi đường mật trước cắt bỏ túi mật, siêu âm khó xác định cần phải áp dụng phương pháp chẩn đoán khác (nhất chụp đường mật cản quang ngược dòng qua nội soi) 3.1.3 Sỏi đường mật gan: Sỏi đường mật gan thường biểu lâm sàng ứ mật nhẹ nhiễm trùng tái phát Nguyên nhân thường gặp liên quan đến sỏi ký sinh trùng, vi khuẩn đường tiêu hoá, ngồi liên quan đến bệnh lý đường mật (bất thường giãn đường mật dạng nang, viêm đường mật) đến hậu ứ mật mạn tính (xơ gan mật thứ phát) Có thể phối hợp với sỏi đường mật sỏi túi mật di chuyển Sỏi đường mật gan (H.3) có hình tăng âm kèm bóng cản sau, nằm đường mật phân thuỳ giãn nhiều thượng lưu Đơi sỏi hình dải tăng âm, chúng nằm dọc theo nhánh mạch cửa nên phân biệt dễ dàng với vôi hố nhu mơ gan Đường mật sỏi giãn chứa bùn mật trường hợp ứ mật bội nhiễm Sỏi đường mật gan cần phân biệt với đường mật bệnh nhân có mở thắt Oddi, thường có hình dải mảnh, nằm đường mật ngoại vi di chuyển theo tư Siêu âm cần rõ vị trí sỏi nằm phân thuỳ gan số lượng sỏi hay nhiều, nhằm định hướng cho điều trị: cắt thuỳ gan sỏi chủ yếu thuỳ, tán sỏi thể sỏi nằm gần rốn gan, tán sỏi thể qua da sỏi nằm rải rác khắp phân thuỳ… 3.1.4 Giun đường mật: Là bệnh lý thường gặp, trẻ em Lâm sàng có biểu đau bụng cấp hạ sườn phải, nơn Siêu âm, giun nằm dọc theo đường mật giãn, có hình ba lớp với hai lớp ngồi lớp vỏ giun đậm âm song song khơng có bóng cản giống hình “đường ray” lớp giảm âm ruột giun (H.4) Trên lớp cắt ngang, giun có hình vịng đậm âm, giảm âm Có thể có nhiều giun kích thước khác nhau, đường mật đường mật gan túi mật Đường mật giãn nhiều, thường kèm có hình khí đường mật Chẩn đốn phân biệt đặt với động mạch gan dải máu cục chảy máu đường mật Lâu ngày, giun chết tạo thành đoạn lắng đọng vơi tạo thành bóng cản sỏi (sỏi đường mật sở xác giun) 3.2 Biến chứng sỏi túi mật: 3.2.1 Viêm túi mật cấp: 3.2.1.1 Viêm túi mật sỏi: Thường gặp, sỏi bít tắc ống túi mật Lâm sàng có biểu đau hạ sườn phải sốt, khám sờ thấy túi mật căng đau tăng ấn (dấu hiệu Murphy) Chẩn đoán viêm túi mật cấp dựa siêu âm (H.5,6), cấu hiệu là: – Đau ấn đầu dò vào vùng túi mật – Dày thành túi mật (trên 4mm), có hình bờ đơi với lớp giảm âm trung tâm Tuy nhiên dấu hiệu khơng đặc hiệu, gặp nguyên khác (dịch ổ bụng, giảm albumin, viêm gan…) – Túi mật có sỏi (hình tăng âm, có bóng cản di động), hay gặp Chẩn đốn khó sỏi nhỏ nằm bùn mật dày sỏi kẹt vùng phễu túi mật – Túi mật căng to (đường kính ngang cm) chứa bùn mật, thường sỏi kẹt phễu túi mật – Dịch quanh túi mật, thường khu trú giường túi mật 3.2.1.2 Viêm túi mật không sỏi: Hiếm gặp (5%), nguyên nhân thường gặp bệnh nhân nuôi dưỡng ngồi đường tiêu hố, chấn thương, sau mổ, nhiễm trùng (thường hàn), viêm bệnh tạo keo… Các dấu hiệu siêu âm tương tự viêm túi mật sỏi, trừ dấu hiệu có sỏi (H.7) 3.2.1.3 Các thể nặng viêm túi mật: Viêm túi mật sinh hơi: Không sỏi, thiếu máu động mạch túi mật Thường gặp bên nhân đái đường Siêu âm biểu hình sáng khí thành túi mật bệnh cảnh viêm túi mật (H.8) Viêm túi mật hoại tử: Thường gặp người trạng yếu, cao tuổi, suy giảm miễn dịch Siêu âm thấy có ổ áp-xe nhỏ giảm âm thành túi mật dày có bờ đơi (H.9) Tổn thương nặng dẫn đến hoại tử thành thủng vào ổ bụng gây viêm phúc mạc (H.10) vào ống tiêu