PHAÃU THUAÄT XOANG BÖÔÙM Phẫu thuật xoang bướm ra đời tương đối muộn (khoảng thế kỷ thứ XIX) so với các phẫu thuật khác như phẫu thuật xoang hàm và xoang trán; nguyên nhân của điều này là do quanh xoang bướm có các cấu trúc quan trọng như sàn sọ, động mạch cảnh trong, và dây thần kinh thò giác. Từ các kinh nghiệm thu thập được trong thực hiện phẫu thuật Caldwell-Luc, các phẫu thuật viên dần dần quen thuộc với các kỹ thuật mổ xoang bướm. Kỹ thuật mổ xoang bướm đầu tiên được thực hiện xuyên qua xoang hàm trong kỹ thuật Cadlwell-Luc. Từ khi các phẫu thuật viên mũi-xoang bắt đầu quen thuộc với kỹ thuật mổ nạo sàng qua mũi (từ 1912-1929), kỹ thuật mở xoang bướm qua đường xoang sàng đã bắt đầu được công nhận. Phẫu thuật nạo sàng bướm chuẩn đã được chấp nhận và thực hiện rộng rãi, kỹ thuật này ngày càng trở nên an toàn và dễ thực hiện hơn qua đó càng được các phẫu thuật viên thực hiện nhiều hơn. Tác giả Wigand là người đầu tiên mô tả kỹ thuật mở xoang bướm qua nội soi của ông, kỹ thuật này sau đó đã được tác giả Stammberger bổ sung và cải tiến. Giải phẫu và sinh lý học liên quan Khi trẻ mới sinh ra, xoang bướm chỉ là một chỗ lõm ở vùng ngách sàng bướm; khi trẻ được 3 tuổi, xoang bướm mới bắt đầu phát triển; đến năm trẻ 7 tuổi, xoang bướm bắt đầu phát triển ra phía sau đến vùng sella turnica. Kích thước của xoang bướm thay đổi rất nhiều tùy theo mỗi cá thể. Khi phát triển to, xoang bướm có thể len đến các cấu trúc xương của vùng sàn sọ. Vách xoang bướm chia xoang bướm ra làm xoang bướm phải và xoang bướm trái; vò trí của vách xoang bướm cũng thay đổi rất nhiều tùy theo mỗi cá thể khiến cho có sự khác biệt nhiều về kích thước giữa 2 xoang ở mỗi cá thể. Ở người trưởng thành, kích thước của xoang bướm cũng thay đổi đáng kể; khi xoang bướm phát triển mạnh về phía ngoài, các mạch máu và dây thần kinh ở thành ngoài xoang bướm có thể nằm vào bên trong lòng xoang bướm. Hình: động mạch cảnh nằm trong lòng xoang bướm Theo công trình nghiên cứu của Van Alyea, có đến 65% trường hợp phẫu tích trên xác của ông có động mạch cảnh trong nằm bên trong thành bên xoang bướm. Theo công trình nghiên cứu của Dixon, 8% các mẫu nghiên cứu của ông có dấu ấn của dây thần kinh thò giác ở thành bên xoang bướm. Đôi khi vách xương xung quanh bảo vệ các cấu trúc này rất mỏng khiến cho có thể có những tai biến trầm trọng trong thì mở xoang bướm. Trên thực tế, trong khi phẫu thuật các phẫu thuật viên đã thấy có một số trường hợp vách xương này hoàn toàn không có. Lỗ thông xoang bướm nằm ở phía trên trước xoang bướm, các chất tiết từ đây sẽ được dẫn lưu vào ngách sàng bướm. Thông thường lỗ thông xoang bướm hình tròn hay bầu dục với kích thước trung bình khoảng 2 -3 mm. Các tác giả Stammberger, Rice và Schaefer đều công nhận trên thực tế vò trí của xoang bướm và lỗ thông của nó thường nằm thấp hơn vò trí mà phẫu thuật viên dự đoán. Hiện tượng dẫn lưu các chất tiết từ trong xoang bướm ra ngách sàng bướm của tùy thuộc và hoạt động của hệ thống nhày lông chuyển. Bên trong xoang bướm, hiện tượng dẫn lưu chất tiết theo hình trôn ốc từ trong xoang bướm ra khỏi lỗ thông đến ngách sàng bướm; sau đó chất tiết từ ngách sàng bướm được đưa xuống vòm họng và chảy về phía trên, đến lỗ vòi nhó để xuống họng. Qui trình kỹ thuật Khống chế chảy máu Trong phẫu thuật xoang bướm, một trong những vấn đề quan trọng chính là giữ cho phẫu trường sạch máu để tăng tính an toàn trong khi mở xoang bướm. Trong trường hợp này, ngoài các điểm chích tê có thuốc co mạch vào thành bên và cuốn mũi giữa, phẫu