TCNCYH 22 (2) - 2003 Bớc đầu Nghiên cứu chi phí hiệu quả khám chữa bệnh cho ngời nghèo tại tỉnh lào cai Phạm Trí Dũng Trờng Đại học Y tế công cộng Khám chữa bệnh (KCB) cho ngời nghèo là một vấn đề lớn cả trên hai phơng diện: "Công bằng và hiệu quả", từ kết quả nghiên cứu bớc đầu tại 7 huyện thị của tỉnh Lào Cai chúng tôi đa ra một số kết luận sau: - Cả 2 phơng thức KCB cho ngời nghèo bằng miễn phí và bằng thẻ BHYT đều gặp những khó khăn, bất cập là gánh nặng cho ngành y tế trong việc đảm bảo công bằng và hiệu quả trong chăm sóc sức khoẻ nhân dân. - Phơng thức miễn phí đợc áp dụng nhiều hơn chiếm tới 98% tổng số ngời nghèo, chỉ có 2,6% ngời nghèo đợc cấp thẻ BHYT. Trong khi kinh phí mua thẻ BHYT chiếm 13% tổng chi cho ngời nghèo mà hiệu quả sử dụng cha cao. - Mặc dù không có sự khác biệt, phân biệt đối xử giữa các đối tợng có thẻ BHYT nhng dịch vụ KCB BHYT cha tới tuyến xã làm cho ngời nghèo khó tiếp cận. - Nếu không có sự hỗ trợ kinh phí từ ngân sách trung ơng việc mua BHYT cho ngời nghèo toàn tỉnh là khó thực hiện đợc vì phải sử dụng kinh phí quá lớn đối với một tỉnh miền núi (chiếm 0.86% chi ngân sách toàn tỉnh). Qua nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy: - Nên chuyển kinh phí KCB cho ngời nghèo về ngành Y tế tỉnh quản lý và điều phối. - Cần có sự tham gia phối hợp các ngành các cấp trong việc quản lý KCB cho ngời nghèo đảm bảo công bằng và hiệu quả. I. Đặt vấn đề Lào Cai là một tỉnh miền núi biên giới, gồm 11 huyện thị xã; 180 xã phờng, 2.115 thôn bản. Tổng diện tích 8.040Km 2 với 27 dân tộc sinh sống có đặc điểm văn hoá, phong tục tập quán khác nhau. Tổng dân số năm 2001 ớc tính 618.013 với mật độ dân c phân bố không đều giữa các vùng, rất nhiều đồng bào các dân tộc định c ở các vùng sâu, vùng xa, nơi mà các điều kiện về giao thông hết sức khó khăn. Cuộc sống của họ chủ yếu là sản xuất nông lâm thô sơ theo kinh nghiệm cổ truyền tự cung tự cấp là chủ yếu. Lào Cai mới tái lập tỉnh tháng 10/1991, còn nhiều khó khăn, số ngời nghèo đông cho nên xoá đói giảm nghèo là một trong những chính sách xã hội đợc tỉnh đặc biệt quan tâm. Các chính sách, các dự án cho ngời nghèo đợc triển khai đồng bộ nh: - Chính sách giải quyết việc làm: Các dự án cho ngời nghèo vay vốn. - Chính sách hỗ trợ đồng bào đặc biệt khó khăn. - Chính sách giáo dục, nâng cao dân trí. - Chính sách y tế. - Định canh, định c: Hỗ trợ nhà ở, giống cây trồng - Các dự án khuyến nông, khuyến lâm Trong phạm vi nghiên cứu này chúng tôi đi sâu nghiên cứu chi phí / hiệu quả khám chữa bệnh cho ngời nghèo (3). Trớc 1/9/2000 hầu hết ngời nghèo ở 138 xã vùng 3, theo Nghị định 95/CP của Chính 60 TCNCYH 22 (2) - 2003 phủ thì thuộc đối tợng đợc miễn viện phí khi tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế công. Bình quân hàng năm từ Ngân sách Nhà nớc cấp mua thuốc và vật t tiêu hao khoảng 990.000.000 VNĐ (tơng đơng với số tiền đã miễn phí cho bệnh nhân là ngời nghèo hàng năm). Năm 2000 tỉnh Lào Cai đang áp dụng khám chữa bệnh cho ngời nghèo thông qua mua thẻ bảo hiểm y tế và miễn viện phí bằng đơn xin miễn giảm viện phí. Tuy nhiên việc áp dụng các phơng thức này có những bất cập cho ngành y tế và cả phía ngời dân, đây là vấn đề cần đợc nghiên cứu để giúp các nhà hoạch định chính sách lựa chọn giải pháp khám chữa bệnh cho ngời nghèo. