TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 Chẩn đoán và phân loại mô bệnh học ung th biểu mô tuyến cổ tử cung ( theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới năm 2003) Nguyễn Vợng, Đoàn Văn Khơng Chẩn đoán và phân loại mô bệnh học ung th biểu mô tuyến tử cung (theo phân loại của TCYTTG năm 2003) Từ 8/2002 đến 7/2004, 659 bệnh nhân đã đợc chẩn đoán là ung th cổ tử cung (từ các bệnh phẩm trớc và sau phẫu thuật) tại Bệnh viện Phụ sản trung ơng có 87 trờng hợp (13,20%) là ung th biểu mô tuyến. Tần suất của các typ và thứ typ ung th biểu mô tuyến nh sau: 1/Tip nhầy: 67 (77%) gồm 5 thứ typ (cổ trong: 44 (96,5%); dạng ruột: 6 (9%) tế bào nhẫn 6 (9%) sai lệch tối thiểu: 4 (6%); tuyến nhung mao: 7 (10,40%); 2/Típ dạng nội mạc tử cung: 12 (13,18%); 3/Típ tế bào sáng: 5 (5,7%); 4/Típ dạng trung thận: 3 (3,5%). Nghiên cứu hoá mô miễn dịch với các dấu ấn CEA, vimentin và ER là cần thiết để khẳng định chẩn đoán ung th biểu mô tuyến dạng nội mạc tử cung của cổ tử cung. Những sự khác biệt giữa phân loại của TCYTTG, 1979 với phân loại của TCYTTG 2003 và các phân loại khác đã đợc bàn luận. I. Đặt vấn đề Ung th tử cung là bệnh phổ biến trong ung th trên phạm vi toàn cầu cũng nh ở Việt Nam. ở Miền Bắc, ung th cổ thử cung đứng vào hàng thứ nhì trong số các ung th hay gặp ở phụ nữ, chỉ sau ung th vú [1]. Song, ở Thành phố Hồ Chí Minh, ung th cổ tử cung lại chiếm vị trí hàng đầu [2]. Hầu hết ung th cổ tử cung là ung th biểu mô, trong đó, ung th biểu mô vẩy chiếm u thế [4,5,6]. Ung th biểu mô tuyến ít gặp hơn và còn ít đợc nghiên cứu ở Việt Nam. Cho tới nay, hầu nh cha có xuất bản phẩm chính thức nào về chuyên đề này. Ung th biểu mô tuyến cổ tử cung có tiên lợng xấu hơn ung th biểu mô vẩy và cũng thờng đợc phát hiện muộn hơn. Đề tài này là một nghiên cứu bớc đầu về ung th tuyến cổ tử cung riêng về chẩn đoán mô bệnh học và phân loại theo Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG), năm 2003. II. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu Bao gồm các bệnh nhân đợc chẩn đoán ung th cổ tử cung về mô bệnh trên các bệnh phẩm sinh thiết và phẫu thuật từ tháng 8/2002 đến tháng 7/2004 tại bệnh viện K Hà Nội. Các bệnh phẩm đợc chẩn đoán ung th biểu mô tuyến cổ tử cung đều đợc ít nhất hai chuyên gia kiểm định lại. Bệnh phẩm đợc chuyển, đúc nến nh thông lệ. Các khối nến đợc chuyển về Bộ môn Giải phẫu bệnh Đại học Y Hà Nội để cắt mảnh và nhuộm HE và PAS nhất loạt cho mọi trờng hợp, 4 tr ờng hợp cần có chẩn đoán phân biệt đã đợc nhuộm hoá mô miễn dịch với các dấu ấn CEA, vimentin và ER. Các mẫu vi thể điển hình đợc chụp ảnh mầu minh hoạ. III. Kết quả Trong 2 năm nêu trên, chúng tôi đã xác định về mô bệnh học 659 trờng hợp ung th cổ tử cung trong đó ung th biểu mô (vẩy và tuyến) chiếm tỷ lệ cao gần nh tuyệt đối 653/659 (99,1%) chỉ có 6 trờng hợp là các ung th khác (3 sacôm cơ trơn, 1 u lympho ác tính, 1 u hắc tố ác tính và 1 ung th phổi). Đáng chú ý là số ung th biểu mô tuyến tuy ít gặp, 87 trờng hợp nhng cũng đã chiếm 1 tỷ lệ đáng kể: 13,20% mọi ung th của cổ tử cung. 1. Tuổi: theo trình tự: 21 - 30 (2: 2,3%); 31 - 40 (12: 13,8%); 41 - 50 (39: 44,8) 51 - 60 (20: 113 TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 23%) 61 - 70 (8: 9,2%); tuổi thấp nhất là 26, cao nhất là 79, trung bình: 49 11,2 tuổi. Nhóm tuổi 41 - 50 chiếm tỷ lệ cao nhất: 44,8%. 