TCNCYH 26 (6) - 2003 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh pemphigus tại Viện Da Liễu Việt Nam Trần Lan Anh Viện Da Liễu Việt Nam Pemphigus là bệnh da bọng nớc tự miễn dịch, gặp 1,52%/tổng số bệnh da điều trị nội trú tại Viện Da liễu trung ơng. Thể P. Vulgaris chiếm tỉ lệ cao nhất (69,10%). Nữ (67,48%) gặp nhiều hơn nam (32,52%) với tỉ số 2,3/1. Tuổi trung bình mắc bệnh ở cả 2 giới là 42,36 15,35. Bệnh gặp nhiều về mùa hè (64,25%), thấp nhất về mùa đông (4,88%). Thơng tổn có thể bắt đầu trên da (55,28%) hoặc niêm mạc (44,72%) và bọng nớc nhẽo chiếm đa số (86,99%). Dấu hiệu Nicolsky (+) (56,41%). Chẩn đoán tế bào Tzanck có tế bào gai lệch hình (92,68%); Tets IoduaKali (91,87%). i. Đặt vấn đề Pemphigus là một bệnh da bọng nớc tự miễn đặc trng bởi thơng tổn bỏng nớc ở da và niêm mạc do hiện tợng li gai (âcntholusis). Bệnh phân bố trên khắp thế giới. Tần suất mắc bện thay đổi từ 0,8 34 ca/ 1 triệu ngời/năm. Nhóm bệnh Pemphigus có nhiều thể lâm sàng. Đa số các tác giả phân thành 4 thể chính: Pemphigus thông thờng (P. Vulgaris), Pemphigus sùi (P. vegetant), Pemphigus vảy lá (P. Foliace), Pemphigus da mỡ (P. seborrheique). Đó là một nhóm bệnh phức tạp. Hiện nay, trên thế giới dựa vào các nghiên cứu về miễn dịch cũng nh sinh học phân tử, bệnh Pemphigus đã đợc hiểu rõ hơn về căn nguyên, cơ chế bệnh sinh. Việt Nam còn rất ít các công trình nghiên cứu về bệnh Pemphigus. Đặc biệt cha có nghiên cứu nào đi sâu tìm hiểu các hình thái lâm sàng của nhóm bệnh này. Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu: + Đánh giá tình hình, đặc điểm lâm sàng bệnh Pemphigus (P) điều trị nội trú tại Viện Da liễu Việt Nam + Xác định các xét nghiệm giúp cho chẩn đoán bệnh Pemphigus II. đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 1. Đối tợng: Các bệnh nhân (Bn) điều trị nội trú tại Viện Da liễu Việt Nam đợc chẩn đoán là bệnh Pemphigus các thể từ 1995-2000. Tổng số có 123 Bn. 2. Phơng pháp nghiên cứu: mô tả hồi cứu * Tiêu chuẩn chọn: chọn những bệnh án có chẩn đoán lúc ra viện là Pemphigus (các thể). Chẩn đoán dựa trên: Ngời lớn tuổi; Bọng nớc rải rác trên da và niêm mạc; Dấu hiệu Nikolsky (+); Mô bệnh học: bọng nớc trong thợng bì có hiện t ợng ly gai ; Tế bào Tzanck : có tế bào gai đứt cầu nối, lệch hình. 63 TCNCYH 26 (6) - 2003 3. Xử lý số liệu: theo phơng pháp thống kê y học. III . kết quả 1. Tình hình chung nhóm bệnh Pemphigus (P): Bảng 1: Phân bố theo thể lâm sàng. Thể bệnh n % P. thông thờng 85 69,10 P. sùi 2 1,62 P. vẩy lá 10 8,13 P. da mỡ 26 21,13 Cộng 123 100 P. thông thờng chiếm tỷ lệ cao nhất (69,10%). Bảng 2: Phân bố theo giới Thể lâm sàng (n=123) P. thôngthờng P. sùi P. vẩy lá P. da mỡ Cộng Giới n % n % n % n % n % Nam 25 29,41 1 50 4 40 10 38,46 40 32,52 Nữ 60 70,59 1 50 6 60 16 61,54 83 67,48 Cộng 85 2 10 26 123 Nhận xét: Bệnh thờng gặp ở nữ (67,48%) nhiều hơn nam (32,52%). Bảng 3: Phân bố theo nhóm tuổi. Thể lâm sàng (123) P. thông thờng P. sùi P. vẩy lá P. da mỡ Cộng Độ tuổi Bn n % n % n % n % n % 