1 Luận văn Thực trạng Bảo hiểm y tế tự nguyện ở Việt nam và các giải pháp hoàn thiện để phát triển 2 Lời nói đầu Đảm bảo khả năng tài chính cho việc chi trả viện phí và các khoản chi phí khác trong quá trình khám chữa bệnh là một việc rất quan trọng đối với tất cả mọi người trong xã hội, trong trường hợp họ không may mắc phải rủi ro về sức khoẻ. Bảo hiểm y tế ra đời đã đảm nhiệm được công việc đó, với hai hình thức tự nguyện và bắt buộc Bảo hiểm y tế đã góp phần rất lớn vào công tác chăm sóc sức khoẻ của mọi người trong xã hội. Để hiểu rõ thêm về thực trạng cũng như tình hình triển khai của nhánh Bảo hiểm y tế tự nguyện ở nước ta hiện nay, em đã chọn đề tài: “Thực trạng Bảo hiểm y tế tự nguyện ở Việt nam và các giải pháp hoàn thiện để phát triển”. Đề tài gồm các phần sau: Phần I: Khái quát chung về Bảo hiểm y tế. Phần II: Thực trạng Bảo hiểm y tế tự nguyện ở Việt nam hiện nay. Phần III: Các giải pháp nhằm phát triển loại hình Bảo hiểm y tế tự nguyện ở Việt nam hiện nay. Trong khuôn khổ đề án môn học, cũng như sự khó khăn về tìm kiếm nguồn tài liệu (số liệu) của Bảo hiểm y tế, chắc chắn đề tài chưa thể đi sâu vào phân tích cặn kẽ thực trạng cũng như đưa ra các giải pháp để nhằm phát triển loại hình này. Em hy vọng rằng trong quá trình thực tập cũng như viết chuyên đề thực tập em sẽ có thể làm rõ hơn nội dung này. Cuối cùng em xin chân thành cảm ơn thầy giáo: PGS.TS.hồ sĩ sà đã giúp đỡ em hoàn thành đề án này! 3 4 I. Sự cần thiết và tác dụng của Bảo hiểm y tế. 1. Sự cần thiết: Trong cuộc sống hàng ngày con người luôn luôn gặp phải những rủi ro trong đó phải kể đến rủi ro về sức khoẻ như: ốm đau, bệnh tật. Điều này đã dẫn đến việc xuất hiện các chi phí về khám chữa bệnh mà mọi người không thể xác định được trước (mang tính đột xuất), vì vậy dù lớn hay nhỏ các chi phí này đều gây khó khăn cho ngân quỹ của gia đình, mỗi cá nhân đặc biệt với những người có mức thu nhập thấp. Trong trường hợp gặp rủi ro về sức khoẻ, không những nó làm giảm thu nhập của bản thân, mà còn tác động sấu đến sức khoẻ của người đó. Do vậy đời sống của họ càng thêm khó khăn. Để khắc phục những rủi ro trên cũng như ổn định vể mặt tài chính trong trường hợp không may mắn gặp phải rủi ro về sức khoẻ, người ta đã sử dụng nhiều biện pháp khác nhau. Trong đó Bảo hiểm y tế là biện pháp tốt nhất để mọi người có thể khắc phục được những rủi ro trên. Được ra đời vào cuối thế kỷ XIX Bảo hiểm y tế ngày càng phát triển và cho đến nay nó đã tỏ rõ là một biện pháp không thể thiếu trong đời sống của con người với việc khắc phục những rủi ro về mặt sức khoẻ. 2. Tác dụng: Bảo hiểm y tế ra đời có những tác dụng thiết thực sau: Phần I: Khái quát chung về Bảo hiểm y tế 5 Thứ nhất: Giúp những người tham gia Bảo hiểm y tế khắc phục những khó khăn về mặt kinh tế khi họ bất ngờ bị ốm đau, bệnh tật bởi vì trong quá trình điều trị bệnh chi phí phát sinh rất tốn kém, mặt khác thu nhập của bản thân người đó lại bị giảm tử đó ảnh hưởng đến ngân quỹ của gia đình. Thứ hai: Góp phần giảm gánh nặng cho Ngân sách của Nhà nước. Các nước trên thế giới thường có các khoản chi từ Ngân sách cho hệ thống y tế. Nhưng các khoản chi này thường không đáp ứng được nhu cầu khám chữa bệnh đặc biệt ở các nước đang phát triển. Để khắc phục