2. Phân loại mô bệnh học ung th biểu mô tuyến (UTBMT) cổ tử cung theo TCYTTG 2003 đợc thể hiện ở bảng 1 dới đây. Bảng 1. Các typ mô bệnh học UTBMT cổ tử cung Tip mô bệnh học n % UTBMT nhầy 67 77% UTBMT dạng nội mạc tử cung 12 13,8% UTBMT tế bào sáng 5 5,7% UTBMT dạng trung thận 3 3,5% Tổng 87 100% UTBMT nhầy cổ tử cung đứng vị trí hàng đầu với tỷ lệ khá cao 77%. Không gặp các typ thanh dịch, mới xâm nhập hay tại chỗ là những loại cũng hiếm gặp trong phân loại TCYTTG năm 2003. UTBMT nhầy có đủ các biến thể nh phân loại của TCYTTG năm 2003, cụ thể nêu ở bảng 2. Bảng 2. Các biến thể của UTBMT nhầy cổ tử cung Biến thể của UTBMT nhầy n % Loại cổ trong 44 65,5% Dạng ruột 6 9% Tế bào nhẫn 6 9% Sai lệch tối thiểu 4 6% Tuyến nhung mao 6 10,4% Tổng 67 100% Biến thể cổ trong phổ biến nhất, xấp xỉ 2/3 (65,5%) mọi UTBMT nhầy. IV. Bàn luận 1. Chẩn đoán mô bệnh học Chúng tôi dựa cơ bản vào các tiêu chuẩn chẩn đoán của TCYTTG năm 2003 [6] và hầu hết đợc các tác giả Kurman, RJ và cs [4], Rosai và Ackerman [5] cũng thống nhất. 1.1. Loại UTBM tuyến nhầy nói chung dễ chẩn đoán vì có sự biệt hoá tuyến khác nhau trong đó ít nhất cũng có một số tế bào u chứa chất nhầy (trung bình đến nhiều) trong bào tơng và bao giờ cũng PAS (+) (đó là lý do mọi trờng hợp cần phải nhuộm thêm PAS). Chất nhầy có thể ở ngoài tế bào nhng có thể tiết ra từ các tuyến lành. Có 5 biến thể (hay thứ típ) của UTBM tuyến nhầy. a. Loại cổ trong: biến thể này phổ biến, dễ chẩn đoán vì các tuyến sắp xếp lộn xộn, dài ngắn khác nhau, có thể bị phân cách nhau bởi các ổ chất nhầy. Nhân không đều, thờng nằm ở cực đáy tế bào, chất nhiễm sắc thô, hạt nhân nổi rõ, đôi khi mới thấy nhân chia. Chất nhầy trong bào tơng ở mức độ vừa phải, thấy rõ khi nhuộm PAS (không chắc chắn khi nhuộm HE). b. Dạng ruột: biến thể này có thành phần u giống ung th biểu mô tuyến của đại tràng nhng dễ thấy các tế bào chứa chế nhầy khi nhuộm PAS (thờng âm tính trong ung th đại tràng) và tế bào thờng cao hơn trong typ dạng nội mạc tử cung. Nhuộm hoá mô miễn dịch, tế bào u cũng có phản ứng dơng tính mạnh với dấu ấn CEA trong khi UTBMT dạng nội mạc tử cung lại âm tính với dấu ấn này. c. Tế bào nhẫn: tế bào u thờng xếp thành từng ổ, đám sít nhau. Chất nhầy trong tế bào u choán gần hết bào tơng, đẩy nhân lệch về một bên, tạo hình ảnh chiếc nhẫn giống tế bào nhẫn thờng gặp trong ung th dạ dày, có thể thấy rõ ngay khi nhuộm HE và khi ít có tế bào nhẫn, có thể khẳng định khi nhuộm PAS. d. Sai lệch tối thiểu: là loại biệt hoá cao của UTBMT nhầy, u đợc cấu tạo bởi các tuyến gần nh bình thờng, tơng đối đồng nhất nhng tuyến thờng dài, phân nhánh, xem kỹ có thể thấy hiện tợng xâm