TCNCYH 25 (5) - 2003 Khảo sát bệnh nhân ung th thể biệt hoá sau phẫu thuật CắT Bỏ tuyến giáp BằNG Xạ HìNH VớI I-131 Phan Sỹ An 1 , Trần Đình Hà 1 , Nguyễn Quốc Bảo 2 và cs 1 Bộ môn Y học hạt nhân Trờng Đại học Y Hà Nội và Khoa Y học hạt nhân Bệnh viện Bạch Mai 2 Khoa Phẫu thuật đầu mặt cổ, BV K Hà Nội Các tác giả đã thực hiện xạ hình với I-131 trên máy Scanner MB 8100 cho 34 bệnh nhân ung th tuyến giáp biệt hoá cha có di căn xa sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp toàn phần. Khảo sát trên Scintigram phát hiện có ổ tập trung I-131 tại vị trí tuyến giáp 31/34 bệnh nhân (91%); có ổ tập trung I-131 tại các vị trí hạch vùng cổ 7/34 (20%); không có bệnh nhân nào có tập trung I-131 tại nơi khác trong cơ thể Nh vậy ghi hình với I-131 bằng máy Scanner MB 8100 trên những bệnh nhân ung th tuyến giáp đã phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp toàn phần có thể giúp xác định đợc tổ chức tuyến giáp còn lại và phát hiện hạch di căn ung th vùng cổ. Tuy nhiên xạ hình với máy Scanner MB 8100 độ phân giải không cao. Để phát hiện đợc những tổn thơng nhỏ, di căn xa cần phải có những phơng tiện phát hiện tốt hơn, có thể ghi hình toàn thân nh máy SPECT, Gamma Camera. Từ kết quả nghiên cứu này chúng tôi cũng có cùng quan điểm rằng điều trị ung th tuyến giáp thể biệt hoá chỉ bằng phẫu thuật dù là phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp toàn phần + nạo vét hạch vẫn cha triệt để. Sự phối hợp: Phẫu thuật + I-131 + Hormon liệu pháp mới là phơng thức hữu hiệu nhất cần đợc lựa chọn hiện nay. i. Đặt vấn đề Iốt là một trong những nguyên liệu để tuyến giáp tổng hợp hormon Triiodothyronine (T3) và Tetraiodothyronine (T4). Trong cơ thể đồng vị phóng xạ (đvpx) I-131 đợc hấp thụ bởi tế bào tuyến giáp hoàn toàn theo cơ chế hoạt động sinh lý của tuyến nên I-131 có cùng số phận chuyển hoá nh Iốt thờng. Chính vì vậy I-131 đã đợc ứng dụng để nghiên cứu chức năng sinh lý, chẩn đoán và điều trị một số bệnh tuyến giáp [1, 2, 7]. Trong ung th tuyến giáp thì ung th biểu mô tuyến giáp biệt hoá dạng nhú, dạng nang hoặc dạng hỗn hợp nhú và nang, các tế bào ung th cũng hấp thụ I-131 nh tế bào biểu mô tuyến giáp nên I-131 có thể dùng để chẩn đoán, điều trị và theo dõi - đánh giá kết quả điều trị [1, 2, 4, 8] . Trớc đây phẫu thuật là phơng thức chính để điều trị ung th tuyến giáp. Điều trị chiếu xạ ngoài và/hoặc hoá chất áp dụng cho những bệnh nhân đã có di căn xa, không còn khả năng phẫu thuật. Với phơng thức điều trị bằng phẫu thuật dù là đã cắt bỏ tuyến giáp hoàn toàn và nạo vét hạch vùng cổ thì tỷ lệ tái phát và tỷ lệ chết cũng còn rất cao [3, 5]. Điều trị bằng phẫu thuật đơn thuần không giải quyết đợc trờng hợp bệnh nhân đã có di căn xa vào xơng vào não và cũng không loại bỏ đợc hết tổ chức tuyến giáp bình thờng. Trong khi đó chỉ cần một phần rất nhỏ mô giáp còn lại tiết không đủ lợng hormon theo nhu cầu của cơ thể là còn có thể kích thích tuyến yên tiết TSH, một yếu tố kích thích tổ chức ung th tuyến giáp phát triển. Với ung th biểu mô tuyến giáp biệt hoá, hiện nay ở nhiều nớc trên Công trình đợc thực hiện tại khoa Y học hạt nhân & điều trị ung bớu, bệnh viện Bạch Mai. 51 TCNCYH 25 (5) - 2003 thế giới phơng thức điều trị phối hợp: cắt bỏ tuyến giáp toàn phần, dùng I-131 huỷ nốt tổ chức tuyến giáp còn lại và tổ chức ung th di căn, rồi dùng liệu pháp hormon tuyến giáp đã đem lại kết quả tốt giảm tỷ lệ tái phát, giảm tỷ lệ chết [2, 3, 4, 6]. ở Việt nam hiện nay phẫu thuật vẫn là phơng thức chính để điều trị ung th tuyến giáp. Việc sử dụng I-131 điều trị ung th tuyến giáp còn ít đợc áp dụng. Trong nghiên cứu này trên cơ sở của việc đánh giá những Scintigram ghi với I-131 trên những bệnh nhân ung th tuyến giáp thể biệt hóa đã đợc phẫu thuật chúng tôi hớng tới các mục đích sau: Mục tiêu nghiên cứu 1. Xác định tỷ lệ % bệnh nhân ung th tuyến giáp biệt hoá sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp toàn phần còn tổ chức giáp quan sát thấy trên scintigram. 2. Xác định các di căn ung th giáp nhất là ra vùng lân cận ( hạch vùng cổ) trên những bệnh nhân đã phẫu thuật nạo vét hạch vùng cổ và/hoặc cắt tuyến giáp toàn phần 3. Đánh giá ý nghĩa của ghi xạ hình với I- 131 bằng máy Scanner MB 8100 phát hiện mô giáp còn lại và ổ di căn trên những bệnh nhân đã đợc phẫu thuật này. Từ đó xác định sự cần thiết điều trị tiếp tục bằng I-131 cho các bệnh nhân ung th giáp thể biệt hoá sau phẫu thuật dù là đã cắt bỏ tuyến giáp toàn phần . ii. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 1. Bệnh nhân: Lựa chọn 34 bệnh nhân có chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học là ung th tuyến giáp thể biệt hoá, cha có di căn xa, đã đợc phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp toàn phần và nạo vét hạch cổ di căn (nếu có) tại khoa Phẫu thuật đầu mặt cổ, bệnh viện K Hà Nội. Sau phẫu thuật 4- 6 tuần, khi vết mổ đã lành và tình trạng nhựoc giáp rõ (giá trị TSH trong huyết thanh trên 30 mirco U/ml), bệnh nhân đợc nhận vào nội trú tại khoa Y học hạt nhân & điều trị ung bớu, bệnh viên Bạch Mai. Sau đó bệnh nhân đợc hai khoa đó tiếp tục theo dõi và đánh giá. Các thông số về đối tợng nghiên cứu đợc trình bày trong các bảng 1, 2, 3. 2. Dợc chất phóng xạ: I-131 dạng dung dịch Natriiodua (NaI). T1/2 = 8 ngày. E=364 Kev. 3. Thiết bị ghi hình: Máy Scanner MB 8100 của Hungary tại khoa Y học hạt nhân trớc liều điều trị và bằng máy SPECT hãng GE, Mỹ tại khoa Y học hạt nhân bệnh viện Quân y 103 sau liều điều trị. iii. Kết quả Bảng 1. Tuổi và giới Tuổi Giới Tổng cộng 16 >16 Nam Nữ 3 (9%) 31 (91%) 7 (21%) 27 (79%) 34 (100%) Bảng 2. Chẩn đoán mô bệnh học Chẩn đoán mô bệnh học Thể nhú Thể nang Hỗn hợp Nhú + nang Tổng số Số lợng 26 2 6 34 % 76 6 18 100 52 TCNCYH 25 (5) - 2003 Bảng 3. Phân loại TNM TNM x 0 1 2 3 4 Tổng số T 0 0 3 (9%) 22(65%) 2 (6%) 7 (20%) 34 (100%) N 0 14 (41%) 14 (41%) 6 (18%) 34 (100%) M 0 34 34 (100%) Bảng 4. Kết quả khảo sát trên scintigram Vị trí khảo sát Dơng tính Âm tính Tổng số ổ tập trung I-131 tại vị trí tuyến giáp 31 (91%) 3 (9%) 34 (100%) ổ tập trung I-131 tại các vị trí hạch vùng cổ 7 (20%) 27 (80%) 34 (100%) ổ tập trung I-131 tại nơi khác trong cơ thể 0 34 (100% ) 34 (100%) Sau đây là một số hình ảnh minh hoạ. Hình 1: Scintigram (máy MB 8100) của một bệnh nhân ngay sau mổ cắt bỏ tuyến giáp. Trên hình 1 vẫn còn 3 ổ hấp thụ iôt cao với mức độ khác nhau hơn vùng xung quanh. 