TCNCYH 26 (6) - 2003 Những yếu tố nguy cơ của tăng huyết áp trong thời kỳ có thai Ngô Văn Tài Bộ môn Phụ sản - Đại học Y Hà Nội Tăng huyết áp (THA) trong thời kỳ có thai gây ra nhiều biến chứng cho thai phụ và thai nhi. Việc nghiên cứu những yếu tố nguy cơ của bệnh sẽ góp phần vào việc tiên lợng những biến chứng sẽ xảy ra cho thai phụ và thai nhi. Trong nghiên cứu này đợc thực hiện từ tháng 8 năm 2000 đến tháng 8 năm 2003 (từ 320 thai phụ có THA) tại Viện BVBMTSS, cho kết quả nh sau: Những yếu tố nguy cơ cho thai phụ và thai nhi gồm: Huyết áp tâm thu (HATT) 160 mmHg; Huyết áp tâm trơng (HATTr) 90 mmHg; Protêin niệu 3g/l; phù nặng; Protid toàn phần huyết thanh 40 g/l; u rê huyết thanh > 6,6 mmol/l; Crêatinin huyết thanh > 106 àmol/l; S.GOT 70 UI/l; SGPT 70 UI/l; Số lợng tiểu cầu < 100000/mm 3 máu; Acid uric > 400 àmol/l. Những biến chứng cho thai phụ gồm: chảy máu (3,1%); phù phổi (0%); rau bong non (4%); suy gan (1,9%); suy thận (4,4%); tử vong (0%); sản giật (12,5%). Những biến chứng thai nhi gồm: cân nặng <2500g (51,5%); đẻ non (36,3%); chết lu (5,3%); chết sau đẻ (6,9%). i. Đặt vấn đề Tăng huyết áp trong thời kỳ có thai gây ra nhiều biến chứng cho thai phụ và thai nhi. Việc nghiên cứu những yếu tố nguy cơ của bệnh là cần thiết nhằm tiên lợng những biến chứng có thể xảy ra cho ngời mẹ và cho thai trong thời kỳ mang thai cũng nh sau khi trẻ ra đời. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về những yếu tố nguy cơ của tăng huyết áp (THA) trong thời kỳ thai nghén nhng ở Việt Nam thì còn cha đợc quan tâm đúng mức. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu duy nhất là: Nghiên cứu những yếu tố nguy cơ của tăng huyết áp trong thời kỳ có thai. ii. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu: 1. Đối tợng nghiên cứu: 1.1. Tiêu chuẩn chọn: Tất cả thai phụ nhập viện từ tháng 8 năm 2000 đến tháng 8 năm 2003 với chẩn đoán THA khi tuổi thai từ 20 tuần trở lên, có HA 140/90 mmHg; protêin niệu 0,3g/l; có phù hoặc không có phù. 1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: Thai phụ bị mắc các bệnh: bệnh tim, bệnh thận; bệnh THA mạn tính trớc khi có thai (THA xuất hiện từ trớc tuần lễ thứ 20 của thai kỳ); bệnh đái tháo đờng; bệnh gan; bệnh Basedow. 1.3. Cỡ mẫu: Nghiên cứu đợc thiết kế theo kiểu nghiên cứu cắt ngang mô tả và tìm giới hạn có tỷ lệ biến chứng thấp nhất. Cỡ mẫu sẽ dựa theo công thức tính tỷ lệ phần trăm - một nhóm - mô tả nh sau: p x q n = Z 2 (1 - /2) d 2 108 TCNCYH 26 (6) - 2003 Trong đó: - d = p. - z (1 - /2) = 1,96 (độ tin cậy 95%) (đọc từ bảng phân phối chuẩn) - p: Tỷ lệ sơ sinh cân nặng dới 2500g, ớc tính là 55%. - q = 1- p = 1 - 55/100 =0,45. Là tỷ lệ sơ sinh có cân nặng trên 2500g. - : Là sai số nghiên cứu, ớc tính 10%. Nh vậy cỡ mẫu sẽ là: 1,96 2 x 0,55 x 0,45 n = (0,55 x 0,10) 2 = 316 (thai phụ) Nếu làm tròn số thì đối tợng nghiên cứu sẽ là 320 thai phụ. 1.4. Thiết kế nghiên cứu: Đây là nghiên cứu cắt ngang - một nhóm- mô tả. 2. Phơng pháp nghiên cứu: + Với mẹ: Huyết áp: Đo huyết áp 3 lần trong một ngày vào buổi sáng, buổi chiều và buổi tối. Huyết áp đợc chia độ theo JNC gồm có độ I là HATT từ 140 - 159 mmHg và/hoặc HATTr từ 90 - 99 mmHg; độ II là HATT từ 160 - 179 mmHg và/hoặc HATTr từ 100 - 109 mmHg; độ III HATT 180mmHg và/hoặc HATTr 110mmHg. Các xét nghiêm cận lâm sàng: Protein niệu; các en zym của gan: SGOT và SGPT; số lợng tiểu cầu; protid huyết thanh toàn phần; acid uric; creatinin; urê huyết thanh. - Mỗi đối tợng nghiên cứu sẽ đợc theo dõi các biến chứng + Với mẹ: Sản giật; phù phổi cấp; rau bong non; suy thận (khi lợng crêatinin máu 106àmol/l); suy gan khi lợng SGOT và SGPT 70 UI/l; chảy máu; tử vong mẹ. + Với thai nhi: Thai chết lu; đẻ non; trọng lợng thai nhi dới 2500g; tử vong sau đẻ. 3. Xử lý số liệu: Sử dụng phần mềm STATA 6.0 và EPI - INFO 6.0 iii. Kết quả 320 thai phụ là đối tợng nghiên cứu của đề tài có tuổi trung bình là 31: Trong đó thai phụ từ 35 tuổi trở lên chiếm 2,5% số còn lại có tuổi dới 35. Thai phụ đẻ con rạ là 1,9%, cao hơn thai phụ đẻ con so (1,6%). 1. Kết quả phân tích mô tả. Bảng 1. Mô tả đối tợng nghiên cứu Tần số STT Biến số Tổng số đẻ Số thai phụ bị NĐTN % 35 3632 92 2,5% Tuổi mẹ < 35 14743 228 1,55% Con so 9576 155 1,6% Lần đẻ Con rạ 8799 165 1,9% Biến chứng mẹ: 109 TCNCYH 26 (6) - 2003 Số thai phụ bị biến chứng: là 83 chiếm 25,9%. Số thai phụ không bị biến chứng: là 237 chiếm 74,1%. Bảng 2. Mô tả biến chứng mẹ: Biến chứng xẩy ra ở mẹ n % Chảy máu 10 3,1 Phù phổi 0 0 Rau bong non 13 4,0 Suy gan 6 1,9 Suy thận 14 4,4 Tử vong 0 0 Sản giật 40 12,5 Nhận xét: Sản giật là biến chứng gặp nhiều nhất và là 1 trong 5 tai biến sản khoa. Rau bong non và suy thận có tỷ lệ biến chứng nh nhau (khoảng 4 %). Bảng 3: Mô tả biến chứng con: Biến chứng con n % Cân nặng con < 2500 gam 165 51,5 Đẻ non 116 36,3 Chết lu 17 5,3 Chết sau đẻ 22 6,9 Nhận xét: Thai nhi cân nặng dới 2500g chiếm tỷ lệ cao nhất trong các biến chứng của thai nhi (51,5%). Số trẻ bị đẻ non (36,3%) chủ yếu do đình chỉ thai nghén trong những trờng hợp mẹ bị bệnh nặng đã làm tăng số trẻ đẻ non. 2. Kết quả phân tích hồi qui logistic Bảng 4: Kết quả phân tích hồi qui logistic biến chứng chảy máu Yếu tố tiên lợng Hệ số hồi qui () Giá trị xác suất p Tỷ suất chênh (OR) Khoảng tin cậy 95% của OR HATTr 90mmHg 1,68 0,038 5,37 1,10 -26,21 Số lợng tiểu cầu <100.000/mm 3 1,87 0,036 6,51 1,13 - 37,51 Hệ số chặn - 4,60 0,000 - - P (chảy máu) = 25,9%. Kết quả phân tích hồi qui logistic cho thấy nếu thai phụ có HATTr 90mmHg và số lợng tiểu cầu <100000/mm 3 máu thì nguy cơ chảy máu là 25%. Bảng 5. Kết quả phân tích hồi qui logistic biến chứng rau bong non: Yếu tố tiên lợng Hệ số hồi qui () Giá trị xác suất P Tỷ suất chênh (OR) Khoảng tin cậy 95% của OR Số lợng tiểu cầu < 100.000/mm3 2,77 0.002 15,99 2,86 - 89,20 Phù nặng 1,25 0,047 3,48 1,20 - 13,42 Tuổi mẹ > 35 1,59 0,013 4,92 1,40 - 17,31 Hệ số chặn - 4,86 0,00 - - P (rau bong non) = 56,4%. Kết quả phân tích hồi qui logistic cho thấy nếu thai phụ tuổi >35 và số lợng tiểu cầu <100000/mm3 máu kết hợp với phù nặng thì nguy cơ rau bong non là 56,4%. 110 TCNCYH 26 (6) - 2003 Bảng 6. Kết quả phân tích hồi qui logistic biến chứng suy gan: Yếu tố tiên lợng Hệ số hồi qui () Giá trị xác suất P Tỷ suất chênh (OR) Khoảng tin cậy 95% của OR SGOT 70 3,69 0,00 39,95 6,05 - 263,84 Hệ số chặn - 4,99 0,00 P (suy gan)=21,4%. Kết quả phân tích hồi qui logistic cho thấy nếu thai phụ có SGOT 70 UI/l thì có biểu hiện suy gan là 21,4%. Bảng 7: Kết quả phân tích hồi qui logistic biến chứng suy thận: Yếu tố tiên lợng Hệ số hồi qui () Giá trị xác suất P Tỷ suất chênh (OR) Khoảng tin cậy 95% của OR Urê > 6,6mmol/l 1,70 0,013 5,47 1,43 -20,94 Creatinin >106àmol/l 2,41 0,001 11,12 2,64 - 46,88 Hệ số chặn - 4,01 0,00 - - P (suy thận)= 52,6%. Kết quả phân tích hồi qui logistic cho thấy nếu thai phụ có u rê máu >6,6 mmol/l kết hợp với crêatinin >106àmol/l thì có biểu hiện suy thận là 52,6%. Bảng 8: Kết quả phân tích hồi qui logistic biến chứng sản giật: Yếu tố tiên lợng Hệ số hồi qui () Giá trị xác suất P Tỷ suất chênh (OR) Khoảng tin cậy 95% của OR HATT 160 mmHg 1,25 0,05 3,48 1,20 - 13,14 HATTr 90 mmHg 1,23 0,039 3,42 1,42 - 8,26 Con so 0,71 0,048 2,04 1,15 - 4,28 Phù nặng 1,10 0,006 3,01 1,36 - 6,66 Hệ số chặn - 4,66 0,00 - - P (sản giật)= 40,9%. Kết quả phân tích hồi qui logistic cho thấy thai phụ có HATT 160 mmHg, kết hợp với HATTr 90 mmHg có nguy cơ sản giật là 40,9%. Bảng 9: Kết quả phân tích hồi qui logistic để tiên lợng sơ sinh có cân nặng dới 2500 gam khi có 4 yếu tố cùng kết hợp tác động: Yếu tố tiên lợng Hệ số hồi qui () Giá trị xác suất P Tỷ suất chênh (OR) Khoảng tin cậy 95% của OR HATT 160 mmHg 0,95 0,002 2,60 1,41 - 4,77 HATTr 90 mmHg 0,53 0,04 1,70 1,20 - 3,07 Protein niệu 3g/l 0,98 0,00 2,66 1,56 - 4,53 Phù nặng 0,83 0,002 2,30 1,35 - 3,91 Hệ số chặn -1,59 0,00 - - 111 TCNCYH 26 (6) - 2003 P (cân nặng <2500g) = 84,7%. Kết quả nghiên cứu hồi qui logistic cho thấy nếu thai phụ có HATT 160 mmHg kết hợp vớ HATTr 90 mmHg và protêin niệu 3g/l thì nguy cơ đẻ con cân nặng nhỏ hơn 2500 gam là 84,7%. Bảng 10: Kết quả phân tích Hồi qui logistic biến chứng đẻ non: Yếu tố tiên lợng Hệ số hồi qui () Giá trị xác suất P Tỷ suất chênh (OR) Khoảng tin cậy 95% của OR HATT 160 mmHg 0,62 0,05 1,86 1,01 - 3,43 Phù nặng 0,60 0,04 1,82 1,04 - 3,20 Protein niệu 3g/l 0,79 0,002 2,20 1,35 - 3,58 Hệ số chặn - 1,61 0,00 - - P (đẻ non)=59,8%. Kết quả nghiên cứu hồi qui logistic cho thấy những thai phụ có HATT 160 mmHg kết hợp với phù nặng và protein niệu 3g/l có nguy cơ đẻ non là 59,8%. Bảng 11: Kết quả phân tích Hồi qui logistic thai chết lu: Yếu tố tiên lợng Hệ số hồi qui () Giá trị xác suất P Tỷ suất chênh (OR) Khoảng tin cậy 95% của OR HATT 160 mmHg 1,24 0,04 3,46 1,35 - 14,00 Protein niệu 3g/l 0,97 0,03 2,64 1,28 - 8,33 Rau bong non 2,96 0,001 1,93 4,83 - 77,10 Hệ số chặn - 4,70 0,00 - - P (Thai chết lu)=61,7%. Kết quả nghiên cứu hồi qui logistic cho thấy thai phụ có HATT 160 mmHg, kết hợp với protein niệu 3g/l và rau bong non thì nguy cơ bị thai chết lu là 61,7% Bảng 12: Kết quả phân tích Hồi qui logistic sơ sinh chết sau đẻ Các biến chứng của thai phụ gây cho sơ sinh chết sau đẻ Hệ số hồi qui () Giá trị xác suất P Tỷ suất chênh (OR) Khoảng tin cậy 95% của OR Chảy máu 1,65 0,04 5,20 1,3 - 27,4 Rau bong non 2,61 0,00 13,65 3,83 - 48,62 Sản giật 1,06 0,047 2,88 1,25 - 8,89 Hệ số chặn - 3,17 0,00 - - P (sơ sinh chết sau đẻ)= 90%. Kết quả phân tích Hồi qui logistic cho thấy những thai phụ có biến chứng chảy máu kết hợp với rau bong non và sản giật thì nguy cơ đẻ con chết ngay sau đẻ là 90%. iv. Bàn luận - Về những biến chứng của thai phụ: Kết quả nghiên cứu cho thấy ở những mức THA khác nhau thì tỷ lệ biến chứng của thai phụ cũng khác nhau; chẳng hạn nh ở mức THA độ I chỉ có 0,9% thai phụ bị các biến chứng, trong khi đó ở mức THA độ II 112 TCNCYH 26 (6) - 2003 có 5,3% thai phụ bị biến chứng và ở mức THA độ III có 16,6% thai phụ bị biến chứng. Nh vậy huyết áp càng cao thì tiên lợng cho mẹ càng nặng; nghiên cứu của chúng tôi tơng tự nh nghiên cứu của Nguyễn Thị Phúc [2] và Dơng ĐứcTrung [3]. Tuy nhiên, chúng tôi nghiên cứu sự phối hợp của nhiều yếu tố nguy cơ nhằm dự báo khả năng những biến chứng có thể xảy ra. Đối với sản giật, sự phối hợp của 3 yếu tố nguy cơ chủ yếu trong bệnh lý "THA và thai nghén" là THA, phù và protêin niệu với dự báo 40,9% khả năng xảy ra biến chứng này. Theo Sibai [7] thì THA là yếu tố nguy hiểm nhất và đến sớm nhất đồng thời có ý nghĩa nhất để tiên lợng bệnh, nếu THA> 160/110 mmHg kết hợp protêin niệu từ 3 g/l trở lên thì tiên lợng bệnh rất nặng có