1 TRẦM CẢM Tên giảng viên: PGS-TS Nguyễn Hữu Kỳ Bộ môn Tâm thần - Đại Học Y Khoa Huế Mục tiêu giảng: Trình bày tầm quan trọng vấn đề trầm cảm Trình bày triệu chứng lâm sàng phân loại trầm cảm Trình bày nguyên tắc điều trị cách sử dụng số thuốc chống trầm cảm thông thường Số tiết: tiết Nội dung giảng I.TẦM QUAN TRỌNG CỦA VẤN ĐỀ TRẦM CẢM Rối loạn trầm cảm rối loạn có tỷ lệ cao nhân dân nước giới Theo ước tính Tổ chức y tê giới, 5% dân số giới có rối loạn trầm cảm Các nghiên cứu dịch tễ lâm sàng riêng nhiều nước cao - Pháp: Trong năm Trong đời Nam: 3,4% 10,7% Nữ : 6,0% 22,4% (Theo levine Sellouch 1993) - Mỹ 10,3% 17,1% (Theo Kesoler cộng 1994) - Quất động (Thường Tín Hà Tây) 8,35% Kielhoz (1974) vào kết điều tra 10.000 thầy thuốc hành nghề nước Châu Âu (Áo, Đức, Pháp, Ý, Thuỵ Sĩ) cho biết có 10% bệnh nhân đến phịng khám đa khoa có rối loạn trầm cảm 5% trầm cảm thể Và 90% bệnh nhân thầy thuốc không chuyên khoa tâm thần điều trị theo dõi Thực tế có hậu nghiêm trọng nơi thiếu nhiều thầy thuốc tâm thần đồng thời thầy thuốc đa khoa lại chưa đào tạo đầy đủ lâm sàng tâm thần học Ở bệnh nhân trầm cảm thời gian dài phải nhận nhiều chẩn đốn khơng khác trước đến với chun khoa Tâm thần Do chẩn đốn khơng nên điều trị không kết quả, bệnh nhân trở nên mãn tính phải chịu nhiều phí tổn, đau khổ kéo dài, lòng tin vào thầy thuốc y học, chẩn đoán điều trị gặp nhiều khó khăn Mặt khác, rối loạn trầm cảm không phát kiệp thời điều trị thích hợp tích cực ngày nặng nguy tự sát ngày cao Theo Rouillon nguy tự sát bệnh nhân trầm cảm 10-20% Do Việt Nam cần phổ biến kiến thức chẩn đoán điều trị trầm cảm đến đông đảo thầy thuốc đa khoa chuyên khoa khác cần thiết có nhiều ý nghĩa thực tiển II CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ PHÂN LOẠI TRẦM CẢM 1.Theo ICD-10 (Bảng phân loại quốc tế 1992) 1.1 Các triệu chứng giai đoạn trầm cảm - triệu chứng bản: + Khí sắc trầm + Mất quan tâm thích thú + Tăng mệt mỏi, giảm hoạt động 2 - triệu chứng phổ biến khác: + Giảm tập trung ý + Giảm tự trọng tự tin + Ý tưởng bị tội + Bi quan tương lai + Ý tưởng hành vi tự sát + Rối loạn giắc ngủ + Ăn ngon, sút cân + Giảm sút tình dục 1.2 Phân loại theo mức độ số lượng triệu chứng kể + Giai đoạn trầm cảm nhẹ + Giai đoạn trầm cảm vừa + Giai đoạn trầm cảm nặng theo phương thức tiến triển trầm cảm + Rối loạn trầm cảm lưỡng cực (hiện giai đoạn trầm cảm) + Rối loạn trầm cảm tái diễn + Rối loạn khí sắc dai dẳng Trong ICD-10 không đề cập đến thể không điển trầm cảm thể khơng phân loại theo nguyên nhân Phân loại truyền thống theo nguyên nhân (Kielholz 1982) 2.1 Trầm cảm nguyên thể - Trầm cảm thực tổn (do bệnh có tổn thương não) - Trầm cảm triệu chứng (do bệnh thể não) 2.2 Trầm cảm nội sinh - Trầm cảm phân liệt- cảm xúc - Trầm cảm lưỡng cực - Trầm cảm đơn cực - Trầm cảm thoái triển 2.3 Trầm cảm tâm sinh - Trầm cảm tâm - Trầm cảm suy kiệt - Trầm cảm phản ứng Phân loại theo triệu chứng điển hình khơng điển hình Theo tác giả pháp Pichot, EMC 1980 3.1 Các thể trầm cảm điển hình Trầm cảm tình trạng bệnh gây nên gồm nhóm triệu chứng: - nhóm triệu