TCNCYH 21 (1) - 2003 Nghiên cứu một số yếu tố tác động tới nguy cơ mắc tiêu chảy cấp ở trẻ dới 5 tuổi tỉnh Thanh Hoá Dơng Đình Thiện Đại học Y Hà Nội Một số yếu tố nguy cơ mắc tiêu chảy ở trẻ em dới 5 tuổi ở tỉnh Thanh Hoá, xếp theo thứ tự nguy cơ giảm dần: - Thói quen uống nớc lã - Nhà tiêu không hợp vệ sinh - Phân trẻ con bừa bãi ngoài nhà tiêu không đợc xử lý - Sử dụng nớc ma, nớc giếng, nớc máng lần, sông, hồ không đảm bảo vệ sinh. I. Đặt vấn đề Chơng trình Quốc gia phòng chống bệnh tiêu chảy (CDD) ở Việt Nam bắt đầu triển khai từ năm 1982. Sau hơn 10 năm triển khai, thực hiện tích cực với trên 80% cán bộ quản lý và cán bộ chuyên trách của chơng trình từ tỉnh đến huyện đợc đào tạo thành thạo về kỹ năng giám sát và điều trị tiêu chảy cấp [2], [3], [1], đến năm 1995 đã có 95% số trẻ em dới 5 tuổi đợc chơng trình bảo vệ, với nội dung bù nớc và điện giải bằng đờng uống, nuôi con bằng sữa mẹ, vệ sinh môi trờng góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong, rút ngắn thời gian bị bệnh, giảm tỷ lệ suy dinh dỡng (SDD). Vấn đề sử dụng kháng sinh hợp lý trong việc điều trị bệnh tả, các hội chứng lỵ cũng đã góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong do tiêu chảy tại các tuyến cơ sở.[1]. Chơng trình phòng chống các bệnh tiêu chảy đã đợc nghiên cứu nhiều, cả ở trong nớc và nhiều nớc trên thế giới về bệnh nguyên, bệnh sinh, dịch tế học, các biện pháp phòng bệnh không đặc hiệu, và nghiên cứu sản xuất những vacxin đặc hiệu, dinh dỡng điều trị, thuốc điều trị và kết quả khích lệ nhất là đã làm giảm đợc tỷ lệ tử vong do tiêu chảy rất rõ rệt. Song sự lây nhiễm của tiêu chảy cấp (TCC) lại rất phổ biến và rất dễ dàng tạo nên hàng loạt nguy cơ mắc rất rộng rãi, rất khác nhau, nên hiện nay mục tiêu làm giảm tỷ lệ mắc TCC còn gặp nhiều khó khăn, cha có một khung mẫu chung đơn giản cho mọi lúc, mọi nơi trong việc phòng bệnh, mà đòi hỏi phải có những nghiên cứu cụ thể riêng cho từng khu vực, từng thời điểm để có thể có những biện pháp riêng, cụ thể mới có thể góp phần làm giảm nguy cơe mắc, mặc dầu việc phấn đấu làm giảm tỷ lệ mắc là một việc làm khó khăn lâu dài, có liên quan chặt chẽ với cả tình hình kinh tế, văn hoá, xã hội của chung của một cộng đồng. [7] Về các yếu tố tác động tới nguy cơ mắc tiêu chảy, các nghiên cứu ở nhiều nớc trên thế giới cũng nh những nghiên cứu ở trong nớc đã xác định rằng có rất nhiều, trong đó có thể tập trung vào các yếu tố của môi trờng tự nhiên và xã hội, các tập quán vệ sinh cụ thể, các yếu tố thuộc về bà mẹ, ngời chăm sóc trẻ và các yếu tố thuộc về bản thân đứa trẻ [2],[5]. Mô tả và lợng giá một số yếu tố nguy cơ mắc tiêu chảy cấp ở trẻ dới 5 tuổi tỉnh Thanh Hoá. 50 TCNCYH 21 (1) - 2003 II. