• Wolfgang Kühn, Jiirgen Heinrch i FRAUENÄRZTLICHE TASCHENBÜCHER Frauenärztliche Taschenbücher Herausgeber: Thomas Römer, Andreas D Ebert Wolfgang Kühn, Jürgen Heinrich Kolposkopie in Klinik und Praxis OE GRUYTER Prof Dr med Wolfgang Kühn Charite Universitätsmedizin Berlin Z ytologie und Gynäkologische Morphologie Chariteplatz 10117 Berlin Prof Dr med jürgen Heinrich Schabernack 18574 Garz/Rügen Das Buch enthält Abbildungen und Tabellen Die Buchreihe Frauenärztliche Taschenbücher wurde von Prof Dr med Wolfgang Straube, Rostock und Prof Dr Thomas Römer, Köln, gegründet ISBN 978�3�11�022958�5 e�ISBN 978�3�11�022959�2 Library of Congress Cataloging�in�Publication Oata Kühn, Wolfgang, 1946� Kolposkopie in Klinik und Praxis I by Wolfgang Kühn, jürgen Heinrich p cm �� (Frauenärztliche Taschenbücher) ISBN 978�3�11�022958�5 (acid�free paper) Colposcopy��Europe Cervix uteri��Cytology Cervix uteri��Diseases�� Diagnosis Papillomaviruses I Heinrich, jürgen, 1937� I I Title RG1 5.C6K84 2011 618 1'4��dc22 011004078 Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothe k v erzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über httpJ/dnb.d�nb.de abrufbar © 2011 Waller de Gruyter GmbH & Co KG, Berlin/Boston Der Verlag hat für die Wiedergabe aller in diesem Buch enthaltenen Informationen (Programme, Verfahren, Mengen, Dosierungen, Applikationen etc.) mit Autoren und Herausgebern große Mühe darauf verwandt, diese Angaben genau entsprechend dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes abzudrucken Trotz sorgfältiger Ma� nuskriptherstellung und Korrektur des Satzes können Fehler nicht ganz ausgeschlos� sen werden Autoren bzw Heraus eber und Verlag übernehmen infolgedessen keine g Verantwortung und keine daraus folgende oder sonstige Haftung, die auf irgendeine Art aus der Benutzung der in dem Werk enthaltenen Informationen oder Teilen da� von entsteht Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen und dergleichen in diesem Buch berechtigt nicht zu der Annahme, dass solche Namen ohne weiteres von jedermann benutzt werden dürfen Vielmehr handelt es sich häu� fig um gesetzlich geschützte, eingetragene Warenzeichen, auch wenn sie nicht ei� gens als solche gekennzeichnet sind Printed in Germany www degruyter.com Projektplanung und �durchführung: Dr Petra Kowalski Projektmanagement Sirnone Schneider Herstellung: Marie�Rose Dobler Gesamtherstellung: Druckhaus "Thomas Müntzer", Bad Langensalza Vorwort Die Kolposkopie als klinisch-diagnostische Methode ermöglicht mit einfachen Mitteln und geringem Zeitaufwand eine exzellente Diag­ nostik der physiologischen und pathologischen Veränderungen an Zervix, Vagina und Vulva Es ist faszinierend, wie die binokulare Betrachtung unter optischer Vergrưßerung die physiologischen, vielfach hormonell bedingten Veränderungen in der Prä- Peri- und Postmenopause erkennen lässt Die Kolposkopie beschränkt sich hierbei nicht auf die Diagnostik von Präcancerasen oder frühen Krebserkrankungen des unteren Gen italtraktes, sondern ermöglicht in Verbindung mit zusätzlichen diagnostischen Methoden wie Zyto­ logie, Bakteriologie, Virologie und gegebenenfalls Biopsie auch die Erkennung, Therapie und Kontrolle von entzündlichen und hormo­ nell bedingten Erkrankungen Die Kolposkopie ist unverzichtbarer Bestandteil der gynäkologi­ schen Facharztausbildung Gynäkologinnen und Gynäkologen sollten unabhängig von einer Tatigkeit in Klinik oder Niederlas­ sung über Basiskenntnisse verfügen und die Kolposkopie als fes­ ten Bestandteil jeder gynäkologischen insbesondere aber onkolo­ gischen Untersuchung nutzen Grundkenntn isse der Anatomie und zu funktionellen Abläufen an der Zervix uteri bewahren sehr bald vor