TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 Phẫu thuật nội soi ứng dụng trong điều trị một số bệnh Hà Văn Quyết* Trờng Đại học Y Hà Nội Tháng 3/1987, Philipp Mouret lần đầu tiên thực hiện phẫu thuật nội soi cắt túi mật. Từ đó dần dần hình thành phẫu thuật nội soi bụng, phẫu thuật nội soi phụ khoa, phẫu thuật nội soi tiết niệu Từ 1993 đến nay, bệnh viện Việt Đức đã tiến hành phẫu thuật nội soi cho các trờng hợp: cắt túi mật, viêm ruột thừa, cắt u tuyến thợng thận, phẫu thuật Heller qua đó cho thấy các u điểm của phẫu thuật nội soi nh: thời gian phẫu thuật ngắn, không đau, ít mất máu, hồi phục sau mổ nhanh, thời gian nằm viện ngắn, tỷ lệ tai biến và biến chứng thấp, tính thẩm mỹ cao Tuy nhiên phẫu thuật nội soi (PTNS) vẫn còn có những nhợc điểm cần đợc khắc phục nh các tai biến, biến chứng do bơm hơi, khả năng xác định mức độ xâm lấn của ung th, một số chi phí phơng tiện còn cao. Dù vậy, PTNS vẫn ngày càng phát triển và mở rộng chỉ định, có thể chiếm 50 - 80% các phẫu thuật. I. Đặt vấn đề Những năm gần đây trên thế giới và Việt Nam đã phát triển mạnh mẽ một loại hình phẫu thuật mới, đó là Phẫu thuật nội soi bụng với danh từ tiếng Anh là: Laparoscopic Surgery và tiếng Pháp là Chirurgie ceolioscopic. Tuy rằng nội soi đã đợc sử dụng 1 thế kỷ nay để chẩn đoán nhng phải đến 1987 khi Philippe Mouret (Lyon - Pháp) thực hiện ca phẫu thuật cắt túi mật đầu tiên dới màn hình thì phẫu thuật nội soi mới dần dần đợc công nhận và thực sự phát triển và ứng dụng rộng rãi trong các lĩnh vực nh: - Nội soi phẫu thuật bụng. - Nội soi phẫu thuật lồng ngực. - Nội soi phẫu thuật Tiết niệu. - Nội soi phẫu thuật xơng khớp. - Nội soi phẫu thuật thần kinh Từ đó cũng đã phân nhỏ dần các kỹ thuật theo từng loại chuyên khoa sâu nh phẫu thuật nội soi tim mạch, phẫu thuật nội soi gan mật, tiêu hoá,thần kinh, phụ khoa Phẫu thuật nội soi cũng đợc coi nh là một hiện tợng bùng nổ trong ngành phẫu thuật hay cao hơn là một cuộc cách mạng của phẫu thuật nội soi (Revolution of laparoscopic surgery) [1]. Nhiều nhà phẫu thuật cho rằng đây là loại phẫu thuật can thiệp tối thiểu (Minimally invasive Surgery) [3] ngày càng đợc phổ biến rộng rãi và trở thành một ngành không thể thiếu đợc trong phẫu thuật nói chung. Để góp phần minh chứng và cập nhật những kỹ thuật đã đợc ứng dụng tại Bệnh viện Việt - Đức, với những kết quả các nghiên cứu thu đợc của phẫu thuật nội soi, chúng tôi xin trình bày đề tài: Phẫu thuật nội soi ứng dụng trong điều trị một số bệnh với mục tiêu nghiên cứu: - Trình bày một số loại phẫu thuật nội soi: chỉ định và kỹ thuật - Các kết quả của PTNS: khả năng ứng dụng và phát triển. II. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 1. Đối tợng: Các nghiên cứu đợc tiến hành PTNS bao gồm các phẫu thuật thờng gặp, phổ biến đợc ứng dụng điều trị cho các bệnh nhân gồm: * Nội soi phẫu thuật bụng: - Cắt túi mật. - U tuyến thợng thận. * Nội soi phẫu thuật cấp cứu: viêm ruột thừa. * Nội soi lồng ngực: co thắt tâm vị, thoát vị * PGS. TS. Chủ nhiệm Bộ môn Ngoại - Trờng Đại học Y Hà Nội, Phó giám đốc Bệnh viện Việt Đức. 35 TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 hoành. * Nội soi phụ khoa: cắt tử cung. 2. Phơng pháp nghiên cứu: - Mô tả kỹ thuật, trình bày hình ảnh và băng hình các nghiên cứu của hồi cứu và tiến cứu về một số phẫu thuật nội soi. - Đánh giá: Kết quả sớm muộn: Thời gian phẫu thuật. Tai biến và biến chứng. Thời gian nằm viện. Tỷ lệ tử vong. Tính thẩm mỹ, hồi phục sau mổ. III. Kết quả 1. Nội soi phẫu thuật bụng: Đây là một lĩnh vực đợc ứng dụng nội soi phẫu thuật nhiều nhất, phát triển mạnh mẽ nhất và góp phần thay đổi nhanh chóng diện mạo của ngành phẫu thuật Tiêu hoá và phụ khoa. Trong các loại phẫu thuật thông dụng đợc sử dụng NSPT đó là: cắt túi mật, u tuyến thợng thận, tạo hình tâm vị trong co thắt 1.1. Cắt túi mật. Cắt túi mật nội soi đợc thực hiện ngày 23/ 9 / 1992 tại Bệnh viện Chợ Rẫy và 1993 Bệnh viện Việt - Đức cho đến nay. Với hơn 1000 BN đã đợc nghiên cứu và đánh giá kết quả nh sau: + Chỉ định: Các bệnh lý túi mật: sỏi túi mật, polip túi mật, viêm túi mật. + Kỹ thuật: - Chuẩn bị bệnh nhân: BN đợc xác định đầy đủ các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng nh siêu âm, XN chức năng gan. BN có thể vào viện trớc 1 ngày, ăn nhẹ. - Các kỹ thuật thờng dùng: Thờng dùng 3 trocart vùng rốn, vùng dới ức, mạng sờn. Cũng có thể dùng 4 trocart khi cần thiết ở dới sờn phải (Hình 1). Hình 1 Sau khi bơm hơi, thăm dò ổ bụng, xác định tình trạng thơng tổn túi mật và các tạng khác. - Tiến hành cắt túi mật: Dùng kìm không răng nhẹ nhàng gỡ mạc nối và cặp đáy túi mật nâng lên dễ xác định ống túi mật và cuống gan, ống mật chủ. 36 TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 Dùng kìm móc (hook) mở lá trớc ống túi mật và mở tam giác Callot bộc lộ ống túi mật vừa đốt vừa bóc. Phẫu tích ống túi mật, cặp clip 2 cái phía trong và 1 phía ngoài, cắt ống mật chủ. Bộc lộ rõ động mạch, cặp clip và cắt (Hình 2). Hình 2 - Bóc và cầm máu giờng túi mật, lấy túi mật qua túi rút qua lỗ trocart. - Tai biến và biến chứng: chảy máu do đứt động mạch túi mật, rách nhu mô gan, rò mật do rách ống mật chủ. + Kết quả: - Thời gian mổ trong vòng 45 phút - Hậu phẫu trong vòng 3 ngày - Biến chứng sau mổ ít: 0,08 - 0,9% chảy máu. 0,2 - 1,5% rò mật. - Không có vết mổ dài, sẹo, mổ nhỏ, ít nhiễm trùng, không dùng kháng sinh. Chính những kết quả trên ở Hoa Kỳ hàng năm có tới 500.000 cắt túi mật nội soi đợc tiến hành [3]. ở Việt Nam cũng tiến hành cắt túi mật nội soi thờng xuyên tại các bệnh viện trung ơng và tuyến tỉnh. 1.2. Cắt u tuyến thợng thận. - U tuyến thợng thận là một bệnh lý nội tiết gây rối loạn