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 1. Địa điểm nghiên cứu: tỉnh Thanh Hoá Nghiên cứu đợc tiến hành cả 3 vùng sinh thái của tỉnh: vùng đồng bằng - ven biển, vùng trung du, vùng núi. 2. Đối tợng nghiên cứu - Trẻ em dới 5 tuổi - Các bà mẹ hoặc ngời trực tiếp chăm sóc trẻ. - Các điều kiện triển khai chơng trình CDD, giám sát vệ sinh nớc và an toàn thực phẩm, chơng trình cung cấp nớc và vệ sinh môi trờng. 3. Phơng pháp điều tra Cỡ mẫu điều tra tính theo công thức: 2 Q 2 2/1 . d P Zn = cho vùng sinh thái của Thanh Hoá. Với = 0,05 P = 0,30 d = 0,02 đợc n = 1725 hộ gia đình. Cuộc điều tra đợc tiến hành bằng mẫu chùm ngẫu nhiên, theo hộ gia đình, cỡ mẫu phải đạt là (1.725 x 2) = 3.450 hộ gia đình để có đợc số trẻ dới 5 tuổi của mỗi sinh thái khác nhau. - Chọn mẫu: theo 3 sinh thái đặc trng của tỉnh Thanh Hoá, đồng bằng ven biển, trung du, vùng núi. Mỗi khu vực tiến hành mtmẫu 30 chùm, mỗi chùm điều tra 115 hộ, theo mẫu phiếu điều tra tiêu chảy của khoa Y tế cộng đồng - Đại học Y Hà Nội, với các quy chuẩn hiện dùng. Các cán bộ điều tra, giám sát đợc tập huấn đầy đủ về nội dung và phơng pháp khai thác,vthu thập thông tin theo mẫu phiếu. 4. Xử lý kết quả nghiên cứu: Theo các phơng pháp thống kê thông thờng 5. Thời gian tiến hành nghiên cứu: Từ 4/1995 đến 12/1996 III. Kết quả 1. Tình hình chung về mắc và tử vong, do tiêu chảy, bảng 1 Chỉ điểm nghiên cứu Đ. bằng - Ven biển Trung du Vùng núi Cộng Số hộ điều tra Số trẻ điều tra Số mắc tiêu chảy Số tử vong do T.C 3.630 4.438 523 6 3.450 4.308 403 7 3.505 4.676 375 9 10.585 13.422 1.301 22 Tỷ lệ mắc T.C % Số lợt mắc/ trẻ/ năm Tỷ lệ tử vong do T.C % Tỷ lệ tử vong do T.C Tỷ lệ tử vong chung 11,78 3,06 0,22 16,66 9,35 2,43 0,23 14,28 8,02 2,08 0,42 22,22 9,69 2,50 0,29 18,18 Nhận xét: - Tỷ lệ mắc tiêu chảy trẻ em dới 5 tuổi của Thanh Hoá là 9,69% - Tỷ lệ tử vong do tiêu chảy là 29% - Số lần mắc đối với một trẻ trong 1 năm là 2,5 51 TCNCYH 21 (1) - 2003 2. Các yếu tố vệ sinh môi trờng liên quan đến tiêu chảy (bảng 2) Chỉ điểm nghiên cứu Đồng bằng ven biển Trung du Vùng núi Chung Nhà ở Tổng số điều tra Nhà ở loại B Có trẻ mắc CI 95% OR 3630 1.105 217 1,46 - 2,15 3.450 1.310 197 1,34 - 2,06 3.505 2.425 278 1,02 - 1,69 10.558 4.840 692 1,34 Nhà tiêu Tổng số điều tra Nhà tiêu loại B Có trẻ mắc CI 95% OR 6.601 1.902 399 2,57 - 4,00 3.427 2.014 300 1.94 - 3,16 3.448 2.904 332 1,29 - 2,74 10.476 6.820 1.031 2,05 Xử lý nghiên cứu T.S. điều tra Không xử lý Có trẻ mắc CI 95% OR 3.630 1.822 399 3,06 - 4,17 3.427 1.961 285 1,57 - 2,49 3.505 2.579 302 1,14 - 1,99 10.562 6.380 986 2,05 Nớc giếng (m