chứng bản: + Khí sắc trầm (buồn bệnh lý) + Trạng thái ức chế tâm lý - vận động - nhóm triệu chứng kết hợp:+ Lo âu + Biến đổi tính cách + Các triệu chứng thể nhóm triệu chứng chủ yếu mhững triệu chứng tâm thần thường lên hàng đầu, cịn nhóm thứ triệu chứng thể thường nằm phía sau 3.1.1 Khí sắc trầm (buồn bệnh lý) bao gồm - Đau khổ tâm thần - Mất quan tâm thích thú - Ý tưởng bị tội, khơng xứng đáng - Ý tưởng muốn chết 3 Đặc điểm tê liệt tình cảm (sự tình cảm, khả xúc động) người bệnh cách thật đau xót (“Tơi khơng có người thân thuộc nữa, thật đáng sợ”) 3.1.2 Sự ức chế tâm lý- vận động Thể mỏi mệt ghê gớm chậm chạp vận động tâm thần - Sự mệt mỏi tình trạng dễ mệt: + Cảm tưởng kiệt sức hoàn toàn cảm giác chóng mệt mỏi thường ngày, thường có thêm ỳ (thiếu khả bắt đầu hoạt động); người ta nói thiếu nghị lực (ức chế ý chí), dấu hiệu dẫn đến người bệnh hành động + Thiếu định: khả thực lựa chọn dấu hiệu sớm - Sự ngừng trệ vận động: Đó giảm bớt, chậm chạp hoạt động vận động: + Bradyphémie: chậm chạp khởi nói (kéo dài thời gian nghĩ đoạn lời nói) + Bradykinésie: chậm chạp cử động, vận động ỳ ạch, giảm trương lực, thường cộng thêm tâm thần chậm + Ở mức phải dùng điệu bộ: rối loạn điệu từ cử động (giảm điệu bộ, nghèo điệu bộ) đến hoàn toàn bất động Về âm điệu: âm điệu thấp, rền rền dễ chán, khơng có uyển chuyển mềm mại tiếng Tất mức độ nhận thấy từ chậm chạp đều (nhất thân hình) - Sự chậm chạp tâm thần Những tác động đời sống tâm thần bị rối loạn bị trì trệ + Khó khăn chuyển từ đề tài qua đề tài khá: nghiền ngẫm tâm thần tạo nên ý tưởng trầm cảm độc + Những rối loạn chủ quan tập trung (khơng đặt ý vào việc gì) trí hhớ (khơng có khả nhớ lại điều gì: thường đối việc xảy ra) + Sự cảm thấy thời gian chậm lại (cảm tưởng ngày không trôi qua) 3.1.3 Lo âu - Thường nhẹ bị khí sắc trầm che lấp - Có thể chuyển sang kích động với nhiều triệu chứng thể, tăng nguy phát sinh xung động tự sát 3.1.4 Biến đổi tính cách, rối loạn nội dung tư - Có thể trở nên cáu gắt, hằn học, xâm phạm thúc đẩy tự sát - Phủ định tôi: + Sự làm giảm giá trị (cảm giác tự ti, yếu chứng tỏ khơng tin tưởng vào mình) + Tự buộc tội dựa lỗi lầm cũ, mà người bệnh làm tăng lên chưa mắc phải - Phủ định giới bên ngoài: + Tự thương hại thay tính tự nhận tội xuất hai + Người bệnh than phiền cho khơng hiểu biết khơng có giúp đỡ 4 + Người bệnh đổ trách nhiệm rối loạn họ cho người khác Sự đổ trách nhiệm hình thành hình thức hoang tưởng (hoang tưởng bị truy hại mối hại, có hoang tưởng liên hệ ghen tuông) - Phủ định tương lai: Bi quan, có lúc có cảm tưởng khơng thể chữa lành bệnh (tin khơng lành bệnh được) 3.1.5 Các triệu chứng thể - Rối loạn giấc ngủ: + Chứng ngủ vào lúc gần sáng đặc điểm bênh trầm cảm + Chứng ngủ vào lúc thiu thiu ngủ thường liên quan đến lo âu + Chứng ngủ nhiều: lực, thích nằm giường thường hiểu lầm chứng ngủ nhiều - Rối loạn hành vi ăn uống + Thường thường chứng chán ăn với gầy ốm tăng cân - Rối loạn tình dục: + Sự ham thích tình dục hạ thấp (có thể đến khơng cịn nữa), nam giới bất lực, nữ giới lãnh đạm tình dục (frigidité) - Các