TCNCYH 19 (3) - 2002 Biến chứng của đặt nội khí quản ở bệnh nhân ngộ độc cấp Bế Hồng Thu Khoa Chống đ ộc - Bệnh viện Bạch Mai FFI tại Pháp 112 bệnh nhân ngộ độc cấp phải đặt NKQ từ 12/2000-8/2001 đợc đánh giá các biến chứng của nội khí quản (NKQ), trong đó 67 bệnh nhân (BN) đợc soi thanh quản trong vòng 24 giờ sau khi rút NKQ. Lí do đặt NKQ là hôn mê (93%), rối loạn huyết động (38%), suy hô hấp (31%). Thời gian đặt NKQ trung bình (TB) = 64112 giờ, thời gian nằm viện TB=410 ngày. Nguyên nhân ngộ độc chủ yếu là benzodiazepin, rợu, thuốc an thần kinh. 67% ngộ độc nhiều loại thuốc. Sau khi rút NKQ, 4 BN phải đặt lại ống NKQ, 7 BN có khó thở, 51 BN nuốt khó, 73 BN nói khó. Trong số 67 BN đợc soi thanh quản, chỉ có 12 BN (18%) có kết quả khám TMH bình thờng; 47 (82%) BN có tổn thơng thanh môn, chủ yếu là phù nề, loét, u hạt; 17 BN (24%) có tổn thơng dới thanh môn; 9 BN (13%) có tổn thơng nắp thanh môn. Có sự khác nhau có ý nghĩa giữa thời gian đặt NKQ, thời gian nằm viện giữa 2 nhóm có tổn thơng tai mũi hang (TMH) và không tổn thơng TMH. Riêng nuốt khó có giá trị tiên lợng xuất hiện các tổn thơng TMH. Kết luận: Tổn thơng TMH là một biến chứng thờng gặp ở BN ngộ độc cấp đợc đặt NKQ (82,1%), mặc dù thời gian đặt NKQ ngắn. Tổn thơng TMH có liên quan chặt chẽ với thời gian đặt ống NKQ và thời gian nằm viện (P=0,01), nhng không thấy liên quan với nguyên nhân ngộ độc. I. Đặt vấn đề Ngộ độc cấp (NĐC) là một trong những nguyên nhân chính làm bệnh nhân (BN) phải vào viện tại các khoa Hồi sức cấp cứu (HSCC) - chống độc và tỉ lệ NĐC ngày một gia tăng. Điều trị bệnh nhân NĐC bao gồm: điều trị triệu chứng, điều trị đặc hiệu, các biện pháp hạn chế hấp thu và tăng cờng thải trừ. Trên thực tế có rất ít thuốc giải độc đặc hiệu. Do vậy điều trị ngộ độc chủ yếu là điều trị triệu chứng. Đặt nội khí quản (NKQ) là một trong các biện pháp điều trị hàng đầu đối với những BN ngộ độc bị suy hô hấp (SHH), hôn mê, rối loạn huyết động. Tỉ lệ tử vong của những BN ngộ độc các thuốc điều trị tâm thần đặc biệt là thuốc ức chế trầm cảm loại 3 vòng giảm từ 30% xuống còn 2% nhờ đặt NKQ, thở máy. Vai trò của đặt NKQ, thở máy trong ngộ độc nặng các thuốc tim mạch có rối loạn huyết động ở những BN còn tỉnh cũng đã có nhiều công trình nghiên cứu và nhất là ngộ độc các thuốc và các hoá chất gây SHH. Cơ chế gây SHH trong ngộ độc bao gồm nhiều yếu tố: ức chế thần kinh trung ơng, ứ đọng đờm dãi, phù phổi cấp tổn thơng, phù phổi cấp do tim và viêm phổi do sặc. Đặt NKQ đã cứu sống nhiều BN nhng đặt NKQ cũng gây ra nhiều biến chứng (BC). Có thể gây ra các BC ngay lập tức nh co thắt phế quản, chảy máu ; các BC sớm và các BC xa. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu: Đánh giá các tổn thơng tai mũi họng (TMH) sau khi rút NKQ. So sánh các biến chứng TMH theo nguyên nhân ngộ độc. II. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 1. Đối tợng: Tiêu chuẩn chọn BN: Tất cả BN ngộ độc cấp phải đặt NKQ và thở máy vào khoa HSCC bệnh viện Lariboisière từ tháng 12/2000 - 8/2001. NKQ sẽ đợc đặt bởi các bác sỹ tiếp nhận BN đầu tiên. Tiêu chuẩn loại trừ BN: BN tử vong hoặc mở khí quản trớc khi rút NKQ. TCNCYH 19 (3) - 2002 2. Phơng pháp: áp dụng phơng pháp nghiên cứu tiến cứu. BN vào đợc khám lâm sàng và làm xét nghiệm cần thiết. Chỉ định rút NKQ do bác sỹ chỉ định hoặc do BN tự rút ống. Sau khi rút ống NKQ trong vòng 2 giờ chúng tôi theo dõi mạch, huyết áp, tần số thở, nhiệt độ, Glasgow. Ngày hôm sau chúng tôi theo dõi tần số thở, SpO 2 và các triệu chứng cơ năng sau rút ống NKQ nh: đau họng, nuốt khó, khó thở, nói khó kéo dài trên 2 giờ. Trong vòng 24 giờ sau khi rút ống bệnh nhân sẽ đợc nội soi tai mũi họng (TMH) bằng máy nội soi để đánh giá tổn thơng TMH (do bác sỹ TMH thực hiện). Nội soi TMH sẽ đánh giá những tổn thơng ở các vị trí sau: thanh môn, dới thanh môn, dây thanh âm, băng thanh thất. BN sẽ đặt lại ống NKQ khi: khó thở thanh quản, ứ đọng nhiều đờm dãi, ý thức xấu đi. III. Kết quả và bàn luận Từ tháng 12/2000 - 8/2001, có 112 BN bị NĐC đợc đặt NKQ và thở máy, trong đó 67 BN đã đợc nội soi tai mũi họng. 1. Đặc điểm chung: 112 BN gồm 44 nam, 68 nữ. Tuổi trung bình 43 17 (16-86). Trong đó 25 BN (22%) có tiền sử tâm thần, 26 BN (23%) không có tiền sử đặc biệt, 17 BN (15%) đã đợc đặt NKQ ít nhất 1 lần. IGS II trung bình (TB) lúc vào viện là 43 14 (17 - 80). Thời gian đặt NKQ TB: 64112 giờ (5 - 792) Thời gian nằm viện TB: 4 10 ngày (2 - 57). Chẩn đoán của BN ngộ độc đợc trình bày trong bảng 1. Trong đó 75 BN (67%) bị ngộ độc nhiều loại thuốc và 8 BN (7%) bị ngộ độc không do thuốc. 30 BN ngộ độc rợu êthylic. 2. Bệnh cảnh lâm sàng lúc vào viện BN đợc đặt NKQ trớc khi vào viện do các bác sỹ của trung tâm vận chuyển cấp cứu SMUR: 83 BN, 26 BN đợc đặt NKQ tại khoa ĐTTC, 2 BN đợc đặt tại khoa cấp cứu, 1 BN đợc đặt NKQ tại khoa khác trong bệnh viện. 1 BN đợc rửa dạ dày sau khi đặt NKQ, 22 BN đợc dùng than hoạt 50 gam/ngày. Bảng 1. Chẩn đoán khi vào viện Loại ngộ độc Tổng số BN (n= 112) % BN đợc nội soi TMH (n= 67) % Benzodiazepine 60 54 36 54 Neuroleptic 27 24 18 27 Carbamate 26 23 16 24 ức chế trầm cảm 3 vòng 24 21 14 21 Opiace 7 6 4 6 Thuốc ức chế recepteur serotonine 5 4 3 4 Lithium 5 4 3 4 Barbituric 4 4 2 3 A xít valproic 3 3 1 1 Carbamazepine 4 4 1 1 Ngộ độc khác* 27 24 20 30 Cộng 112 100 67 100 TCNCYH 19 (3) - 2002 * Paracetamol, digoxine, chloroquine, flecaine, thuốc trừ sâu, cyanure, ethylene glycol, chloral, amphetamine, ecstasy. Bảng 2: Khám lâm sàng lúc vào viện Khám lúc vào viện Tổng số BN BN đợc soi TMH