chức năng tuyến thợng thận. Chiếm phần lớn trờng hợp là u nằm ở vỏ dới dạng nang, hoặc u đặc gọi là Pheochromocytoma gây tăng huyết áp. U nằm ở tuỷ gây nên Hội chứng Conn hay hội chứng Curshing gây béo phì. - Nghiên cứu kết quả 100 BN đợc phẫu thuật tại bệnh viện Việt - Đức cho thấy: + Chỉ định: U nang, Pheochromocytoma. U tuỷ trong hội chứng Curshing và Conn PTNS là thích hợp nhất với kích thớc < 10cm. + Kỹ thuật: Phẫu thuật nội soi qua ổ bụng hay sau phúc mạc. + Tiến hành: - Bóc tách hạ lách hoặc góc đại tràng trái khi phẫu thuật cắt u. - Nâng gan lên cao trong phẫu thuật cắt u bên phải. 37 TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 - Cắt u sau khi cặp và cắt mạch máu. + Kết quả: - Thời gian mổ 77 phút, máu mất 70 ml. - Không có đờng mổ lớn. - Hồi phục nhanh các chỉ số chức năng tim mạch. - Thời gian xuất viện 3 - 5 ngày. - Không có biến chứng, tử vong. Marescaux J, Mutter D [7] với 39 BN cho thấy thời gian mổ là 145 phút, nằm viện 5 ngày. Chapuis và cộng sự cũng cho kết quả tơng tự [2]. 1.3. Phẫu thuật tạo hình tâm vị: Phẫu thuật nội soi tạo hình tâm vị đợc thực hiện 29 BN tại Bệnh viện Việt - Đức. Đây là một kỹ thuật nội soi phẫu thuật với trình độ chuyên khoa sâu. Kết quả nghiên cứu nh sau: + Chỉ định: - Co thắt tâm vị phẫu thuật Heller. - Viêm trào ngợc dạ dày thực quản phẫu thuật Nissen. - Thoát vị lỗ hoành. + Kỹ thuật: - 5 trocart đặt ở các vị trí vùng bụng, đẩy gan lên. - Phẫu tích trên các mạc treo thành trái phải, tìm 2 cột trụ sau bóc tách lá trớc thực quản (Hình 3). - Khâu hẹp 2 cột trụ trớc sau. - Tạo van hình phình vị dạ dày (Nissen) (Hình 4). - Hoặc mở cân cơ tâm vị (Heller). Hình 3 38 TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 Hình 4 Kết quả: - Thời gian tiến hành 1h30. - Không phải mở rộng vết mổ. - Hồi phục nhanh, hết nghẹn và trào ngợc. - Nuốt dễ, nằm viện 5 ngày. Rajan A, Cadiere GB [8] với 434 BN cũng đã cho kết quả tơng tự. 2. Phẫu thuật lồng ngực: 2.1. Thoát vị hoành: Do chấn thơng hay bệnh lý, các tạng trong ổ bụng chờn lên lồng ngực. Gây suy hô hấp hoặc gây hoại tử các tạng. + Chỉ định: - Thoát vị hoành bẩm sinh. - Thoát vị hoành do chấn thơng. + Kỹ thuật: - Đặt 5 trocart. - Kiểm tra và kéo các tạng xuống ổ bụng. - Gỡ dính mép lỗ thoát vị để các tạng dễ dàng nằm lại vị trí. - Rửa sạch, hút hết khi phổi nở. - Khâu kín vòm hoành. + Kết quả: - Phẫu thuật không mổ bụng và mổ ngực. - Hồi phục nhanh 3 ngày. - Không có biến chứng dính ruột sau mổ. 3.3. Phẫu thuật cấp cứu viêm ruột thừa: Nghiên cứu 325 BN đợc phẫu thuật VRT cấp gồm: 156 phẫu thuật nội soi, 169 mổ mở tại khoa Phẫu thuật cấp cứu bụng và Phẫu thuật nhi bệnh viện Việt Đức của Trần Bình Giang đã có kết quả sau: + Chỉ định: - Viêm ruột thừa. - Viêm ruột thừa đến muộn. - Viêm ruột thừa biến chứng áp xe, viêm phúc mạc khu trú. + Kỹ thuật: - 3 trocart. - Cặp cắt ruột thừa bằng dao lỡng cực, hoặc cặp clíp cầm máu, hoặc dùng chỉ, cắt không vùi gốc ruột thừa (Hình 5 và 6). 