TCNCYH 26 (6) - 2003 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân tràn dịch màng phổi điều trị tại khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai năm 2001 Ngô Quý Châu và cộng sự Trờng Đại học Y Hà Nội Qua hồi cứu 284 BN TDMP điều trị nội trú tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai năm 2001, chúng tôi thấy TDMP do lao: 32,7%; TDMP do ung th: 23,9%; TDMP do viêm phổi: 8,1%; TDMP do suy tim 7,0%; xơ gan 3,5%; nguyên nhân khác 6,7%. 77,9% BN TDMP do ung th trên 50 tuổi, 66,7% BN TDMP do lao dới 50 tuổi. Các dấu hiệu triệu chứng thờng gặp là: Đau ngực 76,7%; khó thở 78,2% ho khan 46,8%; ho khạc đờm 27,8%. Sốt 50,4%, gầy sút cân 29,9%. HC ba giảm 87%, đờng kính lồng ngực phồng 6,3%; xẹp 2.5%. Xquang phổi: gặp hình ảnh đờng cong Damoiseau điển hình ở 78,6%, TDMP khu trú 14,4% BN. 82,8% TDMP với mức độ vừa và ít. Siêu âm màng phổi thấy TDMP tự do 63,7%; khu trú 13,1%, TDMP có vách ngăn 20,2 %. Rivalta (+) 83,2%. Rivalta (-) 16,8%. Tế bào học DMP phát hiện tế bào ung th 23,8% trong DMP do ung th. Vi sinh vật DMP: cấy vi khuẩn dơng tính 8,1%, không gặp BK dơng tính, PCR BK dịch màng phổi dơng tính ở 34,4% các trờng hợp TDMP do lao. Mô bệnh học sinh thiết màng phổi: Ung th 23,4% trong đó ung th trung biểu mô màng phổi 10,6%, hình ảnh lao 34,1%, viêm màng phổi mạn tính ở 42,5% các trờng hợp. i. Đặt vấn đề Tràn dịch màng phổi (TDMP) là sự tích tụ dịch trong khoang màng phổi, bệnh do rất nhiều nguyên nhân gây ra. Để chẩn đoán nguyên nhân gây TDMP nhiều khi rất khó khăn vì nguyên nhân gây TDMP có thể tại phổi hoặc ngoài phổi. Tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai hàng năm có tỷ lệ không nhỏ bệnh nhân (BN) TDMP nằm điều trị nội trú nhng cha có nghiên cứu chi tiết về nguyên nhân gây TDMP [2]. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm những mục tiêu sau: 1. Góp phần tìm hiểu tỷ lệ các nguyên nhân gây TDMP điều trị nội trú tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai. 2. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của một số căn nguyên hay gặp của TDMP. ii. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 1. Đối tợng nghiên cứu Bao gồm tất cả các bệnh nhân (BN) TDMP đợc điều trị tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ 01/ 01/ 2001 đến 31/12 / 2001. Tiêu chuẩn chọn BN: BN có chọc dò màng phổi có dịch, hoặc có hình ảnh TDMP trên phim X quang, hoặc siêu âm phát hiện có TDMP, hoặc chụp CT Scan có dịch màng phổi. 56 TCNCYH 26 (6) - 2003 2. Phơng pháp nghiên cứu Mô tả hồi cứu. Khai thác các dấu hiệu triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng theo mẫu bệnh án. Tất cả các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng đợc khai thác trong bệnh án làm khi vào viện, bệnh lịch và theo dõi diến biến hàng ngày. 3. Xử lý số liệu: Số liệu xử lý bằng phần mềm SPSS 10.05 với các thuật toán tính tần suất, trung bình, phơng sai, so sánh cặp, và tính p. iii. Kết quả Trong năm 2001 có 284 BN đợc chẩn đoán là TDMP nằm điều trị tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai. Trong đó có 177 bệnh nhân nam chiếm 62,3%, 107 bệnh nhân nữ chiếm 37,7%. Độ tuổi trên 40 có 189 bệnh nhân (chiếm 66,5%). 