tượng thần kinh thực vật kèm theo: + Họng khơ, táo bón, cường phó giao cảm huyết áp thấp mạch chậm + Nên ý dấu hiệu thực vật số thuốc chống trầm cảm (tác dụng không mong muốnû) - Rối loạn thần kinh cơ: Đau nhiều loại, nhiều khu trú đau ngực, đau khớp, đặc biệt đau đầu dai dẳng Ba yếu tố quan trọng: - Các triệu chứng xuất gián đoạn so với tình trạng trước bệnh nhân - Các triệu chứng trầm cảm có nhiều biến chuyển vịng 24 giờ, đặc biệt tiến triển vào buổi chiều tồn bệnh cảnh lâm sàng Đơi khi, ngược lại, người ta nhận thấy giảm thấp dần triệu chứng suốt ngày (không đặc hiệu) - Sự hiểu biết tình trạng trầm cảm cần phải nhận thấy nguy hiểm tự sát (suicide) 3.2 Trầm cảm thể hay trầm cảm ẩn Thuật ngữ trầm cảm ẩn Lange đưa từ 1928 Năm 1973 hội thảo quốc tế trầm cảm ẩn định nghĩa thể rối loạn trầm cảm triệu chứng thể chiếm vị trí hàng đầu triệu chứng tâm thần rút lui phía sau (Kielholz) Đây bệnh trầm cảm dấu hiệu đặc biệt lui hàng thứ hai, bị che đậy triệu chứng hàng đầu khác thường thể (thể chất) Để nội dung tương tự định nghĩa trầm cảm ẩn, nhiều tác giả sử dụng số thuật ngữ khác như: trầm cảm thể, trầm cảm thể hố, trầm cảm khơng trầm cảm, tương đương trầm cảm vv Thuật ngữ trầm cảm thể trầm cảm ẩn sử dụng nhiều Trầm cảm thể khơng phải chẩn đốn phân loại trầm cảm nội sinh hay trầm cảm tâm sinh Nó giả thuyết, gợi ý nên thử hướng trầm cảm Chỉ sau tập hợp đủ chứng chẩn đốn trầm cảm chẩn đốn hồi cứu trầm cảm thể Tiếp theo cần làm thêm chẩn đoán nguyên nhân trầm cảm thể xuất thể lâm sàng có nguyên nhân khác 5 Đối với thuật ngữ tương đương trầm cảm cần sử dụng thận trọng nên sử dụng hạn chế Theo Pichot tương đương trầm cảm khơng có triệu chứng tâm thần trầm cảm mà có triệu chứng thể bị triệu chứng đau nhức lấn át (hoặc triệu chứng tâm thần không đặc trưng cho trầm cảm ám ảnh, chán ăn tâm thần, rối loạn tình dục v.v ) Cịn trầm cảm ẩn ngược lại đằng sau triệu chứng thể thấp thoáng triệu chứng tâm thần đặc trưng trầm cảm phát qua thăm khám tỷ mỷ phân tích chặt chẽ Rất thường gặp dấu hiệu khơng điển hình, cố định kéo dài: nhức đầu, đau xung quanh mặt (đau lưỡi, đau răng), đau lưng Ta chẩn đốn bệnh do: - Khơng có ngun nhân thực thể - Thấy rõ dấu hiệu trầm cảm đặc biệt (sự rầu rĩ, dễ bị kích thích, hứng thú, trì trệ): dấu hiệu thường lưu ý tới thường hay bị bỏ qua xem thuộc bệnh thân thể, có với khám xét kỹ lưỡng thấy rõ - Sự cân chứng đau nhức lưu ý quan trọng khả hoạt động - Sự tiến triển thời kỳ rối loạn qua xen lẫn vào điển hình - Sự hữu tiền sử gia đình - Sự vô hiệu điều trị theo triệu chứng hiệu thuốc chống trầm cảm III CHẨN ĐOÁN PHÂN LOẠI THEO NGUYÊN NHÂN Sau hiểu tình trạng trầm cảm, phải tìm cách xếp vào “những loại bệnh” mà thường có trầm cảm Để chẩn đốn, phải biết trạng thái trầm cảm kết hợp với bệnh tâm thần khác rõ nét làm cho tiến triển phức tạp hơn; trường hợp cần: - Sự chẩn đốn (“về bệnh”) đạt chẩn đoán bệnh tâm thần mà có trầm cảm - Đơi khi, trầm cảm xuất lúc với dấu hiệu bệnh tâm thần khác mà trầm cảm kết hợp thêm, triệu chứng học bệnh cảnh đặc biệt hơn, dấu hiệu trầm cảm tăng cường với