Fehlei nschätzungen kolposkopischer Befunde, insbeson­ dere dann, wenn regelmäßig auch gesunde Frauen untersucht werden Das vorliegende T aschenbuch ist als Einstiegshi lfe für die i m Krankenhaus tätigen Ärzte i n Weiterbildung z u m Facharzt und die i n der ambulanten Praxis tätigen Kolleginnen und Kollegen gedacht Dem Anfänger soll es beim Kolposkopieren helfen, die von ihm erhobenen Befunde systematisch einzuordnen und die richtigen Entscheidungen zu weiterführenden diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen zu treffen Berlin, i m Juli 201 Wolfgang Kühn und Jürgen Heinrich Abkürzungen ACIS Adenocarcinoma in situ AG-CPC Arbeitsgemeinschaft für Zervixpathologie und AGUS Atypical glandular cells of undetermined sig­ AIN Anale intraepitheliale Neoplasie AlM Atypical im mature metaplasia Kolposkopie nificance ASCUS Atypical squamous cells of u n known significance AUC Area under the curve AWMF Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlich-Medizi­ nischer Fachverbände CIN Zervikale intraepitheliale Neoplasie CT Computertomographie DGZ Deutsche Gesellschaft für Zytologie DGGG Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe DVI Direkte visuelle Inspektion ECC Endozervikale Cu rettage (Zervixabrasio) EFC E u ropean Federation of Colposcopy GBA Gemeinsamer B u ndesausschuss HC-11-H PV-Test Hybrid-capture-11-H uman-Papilloma- virus Test HGSIUHSIL High grade squamous intraepithelial lesion H PV Humane Papilloma Virus hr-HPV H igh-risk-HPV IFCPC International Federation of Cervical Pathology and Colposcopy ISGYP International Society of Gynecological Patholo­ gists ISSVD International Society for the Study of Vulvar Diseases LBC Dünnschichtzytologie LGSIL/LSIL Low grade squamous intraepithelial lesion LLETZ Large Loop Excision of the Transformation Zone X Abkürzungen LOE Oxford Level of Evidence MRT Magnetresonanztomographie Pap Test Papanicolaou Zelltest (Münchener Nomenklatur) PDT Photodynamische Therapie PSA Panoramaschichtaufnahme PZG Plattenepithei-Zylinderepithei-Grenze ROC SCJ Receiver operating c u rves Squamocolum nare junction SERS Su rface E n hanced Raman Spectroscopy T -Zone Transformationszone VA I N Vaginale intraepitheliale Neoplasie VIN Vulväre intraepitheliale Neoplasie Inhalt Abkürzungen IX Einführung Aufgaben der Kolposkopie Anatomie der Portio und Zervix uteri und der Transformationszone Pathogenese des Zervixkarzinoms und seiner Vorstufen 16 Histologie der HPV-Infektion, der intraepithelialen Neoplasien und Karzinome des unteren Genitaltraktes 23 Zytologische u n d histologische Klassifikationen der CIN und des Zervixkarzinoms Methode 28 34 Untersuchu ngsablauf 37 8.1 37 8.2 Probenentnahme 43 8.3 Befundkorrelation 44 Befundkriterien der kolposkopischen Diagnostik 45 9.1 Befunddarstellung {Visualisation) Epitheldicke 9.2 Lokalisation der Läsion {T opographie) 45 45 9.3 Ausdehnung atypischer Epithelbezirke {Feldgrưße) 46 9.4 Farbton 46 9.5 Gefäßmuster 50 Vulnerabil ität 51 Schärfe der Epithelgrenzen 9.8 Dynamik der Form- und Farbänderungen 52 52 9.9 Niveaud ifferenzen 53 Klassifikation kolposkopischer Befunde 56 0.1 Klinische Interpretation der Klassifikation 59 VIII Inhalt 1 Sonstige Befunde (miscellaneous findings), Kolposkopie kondylomatöser Läsionen 64 Kolposkopie an der Vagina, Vulva (Vulvoskopie) und Perianalregion 68 Vul voskopie 69 Kolposkopie in der Schwangerschaft 75 Interventionelle Kolposkopie - Biopsie und Therapie unter kolposkopischer Sicht 78 Zervixabrasio (ECC) 80 4.2 Vulvabiopsie 81 4.3 Therapiemethoden 82 4.4 Konisation 84 Reproduzierbarkeit und diagnostischer Wert 88 Dysplasiesprechstunde der Kolposkopie 90 Nationale und internationale Leitlinien zur