1. Các nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi Các nguyên nhân gây TDMP đợc trình bày ở bảng 1. Bảng 1: Các nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi Nguyên nhân n % Ung th phổi nguyên phát 45 15,8 Ung th phổi thứ phát 7 2,5 U trung thất 2 0,7 Ung th trung biểu mô màng phổi 14 4,9 Lao 90 32,7 Viêm phổi 23 8,1 áp xe phổi 5 1,8 Tràn mủ màng phổi 13 4,6 TDMP không rõ căn nguyên 36 12,7 Xơ gan 10 3,5 Suy tim 20 7,0 Bệnh khác 19 6,7 Tổng 284 100% Nhận xét: Trong các nguyên nhân gây TDMP thì hàng đầu là do lao với 90 BN (32,7%), thứ 2 là do ung th: 68 BN (23,9%) gồm 45 BN ung th phổi nguyên phát, 7 BN ung th phổi thứ phát, 2 BN u trung thất và 14 BN ung th trung biểu mô màng phổi (4,9%). Nguyên nhân ngoài phổi gặp là suy tim: 20 BN (7,0%), xơ gan 10 BN (3,5%). TDMP không rõ căn nguyên 36 BN (12,7%). 2. Đặc điểm lâm sàng 2.1. Phân bố các nhóm căn nguyên theo tuổi Trong nhóm nguyên nhân do ung th độ tuổi > 50 gặp ở 53/68 BN (77,9%). Nguyên nhân do lao < 50 tuổi gặp ở 60/90 BN (66,7%). 57 TCNCYH 26 (6) - 2003 2.2. Các triệu chứng lâm sàng Các triệu chứng lâm sàng đợc trình bày ở bảng 2. Bảng 2: Các triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng n % khan 133 46,8 khạc đờm 79 27,8 Ho ra máu 13 4,6 Đau ngực 217 76,7 Khó thở 222 78.2 Khản tiếngmất giọng 9 3,2 Triệu chứng cơ năng Nuốt nghẹn 5 1,8 Sốt 143 50,4 Gầy sút cân 85 29,9 Triệu chứng toàn thân Hạch ngoại biên to 26 9,2 HC ba giảm 247 87 HC Pierre Marie 1 0,3 HC chèn ép TMCT 4 1,4 HC đông đặc 6 2.1 Bình thờng 259 91,2 Xẹp 7 2,5 Triệu chứng thực thể Thay đổi lồng ngực Phồng 18 6,3 HC: hội chứng; TMCT: tĩnh mạch chủ trên Nhận xét: Các dấu hiệu cơ năng thờng gặp là: Đau ngực chiếm 76,7%, khó thở 78,2%, ho khan 46,8%. Triệu chứng toàn thân: Sốt 50,4%; gầy sút cân 29,9%. Triệu chứng thực thể: HC ba giảm (87%) các trờng hợp TDMP. 3. Đặc điểm cận lâm sàng 3.1. X quang Kết quả X quang đợc ghi nhận trong hồ sơ ở 215/284 trờng hợp (75,7%) BN nghiên cứu. Vị trí, hình ảnh tổn thơng trên X quang đợc trình bày ở bảng 3. Bảng 3: Vị trí, hình ảnh tổn thơng trên X quang Vị trí Bên phải Bên trái Hai bên Tổng Tỷ lệ % Tự do 99 56 14 169 78,6 Khu trú 13 18 0 31 14,4 Thể Vách 4 2 0 6 2,8 Không thấy 9 4,2 Tổn thơng nhu mô 31 14 4 49 17,2 Tổn thơng phối hợp Tổn thơng khoảng kẽ 1 1 0 2 0,7 58 TCNCYH 26 (6) - 2003 Nhận xét: Trong 215 trờng hợp có kết quả X quang thấy hình ảnh TDMP tự do với đờng cong Damoiseau điển hình ở 169 trờng hợp (78,6%). TDMP bên phải gặp 114 trờng hợp (53,0%), bên trái 76 BN (35,5%), cả hai bên 14 BN (6,5%). 3.2. Siêu âm màng phổi Có 168/284 (59,2%) BN đợc làm siêu âm màng phổi, kết quả trình bày ở bảng 4. Bảng 4: Hình ảnh siêu âm màng phổi Nguyên nhân TDMP tự do TDMP khu trú TDMP vách ngăn Màng phổi dày TDMP do lao 30 4 20 15 TDMP do ung th 26 5 1 12 TDMP đơn thuần 12 3 4 2 TDMP do viêm phổi 9 5 5 11 Tràn mủ màng phổi 7 4 0 3 TDMP do xơ gan 7 0 0 0 TDMP do suy tim 7 1 0 0 Bệnh khác 9 0 4 0 Tổng cộng 107 22 34 44 Nhận xét: Trong 168 trờng hợp làm siêu âm màng phổi có 107 BN TDMP tự do (63,7%), 22 BN (13,1%) TDMP khu trú, 34 BN (20,2%) TDMP có vách ngăn. 3.3. CT scan lồng ngực Có 36 BN đợc chụp CT Scan lồng ngực, trong đó có 25 BN thuộc nhóm TDMP do ung th, kết quả trình bày ở bảng 5. Bảng 5: Vị trí hình ảnh tổn