dấu hiệu đặc biệt bệnh ta ý (ví dụ: trầm cảm khơng điển hình bệnh nhân tâm thần phân liệt), mặt tiến triển, chẩn đoán rối loạn khí chất bệnh trầm cảm cộng với bệnh khác khó khăn Cũng vậy, trạng thái trầm cảm cộng thêm với bệnh khác tâm thần, làm cho tiến triển nghiêm trọng (bệnh thực thể, bệnh thầy thuốc) Trong hai trường hợp này, người ta thường nói “sự bù trừ trầm cảm bệnh tâm thần đó” trạng thái trầm cảm bệnh tâm thần bệnh thực thể trạng thái trầm cảm bệnh nhân Parkinson Quan niệm trầm cảm thứ phát xác nhận kết hợp Những trầm cảm thứ phát trầm cảm kết hợp với tổn thương thực thể với triệu chứng tâm thần khác Sự kết hợp không xác định liên hệ nguyên nhân hai loại bệnh 6 Để cho chẩn đoán trầm cảm nguyên phát (đối lập với chẩn đoán trầm cảm thứ phát) xác nhận được, cần phải có hữu hội chứng trầm cảm: - Khơng có tiền sử rối loạn tâm thần, ngồi giai đoạn khí chất (trầm cảm hưng cảm) - Khơng có bệnh nội khoa từ trước lúc với hội chứng trầm cảm 1.Trầm cảm thực tổn triệu chứng Để chẩn đoán cần dựa vào: - Kết thăm khám thần kinh, nội khoa xét nghiệm đặc hiệu - Kết chẩn đoán xác định chuyên khoa liên quan - Chú ý trầm cảm chất ma túy chất hướng thần Trầm cảm nội sinh Để chẩn đoán trầm cảm cần tiêu chuẩn sau đây: - Nhân tố di truyềntrong gia đình (trầm cảm hưng cảm) - Tính chất lưỡng cực triệu chứng - Tính chất chu kỳ triệu chứng - Loại trừ bệnh thực thể phản ứng trực tiếp với stress - Tính chất nặng lên buổi sáng Cần ý tính chất “sinh học” cơn: + Sự đau khổ tâm thần thường mạnh + Sự tê liệt cảm xúc đặc biệt loại trầm cảm + Trì trệ tâm thần vận động, đơi lúc bị che đậy kích động lo âu, biểu thường xuyên với mức độ thay đổi, đơi có trạng thái sững sờ + Trong loại trầm cảm này, nguy hiểm tiến đến hành động tự sát lớn; lúc phải đề phòng tiến triển trầm cảm, có thời điểm lúc thuận lợi để tiến đến hành động: Tự sát mở cơn; có tự sát tập thể (sự giết người vị tha kèm theo tự tử trầm cảm hoang tưởng) Tự sát thời gian điều trị (do giải ức chế tâm lý vận động, việc xảy trước hết đau khổ tâm thần) Tự sát vào thời kỳ lại sức - Các thay đổi vòng 24 giờ: tiêu chuẩn chắn nội sinh xuất thay đổi triệu chứng với mức độ tối đa rối loạn buổi sáng tốt dần lên buổi chiều Sự suy nhược buổi sáng Sự ngủ lúc sáng sớm Được xếp vào trầm cảm nội sinh: - Các trầm cảm trầm muộn (Dépression mélancolique) - Các trầm cảm hoang tưởng - Các trầm cảm lo âu chúng kèm theo dấu hiệu trầm muộn - Các trầm cảm sững sờ - Trầm muộn thối triển: có đặc điểm với tuổi xuất chậm (sau 50 tuổi) phương diện triệu chứng học (ngồi khí sắc trầm cảm) với nhóm triệu chứng hàng đầu chúng người ta thấy: + Sự lo âu + Sự kích động 7 + Các ý tưởng nghi bệnh: hội chứng phủ định quan (Cortard) thường có lứa tuổi Trầm cảm tâm phản ứng - Trầm cảm “tâm căn” bật phản ứng hoàn cảnh tại, cảm giác bị ruồng bỏ liên quan với thiếu thốn thời niên thiếu xung đột vô ý thức tuổi ấu thơ; phải phân biệt trầm cảm với trầm cảm xảy bệnh tâm căn: - Trầm cảm kiệt sức cộng với stress tâm lý - Trầm cảm phản ứng: trầm cảm xuất kết hợp với chấn thương cảm xúc (tang tóc, ly biệt, thất