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành. Nghiên cứu đề tài với mục tiêu: 1- Xác định phơng thức mua BHYT cho ngời nghèo. 2- So sánh hiệu quả BHYT ngời nghèo với miễn phí. 3- Đề xuất một số kiến nghị, giải pháp thích hợp khám chữa bệnh cho ngời nghèo. III. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 1. Đối tợng, địa điểm và thời gian nghiên cứu. Đối tợng: ngời nghèo đợc KCB bằng thẻ BHYT và miễn phí. Địa điểm nghiên cứu: Các huyện thị trên địa bàn tỉnh Lào Cai. Thời gian từ 1/9/2000 đến 31/8/2001 2. Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu. Chúng tôi đã tiến hành chọn ngẫu nhiên 07 huyện thị phát hành BHYT ngời nghèo: thị xã Lào Cai, thị xã Cam đờng, huyện Bảo Thắng, huyện Bảo Yên, huyện Văn Bàn, huyện Sa Pa, huyện Than Uyên. Chọn toàn bộ các đối tợng nghiên cứu trong 07 huyện đã đợc chọn. 3. Phơng pháp thu thập và phân tích số liệu. Thu thập số liệu hồi cứu từ sổ sách ghi chép của BHYT các tuyến và sổ sách ghi chép của các TTYT. Thảo luân nhóm nhỏ. Phân tích số liệu: Bằng phơng pháp thống kê y học. III. Kết quả Nghiên cứu các số liệu từ 1/9/2000 đến 31/8/2001 tại các huyện, thị kết quả nh sau: 1. Khám chữa bệnh cho ngời nghèo bằng miễn viện phí. Lào Cai có 138 xã vùng 3, theo nghị định 95/CP của Chính phủ thì thuộc đối tợng đợc miễn viện phí khi ốm đau vào viện khám chữa bệnh, trong tỉnh diện đói nghèo chiếm tỷ lệ 29,9%, (34.016 hộ=166.994 ngời nghèo không tính trẻ em dới 5 tuổi). Các đối tợng nghèo khi khám chữa bệnh miễn phí phải viết đơn xin miễn giảm có xác nhận của chính quyền địa phơng và phòng Lao động thơng binh xã hội các huyện thị xã. Các thủ tục này mất khá nhiều thời gian đặc biệt là đôi khi gây khó khăn cho cán bộ ngành y tế trong việc hoàn tất thủ tục miễn phí cho bệnh nhân. Hàng năm ngân sách Nhà nớc cấp mua thuốc và vật t tiêu hao cho các TTYT tơng đơng với số tiền bao cấp miễn phí cho ngời nghèo khoảng 1,2 tỷ VNĐ. 61 TCNCYH 22 (2) - 2003 Bảng 1: Chi phí KCB cho ngời nghèo bằng miễn phí và bằng thẻ BHYT Kinh phí chi cho ngời nghèo (1000 VNĐ) TT Tên huyện/thị Tỷ lệ% chi KCB miễn phí/tổng chi phí cho ngời nghèo Bằng miễn phí Bằng BHYT 1 Lào Cai 72 35.353 14.070 2 Cam đờng 75 88.567 29.670 3 Bảo Thắng 79 35.554 9.210 4 Bảo Yên 93 133.403 10.080 5 Văn Bàn 94 173.395 10.860 6 Sa Pa 89 65.193 7.940 7 Than Uyên 90 107.989 12.540 Tổng cộng: 87 639.456 95.370 Từ bảng 1 cho thấy chi phí khám chữa bệnh cho ngời nghèo bằng thẻ BHYT ở 7 huyện thị chiếm tỷ lệ 13% và miễn phí chiếm 87% so với tổng chi phí nói chung cho KCB ngời nghèo. Nghị định 95/CP quy định miễn phí KCB cho ngời nghèo thấy có một số bất cập trong 138 xã vùng 3 vẫn có những hộ không nghèo theo tiêu chuẩn đợc quy định tại Quyết định số 1143/2000/QĐ-LĐTBXH ngày 01/11/2000 của Bộ trởng Bộ Lao động Thơng binh và Xã hội vẫn đợc miễn phí, còn các hộ nghèo