Kolposkopie 91 Ausblick u n d Entwicklungen i n der Kolposkopie 93 Einführung Im Jahre 924 erteilte Otto von Franque in Harnburg seinem Oberarzt Hans Hinseimann den Auftrag, die als roter Fleck (Ery­ throplakie) bekannten sichtbaren Veränderungen an der Portio uteri näher zu untersuchen Hinseimann nutzte ein Mikroskop der Firma Leitz und betrachtete die Epithelveränderungen unter optischer Vergrưßerung, beschrieb diese und entnahm eine Viel­ zahl von Gewebeproben Im Ergebnis des Vergleichs seiner mor­ phologischen Untersuchungen mit den optischen Bildern der Ektozervix gelang es die unverhältnismäßig große Zahl von Pro­ beexzisionen bei Erythroplakie um 90% zu senken Diese Auf­ gabenstellung hat bis in die Gegenwart nichts an Aktualität einge­ büßt Abb 1: Hans Hinseimann (1 884-1956) Abb 2: George N Papanicolaou (1883-1 962) 80 14 Interventioneile Kol osko ie - Bio sie und Thera ie p p p p Abb 80: Branchen der Zange in situ bei Portiobiopsie am Punctum maxi­ mum Bef Biopsien an der Vaginalwand oder der Vulva kann eine chi­ rurgische Nahtversorgung mft feinstem Nahtmaterlai notwendig werden Merke: Dfe kolposkopfsch gezfelte (Target-) Biopsie erreicht fn der Hand des geübten Kolposkopfkers efne Übereinstimmung >80% mft dem definitiven histologischen Befund 14.1 Zervixabrasio (ECC) Bef allen Befunddfskrepanzen, Insbesondere einer suspekten Zy­ tologie ohne kolposkopfschen Befund konzentriert sich dfe Suche auf dfe Endozervfx Für dfe Abklärung Intrazervikaler Befunde ste­ hen der Zell abstrich mft der Bürste oder efne ECC zur Gewin­ nung einer Gewebeprobe zur Verfügung Gynäkologen mft Zytologiekenntnissen kommen mft dem Zell­ abstrich aus und verzichten weftgehend auf efne ECC Dfe endo­ zervfkale Abklärung kann anlässlfch einer resektfven Therapie (Konfsatfon, LLETZ) routinemäßig am Restkanal durchgeführt wer­ den Sollte der Morphologe den endozervfkalen Rand als nicht frei von Atypfe beschreiben, so gibt efn bereits vorliegender nega­ tiver ECC-Befund Sicherheft für dfe Nachsorge So kann efn Zweit­ eingriff zunächst verm ieden werden Für dfe ECC stehen feinste 14.2 Vulvabio sie p 81 Abb 81: Kolposkopisch geringgradig abnormes Epithel am Übergang zur Endozervix Wiederholt Pap IVa Zwei Biopsien aus dem rechten Muttermundswinkel ohne CIN ECC: CIN 111 im ZervikalkanaL Endocuretten zur Verfügung, die ohne Dilatation des Zervikal­ kanals und ohne ernsthafte Komplikationen angewendet werden können Merke: Die ECC kann eine CIN übersehen, erfasst aber mit ho­ her Sicherheit die Invasion 14.2 Vulvabiopsie Biopsiezangen sind an der Haut überwiegend bei erhabenen Lä­ sionen geeignet Für die Biopsie an der Vulva werden scharfe Stanzen mit unter­ schiedlichen Durchmessern bevorzugt Am Punctum maximum der Läsion wird unter Drehung ein Gewebezylinder bis in das Stroma hinein ausgestanzt und mit dem Skalpell oder der Schere abgelöst Handelt es sich um kleinere Einzelherde, so bietet sich auch eine flache Exzision in toto an Diese kann nach der Unter­ spritzung (Aquadissection) eines Lokalanästhetikums mit dem La­ ser oder Skalpell erfolgen und dabei der individuellen Form der Läsion gut angepasst werden oder es wird eine flache Loopexzisi- 82 14 Interventioneile Kol osko ie - Bio sie und Thera ie p p p p Abb 82: Branchen einer Biopsiezange und Stanze für die Vulvabiop­ sie Der Vergleich veranschaulicht den durch die Stanzbiopsie ver­ ursachten geringfügigen Gewebedefekt on durchgeführt Dieses Vorgehen ermöglicht bei VIN oft die Kombination von Diagnostik und definitiver Therapie in einer Sit­ zung Merke: Für Gewebeentnahmen an der Vulva oder Perianalregi­ on sind Stanzbiopsien am besten geeignet 14.3 Therapiemethoden Für die Therapie von CIN, ACIS