thuật viên còn phải chú ý làm giảm hiện tượng chảy máu ở vùng thành trước xoang bướm. Có thể dùng một que bông tẩm dung dòch adrenalin 1/1.000 đặt vào mặt xoang bướm và ngách sàng bướm và giữ tại chỗ trong vòng 5-10 phút. Sau khi que bông được lấy ra, vùng mặt trước xoang bướm, phần sau vách ngăn và đuôi cuốn mũi giữa được tiêm dưới niêm mạc dung dòch xylocain 1% có pha adrenalin 1/100.000. Ở vùng mặt trước xoang bướm có một nhánh nhỏ của động mạchh bướm-khẩu cái chạy qua, có thể gây nên tình trạng chảy máu gây khó khăn cho cuộc mổ cần được xử trí chính xác để các bước phẫu thuật tiếp theo được diễn tiến thuận lợi hơn. Trong suốt quá trình phẫu thuật, việc khống chế chảy máu được thực hiện bằng cách đặt các đoạn bấc tẩm epinephrine tại chỗ chảy máu. Kỹ thuật mở xoang bướm Mở xoang bướm có thể được thực hiện qua 1 trong 2 kỹ thuật. Kỹ thuật mở xoang bướm qua mê đạo sàng, đầu tiên mỏm móc được xác đònh và lấy đi bằng dao liềm hay microdebrider. Sau đó bóng sàng và các tế bào sàng trước được lần lượt lấy đi theo hướng từ trước ra sau cho đến tận trần xoang sàng. Các tế bào sàng sau sau đó cũng được phẫu tích hoàn toàn. Kỹ thuật mở xoang bướm qua xoang sàng được dùng trong các trường hợp có viêm cả xoang sàng và xoang bướm. Sau khi toàn mộ mê đạo sàng sau đẫ được phẫu tích, xoang bướm được mở từ vò trí thấp nhất và phía trong nhất của mê đạo sàng sau. Trong một số trường hợp, xoang sàng sau có thể phát triển về phía ngoài và sau của xoang bướm (tế bào Onodi); trong những trường hợp đó, phẫu thuật viên có thể làm tổn thương dây thần kinh thò khi phẫu tích ra phía ngoài. Chính vì lý do đó mà phẫu thuật viên luôn luôn mở phần phía dưới- trong của các tế bào sàng sau để hạn chế biến chứng xảy ra. Trong vùng phẫu thuật này, vò trí của lỗ thông xoang bướm được xác đònh khá dễ dàng bằng cách dùng dụng cụ đẩy nhẹ cuốn mũi trên và vào trong, khiến cuốn mũi trên trật ra khỏi chỗ bám của nó vào mặt trước xoang bướm. Phần còn lại của cuốn mũi trên sau khi phần di động của cuốn mũi trên đã được bẻ vào trong có dạng một gờ nhỏ; đây là mốc giải phẫu đã được tác giả Parson mô tả (gờ Parson – parson ridge) là điểm mốc giới hạn thành trong mê đạo sàng. Sau khi dùng spatule bẻ cuốn mũi trên vào trong, qua nội soi có thể dễ dàng nhìn thấy gờ này; đây là vò trí mở vào trong xoang bướm dễ dàng, an toàn nhất. Nếu lỗthông tự nhiên xoang bướm được nhìn thấy trong thời điểm này, phẫu thuật viên có thể xác đònh được mặt trước xoang bướm, đây là một thông tin bổ sung quan trọng về mặt trước cho sự an toàn của phẫu thuật. Hình: gờ Parson Hình: vò trí tấn công xoang bướm Mặt trước xoang bướm được phá vỡ bằng microdebrider hay kìm đột. Sau đó lỗ mở được mở rộng dần ra xung quanh nhằm mục đích làm rộng lỗ thông tự nhiên của xoang bướm. Sau khi lỗ thông xoang bướm được mở rộng, ống nội soi được thận trọng đưa vào đề quan sát thành trong của xoang bướm nhằm xác dònh vò trí của thần kinh thò giác và động mạch cảnh trong. Thông thường có một chỗ lõm được giới hạn giữa thần kinh thò giác ở phía trên và ống động mạch cảnh trong phía dưới được gọi là ngách dưới thần kinh thò. Sau khi xử lý các bệnh tích trong xoang bướm. Rìa lỗ thông được bấm gọn lại bằng kìm đột hay microdebrider. Các thế hệ microdebrider mới dài hơn, có lưỡi cắt răng cưa ở cả 2 mép của dao cắt microdebrider giúp động tác cắt gọn rìa lỗ thông được thuận tiện hơn nhiều. Một lưu ý quan trọng khác khi mở rộng lỗ thông xoang bướm là chỉ nên mở rộng lỗ thông về phía dưới của lỗ thông tự nhiên của xoang bướm. Sau