theo tiêu chuẩn trên nhng ở các xã vùng 1 và vùng 2 thì không đợc hởng chế độ khám chữa bệnh miễn phí, đặc biệt là khi bệnh nhân chuyển tuyến Trung ơng việc miễn giảm viện phí sẽ khó khăn hơn, từ đó nảy sinh mất công bằng trong chăm sóc sức khoẻ. Theo lý thuyết những bất cập này có thể đợc giải quyết thông qua thực hiện cấp thẻ BHYT cho ngời nghèo trên địa bàn toàn tỉnh, nhng thực tế trong điều kiện hiện nay có thực hiện đợc hay không đó là một câu hỏi đợc đặt ra. 2. Khám chữa bệnh cho ngời nghèo bằng thẻ BHYT. Thực hiện thông t liên tịch số 05/TTL- BLĐTBXH-BYT-BTC ngày 29/1/1999 của liên Bộ Lao động-Thơng binh-Xã hội/ Bộ Y tế/Bộ Tài chính về việc hớng dẫn thực hiện khám chữa bệnh đợc miễn nộp một phần viện phí đối với ngời thuộc diện quá nghèo qui định tại Nghị định 95/CP ngày 27/8/1994 của Chính phủ. Bảo hiểm Y tế Lào Cai đã kết hợp với Sở Lao động-Thơng binh-Xã hội, Sở Tài chính- Vật giá tiến hành cấp thẻ BHYT cho ngời nghèo. Tổng số thẻ phát hành đợc 3.179 tơng đơng 2,6% ngời nghèo trong 7 huyện thị nghiên cứu và tơng đơng 2% tổng số ngời nghèo của tỉnh (trừ trẻ em dới 5 tuổi) giá trị sử dụng từ 1/9/2000 đến 31/8/2001, số tiền là 30.000đ/1 thẻ, phân bố cụ thể từng huyện đợc đề cập đến ở bảng 2. Số ngời nghèo đợc cấp thẻ BHYT ở 2 thị xã chiếm tỷ lệ cao hơn các huyện nhiều lần, (Diện đợc mua thẻ BHYT là tất cả các thành viên trong hộ nghèo trừ trẻ em <5 tuổi) . 62 TCNCYH 22 (2) - 2003 Bảng 2: Số ngời nghèo đợc cấp thẻ BHYT phân bố theo huyện, thị xã (1). Ngời nghèo Phát hành thẻ BHYT STT Tên huyện thị Số hộ Số khẩu Số thẻ Tỷ lệ% Kinh phí (1000 VNĐ) 1 Lào Cai 558 3.002 469 15,6 14.070 2 Cam đờng 1.141 6.138 989 16,1 29.670 3 Bảo Thắng 6.877 36.998 307 0,8 9.210 4 Bảo Yên 3.034 16.322 336 2,0 10.080 5 Văn Bàn 3.069 16.511 362 2,2 10.860 6 Sa Pa 2.271 12.217 298 2,4 7.940 7 Than Uyên 5.497 29.573 418 1,4 12.540 Tổng cộng: 22.447 120.761 3.179 2,6 95.370 Bảng 3: Chi phí và số lợt KCB BHYT tại các huyện thị (2). KCB ngoại trú KCB nội trú Tổng cộng STT Tên cơ sở KCB Số lợt (ngời) Số tiền (1000VNĐ) Số lợt (ngời) Số tiền (đồng) Số lợt (ngời) Số tiền (VNĐ) 1 Lào Cai 337 10.685 101 9.997 438 20.682 2 Cam Đờng 391 11.785 127 10.659 518 22.444 3 Bảo Thắng 98 2.716 14 1.639 112 4.355 4 Bảo Yên 294 5.145 41 2.711 335 7.856 5 Văn Bàn 73 1.018 13 379 86 1.397 6 Sa Pa 0 0 0 0 0 0 7 Than Uyên 77 1.016 24 1.217 101 2.233 Tổng cộng 1.270 32.365 320 26.602 1.590 58.967 Iv. bàn luận Phân tích chi phí khám chữa bệnh cho ngời nghèo bằng thẻ BHYT: - Tổng chi mua thẻ BHYT chiếm 13% tổng kinh phí chi cho ngời nghèo (bao gồm mua thẻ và miễn phí) trong khi số ngời đợc mua thẻ chiếm 2,6% - Tổng số lợt khám chữa bệnh: 1.590 chiếm 50% số thẻ đợc cấp. Còn các đối tợng BHYT khác có số lợt khám chữa bệnh chiếm tỷ lệ 157%. - Tổng chi cho khám chữa bệnh: 58.967.000 VNĐ. - Chi cho quản lý: 8.106.450 VNĐ. - Kết d tại quỹ BHYT là: 28.296.300VNĐ so với trong bảng 1 kinh phí này đủ để mua thuốc cấp không cho 1 quí ở huyện Than Uyên tơng đơng khám chữa bệnh miễn phí cho 29.573 ngời nghèo trong 3 tháng (bảng 2) - Mức chi bình