Đang tải... (xem toàn văn)
2 Chương 1 BỆNH ÁN NHI KHOA KHÁM CÁC CƠ QUAN BỆNH ÁN NHI KHOA TS Phạm Văn Đếm MỤC TIÊU Thực hiện được các bước làm bệnh án trong thực hành Nhi khoa Hiểu, thực hành được các bước hỏi bệnh và hoàn thành.
1 Chương 1: BỆNH ÁN NHI KHOA KHÁM CÁC CƠ QUAN BỆNH ÁN NHI KHOA TS Phạm Văn Đếm MỤC TIÊU Thực bước làm bệnh án thực hành Nhi khoa Hiểu, thực hành bước hỏi bệnh hoàn thành bước làm bệnh án thực hành Nhi khoa NỘI DUNG I HÀNH CHÍNH - Họ tên trẻ: (Chữ in hoa) - Sinh ngày tháng năm (dương lịch) - Tuổi: 24 tuổi ghi số giờ, tháng ghi số ngày, tháng ghi số tháng, cách tính tháng sau: Lấy ngày sinh làm mốc, trẻ tháng thứ ghi cụ thể tháng tuổi, trẻ tuổi ghi số tháng, trẻ tuổi ghi số năm VD: Trẻ tháng tính từ ngày sinh nhật tháng thứ đến trước ngày sinh nhật tháng thứ - Giới: Trẻ trai /trẻ gái: ……….; Dân tộc: - Địa chỉ: Số nhà ., thôn/phố , xã, phường , huyện/quận ., tỉnh/thành phố - Họ tên bố Trình độ văn hoá , nghề nghiệp - Họ tên mẹ Trình độ văn hố , nghề nghiệp - Họ tên người cần báo tin , số điện thoại - Ngày, vào viện: - Nơi tiếp nhận bệnh nhân: Phòng Cấp cứu ; Khoa Khám bệnh II QUÁ TRÌNH DIỄN BIẾN BỆNH Lý vào viện Là triệuc chứng bật khiến cho người bệnh phải khám; Đơi lý vào viện sở y tế tuyến trước chuyển đến viện (Khi cần hỏi lý người bệnh khám từ tuyến để hiểu rõ triệu chứng khởi phát bệnh) Bệnh sử Là phần quan trọng cần hỏi kỹ tỉ mỉ, trường hợp trẻ vào cấp cứu cần hỏi sau trẻ sơ cứu bà mẹ bình tĩnh, yên tâm trả lời câu hỏi thầy thuốc đặt Nên hỏi theo gợi ý sau: - Bệnh xuất từ bao giờ? - Triệu chứng xuất diễn biến triệu chứng - Các triệu chứng kèm theo (phải hỏi triệu chứng dương tính triệu chứng âm tính) - Những xử trí trước vào viện (tại nhà sở y tế): loại thuốc dùng, nước, chăm sóc, biện pháp sơ cứu - Diễn biến triệu chứng sau xử trí - Lý phải chuyển viện (triệu chứng không thuyên giảm xuất thêm triệu chứng khác, theo yêu cầu người bệnh…) - Triệu chứng đến viện: + Triệu chứng toàn thân: tinh thần, thân nhiệt, thể trạng (cân nặng?) + Triệu chứng năng: dấu hiệu mà trẻ cảm thấy cung cấp cho thầy thuốc: ví dụ: ho, mệt, hoa mắt chóng mặt, buồn nơn, đau đầu - Triệu chứng thực thể khám bệnh: triệu chứng thầy thuốc thăm khám phát được: ví dụ nhịp tim nhanh, tăng huyết áp, sốt, cổ cứng, tiếng rale nghe phổi, phế quản, tiếng thổi tim… - Đã điều trị viện (các can thiệp cấp cứu, thủ thuật, thuốc sử dụng)? Thời gian điều trị bao lâu? Kết nào? - Tình trạng (chỉ nêu triệu chứng chính) III TIỀN SỬ Bản thân 1.1 Sản khoa Trẻ thứ mấy, đẻ đủ tháng hay thiếu tháng (nếu thiếu tháng: tuổi thai tuần), đẻ thường hay can thiệp (mổ đẻ, forceps), đẻ có khóc khơng hay bị ngạt, cân nặng lúc đẻ? 1.2 Dinh dưỡng - Thời gian trẻ bú mẹ sau sinh, mẹ có đủ sữa khơng, trẻ cịn bú mẹ khơng, cai sữa cai lúc trẻ tháng tuổi? - Thời gian bắt đầu cho ăn bổ sung, ăn bổ sung thức ăn gì, số bữa ăn ngày, trẻ có ăn khơng, số lượng thức ăn/bữa? - Ăn, uống trẻ đợt bệnh nào? 1.3 Phát triển: - Tinh thần: từ sau sinh qua mốc thời gian (hóng chuyện, lạ quen, phát âm, nói….); trẻ học lớp mấy, học lực nào? - Vận động: qua mốc thời gian lứa tuổi biết lẫy, bò, ngồi, đứng, đi, chạy, nhảy… - Phát triển răng: trẻ mọc tháng tuổi, có răng? 1.4 Bệnh tật - Trẻ mắc bệnh lần chưa, có lần lần thứ mấy; thời gian đợt, mức độ nặng nhẹ, chẩn đốn bệnh gì? - Các bệnh khác kèm theo? - Có dị tật bẩm sinh khơng? 1.5 Tiêm phịng Các loại vacxin trẻ tiêm, thời gian tiêm? Gia đình xung quanh - Xung quanh (nhà trẻ, lớp học, hàng xóm) có bị bệnh trẻ khơng? - Gia đình (bố mẹ, anh chị em, ơng bà….) có mắc bệnh giống trẻ (hen, bệnh huyết sắc tố, dị ứng….) - Hồn cảnh sống gia đình: kinh tế, mơi trường sống (khói, bụi, tiếng ồn, lơng súc vật…), hồn cảnh cha mẹ (ly thân, mồi côi, bỏ rơi…) IV KHÁM HIỆN TẠI: Khám toàn thân: - Toàn trạng: Tỉnh, li bì, mê - Thể trạng: Béo, gầy, trung bình (dựa vào số BMI) - Cân nặng: .kg; Chiều cao cm; Nhiệt độ: …………… - Kích thước vòng đầu: …….cm; vòng ngực: cm Khám phận: 2.1 Khám da, cơ, xương - Khám da tổ chức da: + Quan sát màu sắc da niêm mạc: xem màu sắc có bình thường khơng Quan sát phát bệnh lý da xuất huyết, nốt - mụn mủ, ban dị ứng (mày đay) + Tổ chức da: có phù hay không, độ chun giãn da làm làm nghiệm pháp Casper Khám phù: nhìn, sờ, cảm nhận, ấn cứng vùng da tổ chức liên kết da lỏng lẻo mi mắt, hộp sọ, bả vai, mào chậu, mặt trước xương chày, sau mắt cá Làm nghiệm pháp Casper cạnh rốn, cánh tay, vùng đùi + Đo bề dày lớp mỡ da + Phần phụ da: lơng, tóc, móng - Cơ: + Cơ lực, trương lực cơ? + Đo vòng cánh tay, vịng đùi? - Xương: + Xương đầu: hình dạng, kích thước, kích thước thóp trước, thóp phồng, thóp trũng, bướu xương sọ + Xương lồng ngực, xương chi, cột sống 2.2 Hô hấp: a Triệu chứng năng: ho, khó thở… b Thực thể: nhìn, sờ, gõ, nghe 2.3 Tuần hoàn: a Cơ năng: đau ngực, khó thở… b Thực thể: nhịp thở, nhìn, sờ, gõ, nghe 2.4 Tiêu hoá: a Cơ năng: biếng ăn, đau bụng, nơn, tiêu chảy… b Thực thể: nhìn, sờ, gõ, nghe 2.5 Tiết niệu, sinh dục: a Cơ năng: đái buốt, đái máu, đái đục, đái ít, đái nhiều… b Thực thể: nhìn, sờ, gõ, nghe 2.6 Thần kinh: a Cơ năng: co giật, hôn mê b Thực thể: liệt khu trú 2.7 Các quan khác: Mắt, tai mũi họng… V TÓM TẮT BỆNH ÁN Người bệnh trẻ trai/ trẻ gái tháng tuổi, vào