HA tối đa (mmHg) 95 45 (0-217) 95 46 (0-217) HA tối thiểu (mmHg) 58 26 (0-120) 57 26 (0-100) TS tim/ph 89 31 (0-158) 86 33 (0-150) TS thở/ph 18 9 (0-51) 18 8 (0-44) Nhiệt độ ( o C) 36,0 1,8 (27,0-40,0) 36,4 2,1 (27,0-40) Glasgow 5 3 (3-15) 5 3 (3-15) SpO 2 (%) 90 15 (0-100) 89 17 (0-100) Bảng 3: Xét nghiệm lúc vào viện XN lúc vào viện Tổng số BN (n=112) BN đợc soi TMH (n=67) pH 7,38 0,10 (6,09-7,60) 7,39 0,13 (6,90-7,60) PaO 2 /FiO 2 (mmHg) 317 135 (60-753) 319 121 (60-523) PaO 2 (mmHg) 41 17 (13-166) 40 12 (13-68) Dự trữ kiềm (mmol/l) 24 6 (3-57) 25 7 (3-57) Lactat (mmol/l) 2,5 2 (0-18) 2,4 2 (0-14) Creatinine (mmol/l) 79 39 (38-271) 82 38 (46-271) BC/mm 3 9937 4722 (1300-24700) 10282 5033 (1300-24700) Hemoglobine (g/dl) 12,7 1,8 (6,6-17,6) 12,7 1,8 (8,3-17,6) TC/mm 3 225 95 (41-950) 238 112 (41-950) 3. Lý do đặt ống NKQ 104 BN (93%) do hôn mê, 42 (38%) do trụy mạch, 35 BN (31%) do suy hô hấp. Một số BN do hai yếu tố phối hợp nh: SHH + Hôn mê: 32 BN (9%) SHH + truỵ mạch: 15 BN (13%) Hôn mê + truỵ mạch: 37 BN (33%) SHH + hôn mê + truỵ mạch: 14 BN (13%) Trong đó 111 BN đợc đặt NKQ theo đờng miệng, duy nhất 1 BN đợc đặt NKQ theo đờng mũi. Đa số BN đợc đặt NKQ để bảo vệ đờng hô hấp, tiếp theo là tổn thơng huyết động và sau cùng là suy hô hấp. 4. Rút NKQ NKQ đợc bác sỹ chỉ định rút là 85 BN (76%), 27 BN (24%) tự rút NKQ. Sau rút ống 6 BN bị khó thở nặng phải khí dung adrenaline, soludecadron cùng với tiêm solumedrol TM và kháng sinh dự phòng bằng amoxicilline. Trong đó 4 BN phải đặt lại ống (3 BN do phù nề thanh quản, 1 BN do ứ đọng). TCNCYH 19 (3) - 2002 Bảng 4: Dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm sau khi rút ống NKQ 2 giờ. LS +XN sau rút ống Tổng số BN (n=112) BN soi TMH (n=67) TS thở/ph 21 5 (11-40) 23 6 (12-40) TS tim/ph 95 17 (57-142) 96 18 (60-142) HA TĐ (mmHg) 123 22 (15-184) 124 22 (91-184) HA TT (mmHg) 70 13 (36-103) 71 13 (50-104) Nhiệt độ ( 0 C) 37,5 0,7 (36,0-39,7) 37,5 0,7 (36,0-39,7) Glasgow 15 1 (6-15) 15 1 (5-15) SpO 2 98 2 (87-100) 982 (87-100) pH 7,42 0,06 (7,23-7,62) 7,43 0,05 (7,23-7,62) PaO 2 /FiO 2 (%) 361 147 (72-744) 360 142 (133-725) PaCO 2 (mmHg) 41 9 (24-89) 41 7 (24-70) 5. Tổn thơng tai mũi họng Bảng 5: Tổn thơng TMH Dây thanh âm Sụn nhẫn Thanh môn Băng thanh thất Phải Trái Phải Trái Dới thanh môn Phù nề 5 7 11 13 26 10 37 Loét 5 1 18 17 1 6 1 Liệt - - 4 4 - - - U hạt - - 2 1 1 1 1 Trong 67 BN đợc soi TMH: 12 BN (17,9%) không có tổn thơng TMH, 55 BN (82,1%) có tổn thơng TMH. Tổn thơng chủ yếu là phù nề, loét dây thanh âm và sụn nhẫn; 8 BN có liệt nhẹ dây thanh âm; 9 BN (13%) có tổn thơng trên thanh môn, 47 BN (70%) có tổn thơng tại thanh môn và 17 BN (25%) có tổn thơng dới thanh môn. Trong đó chỉ có 3 BN phải khám lại TMH sau khi ra viện. Kết