lần) T.S. điều tra Giếng loại B Có trẻ mắc CI 95% OR 3.516 1.608 362 2,82 - 4,3 3.314 1.658 249 1,47 - 2,30 2.349 1.570 201 1,69 - 3,40 9.179 4.836 812 1,89 Nớc ma/ giếng loại B T.S. điều tra Nớc ma Có trẻ mắc CI 95% OR 2.759 851 170 2,34 - 3,82 2.471 815 102 1,13 - 1,97 1.076 297 52 2,22 -5,41 6.306 1.963 324 1,29 Nớc uống T.S. điều tra Uống nớc lã Có trẻ mắc CI 95% OR 3.630 143 354 7,49 - 11,4 3.450 1.019 184 1,79 - 2,77 3.505 929 198 2,93 - 4,60 10.585 2.361 736 4,53 Nhận xét: Đối với cả 6 chỉ điểm nghiên cứu, các khía cạnh âm tính đều là những yếu tố nguy cơ của bệnh tiêu chảy, với OR đi từ 1,29 đến 4,53 so với các khía cạnh dơng tính của chúng. 52 TCNCYH 21 (1) - 2003 3. Các yếu tố liên quan của bà mẹ (hoặc ngời chăm sóc) trẻ Chỉ điểm nghiên cứu Đồng bằng ven biển Trung du Vùng núi Chung Nghề nghiệp mẹ TS điều tra Làm ruộng Có trẻ mắc TC CI 95% OR 3.630 3.161 476 1,15 - 2,21 3.450 3.009 369 1,14 - 2,46 3.505 3.241 347 0,95 - 1,55 10.565 9.411 1.192 1,34 Học vấn mẹ TS điều tra Dới lớp 7 Có trẻ mắc TC CI 95% OR 3.630 395 74 1,17 - 2,14 3.450 545 86 1,24 - 2,28 3.445 1.472 165 0,83 - 1,47 10.525 2.112 325 1,33 Tuyên truyền T.C TS điều tra Cha đợc TT Có trẻ mắc TC CI 95% OR 3.630 654 145 1,57 - 2,44 3.450 551 89 1,22 - 2,06 3.505 1.276 130 0,73 - 1,16 10.585 2.481 364 1,27 Nhận xét: Nghề nghiệp mẹ, học vấn mẹ, mẹ đợc tuyên truyền về tiêu chảy đều có tỷ suất chênh không lớn giữa khía cạnh âm tính với khía cạnh dơng tính ở 2 vùng đồng bằng - ven biển và trung du, song lại hoàn toàn không có chênh lệch gì ở khu vực miền núi của tỉnh. IV. Bàn luận 1. Tình hình mắc và tử vong do tiêu chảy Tỷ lệ mắc tiêu chảy chung cho toàn tỉnh là 9,69% số trẻ dới 5 tuổi. Tuy chỉ trong một cuộc điều tra ngang, với cỡ mẫu lớn: 13.422 trẻ, nhng tỷ lệ này có thể phản ánh một tình hình khái quát. Phải chăng cho đến hiện nay, nếu chúng ta coi tình trạng ô nhiễm môi trờng bên ngoài với đầy đủ ý nghĩa của nó là những yếu tố nguy cơ chủ yếu của tiêu chảy, thì quả thật là chúng ta đã cha có những biện pháp hữu hiệu nào làm giảm thiểu tác động của những yếu tố này một cách bền vững, cho nên bệnh tiêu chảy vẫn lu hành, với tỷ lệ mắc dao động không lớn, tuỳ thuộc vào mùa dịch, và đặc biệt là tuỳ thuộc vào các khu vực khác nhau với tình trạng vệ sinh môi trờng khác nhau. ở đây tỷ lệ mắc tiêu chảy ở vùng đồng bằng - ven biển là 11,78%, vùng trung du 9,35%, vùng núi là 8,02% số trẻ. Tỷ lệ mắc chung toàn tỉnh không khác biệt gì lắm so với một số vài nớc đang phát triển nh Nigieria (8,1%), Saudi Arabia (7,9%) [7]. Nghiên cứu một số lợt mắc trong một năm/1 trẻ ở Thanh Hoá là 2,5, cao hơn kết quả điều tra quốc gia về tiêu