39 TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 Hình 5 và 6 + Kết quả: - Thời gian mổ 30 - 45 phút. - Hồi phục nhu động ruột sớm 24 giờ. - Không có biến chứng nhiễm trùng vết mổ. - Thời gian nằm viện 2 - 3 ngày. Các kết quả trên phù hợp với nhiều báo cáo trong nớc và nớc ngoài nh Kum C. K [6] cho thấy phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa có nhiều u điểm hơn mổ mở. 40 TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 4. Cắt tử cung: Phẫu thuật nội soi phụ khoa đợc ứng dụng trong các trờng hợp nh: u nang buồng trứng, u xơ tử cung tại bệnh viện Việt Đức đã tiến hành phẫu thuật cho gần 100 BN với kết quả sau: + Chỉ định: - U xơ tử cung kích thớc > 3cm. - Nằm ở nhu mô và dới niêm mạc. - Có biến chứng, phát triển nhanh. + Kỹ thuật: - 3 trocart không mở bụng. - Cặp cắt 2 vòi trứng. - Cặp 2 động mạch bằng clip. - Cắt tử cung bán phần hay toàn bộ, khâu vùi mỏm cắt hay khâu âm đạo. + Kết quả: - Thời gian phẫu thuật trung bình 2 giờ. - ít tai biến, biến chứng. - Nằm viện 3 - 5 ngày. - Không dùng kháng sinh. IV. Bàn luận 1. Sự phát triển của nội soi phẫu thuật. Điểm lại quá trình phát triển của NSPT chúng ta thấy rõ có 3 giai đoạn: - Giai đoạn ứng dụng và thực nghiệm ban đầu: Từ khi hình thành nội soi chẩn đoán ở các chuyên khoa ngoại, sản cho đến ca phẫu thuật điều trị dới màn hình đầu tiên của Phillip Mouret (Pháp) là một quãng thời gian dài gần 1 thế kỷ. - Giai đoạn ứng dụng rộng rãi: từ 1977 đến nay phẫu thuật nội soi không chỉ để điều trị một số bệnh thông thờng nh cắt túi mật, cắt ruột thừa mà đã trở thành một phẫu thuật thông dụng trong các cơ sở phẫu thuật, PTNS đã đợc tiến hành ở hầu hết các chuyên khoa bao gồm tiêu hoá, tiết niệu, tim mạch - lồng ngực, xơng khớp và thần kinh. - Giai đoạn phát triển công nghệ trong phẫu thuật: Nhiều thí nghiệm và ứng dụng công nghệ trong phẫu thuật nội soi đã và đang thực hiện ở một số nớc phát triển nh Hoa Kỳ, Pháp, Tây Âu Đó là các loại Robot phẫu thuật nội soi, NSPT bào thai, NSPT qua hệ thống tim mạch. PTNS của Việt Nam đang ở giai đoạn 2. Nhng dẫu sao chúng ta đã tiếp cận sớm hơn so với nhiều nớc và đã dần dần phát triển ngành phẫu thuật nội soi. 2. ứng dụng của nội soi phẫu thuật: Phẫu thuật nội soi thực sự phát triển trong vòng 15 - 20 năm nay. Những ứng dụng trong phẫu thuật đã và đang hoàn thiện và trở thành công nghệ phẫu thuật. Cho đến thời điểm này, nhiều chuyên gia và các nhà phẫu thuật đã có những nhận xét về NSPT nh sau: 2.1. Khả năng thực hiện: Năm 1997 Steve Euban và Ph. Shanrer [4] đã đa ra các nhận định về tất cả các nghiên cứu ứng dụng NSPT trên thế giới nh sau: - Các phẫu thuật đợc thừa nhận: bao gồm các loại phẫu thuật tiến hành PTNS