hoá (hơi túi mật đường mật) tạo thành ổ áp-xe cạnh túi mật 3.2.2 Viêm túi mật mạn: Viêm túi mật mạn biến chứng muộn sỏi túi mật thường thấy người có tuổi Hình ảnh siêu âm dày nhiều thành túi mật, có hình giả u Tiến triển dần đến xơ teo túi mật khơng cịn lịng chứa dịch mật (H.12) 3.2.3 Hội chứng Mirizzi: Hội chứng Mirizzi biến chứng viêm túi mật mạn sỏi, chèn ép đường mật sỏi kẹt ống túi mật với phản ứng viêm mạnh khu trú dẫn đến chèn ép thành phần cuống gan, chèn ép đường mật Lâm sàng có tình trạng ứ mật viêm đường mật, chẩn đốn phân biệt khó khăn với ung thư túi mật có sỏi Siêu âm cho thấy giãn đường mật phía cổ túi mật, sỏi kẹt cổ túi mật dày thành giới hạn phễu túi mật (H.13) Hình 11: Túi mật khơng có dịch mật có sỏi (s) thành (mũi tên dài) tạo hình hai vịng cung Hình 12: Hình viêm túi mật mạn khơng cịn dịch mật (giả khối) Hình 13: Hội chứng Mirizzi, túi mật (GB) có sỏi ống túi mật (s), đường mật phía giãn (cd) 3.3 U đường mật: 3.3.1 U lành tính giả u túi mật: 3.3.1.1 Polyp túi mật: Đó u tuyến (adenome) thành túi mật Trên siêu âm (H.14), biểu hình nốt lồi lịng túi mật, thường 10mm, tăng âm khơng có bóng cản không di động thay đổi tư Nguy thoái hoá thành ung thư hiếm, với tổn thương 10mm, với kích thước phát siêu âm không đủ để định cắt bỏ túi mật 3.3.1.2 Bệnh cholesterol túi mật (cholestorolose): Bệnh cholesterol ứ đọng khơng bình thường triglyceride tạo thành hạt nhỏ vài mm khu trú thành túi mật lan toả dẫn đến dày thành túi mật Trên siêu âm, tổn thương khu trú có dấu hiệu giống polyp (tăng âm khơng có bóng cản khơng di động thay đổi tư thế) kích thước nhỏ (dưới 10mm) Tổn thương lan toả cho hình thành túi mật dày tăng âm, đơi khó phân biệt với hình dày thành viêm túi mật mạn 3.3.1.3 U tuyến (adenomyomatosis): U tuyến hậu tắc nghẽn mạn tính với tăng áp lực lòng túi mật, thường phối hợp với viêm túi mật mạn Tổn thương đặc trưng dày thành túi mật thường khu trú vùng đáy, phối hợp với lớp niêm mạc bị tụt vào lớp tạo thành túi nhỏ gọi xoang Rokitansky Các túi chứa dịch hạt cholesterol sỏi nhỏ Siêu âm cho thấy thành túi mật dày nhiều, không đặc hiệu Các túi nhỏ thành rỗng âm chứa dịch tăng âm với hình dải sáng phía sau đặc trưng hạt cholesterol sỏi nhỏ 3.3.2 U ác tính đường mật: 3.3.2.1 Ung thư biểu mô tế bào đường mật (cholangiocellular carcinoma): Ung thư biểu mô tế bào đường mật phát triển từ ống mật gan, gan lành không liên quan đến virus viêm gan B Các yếu tố thuận lợi là: sỏi mật gan, bệnh Caroli, viêm xơ đường mật, sán gan… Tổn thương gặp với tần suất 10 lần so với ung thư biểu mô tế bào gan Thường gặp người già, nam giới Lâm sàng không đặc hiệu, chủ yếu đau bụng không vàng da Trên siêu âm tổn thương khối có hình ảnh khơng đặc hiệu, giảm âm, đơi hoại tử Có thể thấy vùng tăng âm có bóng cản giợi đến vơi hố Đường mật bị giãn hai bên tuỳ theo vị trí u Khơng thấy huyết khối tĩnh mạch cửa, ngược lại với ung thư biểu mô tế bào gan thấy huyết khối tĩnh mạch cửa Ngồi thấy hạch di vùng rốn gan Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh bổ sung khác CLVT, CHT đánh giá chẩn đoán tổn thương tốt Tuy nhiên, ung thư biểu mô tế bào đường mật phải đặt vấn đề chẩn đoán phân biệt với u gan khác, chẩn đoán xác định thường phải dựa vào tế bào học 3.3.2.2 Ung thư đường mật (cholangiocarcinoma): Ung thư đường mật tổn thương nằm đường mật ngồi gan, đường mật chính, rốn gan (u Klatskin) nhánh đường mật thuỳ gan Các yếu tố thuận lợi là: viêm loét đại tràng, bệnh Caroli, viêm xơ đường mật, sán gan, nang ống mật chủ, xơ gan bẩm sinh… Thường gặp người già, nam giới Lâm sàng biểu chủ yếu vàng da tắc mật tăng dần không đau không sốt Siêu âm: – Siêu âm cho thấy giãn đường mật gan (H.15), xác định vị trí bít tắc u 90% trường hợp Tổn thương u vùng rốn gan cho hình ảnh đặc trưng giãn đường mật gan, không thấy hình hội lưu đường mật vùng rốn gan, đường mật phía có kính bình thường túi mật không căng Tổn thương u ống mật chủ cho thấy hình giãn túi mật kèm theo – Siêu âm cho phép phát u 20-50% trường hợp Có thể hình dày thành đường mật, hình khối lịng đường mật (H.16), hình khối vùng rốn gan cuống gan (H.17), nói chung có kích thước nhỏ nằm phía đường mật giãn Khối gây giãn đường mật u có cấu trúc âm gần giống với mỡ rốn gan hạch chèn ép – Siêu âm giúp đánh giá lan tràn ung thư U đường mật vùng rốn gan thường xâm lấn nhu mô gan phân thuỳ IV I Ngồi thấy u đường mật chèn ép tĩnh mạch, di nhu mô gan, hạch dọc theo cuống gan quanh tuỵ Hiếm theo thuỳ gan di biểu mô phúc mạc – Siêu âm cho thấy dấu hiệu gián tiếp khác giúp chẩn đốn u đường mật như: tuỵ bình thường, không thấy sỏi đường mật, không thấy u vùng đặc biệt u túi mật Chẩn đoán phân biệt, tuỳ theo vị trí u đường mật: – U vùng rốn cuống gan: + Xâm lấn chèn ép đường mật: u lân cận (u tuỵ, túi mật, dày) hạch di ( từ u tuỵ, ống tiêu hố, vú, phổi, lymphoma) + Di lịng đường mật: hiếm, gặp u sắc tố ung thư tế bào biểu mô gan vỡ vào đường mật + Hẹp lành tính: phần lớn sau mổ cắt túi mật mổ đường mật chấn thương Hội chứng Mirizzi chèn ép đường mật sỏi phễu túi mật gặp – U đường mật thấp: với u đầu tuỵ, u Vater, sỏi ống mật chủ Các phương pháp chẩn đoán khác (CLVT,CHT, chụp đường mật) cho phép chẩn đoán xác định đánh giá tổn thể tổn thương, nhằm định hướng cho điều trị ngoại khoa đặt stent đường mật qua da qua nội soi 3.3.2.3 Ung thư túi mật: Ung thư túi mật ung thư biểu mô, gặp, thường người có tuổi Các yếu tố thuận lợi túi mật hình sứ (vơi hố thành túi mật) sỏi lớn túi mật Nó có hai dạng tổn thương: – Dạng thâm nhiễm (H.18a), phát triển từ đáy cổ túi mật, dày thành tiến triển nhanh vào gan vào rốn gan – Dạng sùi dạng polyp) (H.18b), phát triển lòng túi mật có xu hướng lấp dần thành khối túi mật Siêu âm cho thấy khối dạng thành túi mật dày khơng nụ sùi thành có âm phát triển lòng túi mật, thường kèm thấy sỏi Những u nhỏ cổ túi mật khó phát u đường mật, túi mật bị xơ teo Biểu xâm lấn rốn gan cuống gan tất trường hợp giãn đường mật gan dấu hiệu thấy siêu âm Chẩn đoán phân biệt với ung thư nguyên phát vùng rốn gan khó khăn Dạng tiến triển biểu khối gan phải, âm khơng đồng đều, nhiều thâm nhiễm sâu vào phân thuỳ gan kế cận (IV V) Có thể thấy vùng u hoại tử khí u dị ống tiêu hố Ngồi ra, siêu âm phát hạch di vùng cuống gan 3.4 Những tổn thương khác đường mật 3.4.1 Viêm xơ đường mật: Viêm xơ đường mật nguyên phát bệnh gặp, đặc trưng xơ tắc nhiều lan toả đường mật Nó thường phối hợp với bệnh viêm ống tiêu hoá viêm đại-trực tràng loét-chảy