quả của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu (NC) của Kastanos và Coll. Theo 2 tác giả trên loét dây thanh âm và u hạt gặp ở 63% BN đặt NKQ, với thời gian đặt ống TB là 6,2 ngày, nhng tỉ lệ u hạt 42% cao hơn trong NC của chúng tôi. Có lẽ do thời gian nội soi của chúng tôi ngắn hơn của các tác giả trên là 4 tuần sau rút ống. 6. So sánh 2 nhóm có tổn thơng TMH và không có tổn thơng TMH theo nguyên nhân ngộ độc. TCNCYH 19 (3) - 2002 Bảng 6: So sánh 2 nhóm có và không có tổn thơng TMH theo nguyên nhân ngộ độc. TMH (-) TMH (+) P NĐ Benzodiazepine 50% 55% 0,9 NĐ thuốc ức chế trầm cảm 3 vòng 33% 18% 0,4 NĐ thuốc tâm thần 33% 25% 0,8 NĐ Carbamate 25% 24% 0,9 NĐ opiate 8% 5% 0,9 NĐ Lithium 8% 4% 0,9 Barbituric 0% 4% 0,9 Chúng tôi thấy không có sự khác nhau có ý nghĩa theo nguyên nhân ngộ độc (P>0,05). 7. So sánh các dấu hiệu cận lâm sàng, lâm sàng giữa 2 nhóm có tổn thơng TMH và không tổn thơng TMH (bảng 8). Bảng 8: So sánh các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng theo tổn thơng TMH. TMH (-) TMH (+) P Tuổi 4316 (21-67) 4217 (16-86) 0,5 Giới (nam/nữ) 7/5 24/31 0,5 TS thở (lần/phút) 178 (6-30) 2120 (0-117) 0,5 HA tối đa (mmHg) 11732 (80-200) 9148 (0-217) 0,07 HA tối thiểu (mmHg) 6919 (38-100) 5526 (0-99) 0,1 TS tim (nhịp/phút) 9017 (70-121) 8536 (0-150) 0,70 Glasgow 52 (3-8) 53 (3-15) 0,9 PaO 2 /FiO 2 (%) 299113 (129-450) 319123 (60-523) 0,5 Lactat (mmol/l) 2,42,0 (0-7,2) 2,42,2 (0-13,5) 0,9 IGS 4514 (17-60) 4515 (18-80) 0,7 Thời gian nằm viện (ngày) 42 (1-9) 810 (2-57) 0,01 Thời gian đặt ống (giờ) 2018 (3-64) 65112 (5-792) 0,01 Khó thở 0% 7% 0,8 Nói khó 50% 75% 0,2 Nuốt khó 8% 58% 0,005 Đau họng 83% 89% 0,9 Chúng tôi thấy có sự khác nhau có ý nghĩa giữa thời gian đặt ống NKQ (P=0,01) và thời gian nằm viện (P=0,01) với các tổn thơng TMH. Riêng đau họng sau rút ống 24 giờ có giá trị tiên lợng xuất hiện các biến chứng sau rút ống (P=0,05). Các BN không có tổn thơng TCNCYH 19 (3) - 2002 TMH có thời gian đặt NKQ ngắn hơn những BN có tổn thơng TMH 20 18giờ (3-64) ngợc với 65 112 giờ (5-792). Điều này cũng giống với thời gian nằm viện có liên quan với các biến chứng TMH 4 2 (1-9) ngày so với 8 10 ngày (2-57). Kết quả này phù hợp với NC của Santos và Coll. IV. Kết luận 1. Tổn thơng TMH là một biến chứng thờng gặp ở BN ngộ độc cấp đợc đặt NKQ (82,1%), mặc dù thời gian đặt NKQ ngắn. Tổn thơng chủ yếu là phù nề, loét dây thanh âm và loét sụn nhẫn. Ngoài ra còn gặp tổn thơng ở trên thanh môn, dới thanh môn và băng thanh thất. Tổn thơng TMH có liên quan chặt chẽ với thời gian đặt ống NKQ và thời gian nằm viện (P = 0,01) 2. Không có sự liên quan giữa các nguyên nhân ngộ độc với các biến chứng TMH. Tài liệu tham khảo 1. Baud. F (1995), Mécanisme de l'insuffisance respiratoire aigue des comas toxiques, Réanimation des intoxication aigue: Maison, Paris, pp 26-35. 