tình trạng này Chính phủ các nước thường thực hiện các biện pháp như: Thu viện phí, kêu gọi nguồn viện trợ trong và ngoài nước Nhưng các giải pháp này thường không hiệu quả khi mức sống của dân cư tại các nước này thường là thấp, nên sự phụ thuộc vào nguồn ngân sách của công tác y tế thường vấn là lớn. Do vậy Bảo hiểm y tế là biện pháp tốt nhất để giảm gánh nặng cho ngân sách của chính phủ. Thứ ba: Bảo hiểm y tế góp phần nâng cao chất lượng và thực hiện sự công bắng xã hội trong khám chữa bệnh. Sự đóng góp vào quỹ Bảo hiểm y tế đã góp phần hỗ trợ cho ngân sách y tế, từ đó ngành y tế có thể có điều kiện để trang bị cơ sở vật chất đầy đủ, hiện đại để phục vụ các đối tượng khám chữa bệnh tốt hơn. Thứ tư: Bảo hiểm y tế nâng cao được tính cộng đồng và gắn bó mọi thành viên với xã hội. Cũng như các loại hình Bảo hiểm khác tức là trong Bảo hiểm y tế cũng áp dụng quy luật số lớn, việc này góp phần gắn bó các thành viên trong xã hội và tính cộng đồng được nâng cao. 6 Qua những tác dụng trên ta thấy vai trò của Bảo hiểm y tế là rất quan trọng trong quá trình chăm sóc sức khoẻ của các thành viên trong xã hội. 3. Đối tượng Bảo hiểm y tế. Khi người tham gia Bảo hiểm y tế gặp rủi ro về sức khoẻ như: ốm đau, bệnh tật thì sẽ được cơ qua Bảo hiểm y tế chi trả các khoản chi phí, mức chi trả phụ thuộc vào mức mà người tham gia đóng góp. Do vậy đối tượng Bảo hiểm y tế là sức khoẻ của người được Bảo hiểm. 4. Đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế. Thông thường ở các nước người ta đều chia các đối tượng tham gia ra làm hai loại cụ thể: Loại 1: Đối tượng tham gia bắt buộc. Với loại hình này đối tượng tham gia là bắt buộc được quy định trong các văn bản pháp luật của mỗi nước. Cụ thể ở Việt nam đối tượng tham gia bắt buộc được quy định cụ thể ở điều 2 trong Nghị định 58/1998/NĐ-CP ban hành ngày 13/08/1998 của chính phủ. Loại 2: Đối tượng tham gia tự nguyện. Với loại hình tự nguyện đối tượng tham gia là tự nguyện không bắt buộc, tức là mọi người có nhu cầu đều có thể tham gia (trừ một số đối tượng cá biệt khác). Cụ thể ở Việt nam đối tượng tham gia tự nguyện được quy định ở điều 22 của nghị định 58/1998/NĐ-CP trên. 5. Phạm vi Bảo hiểm y tế. Bảo hiểm y tế là hoạt động nhằm thanh toán chi phí y tế cho người tham gia theo nguyên tắc cân bằng thu chi nguồn quỹ. Về nguyên tắc mọi người dân trong xã hội đều có quyền tham gia nhưng thực tế Bảo hiểm y tế không 7 chấp nhận Bảo hiểm thông thường cho người tham gia mắc bệnh nan y nếu không có thoả thuận gì thêm. Đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế khi gặp rủi ro về sức khoẻ đều được thanh toán chi phí khám chữa bệnh với nhiêu mức khác nhau tuỳ thuộc vào phạm vi tham gia của mỗi người cũng như “mức độ thiệt hại” mà họ phải gánh chịu. Tuy nhiên Bảo hiểm y tế sẽ từ chối chi trả trong những trường hợp người tham gia tự huỷ hoại bản thân, trong tình trạng say cũng như nhiều trường hợp khác tuỳ thuộc vào quy định của mỗi nước khác nhau. Cụ thể ở Việt nam được quy định trong điều 10 của nghị định 58/1998/NĐ-CP của chính phủ. Ngoài ra mỗi Quốc gia còn có những chương trình chăm sóc sức khoẻ Quốc gia khác nhau. Cơ quan Bảo hiểm y tế cũng không có trách nhiệm đối với những người được Bảo hiểm y tế nếu họ khám chữa những