11-20 2 2,35 2 20 1 3,84 5 4,06 21-30 19 22,35 1 10 4 15,38 24 19,5 31-40 30 35,29 3 30 11 42,30 44 35,77 41-50 16 18,82 1 50 1 10 7 26,92 25 20,32 51-60 10 11,76 2 20 1 3,84 13 10,57 61-70 5 5,88 1 50 1 10 2 7,7 9 7,31 71-80 3 3,52 3 2,44 Cộng 85 2 10 26 123 Nhóm tuổi thờng bị bệnh là 21-60: 106 Bn (86,18%). Bảng 4: Tuổi mắc bệnh trung bình theo giới Giới Bn Tuổi trung bình Nam 40 41,78 16,92 Nữ 83 42,64 14,64 Cộng 123 42,36 15,35 64 TCNCYH 26 (6) - 2003 Tuổi mắc bệnh trung bình cho cả 2 giới là: X SD = 42,36 15,35, không có sự khác biệt với p>0,05. Bảng 5: Phân bố bệnh Pemphigus theo mùa Thể lâm sàng (n=123) P. thông thờng P. sùi P. vẩy lá P. da mỡ Cộng Mùa n % n % n % n % n % Xuân 16 18,82 3 30 3 11,53 22 17,88 Hạ 53 62,35 2 100 6 60 18 69,23 79 64,23 Thu 12 14,11 1 10 3 11,53 16 13,01 Đông 4 4,70 2 7,69 6 4,88 Cộng 85 2 10 26 123 100 Bệnh gặp cao nhất ở mùa hạ (64,23%) và thấp nhất vào mùa đông (4,88%). Sự khác nhau có ý nghĩa thống kê với p<0,001 Bảng 6: Vị trí thơng tổn đầu tiên Thể lâm sàng (n=123) P. thông thờng P. sùi P. vảy lá P. da mỡ Cộng Vị trí n % n % n % n % n % Da 45 52,94 2 100 6 60 15 57,69 68 55,28 Niêm mạc 40 47,07 0 4 40 11 42,30 55 44,72 Cộng 85 2 10 26 123 100 Vị trí thơng tổn đầu tiên gặp trên da (55,28%), niêm mạc (44,72%) Bảng 7: Các loại thơng tổn Thể lâm sàng (n=123) P. thông thờng P. sùi P. vảy lá P. da mỡ Cộng Các loại thơng tổn n % n % n % n % n % Bọng nớc nhẽo 79 92,94 8 80 20 76,92 107 86,99 Bọng nớc căng 3 3,53 1 3,85 4 3,25 Vết trợt 82 96,47 10 100 25 96,15 117 95,12 Dát đỏ, vảy da 0 0 8 80 23 88,46 31 25,20 Sùi 0 0 2 100 2 1,62 Nền da bình thờng 83 97,64 2 100 3 30 22 84,62 110 89,43 Nền da đỏ 2 2,35 6 60 4 13,38 12 9,76 Thơng tổn bọng nớc nhẽo (86,99%) và vết trợt (95,22%) gặp nhiều nhất. 65 TCNCYH 26 (6) - 2003 Bảng 8: Dấu hiệu Nikolsky Thể lâm sàng (n=117) P. thông thờng P. sùi P. vảy lá P. da mỡ Cộng Dấu hiệu Nikolsky n % n % n % n % n % Dơng tính 50 60,24 1 50 5 50 10 45,45 66 56,41 Âm tính 30 36,15 1 50 4 40 10 45,45 45 38,46 Nghi ngờ 3 3,61 1 10 2 9,09 6 5,13 Cộng 83 2 10 22 117 Tỷ lệ Nicolsky (+): 56,41%; âm tính (38,46%) Bảng 9: Chẩn đoán tế bào Tzanck Thể lâm sàng (n=123) P. thông thờng P. sùi P. vảy lá P. da mỡ Cộng Chẩn đoán tế bào Tzanck n % n % n % n % n % Điển hình 82 96,47 2 100 9 90 21 80,77 114 92,68 Không điển hình 3 3,53 1 10 5 19,23 9 7,32 Cộng 85 2 10 26 123 Nhận xét: Chẩn đoán tế bào Tzanck điển hình gặp hầu hết trên các bệnh nhân P. (92,68%). Bảng 11: Kết quả test Iodua kali Thể lâm sàng (n=123) P. thông thờng P. sùi P. vảy lá P. da mỡ Cộng Kết quả test Iodua kali n % n % n % n % n % Âm tính 79 92,94 1 50 8 80 25 96,15 113 91,87 Dơng tính 6 7,06 1 50 2 20 1 3,85 10 8,13 Cộng 85 2 10 26 123 Test Iodua kali (-) (91,87%); Dơng tính: 8,13%. IV. bàn luận 1. Tình hình chung: Trong 6 năm (1995-2000), số Bn Pemphigus điều trị nội trú tại Viện Da liễu là 123 trờng hợp (1,52%/ tổng số bệnh da). Bệnh có xu hớng tăng lên và gặp ngày càng thờng xuyên hơn. P. thông thờng là thể gặp nhiều nhất (69,10%). P. sùi gặp ít nhất (1,62%). Số liệu của chúng tôi tơng đơng với nhiều nghiên cứu của các tác giả khác nh Degos; Balewska, Haouet. 