thơng trên phim CT Scan lồng ngực Vị trí Hình ảnh Bên phải Bên trái Cả 2 bên Tổng TDMP tự do 14 7 3 24 TDMP khu trú 1 3 0 4 TDMP trung thất 0 1 0 1 TDMP vách hoá 4 3 0 7 Ngoài hình ảnh TDMP, chụp CT Scan lồng ngực còn phát hiện tổn thơng thấy nhu mô phổi ở 26 BN, khoảng kẽ 3 BN và hạch rốn phổi trung thất 7 BN. 3.4. Xét nghiệm dịch màng phổi Phản ứng Rivalta và protein dịch màng phổi Trong 148 BN đợc làm phản ứng Rivalta và protein DMP có 124 trờng hợp phản ứng Rivalta dơng tính (83,8%) trong đó 6 BN (4.8%) có protein DMP < 30g/l, còn 24 trờng hợp phản ứng Rivalta âm tính (16,2%) trong đó 1 BN (4,2%) có protein DMP >30g/l. Tế bào học dịch màng phổi TBH dịch màng phổi phát hiện đợc tế bào ung th ở 10/42 (23,8%) các trờng hợp TDMP do ung th, trong đó ung th trung biểu mô màng phổi phát hiện đợc 3/14 trờng hợp. 59 TCNCYH 26 (6) - 2003 61/74 (82,4%) trờng hợp TDMP do lao thấy dịch màng phổi chủ yếu là bạch cầu Lympho. Vi sinh dịch màng phổi Trong 37 mẫu xét nghiệm tìm trực khuẩn kháng cồn kháng toan, không phát hiện đợc trờng hợp nào (+), 3 trờng hợp thấy vi khuẩn ái khí trong DMP (8,1%). PCR dịch màng phổi: Trong 68 BN TDMP đợc làm phản ứng PCR tìm kháng nguyên Mycobacterium tubeculosis thì có 11 trờng hợp dơng tính (16,2%). Tỷ lệ dơng tính ở nhóm TDMP do lao là 11/32 (34,4%). 3.5. Sinh thiết màng phổi 47 BN đợc tiến hành sinh thiết màng phổi trong đó 41 trờng hợp sinh thiết 1 lần và 6 trờng hợp sinh thiết 2 lần. Ba trờng hợp có biến chứng chảy máu và 1 có biến chứng khó thở sau sinh thiết. Mô bệnh học cho thấy ung th ở 23,4% các BN trong đó ung th trung biểu mô màng phổi 10,6% BN, 34,1% BN là do lao (trong đó phát hiện hình ảnh nang lao điển hình là 12,8%, nang lao không điển hình là 21,3%), viêm màng phổi mạn tính 42,5% các BN. iv. bàn luận 1. Các nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi. Gần đây có những tiến bộ cho phép chẩn đoán chính xác hơn căn nguyên gây TDMP [4, 6, 7, 8]. Tại Việt Nam cũng nh đa số các nớc đang phát triển thì nguyên nhân gây TDMP hay gặp hơn cả là tdmp do lao, tdmp do ung th nh trong nghiên cứu này: 90 BN (32,7%) do lao, thứ 2 là do ung th: 68 BN (23,9%) trong đó có 14 BN ung th trung biểu mô màng phổi (4,9%). Có 36 BN (12,7%) TDMP không rõ căn nguyên. Theo Ngô Quý Châu và CS trong số 3606 BN điều trị nội trú tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ năm 1996-2000 có 116 BN (3,2%) đợc chẩn đoán tdmp đơn thuần đứng hàng thứ 8 [2]. 2. Đặc điểm lâm sàng Trong nghiên cứu này 77,9% BN TDMP do ung th có tuổi > 50, 66,7% BN TDMP do lao có tuổi < 50. Kết quả này phù hợp với các tác giả khác [2]. Các dấu hiệu triệu chứng chính: Đau ngực gặp ở 76,7%, khó thở 78,2%, ho khan 46,8%, sốt 50,4%; gầy sút cân 29,9%, HC ba giảm 87% các BN TDMP. 3. Đặc điểm cận lâm sàng 169/215 BN (78,6%). thấy hình ảnh X quang TDMP tự do với đờng cong Damoiseau điển hình. TDMP bên phải gặp ở 114 BN (53,0%), bên trái 76 BN (35,5%), cả hai bên 14 BN (6,5%). Kết quả này tơng tự với Hoàng Long Phát (1981): TDMP do lao, dịch tự do là 62,7%; mức độ vừa và ít chiếm 82,79% [5]. Trong nghiên cứu này trên hình ảnh siêu âm màng phổi nhận thấy 63,7% BN TDMP tự do, 33,3% TDMP có vách ngăn và /hoặc khu trú. Những trờng hợp này ngoài ý nghĩa chẩn