2. Kastanos N et al (1983), Laryngotracheal injury due to endotracheal intubation: Incidence, evolution, and predisposing factors, Crit Care Med; 11: 362-367. 3. Santos et al (1994), Risk factors asociated with prolonged intubation and laryngeal injury, Otolaryngo Head Neck Surg; 111: 453-459. 4. Thomas R et al (1995), Post intubation laryngeal sequelae in an intensive care, J Laryngol Otol; 109: 313-316. 5. Vassal T et al (1995), Fréquence, causes et conséquences des dyspnées laryngées après extubation, Réan Urg; 4: 261-266. Résumé Complications de endotrachéale chez les patients intoxiqués Tous les patients admis dans le service de RMT, intubé pour une intoxication aigue ont été recueillis prospectivement. Un examen ORL avec nasofibroscopie a été réalisé dans les 24 heures suivant l'extubation. Il s'agissait de 44 hommes et 66 femmes, âgés de 4317 ans (16-86). Le score de Glasgow à l'admission était de 53 (3-15) et le score IGS II de 4314 (17-80). Les patients ont été intubé pour une défaillance neurologique (93%), hémodynamique (38%) et /ou respiratoire (31%). La durée moyenne d'intubationếtait de 64112 heures (5-792) et celle du séjour en réanimation de 410 jours (2-57). Les principaux toxiques en causes étaient: les BZD, l'éthanol, les neuroleptiques, les carbamates et les antidépresseurs. 67% avait une intoxication polymédicamenteuse. 4 patients ont été réintubé. Dans les 24 heures suivant l'extubation, 7 (6%) patients présentait une dyspnée, 51 (46%) une dysphagie, 73 (65%) une dysphonie. 67 patients (60%) ont eu un examen ORL. Seuls 12 patients (18%) avaient un examen ORL normal. 47 (82%) avaient une lesion de la glotte, principalement un oedème, des ulcé rations et/ou granulomes, 17 (24%) une lésion de la sous glotte, 9 (13%) une lésion de l'épiglotte. Il existe une différence significative en term de durée d'intubation et de séjour en réanimation entre les groups de patients avec ou sans lésions ORL. Seule la présente d'une dysphagie le lendemaine de l'extubation est prédictive du risque de survenue de tells lésions. La nature du toxique ne modifie pas le risque d'apparison de ces lésions. Conclusion: le risque de survenue de lésion ORL précoque dans les TCNCYH 19 (3) - 2002 suites d'une intubation pour intoxication aigue est important, indÐpendant du toxique ingÐrÐ et est liÐ µ la durÐe de l'intubation. . Biến chứng của đặt nội khí quản ở bệnh nhân ngộ độc cấp Bế Hồng Thu Khoa Chống đ ộc - Bệnh viện Bạch Mai FFI tại Pháp 112 bệnh nhân ngộ độc cấp. nguyên nhân ngộ độc. I. Đặt vấn đề Ngộ độc cấp (NĐC) là một trong những nguyên nhân chính làm bệnh nhân (BN) phải vào viện tại các khoa Hồi sức cấp