nhập ở góc tuyến và nhân chia là một tiêu chuẩn quan trọng. Mô đệm thờng có tăng sinh xơ mạnh, nhuộm PAS, có thể thấy chất nhầy, PAS (+) (màu đỏ) ở cực ngọn tế bào và trong lòng tuyến. Vì tuyến u nằm ở sâu nên chẩn đoán sau cắt chóp hoặc cắt tử cung cho kết quả đáng tin cậy hơn. e. Tuyến nhung mao: thành phần u tạo hình lá dơng sỉ, giống loại ung th tơng ứng của đại tràng, tế bào ung th hình trụ, nhân thô, hạt nhân 114 TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 nổi rõ, xếp thành nhiều tầng trên các trục liên kết, tạo nên các nhú bậc hai. Các nhú nằm chơi vơi giữa các đám chất nhầy (đợc xác minh qua nhuộm PAS) hoặc lấn vào mô đệm xơ. 1.2. Típ dạng nội mạc tử cung Hình thái và cấu trúc u giống nh UTBMT dạng nội mạc tử cung ở nội mạc tử cung: tế bào u có thể làm thành những tuyến đặc kế tiếp nhau, tạo những hình nhú, chia nhánh, tế bào có thể lát tầng, bào tơng thờng giảm và có lấm chấm hạt, ít khi thấy chất nhầy nội bào nên nhuộm PAS thờng âm tính. Vì vậy, theo TCYTTG, 2003 [6], để xác định rõ UTBMT của cổ tử cung, typ dạng nội mạc tử cung, chúng tôi phải nhuộm hoá mô miễn dịch. ở đây tế bào u dơng tính với dấu ấn CEA và âm tính với các dấu ấn ER và Vitmentin. 1.3. Típ tế bào sáng Tế bào u gồm chủ yếu các tế bào sáng, có thể xếp theo kiểu đặc, nang, ống nhỏ, nhú hoặc phối hợp. Nhuộm HE, tế bào u sáng, thờng có hình đầu đinh, nhân không đều, nằm giữa tế bào và bào tơng không bắt màu PAS. 1.4. Típ dạng trung thận U đợc cấu tạo chủ yếu bởi các tế bào biểu mô hình khối, không chứa chất nhầy, xếp thành hình những ống nhỏ, kích thớc và mật độ không đều, thờng xâm lấn sâu và ít lan lên bề mặt. Tế bào u thờng chỉ xếp thành đơn lớp ở các ống, bào tơng sẫm và lấm chấm hạt nhiều hơn so với typ tế bào sáng. 2. Phân loại mô bệnh học Ngoại trừ phân loại của Rosai và Ackerman, 2004 [5] trùng hợp với phân loại của TCYTTG 2003 [6], các phân loại trong Andersons Pathology [3] của Kurman RJ và cs [4] và của TCYTTG, 1979 [7] đều không đầy đủ nhng phân loại 2003 [6] gần với của Kurman RJ [4] hơn. Định nghĩa cũ của WHO (1979): UTBMT là sự biến đổi ác tính của biểu mô phủ trụ hoặc tuyến cổ tử cung, nhng định nghĩa của WHO (2003): UTBMT cổ tử cung là ung th biểu mô có sự biệt hoá dạng tuyến. Điều đó có nghĩa là không lấy nguồn gốc tế bào u để phân loại mà chủ yếu dựa vào hình thái vi thể có sự biệt hoá tuyến; với định nghĩa này, phân loại bao quát đợc cả UTBMT dạng trung thận, không có nguồn gốc từ biểu mô trụ hay tuyến cổ tử cung. Phân loại WHO cũ chỉ có 5 typ UTBMT: cổ trong, tế bào sáng (dạng trung thận), dạng nội mạc tử cung, dạng tuyến nang, tuyến vẩy, phân loại WHO mới có tới 7 typ và riêng UTBMT nhầy đã có 5 biến thể và typ tuyến vẩy cũ đợc xếp riêng vào nhóm những ung th biểu mô khác, có nghĩa là không thuộc loại ung th biểu mô tuyến nữa. Khái niệm về typ u cũng có những điểm khác nhau. Phân loại cũ cho rằng UTBMT nhầy là một biến thể ít gặp, phải có lợng lớn chất nhầy thấy rõ bằng mắt th ờng song ở phân loại mới này, UTBMT nhầy