TCNCYH 19 (3) - 2002 Cải tiến quy trình kỹ thuật rửa dạ dày cho bệnh nhân ngộ độc cấp Ngô Đức Ngọc 1 , Nguyễn Thị Dụ 1,2 Phạm Duệ 1 1 Khoa Chống độc - Bệnh viện Bạch Mai 2 Bộ môn Hồi sức cấp cứu - Đại học Y Hà Nội 73 bệnh nhân đợc tiến hành rửa dạ dày theo qui trình kỹ thuật cải tiến với bộ rửa kín. Các bệnh nhân đều đợc theo dõi dấu hiệu lâm sàng (mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO 2 , rên ẩm ) và cận lâm sàng (công thức máu, điện giải đồ, điện tim, chụp phim Xq phổi, độc chất dịch dạ dày) trớc và sau rửa dạ dày. So sánh với kết quả thống kê năm 1998-2000 chúng tôi đã giảm biến chứng từ 6,21% xuống 2,74%. Không có các biến chứng nặng, chỉ có hai trờng hợp giảm kali máu. Từ kết quả này cho thấy: Qui trình kỹ thuật rửa dạ dày cải tiến với bộ rửa kín an toàn, giảm đợc đáng kể các biến chứng, kỹ thuật đơn giản, có thể phổ cập tuyến cơ sở. I. Đặt vấn đề Rửa dạ dày (RDD) là một biện pháp cơ học nhằm loại bỏ chất độc ra khỏi cơ thể nhanh, đơn giản, hiệu quả. Tuy nhiên rửa dạ dày có thể gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm cho bệnh nhân thậm chí tử vong nh: sặc dịch dạ dày vào phổi gây phù phổi cấp, ARDS, viêm phổi, hòa loãng máu gây phù não, rối loạn điện giải, tan máu, ngộ độc nớc, Theo Nguyễn Thị Dụ và Giang Thục Anh [1], tỉ lệ biến chứng của RDD còn khá cao. Trong năm 1999 và đầu năm 2000 có 332 ca rửa dạ dày, xảy ra 20 trờng hợp biến chứng (6,21%). Hiện nay, rửa dạ dày cha thống nhất ở các tuyến cơ sở, dụng cụ rất đa dạng, số lợng dịch rửa lớn dễ gây tai biến. Thực tế đặt ra vấn đề cần thiết là cải tiến qui trình, thống nhất dụng cụ nhằm hạn chế tối đa các biến chứng có thể xảy ra, đảm bảo an toàn tối đa cho bệnh nhân rửa dạ dày. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục đích: xây dựng và đánh giá tính an toàn của quy trình kỹ thuật rửa dạ dày cải tiến với bộ rửa dạ dày kín trong điều trị bệnh nhân ngộ độc cấp đờng uống. II. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Các loại ngộ độc thuốc và hoá chất đờng uống. Đến sớm trớc 4 giờ 2. Loại trừ ra khỏi nghiên cứu Ngộ độc các chất ăn mòn, xăng dầu. Bệnh nhân có những bất thờng về họng miệng Bệnh nhân có biến dạng lồng ngực hoặc có bệnh phổi trớc đó 3. Phơng pháp nghiên cứu 3.1. Chuẩn bị dụng cụ Bộ rửa dạ dày kín. Dịch rửa dạ dày Các dụng cụ khác 3.2. Nhân viên Cần 1 ngời tiến hành 3.3. Bệnh nhân: Đánh giá ý thức bệnh nhân T thế bệnh nhân: nghiêng trái, đầu thấp 15 độ. TCNCYH 19 (3) - 2002 3.4. Cách thức tiến hành: Đặt canun guedel, đặt ống thông dạ dày. Số lợng dịch vào mỗi lần: 250 ml lu lại trong 1 phút. Xoa bụng vùng thợng vị xuôi và ngợc chiều kim đồng hồ, xác định lợng dịch ra. Nếu lợng dịch ra không quá 200 ml (80%), kiểm tra và điều chỉnh lại vị trí ống thông. Tổng lợng dịch đa vào là 5 lít đối với ngộ độc cấp thuốc ngủ và 10 lít đối với ngộ độc cấp thuốc trừ sâu. 3.5. Lấy xét nghiệm và đánh giá Công thức máu, Điện giải đồ trớc và sau khi RDD 60 phút Đánh giá các dấu hiệu lâm