bệnh thuộc chương trình này. 6. Các phương thức Bảo hiểm y tế. Căn cứ vảo mức độ thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người có thẻ Bảo hiểm y tế, Bảo hiểm y tế được phân ra thành các phương thức sau: Thứ nhất: Bảo hiểm y tế trọn gói Theo phương thức này cơ qua Bảo hiểm y tế sẽ chịu trách nhiệm về mọi chi phí y tế thuộc phạm vi Bảo hiểm y tế cho người được Bảo hiểm y tế. Thứ hai: Bảo hiểm y tế trọn gói, trừ các cuộc đại phẫu thuật Phương thức này cơ quan Bảo hiểm y tế sẽ chịu trách nhiệm về mọi chi phí y tế thuộc phạm vi Bảo hiểm y tế, trừ các chi phí y tế cho các cuộc đại phẫu thuật (theo quy định của cơ quan y tế). 8 Thứ ba: Phương thức Bảo hiểm y tế thông thường Theo phương thức này trách nhiệm của cơ quan Bảo hiểm y tế được giới hạn tương xứng với trách nhiệm và nghĩa vụ của người được Bảo hiểm y tế. Tuỳ thuộc vào điều kiện phát triển của mỗi nước mà thực hiện một hoặc hai hay cả ba phương thức trên, đồng thời mỗi phương thức lại có các hình thức tham gia khác nhau. Ví dụ: Phương thức Bảo hiểm y tế thông thường có hai hình thức tham gia bảo hiểm là: Bắt buộc và tự nguyện. Thông thường ở các nước ngèo thường thực hiện phương thức Bảo hiểm y tế thông thường, và ở nước ta cũng vậy. 7. Nguồn quỹ Bảo hiểm y tế. Quỹ bảo hiểm y tế là một quỹ tài chính có quy mô phụ thuộc vào số lượng các thành viên tham gia Bảo hiểm y tế đóng góp và mức độ đóng góp của các thành viên. Với mục đích nhân đạo không vì mục đích kinh doanh quỹ Bảo hiểm y tế chủ yếu được hình thành từ hai loại nguồn chính sau: -> Người sử dụng đóng góp -> Người lao động đóng góp Việc quy định tỷ lệ đóng góp vào nguồn quỹ của các bên phụ thuộc vào từng giai đoạn lịch sử của mỗi Quốc gia. Cụ thể ở Việt nam với đối tượng tham gia bắt buộc việc đóng góp (được quy định trong điều lệ Bảo hiểm y tế) bằng 3% tổng quỹ lương hoặc tổng thu nhập, trong đó người sử dụng lao động đóng 2/3, người lao động đóng 1/3 vào quỹ Bảo hiểm y tế nếu còn tham gia lao động. Những người nghỉ 9 hưu, mất sức lao động tham gia Bảo hiểm y tế bắt buộc sẽ đóng góp 3% mức lương hưu hoặc mức trợ cấp mất sức lao động vào quỹ Bảo hiểm y tế. Đối với hình thức Bảo hiểm y tế tự nguyện quỹ Bảo hiểm y tế được thu của những người có nhu cầu bảo hiểm sức khoẻ đồng thời được hạch toán riêng và được chi trả cho các chi phí khám, chữa bệnh, thanh toán cho đại lý Bảo hiểm y tế và chi cho công tác quản lý. Ngoài ra quỹ Bảo hiểm y tế còn được sự hỗ trợ của ngân sách nhà nước, các tổ chức xã hội đóng góp. mặt khác trong quá trình hoạt động nguồn quỹ nhàn rỗi còn được sử dụng cho đầu tư bằng cách mua cổ phiếu, trái phiếu do kho bạc Nhà nước phát hành hay của các Ngân hàng Thương mại, nhằm bảo đảm sự tăng trưởng, cũng như khả năng chi trả của quỹ Bảo hiểm y tế khi cần thiết. Việc sử dụng nguồn quỹ thì tuỳ thuộc vào mỗi nước mà có quy định khác nhau. ở Việt nam 91,5% được dành cho quỹ khám, chữa bệnh; trong đó dành 5% lập quỹ dự phòng khám chữa bệnh. 8,5% cho chi phí quản lý thường xuyên của hệ thống Bảo hiểm y tế của Việt nam theo quy định trong nghị định 58/1998/NĐ-CP ngày 13/08/1998 của chính phủ. 8.Một vài nét về bảo hiểm y tế ở Việt Nam: Bảo hiểm y tế thực tế đã góp phần rất lớn vào công tác chăm sóc sức khoẻ và thực hiện công bằng