nguy cơ sản giật, cần can thiệp ngay. Tơng tự nh vậy đối với biến chứng chảy máu, suy gan, suy thận và rau bong non, khi có sự kết hợp giữa các yếu tố nguy cơ- đặc biệt là HATT >160mmHg và HATTr>90mmHg và protêin niệu > 3gt/l thì tiên lợng bệnh rất nặng. Nghiên cứu này của chúng tôi cho kết quả nh nhóm chuyên viên của OMS đã khuyến cáo [4]. - Về những biến chứng của thai nhi: Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy thai nhi cân nặng < 2500 gam có kết quả tơng tự nh nghiên cứu của Nguyễn Trí Long [1] là 54,43% và của Murphy [6] là 52,7%. Thai nhi chết ngay sau đẻ có tỷ lệ thấp hơn so với nghiên cứu của hai tác giả này; có thể đối tợng nghiên cứu của chúng tôi đợc nhập viện ngay từ khi mới có biểu hiện của hội chứng THA và thai nghén nên đợc điều trị tích cực ngay từ ban đầu nên tỷ lệ tử vong của sơ sinh sau đẻ thấp hơn so với một số tác giả khác. - Một số xét nghiệm hoá sinh: Lợng acid uric >400 àmol/l; crêatinin > 106 àmol/l số lợng tiểu cầu <100000/mm 3 máu; SGOT và SGPT > 70UIà/l; lợng protid huyết thanh toàn phần <40 g/l và u rê huyết thanh >6,6 mmol/l nếu xuất hiện trong bệnh lý THA trong thời kỳ thai nghén là những yếu tố nguy cơ cho thai phụ và thai nhi, nhất là khi những yếu tố này kết hợp với nhau trong tình trạng huyết áp tăng ở mức từ 160/110 mmHg trở lên. Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả tơng tự nh của Lansac [5], theo tác giả này thì khi lợng acid uric ở mức > 360 àmol/l là nguy kịch và có tới 90 % thai nhi bị suy dinh dỡng trong tử cung, nếu lợng acid uric > 600 àmol/l thì gần nh 100% thai nhi bị chết trong tử cung. v. Kết luận Từ kết quả thu đợc trong nghiên cứu này, chúng tôi có kết luận sau: - Trong tổng số 320 thai phụ bị THA đợc điều trị tại Viện BVBMTSS từ tháng 8 năm 2000 đến tháng 8 năm 2003 có 3,1% thai phụ có biến chứng chảy máu; 4 % bị biến chứng rau bong non; 1,9 % bị biến chứng suy gan; 4,4% bị biến chứng suy thận; 12,5 % sản phụ bị sản giật; không có trờng hợp nào bị phù phổi cấp và tử vong. Đối với trẻ sơ sinh, có 51,5% trẻ có trọng lợng < 2500gam; 36,3% bị đẻ non; 5,3% thai nhi bị chết lu trong tử cung và 6,9% sơ sinh chết sau đẻ. - Những yếu tố tiên lợng đối với thai phụ bị NĐTN bao gồm: + Huyết áp tâm thu 160 mmHg + Huyết áp tâm trơng 90 mmHg + Protein niệu 3g/l. + Phù nặng + Protid huyết thanh toàn phần < 40g/l + U rê máu > 6,6mmol/l + Crêatinin máu > 106 àmol/l 113 TCNCYH 26 (6) - 2003 + SGOT 70 UI/l + SGPT 70 UI/l + Số lợng tiểu cầu < 100.000mm 3 máu + Acid uric máu > 400àmol/l Khi xuất hiện một trong những dấu hiệu trên thì những dấu hiệu đó đợc coi là những yếu tố nguy cơ và góp phần tạo cho NĐTN có tiên lợng nặng. Tài liệu tham khảo 1. Hoàng Trí Long (1997): Sơ bộ nhận xét ảnh hởng của NĐTN đối với thai nhi qua 117 trờng hợp. Nội san Sản Phụ khoa 6/1997. Trang 36-39. 