1.1. Giới: cả 4 thể lâm sàng đều thấy gặp ở nữ nhiều hơn nam, với tỷ số nữ / nam 2,07/ 1. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với Phạm Đức Ngọc. 66 TCNCYH 26 (6) - 2003 1.2 Lứa tuổi thờng gặp nhất là nhóm tuổi 31-40; 41-50 (bảng 3): 56,09%, trong đó đặc biệt cao ở nhóm tuổi 31- 40: 35,77%. Tuổi mắc bệnh trung bình là:X SD = 42,36 + 15,35 (bảng 4) và không có sự khác biệt giữa 2 giới nam / nữ với P >0,05. Điều này hoàn toàn phù hợp với nghiên cứu của Thada [4] tuổi mắc bệnh trung bình của Bn P làX SD = 42,95. 2. Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh Pemphigus: 2.1 Cách khởi phát bệnh: hầu hết các Bn Pemphigus (118 Bn: 95,93%), khởi phát bệnh đột ngột, không có các dấu hiệu báo trớc. Điều này phù hợp với các tác giả nh Fitzpatric, Arnold [2, 3]. 2.2 . Thời gian xuất hiện thơng tổn và vị trí thơng tổn đầu tiên: Thời gian xuất hiện thơng tổn đầu tiên cho đến khi bệnh đợc chẩn đoán có thể thay đổi từ 1 tháng đến vài năm, nhng thờng gặp nhất vẫn từ 3-6 tháng. Điều này phù hợp với nhận xét của AT-J- Goon là thời gian từ khi xuất hiện thơng tổn đầu tiên đến khi bệnh đợc chẩn đoán của đa số Bn P là 5 tháng. Vị trí thơng tổn đầu tiên của nhóm bệnh P có thể ở trên da hoặc niêm mạc. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 55,28% số Bn bắt đầu bệnh bằng sự xuất hiện bọng nớc ở trên da. Tuy nhiên có 44,72% số Bn lại bắt đầu bằng phát các thơng tổn trong niêm mạc với sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (P>0,05). Nh vậy sự khởi đầu bệnh P có thể ở da hoặc niêm mạc. Tuy nhiên sự khởi đầu bằng tổn thơng trong niêm mạc trớc khi xuất hiện thơng tổn da từ 3-6 tháng là một dấu hiệu rất đáng lu tâm của nhóm bệnh P. 2.3. Các loại thơng tổn : Đa số các thơng tổn xảy ra trên nền da bình thờng (89,43%), nhng có 9,75% thơng tổn phát trên nền da đỏ và tập trung chủ yếu ở nhóm P. vảy lá và P. da mỡ (13,38-60%). 2.4. Vị trí tổn thơng ở niêm mạc: Nhiều nhất là niêm mạc miệng (77,26%). Các vị trí khác nh mũi, sinh dục, hậu môn, mắt ít gặp hơn, nhng tỷ lệ cũng thay đổi từ 8,13-12,95%. Vậy trong tất cả các thể P bao giờ cũng nên tìm thơng tổn niêm mạc ở mọi vị trí chứ không riêng chỉ ở niêm mạc miệng. 2.5. Dấu hiệu Nikolsky: ở tất cả các thể, tỷ lệ Nikolsky(+) khoảng 56,41%, âm tính 38,46%. Nguyên nhân kết quả dấu hiệu Nikolsky (+) hay (-) có nhiều (do bệnh lý gây hiện tợng li gai, do kỹ thuật ngời làm, do bệnh đã đợc điều trị). Tuy nhiên chúng tôi thấy dấu hiệu Nikolsky (+) mặc dù có giá trị cũng chỉ gặp ở tỷ lệ trên dới 50% ở tất cả các thể lâm sàng. 2.6. Chẩn đoán tế bào Tzanck: Chẩn đoán tế bào Tzanck thể điển hình gặp hầu hết các trờng hợp P (92,68%). Trờng hợp không điển hình chỉ gặp trên 9 Bn (7,32%) với sự khác biệt P<0,001. Tuy nhiên, tỷ lệ kết quả xét nghiệm dơng tính, âm tính bớc đầu hớng cho chúng ta phân loại thể bệnh