viện ngày tháng , lý vào viện:………………………, bệnh diễn biến được…… ngày; có tiền sử đặc biệt trội Qua hỏi bệnh, khám bệnh tham khảo bệnh án thấy có triệu chứng hội chứng sau: - Toàn thân: tinh thần, cân nặng, thân nhiệt - Cơ năng: - Thực thể: Tóm tắt hội chứng trước, triệu chứng sau, khơng đủ hội chứng nêu triệu chứng dương tính, triệu chứng âm tính VI YÊU CẦU CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG - Chỉ định xét nghiệm (lý giải mục đích cho xét nghiệm cận lâm sàng) + Xét nghiệm bản: tùy điều kiện sở y tế mà yêu cầu xét nghiệm khác nhau, thường xét nghiệm công thức máu, Xquang phổi, nước tiểu toàn phần, siêu âm tổng quát + Xét nghiệm đặc hiệu: xét nghiệm có giá trị giúp chẩn đốn xác định bệnh (sinh hóa máu, thăm dị đơng máu-cầm máu, siêu âm, CTscanner, MRI….) - Các xét nghiệm có phân tích kết xét nghiệm 7 VII CHẨN ĐỐN Chẩn đốn sơ bộ: Nếu triệu chứng điển hình (đã có đầy đủ triệu chứng lâm sàng/xét nghiệm hai), chẩn đoán xác định Chẩn đoán phân biệt: Hầu hết phải có phần chẩn đốn phân biệt, bệnh nhi thiếu triệu chứng lâm sàng xét nghiệm định để chẩn đốn bệnh triệu chứng khơng điển hình Chẩn đốn xác định VIII ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị: Nguyên tắc phải cụ thể hoá người bệnh Điều trị cụ thể: Căn trẻ đưa biện pháp điều trị thích hợp (theo chẩn đoán xác định, giai đoạn bệnh, bệnh kèm theo, biến chứng…) IX TIÊN LƯỢNG Tiên lượng gần: Ngay đợt điều trị Tiên lượng xa: Khi viện lâu dài, nhận định tốt, xấu, dè dặt, khó tiên lượng nêu rõ lý lại tiên lượng X PHÒNG BỆNH: cụ thể cho người bệnh Tài liệu tham khảo Nguyễn Công Khanh Lê Nam Trà, Sách nhi khoa (Peaditric text book) (2013), Nhà Xuất Y học, Hà Nội Neil McIntosh and Peter J Helms (2016) Texbook of pediatrics, Seventh Edition, Elsevier, Philadelphia Robert M Kliegman (2016), Nelson Texbook of Pediatrics, The 20 th edition, Elsevier, Philadelphia 8 Denis Gill and Niall O'Brien (2018) Paediatric Clinical Examination Made Easy 6th Edition, Elsevier, Philadelphia ... thường khơng Quan sát phát bệnh lý da xuất huyết, nốt - mụn mủ, ban dị ứng (mày đay) + Tổ chức da: có phù hay khơng, độ chun giãn da làm làm nghiệm pháp Casper Khám phù: nhìn, sờ, cảm nhận, ấn cứng... cứu, thủ thuật, thuốc sử dụng)? Thời gian điều trị bao lâu? Kết nào? - Tình trạng (chỉ nêu triệu chứng chính) III TIỀN SỬ Bản thân 1.1 Sản khoa Trẻ thứ mấy, đẻ đủ tháng hay thiếu tháng (nếu thiếu... lượng X PHÒNG BỆNH: cụ thể cho người bệnh Tài liệu tham khảo Nguyễn Công Khanh Lê Nam Trà, Sách nhi khoa (Peaditric text book) (2013), Nhà Xuất Y học, Hà Nội Neil McIntosh and Peter J Helms (2016)