und VIN stehen die Destruktion (Ablation) des Oberflächenepithels oder dessen Entfernung (Re­ sektion) zur Verfügung Gl eichgültig ob Kryotechnik, Elektrotech­ nik, Laser oder Resektionen mit dem Skalpell eingesetzt werden, ausschlaggebend für eine vollständige Entfernung und niedrige Rezid ivraten ist vorrangig die Qualifikation des Operateurs Diese bezieht sich auf die Indikationsstellung und zielgerichtete Thera­ pie und damit maßgeblich auf die kolposkopischen Kenntnisse 14.3 Therapiemethoden 83 Die Oberflächendestruktion von CIN ist an Voraussetzungen gebunden Vorbedingungen für eine Oberflächendestruktion (abla tive The­ rapie): • • PZG vollständig einsehbar (f -Zone und T -Zone ) kein Invasionsverdacht (zytologische, kolposkopische u n d morphologische Vorbefunde) • keine vom Zylinderepithel ausgehende Neoplasie (ACIS) • Ausschluss einer Schwangerschaft • Zusti mmung der Patientin mit Bereitschaft zur Nachsorge Merke: Oberflächendestruktionen erfordern immer die vorheri­ ge Entnahme einer Gewebeprobe Chemische Oberflächendestru ktionen werden mit Erfolg zur Be­ handlung von Kondylomen eingesetzt (Eisen-3-chlorid, Podophyl­ lin, Argentu m) Eine pharmakologische Therapie der CIN mit topi­ scher Anwendung von lmiquimod (Aldara®) ist in Erprobung (off-label-use) Die Kryotherapie, bei der unter Nutzung von flüssigem Stick­ stoff mit hoher Kälteeinwirkung Epithel zerstört wurde, ist weit­ gehend verlassen Die wenig zielgenaue und sehr oberflächliche Gewebedestruktion mit starkem, oft langandauerndem Fluor wa­ ren deutliche Nachteile Gegenüber der immer noch domin ieren­ den Messerkonisation ermöglichen moderne elektrochirurgische T echniken ein schonenderes Vorgehen Merke: Die Messerkonisation sollte weitgehend durch elektro­ chirurgische Methoden ersetzt werden Nahttechniken nach Ko­ nisation sind obsolet Die für eine Elektroresektion verwendeten unterschiedlich ge­ formten Schlingen (Loop) sind für die individualisierte Entfernung großflächiger Läsionen mit endozervikaler Ausdehnung oft unge­ nügend angepasst, bedingen häufiger Residuen im Schn ittrand und machen daher öfter eine Nach resektion notwendig Ther- 84 14 Interventioneile Kol osko ie - Bio sie und Thera ie p p p p Abb 83: Hochfrequenz-Eiektrochirurgiegerät und ein Sortiment von Elektroden (Kugel, Nadel, Schlingen) (KLS Martin) mische Artefakte im Randbereich elektrochirurgischer Resektate sind unter Ven.vendung moderner mikroprozessorgesteuerter Ge­ räte zu vernach lässigen Diese passen sich während der zügigen Schlingenführung automatisch der Gewebedichte an und verh in­ dern so eine längerdauernde thermische Einwirkung Die Abbildung 83 zeigt ein Standard HF-Gerät mit verschiede­ nen Elektroden (Nadel, Kugel und Schlingen) Merke: Die Kombination von E lektroresektion und kolposko­ pisch gelenkter Laservaporisation bietet das ideale Sanierungs­ konzept für die CIN und VIN Therapie 14.4 Konisation Seit 1970 waren diagnostische oder therapeutische Kon isation die Standardmethoden Gegenwärtig sollte eine diagnostische Konisa­ tion insbesondere bei vorhandenem Kinderwunsch nicht mehr erfolgen Die Indikationsstellung zur Konisation erfolgt auf der 14.4 Konisation 85 Grundlage von Zytologie, Kolposkopie und Histologie nach Tar­ getbiopsie Die therapeutische Konisation ist bei ausgedehnten, höhergradigen und vor allem endozervikalen Läsionen und früh­ invasiven Karzinomen der Stadien la1 und la2 {Einhaltung von Vorbedingungen) indiziert Indikationen zur Konisation: • Endozervikale Läsionen (>CIN 2, PZG nicht einsehbar, ACIS) • CIN mit Befall von - Quadranten (fakultativ) • Befunddiskrepanzen von Zytologie, Kolposkopie, Biopsiehis­ tologie und high-risk HPV • Mikroinvasive Plattenepithel- oder Adenokarzinome Stad ium la1 (u nter Beachtung von Vorbedingungen ohne oder mit pelvi­ ner Lymphadenektomie) • Mikroinvasive Karzinome Stadium la2 und dringender Kinder­ wunsch: Konisation!frachelektomie und obligate endoskopi­ sche pelvine Lymphadenektomie Nach abgeschlossener Reprodu ktion kann die Ind ikation zur Ko­ nisation großzügiger gestellt werden Aus Sicht der morphologi­ schen Aufarbeitung und im Interesse einer Resektion mit freien Abtragungsrändern (RO), bleibt die Konisation der bevorzugte Ein­ griff Angaben des Morphologen zu atypischen Befunden, die bis an den Schn ittrand heranreichen oder d u rch die der Schn ittrand geführt wurde, erfordern einen intensiven Dialog mit dem Klini­ ker Die früher übliche Reflex-Rekonisation bei Restbefunden ist heute obsolet E ktozervikale Residuen nach Konisation lassen sich kolposkopisch und zytologisch gut kontrol l ieren und durch Ober­ flächendestruktion nachbehandeln Bei Verdacht auf endozervika­ le Residuen können zu nächst ein zytologischer Abstrich (Cyto­ brush) oder eine ECC vorgeschaltet werden Merke: Vom Zylinderepithel ausgehende Präneoplasien {ACIS) erfordern immer eine vollständige Entfernung (RO Resektion) Entgegen einer lange Zeit vertretenen Auffassung bedingt die Ko­ nisation eine Spätmorbidität mit erhöhten Frühgebu rten und Un­ tergewichtigenraten Diese sind nicht von der T echnik der Konisa- 86 Interventioneile Kolposkopie - Biopsie und Therapie tion (Skalpell, LL ETZ, Laserkonisation) abhängig, sondern allein mit der Konustiefe > mm und einem höheren Konusvol umen korreliert Merke: Die Konisation erfordert kolposkopische Kenntnisse und ist keine Anfängeroperation Abhängig von der Schnittführung sind ekto- oder endozervikale Restbefunde möglich, die auch seitlich in der Tiefe liegen können Abbildung 85 zeigt den Zustand nach einer Konisation, bei der die fehlerhafte Schnittfü hrung d u rch ein grobes Mosaik erfolgte Patien­ tinnen mit Normalbefunden von Kolposkopie und Zytologie, sowie einem negativem hr-H PV-Test nach Konisation können frühzeitig wieder in die übliche jährliche Kontrolle übernommen werden Abb 84: Schema fehlerhafter Schnittführung bei der Konisati­ on mit Restbefu nden (Pfeile) ek­ tozervikal (1 ) und endozervikal (3) sowie seitlich an der Konus­ basis (2) (R1- bzw R2-Resekti­ on einer CIN) 14.4 Konisation 87 Abb 85: Helleres zentrales Resektionsareal nach Konisation Die feh­ lerhafte Schnittführung ist durch das grobe Mosaik erfolgt Der linke Haltefaden liegt innerhalb des abnormen Epithels (Histologie: CIN 111 mit Frühinvasion, nach drei Seiten keine freien Ränder) Reproduzierbarkeil und diagnostischer Wert der Kolposkopie Die Übereinstimmungsrate kolposkopischer Befunde (Reliabilität) verschiedener Untersucher (u a bei "major" bzw "minor changes") wird i n zahlreichen Publikationen als moderat bis gut angegeben (kappa-Wert >0,6) Der kappa-Wert berücksichtigt hierbei die Zufälligkeit in der Übereinstimmung bestimmter Be­ funde Der Nachweis erfolgte durch wissenschaftliche Studien mittels digitaler Kolposkopie und T elekolposkopie Die Reliabil ität ist allerdings bei grưßeren high-grade Läsionen, hưhergradiger CIN und "major changes" besser als bei kleinen low-grade Befun­ den, "minor changes", CIN I, einem adenocarcinom in situ, ei­ nem ACIS bzw einem invasiven Adenokarzinom, einer Mikroin­ vasion, H PV-I nfektion, mangelnder Erfahrung in Kolposkopie und technisch schlechten Voraussetzungen Meh rere Studien haben gezeigt, dass kolposkopische Scores aus mehreren Kriterien (Far­ be, Gefäßmuster, Ausmaß der Jodfärbung, Dicke der Läsion, Kon­ tur u a.) die Reproduzierbarkeit nicht wesentlich verbessern