quân cho 1 lợt KCB ngoại trú: 25.000 VNĐ. - Mức chi bình quân cho 1 lợt KCB nội trú: 83.000 VNĐ. - Ngày điều trị bình quân /1 lợt KCB nội trú: 4,4 ngày. 63 TCNCYH 22 (2) - 2003 - Không có bệnh nhân chuyển tuyến trung ơng. Khảo sát chi phí các bệnh thờng gặp nhất nh viêm họng ở các đối tợng khác nhau có thẻ BHYT các loại, miễn phí và thu viện phí không có gì khác biệt, bình quân 1 đơn thuốc từ 18.000-25.000 VNĐ. Theo báo cáo một năm thực hiện BHYT ngời nghèo số 54/BC-BHYT ngày 20/9/2001 của Bảo hiểm Y tế Lào Cai đối tợng ngời nghèo có thẻ BHYT những tháng đầu còn bỡ ngỡ cha hiểu hết quyền lợi ngời có thẻ đợc hởng nhng sau khi đợc tuyên truyền họ đã dần hiểu rõ hơn và số lợng đi khám đông hơn, cụ thể quí 4/2000 chỉ có 256 lợt ngời nghèo có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh, đến quí 2/2001 tăng hơn gấp đôi (1). Qua thảo luận nhóm cho thấy: nhìn chung tâm lý ngời nghèo ngại đi khám chữa bệnh, sợ phân biệt đối xử, chỉ khi bệnh thực sự đe doạ đến tính mạng họ mới đến các cơ sở y tế khám chữa bệnh, mặt khác tại tuyến xã cha có dịch vụ khám chữa bệnh BHYT, dịch vụ KCB BHYT mới triển khai tới phòng khám đa khoa khu vực làm cho ngời nghèo khó tiếp cận với dịch vụ KCB BHYT hơn cho nên ngời nghèo luôn rơi vào vòng luẩn quẩn đói nghèo, rơi vào bẫy đói nghèo(4,5). Nếu mua thẻ BHYT cho ngời nghèo toàn tỉnh là 166.994 ngời x 30.000 VNĐ = 5.009.820.000 VNĐ chiếm 0,86% tổng chi ngân sách của tỉnh, tơng đơng 21,7% ngân sách chi cho sự nghiệp y tế. Với mức đó, trong giai đoạn hiện nay khó có thể thực hiện đợc ở tỉnh Lao Cai. Nếu không có sự hỗ trợ kinh phí từ ngân sách trung ơng việc mua BHYT cho ngời nghèo toàn tỉnh là khó thực hiện đợc vì phải sử dụng kinh phí quá lớn chiếm 0.86% chi ngân sách toàn tỉnh. Qua nghiên cứu chúng tôi có một số đề xuất sau: - Nên chuyển kinh phí khám chữa bệnh cho ngời nghèo về ngành Y tế tỉnh quản lý và điều phối. - Cần có sự tham gia phối hợp các ngành các cấp trong việc quản lý khám chữa bệnh cho ngời nghèo đảm bảo công bằng và hiệu quả (4): + Sở Lao động-Thơng binh-Xã hội chỉ đạo hàng năm đánh giá lại các hộ nghèo theo tiêu chuẩn hiện hành. + Sở Y tế có trách nhiệm điều phối, cân đối sử dụng kinh phí cho các tuyến khám chữa bệnh. + Tổ chức cấp giấy chứng nhận hộ nghèo. + Ban hành quy chế sử dụng giấy chứng nhận: Khi khám chữa bệnh phải xuất trình giấy chứng nhận để các cán bộ ngành y tế làm các thủ tục miễn viện phí và các cơ sở y tế có trách nhiệm hoàn tất các thủ tục miễn phí cho bệnh nhân. -Về lâu dài nên áp dụng BHYT toàn dân khi điều kiện kinh tế-xã hội đã phát triển ở mức độ cao cho phép. IV. Kết luận Từ kết quả nghiên cứu bớc đầu tại 7 huyện thị đã phân tích trên chúng tôi đa ra một số kết luận sau: 1. Cả 2 phơng thức khám chữa bệnh cho ngời nghèo bằng miễn phí và bằng thẻ BHYT đều gặp những khó khăn, bất cập là gánh nặng cho ngành y tế trong việc đảm bảo công bằng và hiệu quả trong chăm sóc sức khoẻ nhân dân. 2. Phơng thức miễn phí đợc áp dụng nhiều hơn chiếm tới 98% tổng số ngời nghèo, chỉ có 2,6% ngời nghèo đợc cấp thẻ BHYT. Trong khi