đoán xác định có TDMP hay không, siêu âm còn có tác dụng xác định chính xác vị trí ổ dịch để từ đó tiến hành chọc dịch màng phổi làm xét nghiệm, hay sinh thiết màng phổi chẩn đoán mô bệnh học. Theo Nguyễn Văn Bản nếu chọc DMP trong trờng hợp TDMP khu trú dựa vào lâm sàng và X quang thì độ nhạy là 28%, nếu chọc dới hớng dẫn của siêu âm thì độ nhạy là 97,4% [1]. Chụp CT Scan lồng ngực là một phơng tiện chẩn đoán hình ảnh rất có giá trị, cho phép phát hiện những trờng hợp TDMP số lợng ít, khu trú, vách hoá, TDMP rãnh liên thuỳ mà trên lâm sàng và X quang việc phát hiện còn khó khăn. Trong nghiên cứu này chụp CT Scan lồng ngực còn phát hiện tổn thơng thấy 60 TCNCYH 26 (6) - 2003 nhu mô phổi ở 26 BN, khoảng kẽ 3 BN và hạch rốn phổi trung thất 7 BN và xác định đợc 9 trờng hợp mà trên X quang không phát hiện đợc TDMP. 6/124 BN (4.8%) có phản ứng Rivalta dơng tính nhng protein DMP < 30g/l, 1/24 trờng hợp phản ứng Rivalta âm tính có protein DMP >30g/l. Nh vậy không thể chỉ dựa vào phản ứng Rivalta mà nói dịch màng phổi là dịch thấm hay dịch tiết. Trên lâm sàng cần kết hợp cả xét nghiệm Protein và phản ứng Rivalta để xác định. TBH dịch màng phổi phát hiện đợc tế bào ung th ở 10/42 (23,8%) các trờng hợp TDMP do ung th. Theo Tô Kiều Dung và CS (2001) tìm thấy tế bào ung th trong dịch màng phổi đạt 27,5% [4]. Mô bệnh học cho thấy ung th ở 23,4% các BN trong đó ung th trung biểu mô màng phổi 10,6% BN, 34,1% BN là do lao, 42,5% các trờng hợp chỉ thấy hình ảnh viêm màng phổi mạn tính. Có thể sinh thiết màng phổi bằng một số loại kim khác nhau hoặc sinh thiết bằng kìm qua nội soi màng phổi. Sinh thiết trong khi nội soi màng phổi sẽ có hiệu quả chẩn đoán cao hơn nhiều [4, 6, 8]. 11/68 BN (16,2%) có phản ứng PCR tìm kháng nguyên trực khuẩn lao dơng tính ở DMP. Tỷ lệ dơng tính ở nhóm TDMP do lao là 11/32 (34,4%). Phản ứng PCR để phát hiện sự hiện diện của kháng nguyên trực khuẩn lao có độ đặc hiệu cao nhng độ nhạy còn thấp. v. Kết luận Qua nghiên cứu 284 BN TDMP điều trị nội trú tại khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ 1/1/2001-31/12/2001, chúng tôi xin rút ra những kết luận sau: Các nguyên nhân gây TDMP: TDMP do lao: 32,7%; TDMP do ung th: 23,9%; TDMP không rõ căn nguyên: 12,7%; TDMP do viêm phổi: 8,1%; TDMP do suy tim 7,0%; xơ gan 3,5%. TDMP không rõ căn nguyên 36 BN (12,7%). Đặc điểm lâm sàng cận lân sàng Lâm sàng: 77,9% BN TDMP do ung th.trên 50 tuổi, 66,7% BN TDMP do lao dới 50 tuổi. Các triệu chứng cơ năng thờng gặp: Đau ngực 76,7%; khó thở 78,2% ho khan 46,8%; ho khạc đờm 27,8%. Sốt 50,4%, gầy sút cân 29,9%. HC ba giảm 87%, đờng kính lồng ngực bình thờng 91,2%; phồng 6,3%; xẹp 2.5%. Cận lâm sàng: X Quang: Gặp 78,6% hình ảnh đờng cong Damoiseau điển hình, TDMP khu trú 14,4%. Bên phải nhiều hơn bên trái. Đa số là TDMP với mức độ vừa và ít (82,8%). Siêu âm: TDMP tự do 63,7%; khu trú 13,1%, TDMP có vách ngăn 20,2 %. Rivalta (+) ở 83, 8% BN trong đó 4,8% BN có protein DMP < 30g/l. Rivalta (-) 16,2% trong đó 4,2% protein DMP >30g/l. Tế bào học DMP phát hiện tế bào ung th 23,8% trong DMP do ung th. Không gặp AFB dơng tính ở dịch màng phổi, PCR trực khuẩn lao dịch màng phổi dơng tính ở 34,4% các trờng hợp TDMP do lao. Mô bệnh học sinh thiết màng