một cách hoàn chỉnh, có nhiều u việt và có kết quả tốt nh: cắt túi mật, cắt ruột thừa, phẫu thuật Heller, phẫu thuật Nissen, thoát vị bẹn, cắt đại tràng, . - Các kỹ thuật có thể chấp nhận trong tơng lai: cắt đại tràng do ung th, cắt tuyến thợng thận, cắt nối ruột, cắt thực quản, cắt dạ dày, cắt trực tràng, các phẫu thuật cấp cứu. - Các kỹ thuật cha đợc chấp nhận: phẫu thuật Whipple, cắt gan lớn, nối bắc cầu tĩnh mạch chủ chậu. Tuy nhiên cho đến nay cách phân loại phẫu thuật này đã thay đổi. Những phẫu thuật của tơng lai bây giờ đã trở nên thông dụng. Các phẫu thuật cắt gan, cắt tuỵ, cắt nối mạch đã thực hiện ở nhiều trung tâm phẫu thuật với những u điểm. Nh vậy những nhận định trên chỉ thừa nhận cho đến hôm nay ở Việt Nam. 2.2. Ưu, nhợc điểm và biến chứng. Nhìn chung nhiều tác giả thừa nhận NSPT có những đặc điểm nh sau: + u điểm: 41 TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 - Thời gian mổ ngắn: Nh trong PTNS cắt túi mật mà nhiều tác giả gọi là một Big bang của phẫu thuật đều cho rằng thời gian mổ cắt túi mật toàn bộ chỉ 45 phút (nhanh nhất là 12 phút và lâu nhất là 180 phút). Duboi F, Berthelot G, Levard H [3] cũng nh các nghiên cứu ngoài nớc và trong nớc thời gian trung bình chỉ 45 phút, cắt ruột thừa trung bình 30 phút. - Đau sau mổ ít: Do không có đờng mổ và chỉ với các lỗ nhỏ qua trocart nên đau tại chỗ là chủ yếu. Đau ít không cần dùng giảm đau trong khi đó đờng mổ kinh điển thờng mở rộng, kéo dài và gây đau vài ngày, phải dùng thuốc giảm đau. - Một số phẫu thuật xử lý thơng tổn ở sâu, khó bóc tách nếu không mở rộng vết mổ nh Hội chứng Cusshing, Phẫu thuật chống trào ngợc tiến hành phẫu thuật nội soi sẽ có nhiều thuận lợi hơn [5,7,8]. - Không ảnh hởng đến chức năng hô hấp: do không có vết mổ nên các hoạt động về hô hấp không bị hạn chế. Nhất là những ngời già và béo. Một số bệnh lý nh u tuyến thợng thận, hội chứng Cursing nếu mổ mở thì đờng mổ rất rộng, ảnh hởng rất nhiều đến hồi phục sau mổ. - Lu thông tiêu hoá sớm sau mổ: thông thờng 24 giờ lu thông ruột đã trở lại bình thờng. Có sự lu thông sớm nên bệnh nhân có thể ăn sớm và chóng hồi phục. Trong phẫu thuật VRT nếu phải mổ mở, bệnh nhân phải chờ đến 48 - 72 giờ có trung tiện mới đợc ăn, nếu mổ nội soi chỉ trong vòng 24 giờ là có thể ăn đợc. - Không có biến chứng của vết mổ: do chỉ bằng các lỗ nhỏ nên các biến chứng nh chảy máu, nhiễm trùng hay di chứng thoát vị thành bụng, sa lồi thành bụng không có. Điều này rất có lợi cho ngời bệnh là không phải dùng kháng sinh, hạn chế chi phí. - Tính thẩm mỹ cao: rõ ràng nội soi phẫu thuật giải quyết đợc thẩm mỹ cho ngời bệnh, nhất là phụ nữ nh mổ bớu cổ, mổ nâng ngực, tránh đợc các đờng mổ bụng . - Ngày nằm viện ngắn: thời gian nằm viện trung bình của các cuộc mổ cắt túi mật là 3 ngày, viêm ruột thừa 2 ngày, chi phí thuốc men, phục