kinh phí mua thẻ BHYT chiếm 13% tổng chi cho ngời nghèo mà hiệu quả sử dụng cha cao. 3. Mặc dù không có sự khác biệt, phân biệt đối xử giữa các đối tợng có thẻ BHYT nhng dịch vụ khám chữa bệnh BHYT cha tới tuyến xã làm cho ngời nghèo khó tiếp cận. 64 TCNCYH 22 (2) - 2003 4. Còn kết d 28.296.300 đồng tại BHYT, ngời nghèo không còn đợc sử dụng mà chuyển sang các đối tợng BHYT khác sử dụng là rất bất hợp lý. Tài liệu tham khảo 1. Báo cáo một năm thực hiện BHYT ngời nghèo số 54/BC-BHYT ngày 20/9/2001 của Bảo hiểm Y tế Lào Cai. 2. Báo cáo Tổng kết công tác khám chữa bệnh năm 2000 và 2001 của Sở Y tế Lào Cai. 3. Phạm Trí Dũng, Nguyễn Thanh Hơng (2002), Những vấn đề cơ bản của kinh tế y tế, Nhà XB Y học. 4. Đỗ Nguyên Phơng (1996) Phát triển sự nghiệp Y tế ở nớc ta trong giai đoạn hiện nay, Hà Nội, Nhà xuất bản Y học. 5. Segal, Malcolm và cộng sự (2001) Hành vi lựa chọn chăm sóc sức khoẻ của ngời nghèo - Một nghiên cứu tại Việt Nam. HSPI-IDS. Exploratory research on cost-effectiveness of health care for the poor in Laocai province Health care for the poor is an enormous issue both in terms of Equity and Efficiency, from results of an exploratory research in 7 districts, Laocai province, some conclusions could be drawn out as follows: Both mechanisms providing health care for the poor, i.e., exemption and health insurance cards have difficulties and inappropriateness. They have created burdens on public health care system in ensuring equity and efficiency in providing health care to people. Exemption mechanism has been applied more frequently with total of 98% of the poor. Only have 2,6% of the poor provided with health insurance cards. Although budget allocated for buying health insurance cards reached 13% of the total expenditure for the poor, utility has not achieves as high effectiveness as expected. Even though there have not been different and discriminated among people having health insurance cards, no health care services for people with health insurance cards provided at commune level has made difficulty in access for those people. Without financial support from central budget, it is impossible to buy health insurance cards for all the poor in Laocai province due to total amount of money spending for that would be too much compared to budget of the mountainous province (account for 0,86% provincial budget expenditure). From this study some recommendations could be proposed: The budget allocated for providing health care to the poor would be better managed and coordinated by Provincial Health Bureau. It is necessary to have participation and collaboration of different institutions and organizations in managing health care delivery for the poor in order to ensure equity and efficiency. 65 . Bớc đầu Nghiên cứu chi phí hiệu quả khám chữa bệnh cho ngời nghèo tại tỉnh lào cai Phạm Trí Dũng Trờng Đại học Y tế công cộng Khám chữa bệnh (KCB) cho. Trong phạm vi nghiên cứu này chúng tôi đi sâu nghiên cứu chi phí / hiệu quả khám chữa bệnh cho ngời nghèo (3). Trớc 1/9/2000 hầu hết ngời nghèo ở 138