sàng: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, độ bão hoà oxi máu đầu ngón tay (SpO 2 ). Chụp phim XQ, làm điện tâm đồ (ĐTĐ) trớc và sau RDD. Độc chất dạ dày 3 lần, sau khi đặt ống thông, sau rửa 3 lít và sau rửa lần cuối. III. Kết quả 1. Tình hình chung Từ tháng 3/2000 đến tháng 4/2001, tại khoa Chống độc bệnh viện Bạch Mai, 73 bệnh nhân, gồm 27 nam và 46 nữ đủ tiêu chuẩn đa vào nghiên cứu. Các bệnh nhân có tuổi từ 10 đến 58 (trung bình 27,74 1,23) trong đó có 66 bệnh nhân dới 45 tuổi và 7 bệnh nhân từ 45 tuổi trở lên. Không nghề: 27,4% nghề nghiệp không ổn định: 32,9%. Thời gian nằm viện trung bình là: 23,24 3,8 giờ. Nhỏ nhất: 1 giờ. Lớn nhất: 168 giờ. 2. Nguyên nhân Tự tử Uống nhầm Không rõ n 63 7 3 % 86,3 9,6 4,1 3. Các thay đổi lâm sàng và xét nghiệm trớc và sau rửa dạ dày 3.1. Các dấu hiệu lâm sàng trớc khi rửa dạ dày và sau khi rửa dạ dày: Mạch (lần/phút) HATĐ (mmHg) HATT (mmHg) Nhịp thở (lần/phút) SpO 2 (%) Glasgow Trớc rửa dạ dày 82,21 13,78 106,88 22,07 65,83 14,41 16,89 2,45 98,93 2,53 13,93 2,22 Sau rửa dạ dày 81,38 13,05 103,22 24,05 63,42 14,61 17,17 1,75 99,014 2,28 14,18 2,15 P 0,180 0,077 0,218 0,011 0,321 0,019 3.2. Chỉ số hoá sinh máu và chỉ số huyết học trớc và sau khi rửa dạ dày Na (mmo/l) K (mmol/l) Cl (mmol/l) Hc (Têra/l) Hb (gam/l) Ht (lit/lit) Trớc RDD 140,34 4,43 3,71 0,52 104,38 3,33 4,39 0,84 126,93 26,47 0,377 Sau RDD 139,93 4,89 3,64 0,43 103,31 3,49 4,27 0,83 124,97 26,50 0,372 P 0,428 0,470 0,072 0,051 0,076 0,359 TCNCYH 19 (3) - 2002 4. Dịch rửa dạ dày vào-ra: Tổng lợng dịch rửa dạ dày ra trung bình = 94,5% tổng lợng dịch vào trung bình 5. Biến chứng: Có 2 trờng hợp biến chứng giảm kali máu. Từ 4,4 xuống 3,0 và từ 5,1 xuống 3,4. Nhng không trờng hợp nào có rối loạn về natri máu. Nh vậy xét chung thì tỉ lệ biến chứng rối loạn điện giải là 2,74%. 32 bệnh nhân đợc chụp XQ phổi trớc và sau rửa đều không thấy có hiện tợng sặc phổi xảy ra. 41 bệnh nhân chỉ chụp XQ sau rửa dạ dày cũng không thấy có hiện tợng sặc phổi xảy ra. 6. Đánh giá sự thay đổi nồng độ độc chất trong dịch dạ dày Định lợng sơ bộ Trớc RDD Sau rửa 3 lít Sau rửa 5 lít Âm tính 0 1 10 (+) 2 9 10 (++) 5 11 2 (+++) 15 1 0 N 22 22 22 IV. Nhận xét và bàn luận Đa số bệnh nhân ngộ độc đợc rửa dạ dày là do tự tử (86,3%), vì mâu thuẫn gia đình, thất tình Tỉ lệ nữ trong số bệnh nhân chiếm khá cao (63%). Độ tuổi của các bệnh nhân trong nghiên cứu cũng rất trẻ, trung bình 27,74 1,23 trong đó 84% trong độ tuổi từ 15 đến 34. Bệnh nhân không có nghề nghiệp chiếm tỉ lệ khá lớn (27,4%). Nh vậy có thể nói những yếu tố nguy cơ hay gặp trong ngộ độc do tự tử là tuổi trẻ, phái nữ và không có nghề nghiệp. ở nhóm bệnh nhân này thờng không có những bệnh mạn tính. Đa số có tiền sử khoẻ mạnh. Thời gian nằm viện trung bình của 73 bệnh nhân là 23,24 3,80 giờ. Tức là trong vòng một ngày. Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có bệnh nhân nào tử vong, chỉ có 3 trong số 73 bệnh nhân trên phải đặt nội khí quản, thông khí nhân tạo và đều ra viện an toàn. Bệnh cảnh của ngộ độc thờng ít có trờng hợp nặng và đáp ứng tốt với điều trị. Việc đa lợng dịch mỗi lần rửa chính xác là 250 ml làm dạ dày bệnh nhân đỡ căng. T thế nằm là yếu tố quan trọng để tránh sặc phổi. Với bộ rửa dạ dày cải tiến, ta dễ dàng xác định đợc lợng dịch vào và ra. Đờng dịch ra đờng dịch vào cố định rất thuận tiện cho ngời thực hành. Qua theo dõi lâm sàng 73 trờng hợp bằng các chỉ số mạch, huyết áp, nhịp thở, độ bão hoà oxi đầu ngón tay (SpO 2 ) hầu nh không thay đổi trớc và sau rửa dạ dày. Sự thay đổi về mạch và huyết áp trớc và sau khi rửa dạ dày không có ý nghĩa thống kê (với p >0,05). Nh vậy rửa dạ dày theo phơng pháp cải tiến không ảnh hởng tới huyết động. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả bệnh nhân đều không xảy ra hiện tợng sặc phổi. Biểu hiện bằng không có rên ẩm ở phổi, không suy hô hấp (trừ những bệnh nhân đặt nội khí quản từ đầu do uống thuốc ngủ), chỉ số SpO 2 không giảm. Nhịp thở có tăng hơn sau khi rửa dạ dày nhng vẫn nằm trong giới hạn bình thờng, không phải là biểu hiện của suy hô hấp. Rõ nhất là trên phim chụp XQ phổi không thấy trờng hợp nào xảy ra sặc phổi. Phơng pháp rửa dạ dày cải tiến qui định chặt chẽ t thế bệnh nhân nằm nghiêng trái, đầu thấp là t thế an toàn vừa để tránh dịch chảy ngợc từ hầu họng vào khí phế quản vừa để dẫn lu dịch dạ dày ra dễ dàng hơn. Hơn nữa việc kiểm soát dịch ra và dịch vào tốt cũng là yếu tố quan trọng để tránh gây quá căng dạ dày là một nguyên nhân gây nôn mửa, trào ngợc, sặc phổi. TCNCYH 19 (3) - 2002 Sau rửa dạ dày máu có xu hớng pha loãng hơn, các chỉ số natri, kali và clo có giảm nhng giảm rất ít, các chỉ số trớc và sau rửa vẫn nằm trong giới hạn bình thờng. Mức độ giảm này là không có ý nghĩa thống kê (p đều lớn hơn 0,05) chứng tỏ sự giảm các chất điện giải trong máu là không đáng kể. ĐTĐ không hề thay đổi trớc và sau khi rửa là biện pháp thăm dò sớm minh chứng không có hiện tợng giảm kali máu. Điều này rất phù hợp với các đánh giá và theo dõi trên lâm sàng. Việc hạn chế lợng dịch rửa đã làm giảm đáng kể biến chứng rối loạn nớc điện giải cho bệnh nhân so với thời điểm vẫn thực hiện theo phơng pháp cũ. Tuy lợng dịch rửa ít đi nhng không có nghĩa là không rửa đợc sạch dạ dày. Chúng tôi thấy điều quan trọng là phải xoa bụng bệnh nhân kỹ và dẫn lu dịch dạ dày cho tốt, với đa số các độc chất hoà tan trong nớc, rửa dạ dày từ 3 đến 5 lít dịch rửa là đủ sạch. Bằng phơng pháp sắc ký lớp mỏng, chúng tôi có đợc khái niệm sơ bộ về nồng độ độc chất trong dịch dạ dày. Nồng độ độc chất trong dịch dạ dày ở những bệnh nhân nghiên cứu đã giảm đi rõ rệt. Trong 32 bệnh nhân đợc định lợng độc chất trong dịch dạ dày tại 3 thời điểm, lúc đầu có 15 bệnh nhân dơng tính 3 (+) 5 bệnh nhân dơng tính 2 (+) và 2 bệnh nhân dơng tính 1 (+). Sau rửa 3 lít dịch đã có 9 bệnh nhân dơng tính một (+) và sau khi rửa 5 lít 10 bệnh nhân không thấy độc chất trong dịch rửa dạ dày. 10 bệnh nhân dơng