vụ giảm hơn mổ mở [6,9]. Với những u điểm trên, một số phẫu thuật nội soi đã trở thành yêu cầu hay có thể là nhu cầu điều trị của ngời bệnh. Một loại hình bệnh khoa phẫu thuật đã hình thành nh Bệnh viện trong ngày hay gọi là Days Hospital hoặc là Hôpital de Jour ở các nớc Mỹ, Pháp, Nhật Bản, Singapo + Nhợc điểm: tuy nhiên NSPT có một số nhợc điểm nh: - Phải gây mê toàn thân: để bơm hơi phải bắt buộc gây mê, dùng giãn cơ mới thực hiện đợc. Điều này hạn chế cho những bệnh nhân có bệnh tim mạch, chức năng hô hấp hạn chế sẽ không có chỉ định tiến hành PTNS. - Tai biến khi bơm khí carbonic: một số trờng hợp do áp lực khí cao, bơm hơi kéo dài có thể có biến chứng do khí carbonic vào mô, vào mạch máu. Chính vì vậy đã có những cải tiến của PTNS là không dùng bơm hơi nữa mà dùng phơng tiện nâng thành bụng bằng dụng cụ Hashimoto để có thể hạn chế tai biến và biến chứng này. - Hạn chế khi cầm máu trong trờng hợp chảy máu nhiều, nhất là những phẫu thuật cắt gan, cắt lách nếu kèm theo rối loạn đông máu. Đây cũng là một trong những tai biến và biến chứng khá thờng gặp trong phẫu thuật nội soi. Do vậy khi tiến hành PTNS, nếu tình trạng chảy máu trong mổ mà không chế ngự đợc, luôn luôn phải có dụng cụ mổ mở sẵn sàng tiến hành ngay. - Không xác định sự xâm lấn ung th một cách chính xác: nh trong phẫu thuật ung th đại tràng, trực tràng Sự xâm lấn của khối u vào các hạch, các tạng là rất khó xác định. Nhất là những trờng hợp khối u đã xâm lấn xung quanh hoặc di căn xa. - Kinh phí cao trong một số phẫu thuật kéo dài, phẫu thuật nặng, nhiều kỹ thuật cần có các dụng cụ đợc sử dụng trong các loại phẫu thuật nội soi nh Endo - GIA thẳng và vòng. Đây là một hạn chế cho chúng ta muốn nâng cao phẫu thuật nội soi. Các loại phẫu thuật càng cao, càng phức tạp lại cần rất nhiều dụng cụ mà trong nớc không thể có đợc và nếu mua ở các hãng thì chi phí sẽ rất cao. 42 TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 2.Chapuis Y, Maignien B, Abbouch B (1995). Surrenalectomie sous coelioscopie experience de 25 intervention. Press Med, 24.845 - 848. 3. Triển vọng của PTNS - Nội soi phẫu thuật ngày càng phát triển và mở rộng sang mọi chuyên khoa nh phẫu thuật nội soi thần kinh, tim mạch và PTNS bào thai điều trị một số bệnh bẩm sinh. 3. Dubois F, Berthelot G, Levard H. (1991). Laparoscopic cholecystectomy: Historic perspective and personal experience. Surg. Laparosc.Endosc.1: 52 - 70. - Xu hớng cải tiến dụng cụ phẫu thuật càng ngày nhỏ dần (Needle Surgery) để tăng thêm tính thẩm mỹ. 4. Đỗ Kim Sơn (1998). Những ứng dụng của phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Việt - Đức.: Kết quả và triển vọng. Ngoại khoa,33.6 - phần 2: 1 - 6. - Thay đổi một số kỹ thuật PTNS kinh điển bằng Robot mà lần đầu tiên theo ý tởng của Dr Fred Moll ở Mountain View, California, USA điều