chảy: 2,2 lợt/ trẻ/ năm, nhng thấp hơn nhiều so với các nớc nơi đang phát triển 3,6 lợt/trẻ/ năm nh ở Bangradesh [4,6], Camarum [7,5] Riêng ở Thanh Hoá, con số này cao nhất ở vùng đồng bằng - ven biển (3,06) giảm đi ở vùng trung du (2,43) và thấp nhất ở vùng miền núi (2,08) song song với tỷ lệ mắc ở các vùng đó. Về tỷ lệ chết: Chung cho toàn tỉnh, tỷ lệ chết do tiêu chảy là 0,29% trẻ, thấp hơn con số này của toàn quốc 0,7% trẻ, thấp hơn rất nhiều so với các con số tơng ứng ở các nớc tây Thái Bình Dơng 2,2%, châu Phi 11,5 trẻ. Rõ ràng chơng trình CDD đã đợc triển khai rất có hiệu quả trong mục tiêu làm giảm tỷ lệ chết do tiêu chảy của chơng trình tại tỉnh Thanh Hoá. 53 TCNCYH 21 (1) - 2003 2. Các yếu tố môi trờng liên quan đến tiêu chảy Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã điều tra về một số yếu tố nh nhà ở, nhà tiêu, vấn đề xử lý phân, nớc sinh hoạt (nớc giếng, nớc ma) vấn đề uống nớc và một số yếu tố khác nữa, trong đó mới chỉ nghiên cứu đợc đánh giá theo biến nhị phân: xấu hoặc tốt, và xử lý kết quả đơn giản bằng tỷ suất chênh để nhìn cho rõ ràng dễ hiểu. Kết quả cho thấy rằng cả 6 chỉ điểm đều có kết hợp thống kê với bệnh tiêu chảy, nghĩa là khía cạnh âm tính của chúng đều góp phần làm tăng khả năng mắc tiêu chảy ở trẻ. Tuy nhiên, các yếu tố nhà ở, dùng nớc giếng hay nớc máng và nớc ma có trị số ớc lợng điểm của OR thấp. Riêng ở vùng đồng bằng- ven biển, vấn đề sử dụng nớc giếng loại bảo và nớc ma tạo nên có nguy cơ khá cao: nớc giếng có OR = 2,82 đến 4,3 và nớc ma có OR = 2,34 đến 3,82. Các chỉ điểm còn lại: nhà tiêu loại B, không xử lý phân, và uống nớc lã đều là những yếu tố nguy cơ có kết hợp chặt chẽ với bệnh tiêu chảy ở trẻ nhỏ ở cả 3 khu vực, đặc biệt là ở vùng đồng bằng - ven biển: nhà tiêu (OR = 2,57 đến 4,0) xử lý phân (OR = 3,06 đến 4,71) uống nớc lã (7,49 đến 11,4). ở đây có thể căn cứ vào tỷ suất chênh để đề xuất ra chiến lợc làm giảm tỷ lệ mắc, vì nghiên cứu này đã đợc thực hiện trên một cỡ mẫu khá lớn, ở mỗi vùng điều tra đợc trên 3000 hộ gia đình, với tổng số là 10.558 trong toàn tỉnh, thì ở vùng đồng bằng ven biển cần tập trung giáo dục, xử lý cải tạo nhà tiêu, xử lý phân, nớc giếng, nớc ma và đặc biệt là vấn đề uống nớc lã. ở vùng trung dơng tập trung vào nhà tiêu; ở vùng núi tập trung vào nớc uống và nớc sinh hoạt. V. Kết luận Cuộc điều tra đợc tiến hành tại 10.585 hộ gia đình với 13.422 trẻ dới 5 tuổi, đã thấy rằng: 1. Tỷ lệ mắc tiêu chảy: 9,69% Số lợt mắc/ trẻ/ năm: 2,5 Tỷ lệ tử vong do tiêu cháy so với tử vong chung: 18,18% 2. Các yếu tố làm tăng nguy cơ mắc tiêu chảy tại các hộ gia đình đối với trẻ dới 5 tuổi tại Thanh Hoá: - Thói quen uống