Der diagnostische Wert einer Methode (Testgüte) hängt von ei­ nem mathematisch ermittelten Optimum i m Verhältnis von Sensi­ tivität (Erkennung erkrankter Personen von Kranken) zur Spezifität (Erkennung gesunder Personen von Gesunden) und wird durch ROC/AUC-Analysen ermittelt Viele diagnostische Methoden in der Medizin sind von eingeschränktem Wert, da bei hoher Spezi­ fität eine n u r geringe Sensitivität aufweisen (und vice versa) Auch die Kolposkopie hat dieses Problem Die Sensitivität ist hoch bei geringer Spezifität Werden i n dem Modell hi ngegen lediglich CIN I I und CIN 111 als "krank" bewertet und Patientinnen mit einer CIN I den Zervixgesunden zugeschlagen, steigt der ROC/AUC­ Wert deutlich an Graphisch lässt sich in den ROC-Kurven der T estgütenwert d u rch Bestimmung der AUC ermitteln Die Metho­ de, die in den diagnostischen radiologischen oder labortech­ nischen Verfahren (Röntgen, CT MRT PSA) seit langem etabliert , , ist, wurde mittlerweile auch an der Kolposkopie angewandt Die Reproduzierbarkeit und di agnostischer Wert 89 ROQAUC weist hierbei in mehreren Metanalysen bei zytologisch auffälligen Zervixbefunden für die Erkennung einer high-grade CIN Werte von 0,82 -0,87 auf {Abb 86) Werte, wie sie n u r von wenigen diagnostischen Verfahren in der Medizin erreicht wer­ den Senkt man in der Kolposkopie den Schwellenwert zur Erken­ nung einer "krankhaften Veränderung" auf eine CIN I ab, sinkt die ROC/AUC auf nur noch tolerable Werte ab Die Kolposkopie ist damit nicht ausreichend in der Lage, eine CIN I von einer ge­ sunden Zervix zu unterscheiden Klinisch bedeutet dies, dass ein kolposkopisch schwach essigweißes Epithel, ein zartes Mosaik oder eine zarte Punktierung, sowohl eine leichte Dysplasie oder ein HPV-infiziertes Epithel als auch eine physiologische Variante an der Zervix darstellen können Im Screening erfüllt die Kol­ poskopie mit einer ROC/AUC von 0,58 nicht die Voraussetzun­ gen für einen breiten E i nsatz � -= � ,- - 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 Abb 86: Testgüte der Kolposkopie (Blaue Kurve: CIN 11/111 ROC/ AUC 0,87); Gelbe Kurve für CIN 1-111 (ROC/ AUC 0,77); Rote Kurve für Screening (ROQAUC 0,57) 16 Dysplasiesprechstunde Die Bezeichnungen Dysplasiesprechstunde und Dysplasiezen­ trum sind rechtlich geschützt (AG-CPC) Eine Dysplasiesprech­ w.dysplasiezen­ stunde ist eine zertifizierte Fachambulanz (wv tren.de) Sie wird von einem Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe geleitet, der nach den Vorgaben der AG-CPC ein Kolposkopiediplom erworben hat Die Zertifizierung ist zusätz1 ich zu der personengebundenen Qual ifikation ihres Leiters an Mindestfallzahlen von CINNIN-Patientinnen pro Jahr gebunden Neben der notwendigen technischen Ausstattung erfolgt eine standardisierte Befunddokumentation, die für eine externe Quali­ tätssicherung vorbereitet ist Abb 87: Arbeitsplatz in der Dysplasiesprechstunde (Kolposuite, Lei­ segang, Berlin) Nationale und internationale Leitlinien zur Kolposkopie Zahlreiche Länder haben zur Kolposkopie Leitl inien herausgege­ ben Einige haben sie mit Evidenzleveln (Oxford Level of Evi­ dence, LOE) und Empfehlungsgraden für die jeweiligen Bethesda­ Kiassifikationen und Risikosituationen (u a ASCUS, AGUS, LSIL, HSIL, Schwangerschaft, lmmundefizite) versehen l n der EFC sind 32 europäische Länder assoziiert l n mehrjährigen Abständen werden Kongresse abgehalten Die von der EFC herausgegebenen Leitlinien zur Kolposkopie berücksichtigen europäische Besonder­ heiten im Weiter- und Ausbildungssystem unter besonderer Be­ rücksichtigung geltender EU-Regeln und der Freiheit in der Aus­ übung des ärztlichen Berufs in den Mitgliedsländern Weltweit sind