bại nghề nghiệp): + Rối loạn thần kinh thực vật + Đặc điểm nhân cách + Hoàn cảnh xung đột stress + Tác dụng liệu pháp tâm lý Một số đối tượng dường đặc biệt mở đường cho bệnh trầm cảm, nhân cách kỷ, chưa thành thục, có tâm lý trầm cảm thường xuyên kết hợp mặc cảm tự ty cảm giác không thương Chú ý triệu chứng đặc biệt cơn: - Buồn thường có mức độ dao động - Nội dung tư duy: + Các ý nghĩ tội lỗi có, thường thường người bệnh tự xem nạn nhân + Cảm giác thiếu giúp đỡ thông cảm người chung quanh rõ rệt, kết hợp với địi hỏi tình thương + Sự bi quan biến thành thường khối lo sợ cho tương lai người bệnh cịn ni hy vọng, người ta khơng tìm thấy tin khả lành bệnh người bệnh trầm muộn + Sau cùng, người ta khơng tìm thấy hoang tưởng: hữu chúng xác nhận bệnh trầm cảm nội sinh - Sự ức chế vận động tâm lý: người ta khơng tìm thấy trì trệ vận động tâm lý tê liệt cảm xúc - Sự lo âu lên hàng đầu - Người ta khơng tìm thấy thay đổi 24 triệu chứng: suy nhược nặng xuất từ sáng sớm, người ta không tìm thấy thuyên giảm vào buổi chiều trầm cảm nội sinh - Những rối loạn giấc ngủ thường xuyên: giấc ngủ không đều, khơng phục hồi, có ngủ vào buổi sáng - Những ý tưởng tự sát thường xuyên; muốn chết xác định người bệnh trầm muộn - Triệu chứng phản ứng với ảnh hưởng mơi trường bên ngồi.Tiến triển đến trầm cảm mạn tính IV CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT - Cần ý phân biệt rối loạn trầm cảm thể với nhiều rối loạn tâm thần khác có nhiều biểu thể rối loạn phân ly (F41), rối loạn chức thần kinh tự trị (G45.3), rối loạn nghi bệnh (F45.2), rối loạn lo âu (F41.1), suy nhược thần kinh (F48.0) vv Như muốn có chẩn đốn xác cần có hội chẩn hợpû tác chặt chẽ chuyên khoa tâm thần chuyên khoa bệnh thể - Trong phạm vi giới hạn phân biệt rối loạn trầm cảm thể với rối loạn lo âu suy nhược thần kinh rối loạn thường gây nhầm lẫn chẩn đốn phịng khám đa khoa tâm thần Buồn bình thường thường xuất sau yếu tố ngun nhân,nó khơng kết hợp với dấu hiệu khác bệnh trầm cảm không dẫn đến khả chức trầm cảm nỗi buồn riêng biệt không đủ để chẩn đoán trầm cảm Trầm cảm thể với rối loạn lo âu lan tỏa (F41.1, ICD-10) Sự chẩn đốn có lúc khó dạng trầm cảm mức độ nhẹ û lo âu có lúc triệu chứng (trầm cảm thường tâm thần) Theo kinh điển mà nói, cảm xúc lo âu (sợ việc đến) khác với cảm xúc trầm cảm (đau đớn trước việc xảy rồi), vậy, lo âu kết hợp nhiều cảm xúc trầm cảm, để che đậy chúng - Các triệu chứng rối loạn lo âu theo ICD-10: + Lo sợ bất hạnh xảy đến (kèm theo khó tập trung, cáu gắt) + Căng thẳng vận động (bồn chồn, căng thẳng, run, không thư dãn được) + Hoạt động thần kinh thực vật mức (tốt mồ hơi, mạch nhanh, thở gấp, khó chịu vùng thượng vị, chóng mặt ) - Các triệu chứng trầm cảm xuất thời (vài ngày lần) không loại trừ rối loạn lo âu lan toả - Cảm xúc tảng lo lo sợ cảm xúc tảng trầm cảm buồn - Trong lo âu khơng có triệu chứng quan tâm, thích thú sáng kiến nét đặc trưng trầm cảm - Các triệu chứng thể lo âu, đặc biệt rối loạn thực vật - nội tạng có tính chất cường giao cảm (hoạt động điện tăng, huyết áp tăng, mạch nhanh v.v ) Cịn