đó, lỗ thông được mở rộng dần ra phía ngoài và phía trong. Để phẫu thuật được thực hiện một cách an toàn và hiệu quả, phẫu thuật viên chỉ nên thực hiện các thao tác khi đã nhìn thấy rõ ràng các mốc giải phẫu quan trọng trong hốc mũi. Hình: xác đònh cuốn mũi trên Hình: cắt đuôi cuốn mũi trên Hình: điểm tấn công vào xoang bướm Hình: lỗ thông được mở rộng. Kỹ thuật mở xoang bướm qua nội soi hốc mũi, có thể được thực hiện với việc nội soi mở mặt trước xoang bướm. Xoang bướm được xác đònh trước tiên bằng cách xác đònh cuốn mũi trên. Việc xác đònh cuốn mũi trên có thể được thực hiện bằng cách bẻ cuốn mũi giữa ra phía ngoài bằng spatule, bằng que thăm dò đầu tù hoặc đơn giản bằng ống hút thẳng hay thân dao cắt microdebrider. Lỗ thông của xoang bướm thường nằm trong một khe hẹp giới hạn giữa cuốn mũi trên ở phía ngoài và phần sau trên của vách ngăn ở phía trong. Nếu vẫn không tìm được lỗ thông xoang bướm bằng phương pháp trên, phẫu thuật viên tiếp tục bẻ cuốn trên ra phía ngoài. Phần cuốn mũi trên bám vào mặt trước xoang bướm được xác đònh chính là gờ Parson đã được mô tả trong phần đầu của bài viết. Đây chính là vùng tấn công an toàn nhất vào mặt trước của xoang bướm trong trường hợp lỗ thông xoang bướm không thể thấy được. Phẫu thuật viên cũng có thể cắt bỏ phần dưới của cuốn mũi trên (1/3 dưới của cuốn mũi trên chính là chỗ bám của cuốn trên vào mặt trước xoang bướm) để tiếp cận vào lỗ thông xoang bướm. Sau khi tìm được chỗ bám của cuốn mũi trên vào mặt trước xoang bướm, nếu có thể thấy được lỗ thông xoang bướm, phẫu thuật viên sẽ mở rộng lỗ thông bằng kìm đột hoặc microdebrider. Trong trường hợp không thấy được lỗ thông tự nhiên của xoang bướm, phẫu thuật viên có thể phá vỡ mặt trước xoang bướm qua chỗ bám cuốn vào xoang bướm. Sau khi đã mở rộng lỗ thông xoang bướm, ống nội soi được đưa vào trong lòng xoang bướm để xác đònh vò trí của dây thần kinh thò giác và động mạch cảnh trong tương tự qui trình phẫu thuật mở xoang bướm qua xoang sàng. Cần lưu ý không mở rộng xoang bướm lên cao hơn vò trí của lỗ thông tự nhiên mà chỉ nên mở rộng xoang bướm về phía dưới, phía trong và phía ngoài. Giới hạn của lỗ thông xoang bướm về phía trong chính là vách ngăn, về phía dưới là sàn của xoang bướm, giới hạn về phía ngoài của lỗ thông xoang bướm là thành ngoài và các dấu ấn của các cấu trúc như động mạch cảnh trong và thần kinh thò giác. Động tác mở rộng lỗ thông xoang bướm ra phía ngoài nên được thực hiện một cách thận trọng, phẫu thuật viên luôn quan sát rõ ràng các mốc giải phẫu trong khi thực hiện. Do có một số trường hợp có động mạch cảnh trong nằm trần (không có vỏ xương che chở) trong xoang bướm, phẫu thuật viên không nên lôi kéo quá mạnh hay dùng microdebrider lấy bỏ các khối u nằm trong xoang bướm. Đối với các khối u trong lòng xoang bướm, phẫu thuật viên thận trọng phẫu tích để lấy khối u. [...]... xoang bướm Vách xương ngăn cách các cấu trúc này với lòng xoang bướm chỉ dày khoảng 0,5 mm Các tác giả Fujii và Chamber ghi nhận có đến 4% dây thần kinh thò và 8% động mạch cảnh nằm trong lòng xoang bướm và chỉ được phủ bởi lớp niêm mạc xoang bướm; trong khi đó tác giả Kennedy ghi nhận tỉ lệ xoang bướm nằm lộ bên trong lòng xoang bướm là 32% Đã có nhiều công trình nghiên cứu về cấu trúc giải phẫu của xoang. .. về cấu trúc giải phẫu của xoang bướm Phần lớn công trình được tiến hành trên xác và được thực hiện bởi các bác só phẫu thuật thần kinh Lúc đầu, nhiều tác giả nghó rằng xoang bướm ở trẻ em không có hoặc rất nhỏ; ngày nay, phương tiện CT mũi -xoang chứng minh xoang bướm đã có từ khi trẻ còn nhỏ Cho dù rằng xoang bướm chưa được nhìn thấy trên phim CT thì lỗ thông xoang bướm vẫn còn có thể nhìn thấy qua... ngoài xoang bướm Các cấu trúc này có thể lồi vào trong lòng xoang bướm và lan ra đến các tế bào sàng sau và nên được xác đònh nếu có thể được qua phim CT mũi -xoang trước mổ Dây thần kinh thò giác nằm ở thành trên ngoài của xoang bướm, còn động mạch cảnh trong đi qua phần giữa của thành ngoài xoang bướm Nhánh của dây thần kinh hàm trên thuộc dây thần kinh tam thoa được tìm thấy ở thành dưới ngoài của xoang. .. Một nghiên cứu bệnh nhân đặt ống nong sau phẫu thuật được theo dõi trong một thời gian dài, ghi nhận không có trường hợp tái phát hẹp lỗ thông PHẪU THUẬT XOANG BƯỚM Ở TRẺ EM Phẫu thuật nội soi mũi -xoang đòi hỏi phẫu thuật viên phải hiểu rất rõ cấu trúc giải phẫu rất phức tạp và có nhiều biến đổi để có thể thực hiện phẫu thuật một cách an toàn Quanh các xoang cạnh mũi có các cấu trúc hết sức quan trọng... nghiên cứu trong lúc mổ về sự phát triển của xoang bướm ở trẻ em Công trình nghiên cứu của Smith và Parson ghi nhận các giới hạn của xoang sàng sau và xoang bướm gặp phải trong khi phẫu thuật nội soi ở các tuổi, giới, chiều cao, cân nặng và bên phẫu thuật Các số liệu được lấy qua 354 ca phẫu thuật được thực hiện trên 200 bệnh nhân Tất cả bệnh nhân đều có viêm xoang mạn không đáp ứng với điều trò nội khoa... thuật nạo sàng, tác giả Mosher đã ghi nhận đây là một trong những phẫu thuật nguy hiểm và gây mù nhiều nhất trong tất cả các phẫu thuật Có nhiều kỹ thuật tiếp cận xoang bướm như qua mũi, qua vách ngăn, qua xoang hàm và qua xoang sàng Việc quan sát vùng phía sau hốc mũi với ống nội soi có trục nhìn gập góc giúp cuộc mổ an toàn hơn Tuy vậy, Stammberger đã nhận xét: “việc đònh hướng vùng sàng sau và xoang. ..Kết luận Phẫu thuật xoang bướm có mục tiêu chính là mở rộng lỗ thông xoang bướm cho đến kích thước tối thiểu 1 mm đường kính nhằm giữ lỗ thông xoang bướm được rộng rãi, thông thoáng; một số tác giả khuyên nên đặt nong sau phẫu thuật làm bằng một ống cuộn tạo bởi một miếng gelfilm mỏng đặt vào lỗ thông và để tại chỗ trong... phẫu thuật xương bàn đạp về tính tinh tế và luôn luôn được kiểm soát Sự tái lập hiện tượng dẫn lưu và thông khí được thực hiện qua việc lấy đi phần mô tối thiểu đã bò thoái hoá không hồi phục và bảo toàn tối đa niêm mạc còn bình thường Phẫu thuật xoang bướm ở trẻ em được thực hiện với yêu cầu bảo tồn cuốn mũi giữa và cuốn mũi trên tối đa Các cấu trúc dễ bò tổn thương nhất khi phẫu thuật xoang bướm. .. cầu kỹ thuật tinh tế và thận trọng lại càng tăng lên khi phẫu tích vào vùng tế bào sàng sau và xoang bướm là vùng có liên quan gần với các cấu trúc như động mạch cảnh trong, dây thần kinh thò giác, dây thần kinh hàm trên của dây thần kinh tam thoa, xoang tónh mạch hang và não Cấu trúc giải phẫu vốn đã phức tạp lại càng khó khăn hơn khi kết hợp với sự phát triển lớn lên của trẻ Kỹ thuật mở xoang bướm. .. xoang hàm và qua xoang sàng Việc quan sát vùng phía sau hốc mũi với ống nội soi có trục nhìn gập góc giúp cuộc mổ an toàn hơn Tuy vậy, Stammberger đã nhận xét: “việc đònh hướng vùng sàng sau và xoang bướm gặp nhiều khó khăn hơn.” . phẫu thuật Caldwell-Luc, các phẫu thuật viên dần dần quen thuộc với các kỹ thuật mổ xoang bướm. Kỹ thuật mổ xoang bướm đầu tiên được thực hiện xuyên qua xoang. epinephrine tại chỗ chảy máu. Kỹ thuật mở xoang bướm Mở xoang bướm có thể được thực hiện qua 1 trong 2 kỹ thuật. Kỹ thuật mở xoang bướm qua mê đạo sàng, đầu