die nationalen Kolposkopiegesellschaften in der IFCPC zu­ sammengeschlossen, die alle drei Jahre einen Kongress abhält ln Deutschland hat die AG-CPC Leitlinien zur Kolposkopie publi­ ziert (u a www.ag-cpc.de) und für alle Pap-Grade (Münchner­ Nomenklatur) und Risikokonstellationen (u a HIV H PV, Schwan­ , gerschaft) Empfehlungen herausgeben Ihre Aufnahme in die S-Leitlinien der AWMF steht noch aus Internationale und europäische wissenschaftliche Gesellschaften für Kolposkopie: • American College of Obstetricians Gynecologists (ACOG) • American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) • National Health Service Cervical Screening Program (NHS CSP) (englische Leitlinien) • International Federation of Cervical Pathology and Colposcopy (IFCPC) • E u ropean Federation for Colposcopy (EFC) • Arbeitsgemeinschaft für Zervixpathologie und Kolposkopie (AG­ CPC) (D) Nationale und internationale Leitl inien zur Kolposkopie 92 • Arbeitsgemeinschaft für Kolposkopie (A) • Arbeitsgemeinschaftfür Kolposkopie und Zervixpathologie (CH) Deutsche Empfehlungen und Leitlinien zur Kolposkopie der AG-CPC (Auszug): • Klassifizierung der Zytologie, Kolposkopie und Zervixtumoren nach den Nomen klaturen München II (Zytologie), Barcelona 2002 (Kolposkopie) und WHO (Zervixtumoren) • wissenschaftl iche Datenlage unter Kosten-N utzen-Gesichtspunkt nicht ausreichend für Kolposkopie im primären Screening • Kolposkopie bei allen pathologischen (Pap IIID, Pap IVa, Pap IVb, Pap V), u n klaren (Pap 111, Pap llw) Pap-Gruppen und allen "nicht adäquaten Zervixzytologien" (schlechte Qualität, einge­ schrän kte Beu rteilbarkeit, zu wenig Zellen, Fehlen endozervi­ kaler Drüsenzellen bzw Metaplasiezellen) • Kolposkopie beim klinisch sichtbaren Zervixkarzinom (zur Fest­ legung der Resektionsebenen an der Vagina auòerhalb einer ev begleitenden VAIN/ Karzinom) ã Kolposkopie zur Vermeidung eines overtreatments (u a CIN I) bei mehrfachem Pap IIID • kolposkopisch kontrollierte Konisation (interventionelle Kolpo­ skopie) zur Vermeidung zu grer Resektatvolumen bei kleiner CIN (erhưhtes Frühgeburtenrisiko) und nicht austreichender Re­ sektion der CIN (R -Resektion) • Kolposkopie bei immunsupprimierten Frauen (Organtransplan­ tation, HIV) • • Kolposkopie bei Frauen mit bekanntem positivem H PV-T est Biopsien an Portio, Zervix, Vagina und Vulva unter kolposkopi­ scher Sicht • keine zwingende Nachresektion bei R1 -Resektion einer CIN 11/111 im Konus • • zwingende Nachresektion bei R1 - Resektion eines ACIS im Konus Bei Pap IVa und CIN 11/111 in der Schwangerschaft keine Konisa­ tion Ausblick und Entwicklungen in der Kolposkopie Die Kolposkopie hat in Deutschland über viele Jahre ein Schat­ tendasein geführt Das bisher vergebliche Bemühen, lnzidenz und Mortalität des Zervixkarzinoms nach den anfänglich großarti­ gen Erfolgen des zytologischen Screenings weiter zu senken, hat n u r begrenzten Erfolg gezeigt Der Verzicht auf die Kolposkopie in der Abklärung auffälliger oder unklarer zytologischer Befunde muss als einer der Gründe angeführt werden Die Ei nstel lung zur Bedeutung der Kolposkopie hat sich h i ngegen mittlerweile geän­ dert; junge Gynäkologinnen und Gynäkologen erlernen mit Be­ geisterung die Grund lagen der Methode an Hand von Kursen und Seminaren Die Arbeitsgemeinschaft für Zervixpathologie und Kolposkopie (AG-CPC), als mittlerweile mitgliederstärkste wissen­ schaftliche Arbeitsgemeinschaft in der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshi lfe (DGGG), erfreut sich weiter zu­ nehmender Mitgliederzahlen und die gut besuchten Jah restagun­ gen der AG-CPC zeugen von klinischem und wissenschaftl ichem Interesse an der Kolposkopie und Zervixpathologie