Đang tải... (xem toàn văn)
PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TIM MẠCH SAU NHỒI MÁU CƠ TIM BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH KHOA NGOẠI LỒNG NGỰC Họ và tên NGUYỄN T T Giới Nữ Tuổi 42 tuổi Nghề nghiệp Thợ may Địa chỉ Ngày vào viện 03122019 Ng...........................................................................................
BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH KHOA: NGOẠI LỒNG NGỰC I PHẦN HÀNH CHÍNH: ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ Họ tên : NGUYỄN T T Giới : Nữ Tuổi : 42 tuổi Nghề nghiệp : Thợ may Địa chi : Ngày vào viện : 03/12/2019 Ngày làm bệnh án : 12/12/2019 II BỆNH SỬ: ∗ ∗ ∗ Lý vào viện: khó nuốt Quá trình vào viện: Cách năm, bệnh nhân có cảm giác khó khăn việc nuốt thức ăn rắn, thức ăn lỏng nuốt bình thường, triệu chứng khó nuốt khu trú vùng cổ, không kèm triệu chứng sốt, đau, khàn tiếng hay khó thở, bệnh nhân khám tư, chẩn đoán viêm quản và dùng thuốc không rõ Một tháng trở lại bệnh nhân nuốt khó nhiều kèm xuất hiện khối u kích thước 1,5 cm vùng trước cổ (P) di động lên trước sau nhịp nuốt, bệnh nhân khám Bệnh viện Đ phát hiện nhân giáp thùy, nhân giáp phải TIRADS IV, làm chọc hút nhân giáp hướng dẫn siêu âm và kết Carcinoma dạng nhú tuyến giáp chưa di nên nhập viện Ngoại Lồng ngực BV Đ để điều trị ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ Ghi nhận lúc vào viện: Bệnh nhân tinh táo, tiếp xúc tốt Da niêm mạc hồng Hạch ngoại vi (-) T1, T2 đều rõ RRPN nghe rõ thùy tuyến giáp có nhiều nhân chắc, đk max 15mm, giới hạn rõ, di động theo nhịp nuốt, (P)>(T) Chẩn đoán lúc vào viện: Bệnh chính: Nhân giáp thùy Bệnh kèm: Khơng Biến chứng: Chưa • • • • • • Mạch: 80 lần/Phút o Nhiệt: 37 C Huyết áp: 100/60 mmHg Thở: 20 lần/phút Cân nặng: 57 kg Chiều cao: 1m54 Kết luận(Siêu âm): Nhân giáp hai thùy: Nhân giáp phải TIRADS IV Kết luận(FNA): Carcinoma dạng nhú tuyến giáp Bệnh nhân phẫu thuật ngày 06/12/2019: • • • Chẩn đoán trước mổ: K giáp thùy phải Phương pháp phẫu thuật: cắt toàn tuyến giáp + nạo hạch cổ nhóm VI Lược đồ phẫu thuật: - Rạch da theo nếp lằn cổ dưới dài cm - Tách vát da, bộc lộ nhóm dưới móng, tách nhóm theo đường giữa, lộ tuyến giáp, thùy có nhiều u 0.5-1.7cm chắc, cực thùy phải xâm lấn xung quanh - Bộc lộ thần kinh quặt ngược quản, tuyến phó giáp bên cắt tồn tuyến giáp, đặt dẫn lưu, cầm máu, khâu da Theo dõi sau phẫu thuật (Từ ngày 6/12 – 12/12/2019) • • • • • • Bệnh tinh táo Bệnh nhân đặt ống dẫn lưu, dẫn lưu máu đỏ thẫm lượng khoảng 30ml rút sau ngày Huyết động ổn Da niêm mạc hồng Vết mổ khơ, sạch Nói rõ Điều trị bệnh phịng