Đang tải... (xem toàn văn)
I HÀNH CHÍNH I HÀNH CHÍNH Họ và tên ĐẶNG THỊ T H Tuổi 78 tuổi Giới tính Nữ Nghề nghiệp Nông Dân tộc Kinh Địa chỉ Ngày vào viện 13 giờ 24, 04052021 Ngày làm bệnh án 19 giờ 00, 06052021 II BỆNH SỬ L..............................................................................................
I HÀNH CHÍNH Họ tên : ĐẶNG THỊ T H Tuổi : 78 tuổi Giới tính Nghề nghiệp : Nữ : Kinh : Nông Dân tộc Địa : Ngày vào viện : 13 24, 04/05/2021 Ngày làm bệnh án : 19 00, 06/05/2021 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Ho khan Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách nhập viện tháng với triệu chứng ho Sau , ho tăng dần kèm đàm màu vàng nhạt, lượng ít, khoảng thời gian , bệnh nhân có dùng thuốc ho khơng đỡ Vào khoảng sáng ngày nhập viện, bệnh nhân sinh hoạt, đột ngột ho đờm lẫn máu lượng ít, màu đỏ sẫm, kèm đau nhẹ ngực T, khơng khó thở, khơng sốt; khơng buồn nơn hay nôn Bệnh nhân lo lắng nên tới khám Trung tâm y tế quận S , bệnh nhân chụp XQ ngực thẳng chẩn đoán TD u phổi (T) chuyển đến Bệnh viện Đ vào lúc 13 24 phút ngày 04/05/2021 ❖ Ghi nhận lúc nhập viện: ▪ Dấu hiệu sinh tồn o Mạch : 80 lần/phút o Nhiệt độ : 37 °C o Huyết áp : 140/90 mmHg o Nhịp thở : 20 lần/phút ▪ Bệnh tỉnh, tiếp xúc được, GCS 15đ, PXAS ▪ Da, niêm mạc hồng hào ▪ Không phù, không xuất huyết da, khơng có tuần hồn bàng hệ ▪ Tuyến giáp không lớn, hạch không sờ thấy ▪ Hệ thống lơng tóc móng bình thường ▪ Cơ quan: o Nhịp tim rõ o Lồng ngực cân đối, khơng ho, khơng khó thở, rì rào phế nang nghe rõ, không nghe rales o Bụng mềm, không phản ứng thành bụng, gan lách khơng sờ thấy, khơng có cầu bàng quang o Hệ thống xương khớp chưa thấy dấu hiệu bất thường o Khơng có có dấu hiệu thần kinh khu trú o Cơ quan khác chưa phát bất thường ❖ Các định cận lâm sàng: ▪ APTT, PT, Fibrinogen ▪ Điện tâm đồ ▪ Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi ▪ Định lượng Creatinin máu; ▪ Điện giải đồ ▪ Định nhóm máu hệ ABO, Rh(D) ▪ Chụp X-quang ngực thẳng ▪ Chụp cắt lớp vi tính ngực ▪ Tổng phân tích nước tiểu ❖ Chẩn đoán lúc nhập viện: ▪ Bệnh chính: TD u phổi (T) ▪ Bệnh kèm: khơng ▪ Biến chứng: chưa ❖ Diễn biến bệnh phòng (04/05 đến 06/05) ▪ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt ▪ Da, niêm mạc hồng hào ▪ Sinh hiệu bình thường ▪ Khơng sốt, khơng khó thở, đau nhẹ ngực T, ho nhẹ ▪ Thơng khí phổi rõ, khơng nghe rales III TiỀN SỬ Bản thân: + Hút thuốc 40 gói.năm + Tăng huyết áp điều trị không thường xuyên, không đái tháo đường + Lối sống: sinh hoạt điều độ, tập thể dục ngày + Chưa phát dị ứng thuốc hay thức ăn Gia đình: + Chưa phát bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM HiỆN TẠI (19 ngày 06/05/2021) ▪ Toàn thân Dấu hiệu sinh tồn: o Mạch : 80 lần/phút o Nhiệt : 37 °C o Nhịp thở : 20 lần/phút o Huyết áp : 150/90 mmHg o Chiều cao : 165cm o Cân nặng 50kg : BMI = 18,37 => Thể trạng gầy ▪ Da, niêm mạc hồng ▪ Không phù, không xuất huyến da ▪ Khơng tuần hồn bàng hệ ▪ Tuyến giáp khơng lớn ▪ Sờ vài hạch sau ức đòn chủm (T) kt# 5-10mm, mật độ mềm, không di động, ấn không đau ▪ Môi không khô, lưỡi không bẩn Khám quan a) Hơ hấp: ▪)Ho có đàm lượng vừa, màu vàng, khơng có máu ▪)Khơng khó thở ▪)Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở ▪)Rung bình thường, ▪)Gõ phế trường ▪)Rì rào phế nang nghe rõ, bên, khơng nghe