Es ist davon auszugehen, dass einerseits durch Fort- und Weiterbildungsmaß­ nahmen der Ärztinnen und Ärzte, andererseits durch Vorgaben der Gesund heitspolitik und Qual itätssicherungssmaßnahmen die Kolposkopie in der Überwachung und Therapie von Präcancera­ sen des unteren Genitaltraktes und bei Risikokonstellationen für ein Zervixkarzinom an Bedeutung gewi nnen wird und damit flä­ chendeckend in Deutsc hland zur Anwend ung kommt Die Bedeutung der Kolposkopie ist hiermit allerdings nicht er­ schöpft Die zunehmende publ izistische Aktivität auch deutscher Autoren in deutschen und anglo-amerikanischen Zeitschriften zur Kolposkopie, auch im Bereich experimenteller Medizin, deutet auf einen Paradigmenwandel hin Die noch offenen Fragen zu biologischen, morphologischen und molekularen Vorgängen der H PV-Infektion, zur CIN und zum Zervixkarzinom werden n u r un­ ter Zuhilfenahme der Kolposkopie gelöst werden können 94 Ausblick und Entwicklungen in der Kolposkopie Die Kolposkopie kann mit zahlreichen weiteren diagnostischen Methoden kombiniert werden Hierzu zählen die digitale und Vi­ deokolposkopie, die sich gut für Videokonferenzen und T elekol­ poskopie, für die Lehre, Aus- und Weiterbildung und Befunddo­ kumentation eignen Die Fluoreszenzdiagnostik nach Appli kation von Porphyrinvarstufen (5-Aminolävuli nsäure) ermöglicht die Er­ kennung von präcanceräsen Läsionen im Kolposkop und bei der photodynamischen Therapie {POT) kommt es nach einer phototo­ xischen Reaktion in dysplastischen Zellen, die die Porphyrine an­ gereichert haben und anschließender durch Laserlicht angerei­ cherter Immunfluoreszenz zu einer Destruktion der CIN, während das angrenzende gesunde Gewebe geschont wird Die Kolposkopie stellt zudem die Grundlage und den Gold­ standard für die Erprobung neuer Medikamente und Therapien bei der CIN dar, da sie als einzige Methode die Lokalisation und Ausdehnung einer krankhaften Läsion objektivieren kann Die Kombination der Kolposkopie mit oberflächenverstärkter Raman­ Spektroskopie {Su rface enhanced Raman Spectroscopy, SERS) zur Diagnostik von oberflächlichen Haut- und Schleimhauttumoren (Melanom, CIN), befindet sich noch im experimentellen Stad ium Mit der Raman-Kolposkopie der Portio, einer bio-physikalischen, nicht-invasiven, molekularen Diagnostik mit spektroskopischer Abbildung der Summe der Moleküle in den Zellen, können ge­ sunde Zellen von Zellen einer CIN unterschieden werden Al ler­ dings sind unter Normalbedingungen die Signale molekularer Marker auf Grund ihrer geringen Konzentration zu schwach, u m i n der Raman-Kolposkopie messbare Signale z u erhalten u n d da­ mit auf die Dign ität einer Zelle zu schließen Erst die oberflä­ chenverstärkte SERS führt zu einer Signalverstärkung um den Fak­ tor 03 - 06 und damit zu einer Identifikation von Molekülen, die gesunde und entartete Zellen {CIN, Karzinom) charakterisieren Grưßere Studien haben international und in Deutschland, u a an der Charite Berlin, die Planungsphase bereits überschritten, so dass bereits 201 mit der Veröffentlichung erster Daten gerechnet werden kann ... Jürgen Heinrich Kolposkopie in Klinik und Praxis OE GRUYTER Prof Dr med Wolfgang Kühn Charite Universitätsmedizin Berlin Z ytologie und Gynäkologische Morphologie Chariteplatz 10117 Berlin Prof... zu einer rasch und intensiv einsetzenden Weißfärbung, die auch erst nach einem längeren Zeitintervail wieder abklingt Kommt eine Stauung des B lutes in den Kapiilaren der Stromapa­ pillen hinzu,... Befunde zur Erkennung einer höhergradigen CIN bzw eines Karzinoms wird mit einem kappa-Wert von 0,7 (gute Übereinsti mmung) angege­ ben Bei leichtgrad igen Befunden (CIN I) ist sie allerdings