phổi: Ung th 23,4% trong đó ung th trung biểu mô màng phổi 10,6%, hình ảnh nang lao điển hình 12,8%, hình ảnh nang lao không điển hình 21,3%, viêm màng phổi mạn tính 42,5%. Tài liệu tham khảo 1. Nguyễn Văn Bản (1999), Nghiên cứu giá trị siêu âm trong chẩn đoán và chọc hút dịch màng phổi, Luận văn bác sỹ chuyên khoa II, Trờng Đại học Y Hà Nội. 2. Ngô Quý Châu và cộng sự (2002) Mô hình bệnh tật khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai 1996 2000. Kỷ yếu các công 61 TCNCYH 26 (6) - 2003 trình nghiên cứu khoa học 2002, Bệnh viện Bạch Mai. 3. Nguyễn Việt Cồ, Trần Văn Sáu (1996), Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của TDMP do ung th màng phổi nguyên phát nhận xét qua 22 bệnh nhân, Nội san lao và bệnh phổi, tập 23, 87-99. 4. Tô Kiều Dung, Nguyễn Việt Cồ, Nguyễn Thế Vũ (2001), Chẩn đoán TDMP do ung th qua nội soi lồng ngực,Nội san lao và bệnh phổi, Tập 36: 37-40. 5. Hoàng Long Phát, Lu Thị Thọ, Khơng Tú Thuỷ (1981), Một số nhận xét về dịch viêm màng phổi. Hội nghị tổng kết chuyên khoa Lao và bệnh phổi (1976- 1980), Viện Lao và bệnh phổi, 37-38. 6. Alan N. M, et all (1998), An evaluation of the new Olympus LTF semiflexible thoracofiberscope and comparison with Abram s needle biopsy, Chest 100 (1),150-153 7. Bueno E.C, Clemente G. M, Martjin M.I, Gley- Rjio M. J (1990), Cytologic and bacteriologic analysis of fluid and pleural biopsy specimens with Cope , s needle. Study of 414 patiens, Arch Intern Medical, 150, 1190-1 8. Boutin C, Gouvernet J, et al (1993), Thoracoscopy in pleural malignant mesothelioma: A prospective study of 188 consecutive patients, Cancer, (72), 389- 403. Summary Clinical and paraclinical characteristics of patients with pleural effusion in respiratory departement of Bach Mai Hospital in 2001 This was a retrospective study included 284 patients with pleural effusion, who were treated in Respiratory departement of Bach Mai Hospital in 2001. We found that: 1. The causes: Tuberculosis: 32.7%, Lung cancer: 23.9%, parapneumonic effusion: 8.1%, failure heart disease: 7.0%, cirrhosis disease: 3.5%, other: 6.7%. 2. Clinical and paraclinical characteristics: Clinical characteristic: Chest pain: 76.7%, dypsnea: 78.2%, cough: 46.8%, expectoration: 27.8%, fever: 50.4%, weight loss: 29.9%, pleural effusion syndrom: 87%. Para-clinical characteristics: Chest Xray: free effusion in 78.6%. Pleural ultrasound: free pleural effusion: 63.7%; lobulated pleural effusion: 13.1%; pleural effusion with walls: 20.2%. Rivalta test of pleural fluid: (+) 83.8%, (-) 16.2%. Cytology of pleural fluid: maglinant cells found in 23.8%. PCR MTB test of pleural fluid (+) in 34.4% of cases of tuberculous pleuritis. Histology of pleural needle biopsy: Malignant in 23.4%, of which 10.6% mesothelioma; pleural tuberculosis in 34.1%, others etilogies in 42.5% of cases. 62 . TCNCYH 26 (6) - 2003 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân tràn dịch màng phổi điều trị tại khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai năm 2001 Ngô Quý Châu . gây TDMP điều trị nội trú tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai. 2. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của một số căn nguyên hay gặp của TDMP. ii.