3 vùng đó tơng ứng với đỉnh, phần giữa thuỳ phải và đáy thuỳ trái tuyến giáp. Hình 2: Scintigram của chính bệnh nhân đó ghi 6 tháng sau liều điều trị 100 mCi (3700 MBq) I-131 53 TCNCYH 25 (5) - 2003 Các ổ cũ hấp thụ iôt cao đã sạch, không còn nhìn thấy trên scintigram. Hình 3: Scintigram (ghi bằng máy SPECT) thu ngay sau phẫu thuật Phát hiện thấy ổ tập trung phóng xạ cao, rõ ở vùng tuyến giáp (ảnh head neck ở góc trên, phải): Còn sót tổ chức giáp. iv. Bàn luận Tỷ lệ bệnh nhân của chúng tôi còn tổ chức tuyến giáp quan sát thấy trên scintigram sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp toàn phần là rất cao lên đến 91%. Điều đó phù hợp với nhận xét của nhiều tác giả khác [4, 5]. Phần còn lại có khi còn nhiều (một phần của một thuỳ) có khi còn rất ít (vết). Sỡ dĩ vậy vì thông thờng việc cắt bỏ đợc hết tất cả tổ chức giáp mà không gây thơng tổn đến dây thần kinh và để lại đợc đủ các tuyến phó giáp là không dễ dàng [8]. Điều này càng phụ thuộc vào tay nghề, kinh nghiệm và quan điểm của phẫu thuật viên. Từ kết quả đó có thể nói rằng với phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp dù gọi là toàn phần cũng không thể bảo đảm 100% là đã loại bỏ hết đợc hoàn toàn tổ chức lành và bệnh của tuyến giáp. Nhiều tác giả cho rằng tổ chức giáp còn sót không những làm cho tỷ lệ tái phát bệnh cao lên [8] mà còn cản trở việc điều trị bổ sung bằng I-131 bởi vì tổ chức giáp còn sót càng nhiều sẽ đòi hỏi liều iốt càng lớn và sự hấp thụ iốt ở tuyến giáp càng lớn càng làm giảm sự xâm nhập của đvpx đó về các ổ di căn [4, 5, 9]. Trong 34 trờng hợp đợc khảo sát của chúng tôi chỉ có 3 bệnh nhân sau phẫu thuật, trên scintigram không còn thấy ổ tập trung phóng xạ tại vùng tuyến giáp. Đây là những trờng hợp phẫu thuật đợc tiến hành thuận lợi, trên những bệnh nhân khối u nguyên phát còn nhỏ cha thâm nhiễm ra tổ chức xung quanh. Trong 7 trờng hợp phát hiện có tập trung I- 131 tại vùng hạch cổ : 4 trờng hợp đã có nghi ngờ di căn hạch trớc mổ nhng vẫn còn kết quả dơng tính trên scintigram sau phẫu thuật vét hạch, 3 trờng hợp không chẩn đoán có di căn hạch trớc mổ. Nh vậy xạ hình sau mổ của chúng tôi không chỉ phát hiện hạch còn lại sau mổ (4/7 bệnh nhân ) mà còn giúp xác định những di căn hạch sớm, khi mà trên lâm sàng cha phát hiện thấy (3/7 bệnh nhân ). Một số tac giả khác cũng đã nêu lên u điểm này của ghi hình phóng xạ trong chẩn đoán ung th giáp [5, 7].Tuy nhiên xạ hình với máy Scanner MB 8100 độ phân giải không cao. Để phát hiện đợc những tổn thơng nhỏ, di căn xa chúng tôi cần phải có những phơng tiện phát hiện tốt hơn, độ phân giải cao hơn, có trờng nhìn rộng 54 TCNCYH 25 (5) - 2003 để ghi hình toàn thân. Đó là máy SPECT, Gamma Camera. v. Kết luận Qua khảo sát 34 bệnh nhân ung th biểu mô tuyến giáp thể biệt hóa bằng kỹ thuật ghi hình nhấp nháy với I-131 trên máy scintigraphe MB 8100 và kiểm tra lại khi có nghi ngờ di căn xa bằng máy SPECT , cho phép rút ra các kết luận sau đây: 1) Tỷ lệ tổ chức giáp còn sót quan sát đợc trên scintigram là 31/34 (91%) số bệnh nhân ung th tuyến giáp thể biệt hoá sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp toàn phần . 2) Tỷ lệ bệnh nhân phát hiện thấy có di căn ung th giáp ra hạch vùng cổ trên scintigram là 7/34 tơng đơng với 20%. Sự phát hiện này thực hiện đợc đối với các hạch sờ thấy khi khám lâm sàng và cả các hạch ở những vị trí đặc biệt khó phát hiện lâm sàng hoặc khi cha sờ thấy. Không phát hiện thấy bất kỳ ổ di căn nào khác ngoài vùng cổ. 3) Kỹ thuật ghi hình với I-131 trên máy scintigraphe MB 8100 , một nghiệm pháp y học hạt nhân không can thiệp (noninvasive), an toàn, dễ thực hiện và tuy là máy thế hệ cũ nhng vẫn đánh giá đợc tổ chức giáp còn sót sau phẫu thuật cũng nh phát hiện đợc tổ chức di căn ung th ra hạch vùng cổ. Những kết quả đó rất có giá trị trong việc đánh