Syntarpen (cloxacillin) 1g x ống IV Paracetamol 500mg x viên Statripsine (alphachymotrypsin) 4.2mg x viên III TIỀN SỬ: 1.Bản thân: - Chưa có tiền sử xạ trị vùng đầu, mặt, cổ - Chưa ghi nhận tiền sử mắc bệnh lý nội, ngoại khoa, ung bướu - Khơng có tiền sử uống rượu, hút thuốc lá - Không sụt cân tháng gần Gia đình: - Chưa phát hiện mắc bệnh lý về tuyến giáp hay các loại bướu nội tiết khác IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: Toàn thân: Bệnh tinh tiếp xúc tốt Da niêm mạc hồng Tổng trạng trung bình Tay không run, không đổ mồ hôi tay Mạch: 80 lần/phút Huyết áp: 100/70 mmHg o Nhiệt độ: 37 C Nhịp thở: 20 lần/phút Cân nặng: 57 kg Chiều cao: 1m54 BMI=24,03 kg/m ∗ Vết mổ dọc theo lằn cổ dưới dài khoảng 4cm Vết mổ khơ, cịn đau, không sưng, không đỏ, không bục chi, không chảy dịch bất ∗ Hạch vùng cổ không sờ thấy thường Nhuộm phiến đồ tế bào(FNA) 3/12: Mẫu phết gồm nhiều tế bào biểu mô tuyến giáp tăng sản có nhân đa dạng xếp thành đám, có chỗ tạo nhú Kết luận: Carcinoma dạng nhú tuyến giáp Sinh hóa máu 8/12 Kết Bình thường Đơn vị Canxi ion hóa 1.15 1.12-1.32 mmol/l Canxi tồn phần 2.20 2.15-2.55 mmol/l 10 Kết mô bệnh học 09/12: Bệnh phẩm: Tuyến giáp ∗ Đại thể: Bệnh phẩm thùy giáp kt 4.5x5x1cm, diện cắt thùy trái không phát hiện tổn thương, diện cắt thùy phải có khối tổn thương cực tuyến giáp có khối tổn thương đặc, trắng hờng kt 2x1.5cm cực tính tuyến giáp có khối tổn thương đk 0.5cm ∗ Vi thể: Mô bệnh học các tế bào biểu mô tuyến giáp to nhỏ không đều, màng nhân dày, nhân thủy tinh mờ, hạt nhân rõ, tế bào u xếp tạo cấu trúc tuyến nhú xâm nhập vô u Chẩn đoán: Carcinoma tuyến giáp typ nhú Bệnh phẩm: Hạch cổ nhóm VI ∗ Đại thể: bệnh phẩm mảnh tổ chức trắng hồng đk 0.4-0.5cm ∗ Vi thể: mô bệnh học cho thấy chủ yếu tổ chức xơ mỡ kèm mơ lympho Không thấy hình ảnh tế bào bất thường khác Chẩn đoán: Tổ chức xơ mỡ kèm mơ lympho, khơng thấy xâm nhập mơ ung thư VI TĨM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN: Tóm tắt: Bệnh nhân nữ, 42 tuổi khơng có tiền sử xạ trị vùng đầu, mặt, cổ, vào viện vì khó nuốt Qua thăm khám lâm sàng cls nhóm em rút hội chứng, dấu chứng sau: a, Hội chứng khối u: ∗ ∗ ∗ Thăm khám tiền phẫu: thùy tuyến giáp có nhiều nhân chắc, đk max 15mm, giới hạn rõ, di động, (P)>(T) Siêu âm thấy thùy giáp phải có nhân kích thước #10x17x11mm, giới hạn rõ bên có nhiều nốt tăng âm nhỏ, số có hình ảnh chổi (nốt keo) Một số kích thước nhỏ khó phân biệt với vi vơi hóa Cực dưới thùy phải có nhân đờng âm với nhu mơ giáp, xung quang có viền giảm âm kích thước #4mm Mổ cắt hồn tồn tuyến giáp kèm nạo hạch cổ VI Ghi nhận lúc mổ: thùy có nhiều u 0.5-1.7cm chắc, cực thùy phải xâm lấn xung quanh b, Dấu chứng bình giáp trước phẫu thuật: ∗ ∗ TSH: 0,774uUI/ml (bình thường) FT4 : 1,1 ng/dl ( bình thường) c, Dấu chứng hậu phẫu: Vết mổ vùng cổ dọc theo nếp lằn cổ dưới Vết mổ khơ, cịn đau, khơng sưng, khơng bục chi, khơng chảy dịch bất thường d, Dấu chứng có giá trị khác: + Giọng không khàn + Chvostek(-) + Dấu Trousseau(-) + Siêu âm bụng : Gan không lớn, bờ đều, cấu trúc tăng âm đồng + Canxi ion hóa(7/12): 15 (1.12-1.32) Biện luận: a Về chuẩn đoán xác định ung thư biểu mô tuyến giáp typ nhú: ∗ Lâm sàng: Bệnh nhân vào viện vì khó nuốt Thăm khám tuyến giáp thấy thùy có nhiều nhân chắc, đk max 15mm, giới hạn rõ, di động, (P)>(T), cận lâm sàng xét nghiệm TSH bình thường ∗Siêu âm: nhân thùy (P) tuyến giáp TIRADS IV, thuộc tổn thương có nguy ác tính vừa kèm theo đường kính lớn nhân giáp >1,5 cm nên có chi định chọc FNA ∗FNA:Mẫu phết gồm nhiều tế bào biểu mơ tuyến giáp tăng sản có nhân đa dạng xếp thành đám, có chỗ tạo nhú -> Carcinoma tuyến giáp thể nhú, kèm theo dấu chứng bình giáp trước phẫu thuật nên có chi định phẫu thuật cắt tuyến giáp làm giải phẫu bệnh • Kết GPB sau mổ: Các tế bào biểu mô tuyến giáp to nhỏ không đều, màng nhân dày, hạt nhân rõ; tế bao u xếp tạo cấu trúc tuyến nhú xâm nhập vỏ u Kết quả: Carcinoma tuyến giáp typ nhú nên chẩn đoán K giáp thể nhú bệnh nhân rõ • Bệnh nhân phẫu tḥt cắt tồn tuyến giáp ngày thứ 6, hiện vết mổ khơ, cịn đau, không sưng, không bục chi, không chảy dịch bất thường b, Về chẩn đoán giai đoạn: xếp hạng pTNM Kết GPB có diện cắt thùy (P) có khối tổn thương cực tuyến giáp: khối tổn thương đặc trắng hờng kích thước 2x1,5cm, lúc mổ phát hiện cực phải xâm lấn xung quanh nên em xếp vào pT3b Hạch cổ nhóm VI khơng thấy xâm nhập mô ung thư nên em xếp vào pN0 Hiện tại lâm sàng bệnh nhân khơng có các triệu chứng gợi ý tổn thương các quan khác phổi, xương, mô mềm, gan X-quang phổi chưa phát hiện bất thường, siêu âm bụng gan không lớn, bờ đều, cấu trúc tăng âm đờng nhất, chưa có triệu chứng tăng áp lực nội sọ Dó hiện tại em xếp vào M0, em đề nghị làm thêm CT sọ não, ngực, bụng để củng cố chẩn đoán Em đánh giá TNM bệnh nhân u tuyến giáp típ nhú 1 cm thì điều trị I + Điều trị ức chế TSH hormone giáp LT4 2-3 ug/Kg/ngày - Chăm sóc hậu phẫu: theo dõi sinh hiệu, thay băng vết thương 131 với liều thường dùng 50-200 mCi VIII TIÊN LƯỢNG: Gần : Tốt Bệnh nhân hiện tại khơng các biến chứng suy tuyến phó giáp tổn thương dây thần kinh quặt ngược Không phát hiện dấu hiệu nhiễm trùng vết mổ Xa : khá Các yếu tố tiên lượng tốt bệnh nhân: Bệnh nhân nữ 42 tuổi (