nớc lã: đặc biệt nghiêm trọng đối với trẻ ở vùng đồng bằng - ven biển, tiếp theo là vùng núi. - Nhà tiêu không hợp vệ sinh (loại B) là yếu tố nguy cơ của cả 3 vùng. - Xử lý phân có tầm quan trọng với vùng đồng bằng - ven biển, thứ đến là vùng trung du. - Các yếu tố khác nh nớc giếng loại nớc máng lần không hợp vệ sinh, nhà ở loại B đều có kết hợp với bệnh tiêu chảy, nhng với tỷ suất chênh thấp (1 < OR < 2). 3. Các yếu tố liên quan thuộc về bà mẹ và bản thân đứa trẻ Nghiên cứu có chú ý đến nghề nghiệp, học vấn của bà mẹ, bà mẹ có đợc tuyên truyền giáo dục hiểu biết về tiêu chảy và một vài yếu tố khác, thì thấy rằng các yếu tố này có khả năng có kết hợp, nhng đều không có ý nghĩa thống kê, nói khác đi, nghề nghiệp, trình độ học vấn của mẹ và cả vấn đề đợc nghe hay không về tiêu chảy của trẻ con qua đài, báo đều không có ảnh hởng gì quan trọng đến tiêu chảy bên cạnh các yếu tố nguy cơ của môi trờng. Chúng tôi cũng đã nghiên cứu về một số yếu tố liên quan thuộc về bản thân đứa trẻ, nh cân nặng lúc sinh, vấn đề bú sữa mẹ và ăn sau, vấn đề trên trong chơng trình trên mở rộng thì đều có những kết quả không có ý nghĩa thông kế liên quan đến bệnh tiêu chảy. 54 TCNCYH 21 (1) - 2003 Tài liệu tham khảo 1. BYT. Tiểu ban CDD (1996) Báo cáo tiến độ các hoạt động chơng trình phòng chống các bệnh tiêu chảy, Hà Nội, tr.4,7,8 - 16. 2. WHO - CDD (1993) Acute diarrhoeal diseases as a problem anh approches for their prevention, page 9 - 10. 3. Chơng trình CDD (1995) Kỹ năng giám sát các mục tiêu, Hà Nội. 4. Chơng trình CDD (1995) Điều trị bệnh tiêu chảy, Hà Nội, tr.5 - 18 5. Jonh Jopkin University (1997) Risbe factor for the transmission of diarhoea in children bull number 16, page 87. 6. WHO - (1992) Risk factors for diaarrhoeal incidence in early childhood. 7. WHO -(1992) Childhood diarrhoea in rural Nigeria: Studies on prevention morbidity and socio - environmental factors bull no 16, tr.199. Summaray Some risk factors ralatea to acute Diarrhoea in under 5 year old in Thanh Hoa province Findings have show that risk factors for diarrhoea in 10.585 households with children under five in Thanh Hoa province are: - Habit of drinking unboiled water - Latrines do not meet required hygiene standard - Children's feace are not treatet propouly Using rain water, or water from well, lake, which is not hygienic enough. 55 . Nghiên cứu một số yếu tố tác động tới nguy cơ mắc tiêu chảy cấp ở trẻ dới 5 tuổi tỉnh Thanh Hoá Dơng Đình Thiện Đại học Y Hà Nội Một số yếu tố. thuộc về bản thân đứa trẻ [2], [5] . Mô tả và lợng giá một số yếu tố nguy cơ mắc tiêu chảy cấp ở trẻ dới 5 tuổi tỉnh Thanh Hoá. 50 TCNCYH 21 (1) - 2003