giá mức độ bệnh lý, tính toán liều I-131 cần thiết cho bệnh nhân sau phẫu thuật và góp phần trong tiên lợng bệnh. Từ các kết quả trên có thể khẳng định kết luận của nhiều tác giả nớc ngoài rằng việc mổ cắt bỏ toàn phần tuyến giáp và nạo vét hạch để điều trị ung th giáp thể biệt hoá nh vậy vẫn cha triệt để mà cần bổ sung và phối hợp thêm bằng I-131. Tất nhiên ở đây cha đề cập đến vai trò lớn của I-131 đối với di căn của bệnh đó. Những biến chứng của nhợc giáp sau đó có thể khắc phục đợc bằng hormon liệu pháp. Tài liệu tham khảo 1. Ph. S. An ( 2002). Những ứng dụng hiện nay trong điều trị bằng kỹ thuật y học hạt nhân. Thông tin Y học lâm sàng. Bệnh viện Bạch Mai. Số 4-5 . 2. Ph.V. Duyệt ( 2000). Y học hạt nhân cơ sở và lâm sàng. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội 3. Anthony J. Dulgeroff, Jerome M. Hershman (1994) Medical Therapy for Differentiated Thyroid Carcinoma. Endocrin Reviews, vol 15, No. 4, . 4.J.De Clerk (1997). Radioiodine in well- Differentiated Thyroid Carcinoma Therapy. Presented in the IAEA training course at Choray Hospital, HCM city. 5. Esnola N.F.,Cantor S.B., Sherman S.I.,Le J.E., Evans D.B. (2001). Optimal Treatment Strategy in Patients with Papilary Thyroid Cancer: A Decision Analysis. Surgery, No. 130 ( 6 ) 921-930. 6. Georg Riccabona. (2001). Thyroid Cancer Epidemiology, Clinical Feature and Therapy. Springer-Verlag Berlin, Heidelberg- New York-London-Paris-Tokyo. 7. Lewis E. Braverman, Robert D. Utiger (1994). The Thyroid - a Fundamental and Clinical Text. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, New York. 8. Lima N, Cavaliere H, Tomimori E, Knobel M, Medeiros-Neto G. (2001). Prognostic Value of Serial Serum Thyroglobulin Determinations after Total Thyroidectomy for Differentiated Thyroid Cancer, J. Endocrinol. Invest. No.25 (2):110-115. 9. Richard P. Spencer, Robert H. Secvers (1998). Radionuclides in Therapy. CRC Press, Inc. Boca Raton, Florida. 55 TCNCYH 25 (5) - 2003 Summary The role of scintigram performed with I-131 on patients after total thyroidectomy caused of differentiated thyroid carcinoma The authors performed whole body scanning with dose 1 – 2 mCi of I-131 on 34 patients after total thyroidectomy and lymphatic nodes curettage ( if patient suffered from metastasis) caused of differentiated thyroid carcinoma. The results of study were following: A remnant of thyroid tissue after total thyroidectomy was found on 31/34 patients (91%). Metastases into lymphatic nodes at servical region on 7/34 patients (20%). Any distant metastasis spreached to whole body was found. Conclusions: Scintigram performed with I-131 and scintigraphe MB 8100 was available to detecte a remnant of thyroid tissue and metastatic lymphatic nodes on cervical region after total thyroidectomy. Natually SPECT and Plannar Gamma Camera may be more sensible and could give better images. The patients with differentiated thyroid carcinoma after total thyroidectomy need a radioiodine (I- 131) therapy in oder to ablate the remnant of thyroid tissue and metastases. 56 . TCNCYH 25 (5) - 2003 Khảo sát bệnh nhân ung th thể biệt hoá sau phẫu thuật CắT Bỏ tuyến giáp BằNG Xạ HìNH VớI I-131 Phan Sỹ An 1 , Trần Đình. với I-131 trên máy Scanner MB 8100 cho 34 bệnh nhân ung th tuyến giáp biệt hoá cha có di căn xa sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp toàn phần. Khảo sát trên