trên lâm sàng. 2.7 Kết quả Test Iodua kali: phần lớn âm tính (91,87%). Tuy nhiên có 10 trờng hợp (8,13%) cho kết quả dơng tính. Vậy sử dụng Test Iodua Kali cũng góp phần cho bổ sung chẩn đoán bệnh Pemphigus, tuy giá trị không cao. 67 TCNCYH 26 (6) - 2003 V. kết luận 1. Tình hình chung về nhóm bệnh P: - Pemphigus chiếm tỷ lệ khoảng 1,52%/ tổng số bệnh ngoài da và có xu hớng tăng lên trong những năm gần đây. - Thể P. thông thờng là hình thái lâm sàng hay gặp nhất (69,10%); hình thái ít gặp nhất là P. sùi (1,62%) - Bệnh thờng tập trung vào lứa tuổi từ 31-50 (56,09%) với tuổi mắc trung bìnhX SD = 42,36 15,35. - Bệnh gặp ở nữ nhiều hơn nam với tỷ số nữ/ nam = 2,07/ 1 - Bệnh tập trung chủ yếu vào mùa hè (64,23%), ít gặp vào mùa đông (4,88%) 2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh P: - Hầu hết Bn khởi phát bệnh đột ngột, không có các dấu hiệu báo trớc (95,93%) - Vị trí thơng tổn đầu tiên ở da (55,28%) và niêm mạc (44,72%) gần nh tơng đơng nhau. - Thơng tổn : . Bọng nớc nhẽo (89,99%), vết trợt (95,12%) là dấu hiệu thờng gặp nhất của bệnh Pemphigus. . Niêm mạc thờng tổn thơng nhất là miệng (77,26%), có thể ở nơi khác nh mũi, cơ quan sinh dục, hậu môn, mắt, nhng ít hơn. . Đa số bọng nớc mọc trên nền da bình thờng (89,43%). Tuy nhiên bọng nớc có thể mọc trên nền da đỏ (9,70%). . Dấu hiệu Nikolsky (+) khoảng trên dới 50% ở tất cả các thể lâm sàng P. - Chẩn đoán tế bào Tzanck điển hình gặp ở 92,68% và chiếm tỷ lệ cao ở các thể P. thông thờng, P. sùi. - Test Ioduakali (-) ở 91,87%. Tỷ lệ Test (+) là 8,13%. Tài liệu tham khảo 1. Phạm Đức Ngọc (1997): Nghiên cứu dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng bệnh Pemphigus thể thông thờng tại Viện Da liễu TW và khoa Da liễu Viện QY103 2. Arnold H.L et al (1990): Chronic blistering or pustular dermatoses. Adrewdiseases of the skin. Eighth edition; 129; p461 464. 3. Fitzpatric Thomas B (1993): Pemphigus. Dermatology in general medicin. Fourth edition, p 606. 4. Thada P et al (1991): Treatment of Pemphigus. International Journal of Dermatology I Vol 30; N02. Summary Remarks on situation clinical and laboratory features of Pemphigus at National Institute of Dermato Venereology in Vietnam From 1995 2000, 123 patiens of Pemphigus were treated at NIDV. Its 1.52%/total patients on IPD of NIDV. P. Vulgaris was most common (68.10%). Female were more than males with ratio 2.3 female/1male. Avarage age was 42.36 15.35%. The disease often developed in summer (64.26%). The lesions can occur either on the skin (55.28%) or the mucous membrane (44.72%) and flaccid blisters (86.99%). Diagnostic of Tzanck cells (92.68%). Nicolky sign (+) (56.41%). 68 . - 2003 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh pemphigus tại Viện Da Liễu Việt Nam Trần Lan Anh Viện Da Liễu Việt Nam Pemphigus là bệnh da bọng. (1997): Nghiên cứu dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng bệnh Pemphigus thể thông thờng tại Viện Da liễu TW và khoa Da liễu Viện QY103 2. Arnold H.L et