khiển phẫu thuật qua máy tính và tháng 3 - 1997 Robot phẫu thuật lần đầu tiên đợc Himpens J và Cadiere GB thực hiện 2 trờng hợp ở Bỉ và Pháp. 5. Hà Văn Quyết, Fiction O, Meyer CH. (1998). La fundoplication de Nissen en laparoscopie pour treatement des Hernies Hiatales et Refelux Gatro - oesophagien. Tóm tắt báo cáo khoa học Ngoại khoa Việt - Pháp. Đại học Y Hà Nội,89. V. Kết luận - Phẫu thuật nội soi có nhiều u điểm so với các phẫu thuật kinh điển và chỉ định cho các các bệnh lý nh túi mật, viêm ruột thừa, co thắt tâm vị, u tuyến thợng thận, ra mồ hôi tay . Kỹ thuật tiến hành thuận lợi, ít tai biến nhng đòi hỏi sử dụng thành thạo các dụng cụ và tiến hành thờng xuyên. 6. Kum C. K and al (1993). Randomized controlled trial comparing laparoscopic and open appendectomy. Br. J. Surg.80,1598 - 1600. 7. Marescaux J, Mutter D. (2002). Surgery of the adrenal gland. European course on Laparoscopicsurgery. 157 - 165. - Kết quả của PTNS đợc xác định qua các nghiên cứu, tổng kết và đánh giá một số phẫu thuật là an toàn, ít biến chứng, hồi phục nhanh, thời gian điều trị ngắn, tính thẩm mỹ cao 8. Rajan A, Cadiere GB. (1995). Traitement du Reflux Gastro - oesophagen pathologique. Journal de coelio - chirurgir.14,June,23 - 28 9. Tôn Thất Bách, Trần Bình Giang (2003). Phẫu thuật nội soi ổ bụng. Nhà xuất bản Y học. 340 - 348. Do vậy khả năng ứng dụng của PTNS càng ngày càng mở rộng và phát triển cùng với sự vơn lên nhanh chóng của khoa học và công nghệ. Tài liệu tham khảo 1. Cadiere GB, Himpens J, Bruyn J (1995). Fundoplicature selon Nissen par coelioscopie. Ann. chir 1995 (1);24 - 29. Summary Laparoscopic surgery in treatment of Diseases In Mar 1987, the first laparoscopic cholecystectomie has been perfomed by Philipp Mouret, since then abdominal laparoscopic surgery, gynaecology laparoscopic surgery, urology laparoscopic surgery and thoraroscopie take form gradually. From 1993, in Viêt Đuc hospital, laparoscopic approach was applied for cholecystectomies, appendicectomies, adrenalectomies, Heller procedures with many advatages: short operating time, minimizing post operative pain, little bleeding, quick recuperating, short hospital stay, low accidental rate, high aesthetics quality However, laparoscpic surgery still have some disavantages to overcome: accidents of pneumoperitoneum, capacity to difine tumours invading level, expensive instruments Although, laparoscopic surgery develop more and more and extend its indications (it can get 50 - 70% operations). 43 . ngành phẫu thuật nội soi. 2. ứng dụng của nội soi phẫu thuật: Phẫu thuật nội soi thực sự phát triển trong vòng 15 - 20 năm nay. Những ứng dụng trong phẫu. của phẫu thuật nội soi, chúng tôi xin trình bày đề tài: Phẫu thuật nội soi ứng dụng trong điều trị một số bệnh với mục tiêu nghiên cứu: - Trình bày một