máu Viêm xơ đường mật có biểu vàng da ứ mật Nó gây biến chứng sỏi gan làm tăng tổn thương bội nhiễm ứ mật Siêu âm giợi ý chẩn đốn thấy hình giãn đoạn đường mật xen lẫn vùng dày thành đường mật Đôi khi, thấy hình âm sáng nhỏ gan, dù không đặc hiệu giúp giợi ý chẩn đốn, hình khác với hình sáng đường mật chúng khơng di động đa hình thái Chẩn đoán xác định dựa vào chụp đường mật cản quang, thường thấy hẹp lan toả đường mật có hình ảnh đặc trưng hình “cây chết”, hẹp khơng hình “chuỗi hạt” với đoạn hẹp xen lẫn vùng giãn giả túi thừa 3.4.2 Viêm đường mật bệnh nhân suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS): Tổn thương viêm đường mật bệnh AIDS thường gặp nhiễm cytomegalovirus (CMV) crytosporidium Lâm sàng biểu chủ yếu đau hạ sườn phải nôn, thường không thấy vàng da Tổn thương túi mật gây viêm túi mật không sỏi đường mật gây viêm đường mật Dấu hiệu hình ảnh viêm đường mật giống bệnh viêm xơ đường mật Siêu âm cho thấy tổn thương đường mật dạng hẹp, giãn đoạn dày thành rõ đường mật đường mật gan mà chúng tạo thành đường giảm âm nhu mơ gan Có thể thấy hạch vùng cuống gan 3.4.3 Bất thường bẩm sinh dạng nang đường mật: 3.4.3.1 Nang ống mật chủ: Nang ống mật chủ có hình túi hình thoi Tổn thương giới hạn đường mật chính, thấy giãn tới ống gan phải và/hoặc trái Nguồn gốc tổn thương bất thường chỗ nối ống mật-tuỵ với ống gan chung dài bất thường tạo điều kiện cho trào ngược dịch tuỵ vào đường mật Bệnh thường phát trẻ em, nhiên tiềm tàng biểu tuổi trưởng thành Triệu chứng gặp vàng da tái phát, đau Biến chứng ứ mật mạn, viêm đường mật, viêm tuỵ ung thư biểu mô đường mật Điều trị cắt bỏ hoàn toàn đường mật bất thường Siêu âm phát dễ dàng tổn thương dạng hình nang dịch giảm âm với thành mỏng nằm vùng cuống gan Các phương pháp bổ sung CLVT chụp đường mật cản quang, cho phép xác định xác giới hạn hai cực tổn thương trước phẫu thuật 3.4.3.2 Bệnh Caroli: Bệnh Caroli giãn bất thường dạng nang đường mật gan, phần tồn đường mật Nó thể hình giãn dạng nang có đặc điểm quan trọng thơng với đường mật, nên chúng có nguy nhiễm trùng sỏi Lâm sàng thường thấy ứ mật mạn, nhiễm trùng đường mật tái phát Sỏi đường mật gan thường gặp làm nặng thêm triệu chứng Có thể tiến triển thành ung thư đường mật Siêu âm cho thấy hình nhiều hình dịch rỗng âm giảm âm nhu mơ có kích thước khác (H.20a), nằm chủ yếu vùng quanh rốn gan dọc theo đường mật Các nang bao quanh máu máu khẳng định Doppler (H.20b) nang có sỏi, dấu hiệu giúp chẩn đoán phân biệt với nang đường mật đơn Chụp đường mật cản quang (thường chụp đường qua da) giúp khẳng định chẩn đoán, cho thấy hình nang thơng với đường mật ... mật, sán gan, nang ống mật chủ, xơ gan bẩm sinh… Thường gặp người già, nam giới Lâm sàng biểu chủ yếu vàng da tắc mật tăng dần không đau không sốt Siêu âm: – Siêu âm cho thấy giãn đường mật gan. .. cuống gan, chèn ép đường mật Lâm sàng có tình trạng ứ mật viêm đường mật, chẩn đốn phân biệt khó khăn với ung thư túi mật có sỏi Siêu âm cho thấy giãn đường mật phía cổ túi mật, sỏi kẹt cổ túi mật. .. thứ phát gan: o 2.6 Những tổn thương viêm gan 2.6.1 Áp-xe gan: 2.6.2 Ký sinh trùng gan: 2.7 Tụ dịch gan cạnh gan o 2.7.1 Máu tụ gan: 2.7.2 Tụ dịch cạnh gan: Siêu âm bệnh lý đường mật • 3.1