rales VI Tóm tắt, biện luận, chẩn đoán: Chẩn đoán xác định: ▪ ▪ ▪ Bệnh chính: U phổi (T) nghi ác tính Bệnh kèm: Tăng huyết áp độ I Biến chứng: Chưa VII Hướng điều trị: ❖ Về u phổi: ◈ Nếu Ung thư phổi tế bào nhỏ: Phân loại TNM theo AJCC 2017 Trong lâm sàng, chia thành giai đoạn: Giai đoạn khu trú: bệnh giới hạn khu trú bao phủ trường chiếu xạ Thường giới hạn bên lồng ngực hạch vùng bao gồm hạch trung thất, hạch thượng đòn bên Bao gồm giai đoạn I-III (Tbất kỳNbất kỳM0) Giai đoạn lan tràn: bệnh vượt giới hạn vùng Bao gồm giai đoạn IV trường hợp T3-4 mà khối u lan rộng có khối u hạch lớn vượt bao phủ trường chiếu xạ VII Hướng điều trị: ❖ Về u phổi: ◈ Nếu Ung thư phổi tế bào nhỏ: Các biện pháp điều trị chủ yếu hóa trị xạ trị Do đặc điểm tiến triển nhanh tới di xa loại nhạy cảm với điều trị hóa chất nên hóa trị liệu đóng vai trị chủ đạo điều trị ung thư phổi tế bào nhỏ Phương thức điều trị phổ biến cho giai đoạn khu trú lan tràn hóa chất kết hợp với tia xạ Hóa chất giúp giảm tỷ lệ tái phát, di xa kéo dài thời gian sống thêm cho người bệnh VII Hướng điều trị: ❖ Về u phổi: ◈ Nếu Ung thư phổi tế bào nhỏ: VII Hướng điều trị: ❖ Về u phổi: ◈ Nếu Ung thư phổi không tế bào nhỏ: Phân giai đoạn theo IASLC lần thứ ⮚ Nếu Ung thư phổi không tế bào nhỏ: -Giai đoạn khu trú chỗ, vùng I, II, IIIA: điều trị triệt nhằm mục tiêu chữa khỏi • Yêu cầu phẫu thuật triệt để bao gồm cắt trọn thùy phổi mang khối u đạt diện cắt âm tính (khơng có tế bào bướu), lấy từ 16- 20 hạch thuộc nhóm hạch (2 từ trung thất đối bên) rửa màng phổi bên Đôi cần thiết phải cắt hai thùy kế cận bên phổi -Giai đoạn tiến triển chỗ, vùng tái phát, di IIIB, IIIC, IV: điều trị giảm nhẹ, tăng chất lượng sống kéo dài thời gian sống VII Hướng điều trị: ❖ Về tăng huyết áp độ I: ▪ Bệnh nhân thuộc nhóm nguy trung bình đến cao, nên điều trị theo phương pháp thay đổi lối sống dùng thuốc ▪ Điều trị cụ thể: o Dùng thuốc: dùng loại ức chế men chuyển chẹn thụ thể angiotensin phối hợp với loại chẹn canxi lợi tiểu o Về biện pháp thay đổi lối sống bao gồm: VII Hướng điều trị: Hạn chế muối ăn < g/ngày Giới hạn lượng cồn tiêu thụ mức < 14 đơn vị/tuần (1 đơn vị tương đương 125 ml rượu vang 250 ml bia) Tăng tiêu thụ rau, trái tươi, cá, loại hạt axít béo khơng bão hịa (ví dụ dầu ơ-liu) Giảm tiêu thụ thịt đỏ Khuyến khích dùng sản phẩm béo từ sữa Kiểm sốt cân nặng, tránh thừa cân/béo phì Đích BMI < 23 kg/m Vận động thể lực mức độ vừa 30 phút x 5-7 ngày/tuần (đi bộ, chạy chậm, chạy, đạp xe, bơi lội) VIII Tiên lượng: Tiên lượng gần: Dè dặt Bệnh nhân lớn tuổi , có tăng huyết áp trở ngại trình phẫu thuật Tiên lượng xa: Dè dặt IX Dự phòng: ◈ Bỏ thuốc ◈ Vận động thể dục thể thao vừa sức ◈ Tích cực tuân thủ điều trị ... Biện luận: ❖ Về bệnh chính: Bệnh nhân nhập viện tri? ?u chứng ho m? ?u nên em nghĩ đến bệnh lý phổi: lao phổi, giãn phế quản, u phổi ▪ Về lao phổi: bệnh nhân ho kéo dài kèm ho m? ?u lẫn đàm, đau ngực... biện luận, chẩn đốn: ❖ Chẩn đốn sơ bộ: ▪ Bệnh chính: u phổi (T) nghi ác tính ▪ Bệnh kèm: Tăng huyết áp ▪ Biến chứng: Chưa ▪ Chẩn đoán phân biệt: giãn phế quản, lao phổi VI Tóm tắt, biện luận,... đến giãn phế quản bệnh nhân VI Tóm tắt, biện luận, chẩn đốn: ▪ Về u phổi : bệnh nhân nam, có y? ?u tố nguy lớn tuổi, hút thuốc 40 gói.năm , khởi bệnh với tri? ?u chứng khơng đặc hi? ?u chán ăn, mệt mỏi,