xã hội trong việc khám chữa bệnh cho mọi người dân trong xã hội. Để hiểu rõ hơn về Bảo hiểm y tế Việt nam ta xem xét quá trình ra đời của ngành này. a. Trước năm 1992. Trước năm 1992 ở nước ta chưa có Bảo hiểm y tế, sự chăm sóc sức khoẻ cho mọi người dân trong xã hội được Nhà nước bao cấp và chi từ Ngân 10 sách, đồng thời việc chăm sóc sức khoẻ này chủ yếu được thực hiện cho bộ phận cán bộ công nhân viên chức Nhà nước. Do tốc độ phát triển của nền kinh tế ta trong trong thời kỳ này là rất trì trệ, cũng như chịu ảnh hưởng của hai cuộc kháng chiến chống Mỹ và chống Pháp. Vì vậy ngân sách của nước ta trong thời kỳ này là rất hạn hẹp. Điều này tác động xấu đến công tác chăm sóc sức khoẻ cho mọi người dân trong xã hội, mặt khác tỷ lệ tăng dân số của nước ta trong thời kỳ này cũng khá cao, dẫn đến nhu cầu khám chữa bệnh cũng như chăm sóc sức khoẻ của mọi người dân trong xã hội tăng cao và trở nên bức xúc. Từ các vấn đề nảy sinh ở trên việc tìm một giải pháp để giải quyết là hết sức cần thiết và Bảo hiểm y tế Việt nam ra đời trên cơ sở sự cần thiết khách quan đó. b. Từ năm 1992 đến nay. Cùng với sự sửa đổi bổ sung hiến pháp, năm 1992 Nghị định 229/HĐBT ngày 15 tháng 8 năm 1992 của Hội Đồng Bộ Trưởng ban hành điều lệ Bảo hiểm y tế Việt nam. Bảo hiểm y tế Việt nam chính thức đi vào hoạt động và thực hiện theo điều lệ ban hành kèm Nghị định này. Nghị định 47/CP đã sửa đổi một số điều của điều lệ Bảo hiểm y tế liên quan đến mức đóng góp của người tham gia. Trong quá trình thực tế triển khai thực hiện Nghị định trên cho thấy có những điểm cần điều chỉnh bổ sung cho phù hợp. Do đó các quy đinh cũ đã được thay thế bằng điều lệ Bảo hiểm y tế ban hành kèm Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13 tháng 8 năm 1998 của Chính phủ. Điều lệ ban hành kèm Nghị định này có kế thừa điều lệ cũ và có hai điểm mới so với Nghị định 229/HĐBT của Hội Đồng Bộ Trưởng ban hành ngày 15 tháng 8 năm 1992. Hai điểm đó là: [...]... n y không qua 6 tháng lương + Bổ sung thêm đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế bắt buộc Và cho đến nay Bảo hiểm y tế vẫn thực hiện theo điều lệ ban hành kèm Nghị định n y ở trên là vài nét về quá trình phát triển của Bảo hiểm y tế Việt nam Để hiểu rõ hơn phần nào về sự phát triển của Bảo hiểm y tế ở Việt nam ta xem xét thực trạng của nhánh Bảo hiểm y tế tự nguyện hiện nay Phần II: Thực trạng Bảo hiểm y. .. hướng dẫn thực hiện Bảo hiểm y tế tự nguyện - Hướng dẫn kiểm tra, thanh tra việc thực hiện các quy định của pháp luật về Bảo hiểm y tế 24 Bảo hiểm y tế Việt Nam có nhiệm vụ, quyền hạn: tổ chức, triển khai thực hiện điều lệ Bảo hiểm y tê; quản lý thu chi quỹ Bảo hiểm y tế trong cả nước: đề xuất các phương án bảo toàn, tăng trưởng quỹ Bảo hiểm y tế và tổ chức thực hiện sau khi được phê duyệt; in ấn, phát. .. ương: Bảo hiểm y tế Việt Nam trực thuộc Bộ y tế - ở cấp tỉnh: Bảo hiểm y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương và Bảo hiểm y tế ngành trực thuộc thuộc Bảo hiểm y tế Việt Nam - ở cấp huyện, quận, thành phố, thị xã thuộc tỉnh tổ chức chi nhánh Bảo hiểm y tế trực thuộc Bảo hiểm y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương Ngoài ra Bảo hiểm y tế còn được Nhà nước cấp kinh phí để x y dựng cơ sở vật chất