tính 1 (+) và chỉ còn 2 bệnh nhân là dơng tính 2 (+). Rửa từ 3 đến 5 lít nớc là dạ dày đã khá sạch. Với qui trình cũ, lợng dịch ra không bao giờ đợc kiểm soát do vậy không thể biết đích xác là bao nhiêu. Phơng pháp mới cho phép xác định chính xác số lợng dịch ra qua từng chu kỳ rửa dạ dày. Đây cũng là một đặc điểm cải tiến nổi bật. Khi kiểm soát đợc dịch ra sẽ tránh đợc hiện t ợng ứ trệ bên trong dạ dày, tránh đợc hiện tợng quá căng dễ gây trào ngợc, sặc phổi. Hơn nữa kiểm soát tốt lợng dịch ra cũng đồng nghĩa với việc dẫn lu nội dung dạ dày ra đợc tốt hơn và biện pháp rửa dạ dày có hiệu quả hơn. V. Kết luận Qui trình kỹ thuật rửa dạ dày cải tiến trên với bộ rửa dạ dày mới tỏ ra rất an toàn trên thực tế, hiệu quả, thuận tiện cho ngời thực hành trên lâm sàng, dụng cụ sử dụng đơn giản, gọn nhẹ, ít tốn kém. Do vậy nên đợc phổ biến rộng rãi cho các tuyến cơ sở. Số lợng dịch rửa tổng cộng chỉ nên dùng 3 đến 5 lít đối với thuốc ngủ, 10 lít đối với thuốc trừ sâu (phospho hữu cơ). Mỗi lần đa dịch vào dạ dày không quá 250 ml. Tài liệu tham khảo 1. Giang Thục Anh (2000), Biến chứng của rửa dạ dày trong ngộ độc cấp: Nguyên nhân và biện pháp đề phòng, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Y khoa trờng Đại học Y Hà Nội. 2. Linden. H. C (1998), General considerations in the Evaluation and Treatment of Poisoning. Intensive care medicine. Fourth Edition. Volume II, pp 1478-1485. 3. Matthew J. E; Donald G. B (1988), Gut decontamination, Medical toxicology diagnosis and treatment of human poisoning, chapter3, 53-63. 4. Robert H. Dreisbach (1983) Emergency Management of Poisoning, Chapter 2. Handbook of poisoning, Eleventh Edition, pp 34-35. 5. Smilkstein. J. M (1999), Techniques Used to Prevent Gastrointestinal Absorption of Toxic Compounds, Toxicology Emergencies Chapter 4. Sixth Edition, pp36-45. TCNCYH 19 (3) - 2002 Abstract Improved gastric lavage with close system Method: 73 patients were performed gastric lavage by an improved technique with new equipment. All of the patients were monitored clinical signs (pulse rate, blood pressure, respiratory rate, SpO 2 , lung sound ) and laboratory investigated (blood count, electrolyte, ECG, chest X-ray, toxic screening ) before and after doing gastric lavage. The results were compared to a retrospective study in 1998-2000 we found complications are reduced significally from 6.21% to 2.74%. In addition, there was not any severity complication; we only met two cases hypokalemia after doing gastric lavage. Conclusion: The improved technique with new equipment of gastric lavage would be safe for the patients, reduce significally complication, and simply apply. . - 2002 Cải tiến quy trình kỹ thuật rửa dạ dày cho bệnh nhân ngộ độc cấp Ngô Đức Ngọc 1 , Nguyễn Thị Dụ 1,2 Phạm Duệ 1 1 Khoa Chống độc - Bệnh viện. đánh giá tính an toàn của quy trình kỹ thuật rửa dạ dày cải tiến với bộ rửa dạ dày kín trong điều trị bệnh nhân ngộ độc cấp đờng uống. II. Đối tợng