trầm cảm lại có tính chất cường phó giao cảm (hoạt động điện giảm, huyết áp giảm, mạch chậm v.v ) - Tuy nhiên thực tế lâm sàng nhiều chẩn đoán phân biệt gặp khó khăn do: + Trong trầm cảm có lo âu nhẹ lo âu có trầm cảm nhẹ thời + Trong trầm cảm, lo âu tăng cao tác dụng stress mới, hoạt hoá hoạt động thần kinh thực vật mang tính chất cường giao cảm, từ ức chế tâm lý- vận động chuyển sang hưng ohấn tâm lý vận động + Trong thực tế lo âu trầm cảm kết hợp với hai mức độ nhẹ hay vừa ngang nhau, không rối loạn chiếm ưu đành phải dùng mục F41.2: rối loạn lo âu trầm cảm hỗn hợp Phân biệt trầm cảm thể với suy nhược thần kinh - Trong suy nhược thần kinh có triệu chứng thể trầm cảm lo âu như: nhức đầu, rối loạn giấc ngủ, đau loại nhiều rối loạn thực vật - nội tạng Đồng thời suy nhược thần kinh lại có trạng thái trầm cảm lo âu mức độ nhẹ hay vừa Do trước chẩn đoán suy nhược thần kinh bị lợi dụng nhiều nước giới nước ta Rất nhiều trường hợp trầm cảm lo âu chẩn đoán suy nhược thần kinh, điều trị không kết quả, bệnh trở nên mạn tính, gây nhiều hậu tai hại Theo ICD-10 tiêu chuẩn chẩn đoán SNTK: + Mệt mỏi tăng lên sau cố gắng thể suy yếu hay kiệt sức sau cố gắng thể lực thiểu ( theo cảm giác tối thiểu bệnh nhân) + Ít có hai triệu chứng sau đây: cảm giác đau nhức cơ, chóng mặt , đau căng đầu, rối loạn giấc ngủ, không thư giãn được, cáu gắt, ăn khó tiêu + Các rối loạn thần kinh thực vật trầm cảm có khơng đủ nặng kéo dài để làm chẩn đốn theo rối loạn đặc hiệu khác ICD-10 ( trầm cảm, lo âu, v.v ) Dấu hiệu thuận lợi cho chẩn đoán bệnh trầm cảm: - Sự trì trệ chậm chạp ngủ lúc gần sáng, yếu tố phân biệt tốt có giá trị khí sắc trầm cảm - Sự tiến triển tốt vào buổi chiều triệu chứng trầm cảm lo âu - Mất tất hứng thú (người bệnh lo âu ln hướng lo âu, ham thích hoạt động) - Mất tin tưởng (ở người lo âu, tin tưởng khơng gắn chặt người bệnh trầm cảm, người lo âu tỏ có cảm tưởng khả năng, người bệnh trầm cảm thường có tăng thêm khó khăn bên ngoài) - Về mặt triệu chứng học thể chất: táo bón thường có bệnh trầm cảm rối loạn lo âu: ngược lại, rối loạn tim - hô hấp (hồi hộp, đau nhức trước tim, ngột ngạt ) đau bụng, nôn mửa, khô đắng miệng (hai triệu chứng thường bị xét lầm bệnh trầm cảm bệnh lo âu) thường luôn thấy rối loạn lo âu V CÁC NGUYÊN TẮC HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ Chuyển bệnh nhân Nhiều tác giả đề nghị chuyên khoa khác gửi đến chuyên khoa tâm thần bệnh nhân có đặc điểm sau: - Mức độ trầm trọng triệu chứng thể bệnh nhân nêu không phù hợp với thăm khám lâm sàng xét nghiệm khách quan - Điều trị nội khoa dai dẳng không kết - Chưa khám chuyên khoa tâm thần lần - Bệnh nhân cho khơng có rối loạn tâm thần Nếu có hướng chẩn đốn theo ngun nhân 2.1 Đối với trầm cảm thực tổn triệu chứng Chủ yếu điều trị bệnh thần kinh nội khoa gây trầm cảm, kết hợp điều trị triệu chứng trầm cảm thuốc chống trầm cảm, giải lo âu v.v 2.2 Trầm cảm nội sinh Chủ yếu điều trị thuốc chống trầm cảm phù hợp với triệu chứng bản, liều lương tương xứng với mức độ trầm trọng, thời gian lâu dài 2.3 Trầm cảm tâm sinh Chủ yếu