2. Trần Thị Phúc, Nguyễn Văn Thắng (1999): Nhận xét về NĐTN qua 249 trờng hợp năm 1996 tai Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh. Tạp chí thông tin Ydợc 12/1999. Trang 140 -142. 3. Dơng Đức Trung: "Đối chiếu hàm lợng acid uric và thai nhi trong bệnh lý NĐTN"- Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Y khoa năm 2002. Đại học Y Hà Nội. 4. Nhà xuất bản Y học (1992). "Các rối loạn tăng huyết áp thai sản". Báo cáo kỹ thuật 758 của WHO.Tài liệu dịch của Trần Đỗ Trinh và Nguyễn Ngọc Tớc. Viện tim mạch Việt Nam. Hà Nội 1992. Trang 84- 92 5. Lansac: "Bài giảng sản khoa dành cho thầy thuốc thực hành"- Tài liệu dịch của Dơng Thị Cơng và Nguyễn Đức Hinh. Viện BVBMTSS. Hà Nội 1997. Trang 119-132. 6. Murphy D.J (1998): The mortality and morbidity associated with very preterm pre-eclapsia. British. J. Ostet. gynaecol suppl 17.1998; 121: 19. 7. Sibai B.M (1991): Hypertension in pregnancy. Ostetric normal and problem pregnancy. 2 th edition. Edite by Steven G - Gabbe 1991; 30: 993-1020. Résumé Les facteurs de risque de l'hypertension artérielle dans la période de la grossesse Hypertension artérielle (HA) dans la période de la grossesse provoquante des complications pour la mère et le nouveau-né. L'étude des farteurs risque de cette maladie est nécessaire pour prognostic des complications pour les mères et les nouveau-nés. Dans cette étude (du 8 - 2000 au 8-2003) à L'IPMN avec 320 parturientes ayantes HA.Nous avont des résultats suivants: la tension systolique 160 mmHg; la tension dyastolique 90 mmHg; protéine urinaie 3g/l; odmème grave; protide totale séro- sanguine 40g/l; urée séro-sanguine > 6,6 mmol/l; créatinine séro-sanguine >106 àmol/l; S.GOT 70 UI/l;S.GPT 70UI/l; plaquette <100000/mm3; acide urique > 400àmol/l. Les complications pour les parturientes: Hémorragie (3,1%); oedmème aigue des poumons (0%); décollement prématuré du placenta (4%); insuffisante hépatique (1,9%); insuffisante rénale (4,4%); mort de la parturientes (0%); éclampsie (12,5%). Les complications pour les nouveau-nés: poids <2500 gr (51,5%); accouchement prématuré (36,3%); foetus mort in- utéro (5,3%); mort- né (6,9%). 114 . Những yếu tố nguy cơ của tăng huyết áp trong thời kỳ có thai Ngô Văn Tài Bộ môn Phụ sản - Đại học Y Hà Nội Tăng huyết áp (THA) trong thời kỳ. mục tiêu duy nhất là: Nghiên cứu những yếu tố nguy cơ của tăng huyết áp trong thời kỳ có thai. ii. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu: 1. Đối tợng nghiên