kỹ... loại hình Bảo hiểm y tế tự nguyện ở nước ta hiện nay b Đối tượng tham gia là nông dân b1 Sự cần thiết phải thực hiện Bảo hiểm y tế tự nguyện cho nông dân ở nước ta nông dân chiếm đại bộ phận trong dân số Do v y trong quá trình thực hiện chủ trương của Đảng và Nhà nước về việc thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế toàn dân không thể thiếu được đối tượng n y Mặt khác triển khai Bảo hiểm y tế tự nguyện cho... chuyên đề Kinh tế Bảo hiểm -Tạp trí Bảo hiểm y tế) Qua bảng số liệu trên ta có nhận xét sau: Về cơ bản tổng thu Bảo hiểm y tế tự nguyện luôn tăng qua các năm về số tuyệt đối Điều n y biểu hiện xu hướng tăng trưởng của nguồn quỹ Mặt khác qua bảng trên cũng cho th y thu Bảo hiểm y tế tự nguyện so với tổng thu qua các năm có xu hướng giảm, điều n y biểu hiện khả năng triển khai hoạt động Bảo hiểm y tế tự. .. lợi ích khi tham gia Bảo hiểm y tế Do v y nên chăng Bảo hiểm y tế cũng như các cơ sở y tế thực hiện các biện pháp tuyên truyền sau: + Chú trọng tới công tác tuyên truyền, hướng dẫn giải thích trực tiếp tại cơ sở khám chữa bệnh, gắn liền với chủ trương thực hiện cải cách hành chính trong khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế + Làm bảng chỉ dẫn, áp phích, tranh cổ động Bảo hiểm y tế tự nguyện + Phối hợp với bệnh... hành và quản lý thẻ Bảo hiểm y tế; quản lý tổ chức cán bộ công chức, lao động, cơ sở vật chất kỹ thuật trong toàn hệ thống cơ quan Bảo hiểm y tế theo quy định của Nhà nước Cơ quan quản lý, giám sát hoạt động của Bảo hiểm y tế Việt Nam là hội đồng quản lý Bảo hiểm y tế Việt nam, cơ quan n y có nhiệm vụ, quyền hạn: chỉ đạo, giám sát, kiểm tra việc thực hiện quản lý thu chi quỹ Bảo hiểm y tế; phê duyệt... người nghèo theo chế độ Bảo hiểm y tế: Người nghèo có thẻ Bảo hiểm y tế được khám chữa bệnh theo đúng quy định hiện hành của Nhà nước, bình đẳng như các đối tượng có thẻ Bảo hiểm y tế bắt buộc và không phải thực hiện cùng chi trả Mặc dù mệnh giá của thẻ Bảo hiểm y tế người nghèo so với mức đóng bình quân Bảo hiểm y tế bắt buộc chỉ bằng 25%, song do quỹ Bảo hiểm y tế thực hiện theo nguyên lý: 20 Người có... hay cá nhân tham gia Bảo hiểm y tế g y nên + Về phía cơ sở khám chữa bệnh: Mặc dù Bộ y tế có quy định về giá các dịch vụ y tế, nhưng một số Bệnh viện vẫn thu thêm tiền của bệnh nhân có thẻ Bảo hiểm y tế; không ít bệnh nhân hiểu sai giá trần đợt điều trị nội trú Bảo hiểm y tế là mức quy định cho từng bệnh nhân riên lẻ (thực tế đ y là mức thanh toán tối đa của Bảo hiểm y tế với bệnh nhân trong kỳ quyết... hay không? từ đó mở rộng được đối tượng tham gia và thực hiện tốt công tác công tác xã hội hoá trong việc chăm sóc sức khẻo cho nhân dân ta Phần III: Các giải pháp nhằm phát triển loại hình Bảo hiểm y tế tự nguyện ở nước ta hiện nay I mở rộng đối tượng tham gia 34 1 Tăng nhanh đối tượng tham gia: Do đặc thù cũng như đặc điểm của hoạt đông Bảo hiểm là thực hiện nguyên tắc số lớn, Bảo hiểm y tế tự nguyện . về Bảo hiểm y tế. Phần II: Thực trạng Bảo hiểm y tế tự nguyện ở Việt nam hiện nay. Phần III: Các giải pháp nhằm phát triển loại hình Bảo hiểm y tế tự nguyện. nguyện ở nước ta hiện nay, em đã chọn đề tài: Thực trạng Bảo hiểm y tế tự nguyện ở Việt nam và các giải pháp hoàn thiện để phát triển . Đề tài gồm các