điều trị liệu pháp tâm lý thích hợp kết hợp thuốc chống trầm cảm Trường hợp chưa có hướng chẩn đốn nguyên nhân 3.1 Điều trị theo biểu lâm sàng, chủ yếu thuốc cống trầm cảm (CTC) 3.1.1 Chọn loại CTC Căn vào tác dụng chủ yếu tương phản Chọn CTC có tác dụng an dịu : Amitriptyline, laroxyl dùng cho trường hợp trầm cảm có biểu lo âu, bồn chồn, 10 ngủ Chọn CTC có tác dụng kích thích hay cường thần như: Desipramine, Tofranil, dùng cho nhữnh trường hợp có biểu ức chế hoạt động tâm lý vận động chậm chạp Đa số trường hợp trầm cảm thể thường có triệu chứng ngủ lo âu,bồn chồn dùng thử Amitrityline có tác dụng phụ dùng loại thuộc hệ Stablon, Fluoxetine (Prozac) v.v 3.1.2 Liều dùng Liều lượng khác tuỳ thuộc vào khả dung nạp bệnh nhân hiệu thuốc cá nhân định Sau liều trung bình số thuốc thường dùng người lớn: + Amitrityline 25mg, từ 100mg đến 200mg/ ngày + Anafranil 25mg, từ 100mg đến 200mg + Tianeptine (Stablon) 12,5mg, từ 25mg đến 35,5mg/ngày + Fluoxetine (Prozac) 20mg, từ 40-60mg/ ngày 3.1.3.Theo dõi điều trị + Các thuốc chống trầm cảm thường tác dụng chậm, sau 2-4 tuần Trong thời gian có biểu lo âu, ngủ xuất điều trị kết hợp tạm thời thuíic giải lo âu họ Benzodiazepine Diazepam, Tranxènevv + Cần theo dõi tác dụng không mong muốn thuốc chống trầm cảm vòng đặc biệt tác dụng kháng Acetylcholine làm cho bệnh nhân khó chiûu khơ miệng, táo bón, mạch nhanh, đái khó vv thay thuốc cho thuốc điều chỉnh + Cũng cần theo dõi tượng chuyển đổi bệnh lý tự phát hay thuốc từ ức chế sang hưng phấn để kiệp thời tha đổi thuốc tránh nguy thúc đẩy hành vi tự sát + Nếu xuất ý tưởng bị tội không xứng đáng hay ý tưởng muốn chết cần đưa đến chuyên khoa tâm thần để kịp thời xử lý 3.1.4 Thời gian điều trị Sau điều trị, có số triệu chứng lẻ tẻ thuyên giảm sớm lo âu, ngủ, hoạt động chậm chạp vv Nhưng khí sắc trầm tồn hội chứng trầm cảm muốn đưa trạng thái bình thường phải đợi thời gian từ đến tuần, cịn lâu Sau phải điều trị củng cố tổng số thời gian điều trị triệu chứng trầm cảm dến tháng Nếu bệnh trầm cảm phải kéo dài đến năm Cắt thuốc sớm bệnh dễ tái phát Đối với trầm cảm nội sinh phải có kế hoạch điều trị lâu dài dự phòng tái phát thuốc chỉnh khí sắc Lithium, Carbamazépine, Dépamide Điều trị tâm lý 4.1 Liệu pháp tâm lý nâng đỡ Bệnh nhân trầm cảm phần lớn qua nhiều thầy thuốc chuyên khoa khác với nhiều chẩn đoán khác dùng nhiều loại thuốc khác Nhưng bệnh nhân khơng thun giảm Do bệnh nhân vốn bi quan lại bi quan, vốn lo âu lại lo âu Từ lịng tin vào thầy thuốc vào y học Bởi vậy, có hướng chẩn đốn RLTC, thầy thuốc cần thiết lập mối quan hệ thầy thuốc- bệnh nhân tốt sở giải thích cho bệnh nhân điều có liên quan đến tiến triển thuận lợi bệnh, nâng đỡ tinh thần củng cố lòng tin bệnh nhân, làm cho bệnh nhân yên tâm điều trị tuân thủ hướng dẫn thầy thuốc 4.2 Liệu pháp tâm lý đặc hiệu Đối với thể trầm cảm thể nguồn gốc tâm sinh, thuốc chống trầm cảm làm giảm triệu chứng lâm sàng không giải tác dụng stress trường 11 diễn xung đột nội tâm nằm bên triệu chứng Do liệu pháp tâm lý đặc hiệu trở nên quan trọng cần thiết Liệu pháp thư