chỉ cần có một số tế bào chứa chất nhầy lợng từ vừa đến nhiều là đủ, do đó UTBMT nhầy theo WHO, 2003 [6] chiếm tỷ lệ 70%, còn ở tài liệu này, 77%. Phân loại mới tách bạch 5 biến thể của UTBMT nhầy, có tiêu chuẩn chẩn đoán, mã số riêng biệt nhằm bao quát đợc hết các trờng hợp, lại phân biệt rõ ung th biểu mô tuyến tế bào sáng và ung th biểu mô tuyến dạng trung thận vì có nhiều điểm khác nhau về mô bệnh học, dịch tễ học, tiên lợng (phân loại trớc chỉ coi là 1 loại). V. Kết luận Đây là công trình đầu tiên ở Việt Nam về ung th biểu mô tuyến cổ tử cung, đợc áp dụng phân loại mô bệnh học cập nhật của TCYTTG, 2003 trên một số lợng không nhỏ (87) bệnh nhân. Để có thể tìm hiểu về dịch tễ học và mối liên quan giữa typ mô bệnh với tiên lợng bệnh, cần có những nghiên cứu sâu hơn, mở rộng hơn và đợc theo dõi lâu hơn. Chính vì vậy, cần thực hiện việc áp dụng rộng rãi phân loại này và ít nhất cũng nhuộm PAS nhất loạt cho mọi UTBMT cổ tử cung ở tuyến tỉnh trở lên. 115 TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 5. In Rosai and Ackerman's Surgical Pathology (2004). Uterus cervix Mosby vol.2: 1523 - 1549. Tài liệu tham khảo 1. Phạm Hoàng Anh và CS (2002). Tình hình ung th ở Hà Nội giai đoạn 1996 - 1999. Y học thực hành 431: 4 - 10. 6. Tavassoli F. A et Devilee P. (2003). Tumours of the breast and female genital organs. (432p. 2. Nguyễn Bá Đức, Nguyễn Châu Hùng (2002). Chơng trình phòng chống bệnh ung th giai đoạn 2002 - 2010. Y học thực hành 431: 2 - 4. 7. WHO (1979). Histological classification of female genital tract tumours. Geneva. 3. In Anderson's Pathology (1996). Vol. 2. Female reproductive system. Mosby: 2231 - 2309. 4. Kurman R. J.etal. (1994) Tumors of the cervix, vagina and vulva. AFIP: 80 - 129. Summary Diagnosis and histological classification of cervical adenocarcinoma (according to WHO classification, 2003) From 8/2002 to 7/2004, at K hospital, 659 patients were diagnosed malignant tumours of the cervix (from pre and post surgical specimens) in which, 87 cases (13.20%) were adenocarcinomas. Frequency of types and subtypes of adenocarcinomas were as folows: 1/mucinous type: 67 (77%) including 5 subtypes (endocervical: 44 (65.5%); intestinal: 6 (9%); signet ring cell: 6 (9%); minimal deviation: 4 (6%); villoglandular: 7 (10.40%). 2/ endometrioid type: 12 (13.18%). 3/ clear cell type: 5 (5.7%); 4/ mesonephric type: 3 (3.5%). Inmunohisto chemical studies with markers CEA, vimentin and ER were necessary to affirm the diagnosis of cervical endometrioid adenocarcinomas. Differences between WHO classification, 1979, WHO classification 2003 and others classificationswere discussed. 116 . TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 Chẩn đoán và phân loại mô bệnh học ung th biểu mô tuyến cổ tử cung ( theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới năm 2003). năm 2003) Nguyễn Vợng, Đoàn Văn Khơng Chẩn đoán và phân loại mô bệnh học ung th biểu mô tuyến tử cung (theo phân loại của TCYTTG năm 2003) Từ 8/2002