giãn- luyện tập có nhiều tác dụng Thư giãn khí cơng có hiệu triệu chứng lo âu, bồn chồn, ngủ VI KẾT LUẬN Rối loạn trầm cảm trầm cảm thể rối loạn tâm thần phổ biến lại gặp nhiều phòng khám đa khoa sở khơng phải chun khoa tâm thần rối loạn biểu triệu chứng thể Thầy thuốc chuyên khoa cần nắm vững đặc điểm lâm sàng rối loạn trầm cảm thể để từ lần tiếp xúc với bệnh nhân đặt giả thuyết hướng trầm cảm thể Muốn chẩn đoán chắn, cần phải khám thần kinh, nội khoa đầy đủ, làm xét nghiệm cần thiết trắc nghiệm tâm lý, đặc biệt cần hội chẩn với chuyên khoa tâm thần Trong chẩn đoán phân biệt cần ý đến rối loạn tâm thần khác có nhiều biểu thể rối loạn phân ly, đặc biệt cần phân biệt với lo âu suy nhược thần kinh hai rối loạn thường gây nhiều nhầm lẫn Muốn giải tốt rối loạn trầm cảm cần có phối hợp chặt chẽ chuyên khoa tâm thần với chuyên khoa khác chẩn đoán điều trị Do thành lập khoa tâm thần bệnh viện đa khoa cấp (từ 5-10% số giường bệnh viện) nhu cầu cấp thiết khơng rối loạn trầm cảm mà cịn trạng thái bệnh lý tâm thần khác có nhiều biểu thể hàng để khám chữa phòng khám đa khoa sở không chuyên khoa tâm thần - Câu hỏi ôn tập Tầm quan trọng việc điều trị trầm cảm Các triệu chứng trầm cảm theo ICD -10 Phân loại mức độ trầm cảm Phân loại trầm cảm theo nguyên nhân Thế trầm cảm điển hình khơng điển hình Các ngun nhân trầm cảm Điều trị trầm cảm - Tài liệu đọc thêm Benjamin J Sadock 2000 Comprehensive Textbook of Psychiatry.Lippincott Williams & Wilkins USA Bloch Sidney, Singh Bruces 2001 Cơ sở Lâm Sàng Tâm Thần Học (Sách dịch) NXB Y Học Hà Nội Nguyễn Hữu Kỳ.2004 Giáo trình Tâm Thần học Trương Đại Học Y Khoa Huế Tổ Chức Tế Thế Giới.1992 Phân Loại Bệnh Quốc Tế lần thứ 10 rối loạn tâm thần hành vi Viện Sức Khỏe Tâm Thần Trung Ương Hà Nội - Tài liệu tham khảo Tiếng Việt Bloch Sidney, Singh Bruces 2001 Cơ sở Lâm Sàng Tâm Thần Học (Sách dịch) NXB Y Học Hà Nội Nguyễn Hữu Kỳ.2004 Giáo trình Tâm Thần học Trường Đại Học Y Khoa Huế Tổ Chức Tế Thế Giới.1992 Phân Loại Bệnh Quốc Tế lần thứ 10 rối loạn tâm thần hành vi Viện Sức Khỏe Tâm Thần Trung Ương Hà Nội 12 Tiếng Anh American Psychiatric Association 2000 Diagnostic and Statistical Manual Mental Disorders R.R Donneley&Sons Company Washington DC USA David A Tomb 1995 Psychiatry Williams & Wilkins USA Harold I Kaplan; Benjamin J Sadock; Jack A Grebb 1994 Synopsis Psychiatry.Williams & Wilkins USA Benjamin J Sadock 2000 Comprehensive Textbook of Psychiatry Lippincott Williams & Wilkins USA ... não) - Trầm cảm triệu chứng (do bệnh thể não) 2.2 Trầm cảm nội sinh - Trầm cảm phân liệt- cảm xúc - Trầm cảm lưỡng cực - Trầm cảm đơn cực - Trầm cảm thoái triển 2.3 Trầm cảm tâm sinh - Trầm cảm tâm. .. Sàng Tâm Thần Học (Sách dịch) NXB Y Học Hà Nội Nguyễn Hữu Kỳ. 2004 Giáo trình Tâm Thần học Trường Đại Học Y Khoa Huế Tổ Chức Tế Thế Giới.1992 Phân Loại Bệnh Quốc Tế lần thứ 10 rối loạn tâm thần. .. Psychiatry.Lippincott Williams & Wilkins USA Bloch Sidney, Singh Bruces 2001 Cơ sở Lâm Sàng Tâm Thần Học (Sách dịch) NXB Y Học Hà Nội Nguyễn Hữu Kỳ. 2004 Giáo trình Tâm Thần học Trương Đại Học Y