TCNCYH 34 (2) - 2005 45 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng sốc nhiễm khuẩn trẻ em tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện nhi trung ơng Cao Việt Tùng, Phạm Văn Thắng, Lê Nam Trà Nghiên cứu gồm 49 bệnh nhân từ 1 tháng tuổi đến 15 tháng tuổi đợc chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn tại khoa Hồi sức cấp cứu (HSCC) bệnh viện Nhi trung ơng. Kết quả cho thấy: Nhóm bệnh nhân dới 5 tuổi là 71,4%, tỉ lệ nam/nữ 2,06/1, thời gian nhập viện từ tháng 4 đến tháng 6 là 42,8%. Khoảng 90% trờng hợp có ổ nhiễm khuẩn nh: nhiễm khuẩn hô hấp (34,7%), dạ dày ruột (24,5%), da cơ xơng (22,4%). Tất cả các bệnh nhân vào trong tình trạng sốc mất bù với biểu hiện giảm tới máu, giảm huyết động, rối loạn ý thức (100%), lạnh đầu chi (91,8%), thời gian làm đầy mao mạch kéo dài trên 3 giây (100%), huyết áp giảm (69,4%), mạch yếu (71,4%), đái ít và vô niệu (100%) và CVP dới 5cm H 2 O. Đông máu nội quản chiếm 69,8%, Natri máu < 130 mmol/l (42,9%), đặc biệt Natri máu <120 mmol/l (14,3%), Protein máu thấp (40,15 10,8 g/l), suy thận cấp (27,3%). Khía máu biểu hiện toan chuyển hoá mất bù trong đó toan chuyển hoá mất bù nặng với pH<7,2 là 48,1%. Tỉ lệ tử vong chiếm 69,4%. I. Đặt vấn đề - Sốc nhiễm khuẩn là hội chứng lâm sàng nặng thờng gặp tại các khoa Hồi sức cấp cứu. Khoa HSCC Bệnh viện Nhi TW từ 1986 -1988 tại khoa có 46 bệnh nhân bị sốc vào điều trị(chiếm 11% số bệnh nhân của khoa) có 32 bệnh nhân bị SNK (chiếm 21.9%) .Năm 1989, Đặng Phơng Kiệt nghiên cứu thấy tỷ lệ tử vong của sốc ở trẻ em nói chung là 48.6%(2). Tại khoa HSCC Bệnh viện Bạch Mai trong 3 năm 1990-1992 gặp 40 trờng hợp SNK trong đó tử vong chiếm 45%.(1) - ở Việt Nam có nhiều công trình nghiên cứu về SNK ở ngời lớn, nhng nghiên cứu hệ thống về SNK ở trẻ em còn ít. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài với 2 mục tiêu sau đây: - Tìm hiểu một số yếu tố dịch tễ của sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em. - Phân tích đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em. II. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 1. Đối tợng - Gồm 49 BN từ 1 tháng đến 15 tuổi đợc chẩn đoán SNK vào điều trị tại khoa HSCC bệnh viện Nhi TW từ 1999-2001. - Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Theo Bone, Carcillo và Vũ Văn Đính(1, 2), BN đợc chẩn đoán SNK khi: - HA tối đa giảm < -2SD so với HA chuẩn theo tuổi và phải dùng thuốc vận mạch để nâng huyết áp. - Mạch nhanh nhỏ, nhịp tim nhanh> 2SD so với chuẩn theo tuổi. - Lợng nớc tiểu < 1 ml/kg/giờ. - Có ổ nhiễm khuẩn rõ ràng hoặc cấy máu dơng tính. - Có tình trạng nhiễm khuẩn: +Thân nhiệt > 38 0 C hoặc < 36 0 C. +Bạch cầu > 12.000/mm 3 hoặc < TCNCYH 34 (2) - 2005 46 4.000/mm 3 . 2.Phơng pháp nghiên cứu - Hồi cứu 28 BN và 21 BN tiến cứu mô tả cắt ngang thiết kế theo mẫu bệnh án thống nhất 2.2.1. Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng: Họ tên,tuổi, giới, thời gian vào viện . . . 2.2.2. Đặc diểm lâm sàng: - Thời gian chẩn đoán sốc: từ khi BN xuất hiện triệu chứng sốc đến khi đợc điều trị đặc hiệu. - Khi vào khoa BN đợc đo mạch (l/phút), HA động mạch, đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP), lợng bài niệu(ml/kg/giờ), tình trạng ý thức, nhịp thở, mức độ vân tím. - Khám bộ phận phát hiện tổn thơng các cơ quan 2.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng: - Huyết học: Công thức máu (Hb, Hct, BC,TC), đông máu toàn bộ đánh giá rối loạn đông máu. - Sinh hoá: điện giải đồ;ure, creatinin; khí máu, protid; đờng máu; CRP - Xét nghiệm vi sinh: cấy máu, cấy nớc tiểu, cấy phân hoặc cấy các dịch khác. - Phân loại mức độ sốc: Dựa theo Abboud(1988) và Nguyễn Thụ(1991) sốc đợc chia làm 3 mức: độ I (sốc nhẹ hay sốc còn bù), độ II (sốc vừa hay mất bù), độ III (sốc nặng)(5). - Các số liệu đợc sử lý theo phơng pháp thống kê y học. III. Kết quả Có 49 BN đợc điều trị tại khoa HSCC bệnh viện Nhi TW. Kết quả nh sau: 1. Một số đặc điểm dịch tễ học lâm sàng 1.1 Tuổi và giới: - Nam là 33 BN (67,3%), nữ 16 BN (32,7%) - Nhóm tuổi từ 1 tháng 5 tuổi: 35 BN ( 71,4%); từ 1 10 tuổi: 7 BN (14,3%) và 11 15 tuổi: 7 BN (14,3%) 1.2 Thời gianvào viện trong năm: - Từ tháng 1 - 3: 9BN (18,4%); tháng 4 - 6: 21 BN (42,6%); tháng 7 - 10: 11 BN (22,5%) và từ tháng 10 - 12: 8 BN (16,3%). 1.3.Thời gian chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn. - Thời gian bị sốc dới 3 giờ: 30 BN (61,2%); từ 3 - 24 giờ: 12 BN (24,5%); và trên 24 giờ là 7 BN (14,3%). 2. Các đặc điểm lâm sàng 2.1 Triệu chứng lâm sàng: Bảng 1. Các triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng Số bệnh nhân Tỷ lệ % Tinh thần Tỉnh táo 0 0 Kích thích 12 24,5 Li bì 29 59,2 Hôn mê 8 16,3 Hô hấp Suy hô hấp 49 100 Thở nhanh 42 85,7 Thở chậm 7 14,3 Vân tím da Không rõ 0 0 Rõ 32 65,3 Nặng 17 34,7 Đầu chi lạnh Không rõ 4 8,2 Rõ 45 91,8 Thời gian làm đầy mao mạch 3 giây 49 100 Nhiệt độ TCNCYH 34 (2) - 2005 47 Hạ nhiệt độ 1 2 Không sốt 2 4,1 Sốt 46 93,9 Mạch quay: Rõ 4 8,2 Nhanh nhỏ 35 71,4 Không bắt đợc 10 20,4 Huyết áp Kẹt và thấp 34 69,4 Không đo đợc 15 30,6 CVP(n= 43) Dới 5 cm H 2 O 22 51,2 5 - 10 cm H 2 O 15 34,9 rên 10 cm H 2 O 6 13,9 Bài niệu Thiểu niệu 20 40,8 Vô niệu 29 59,2 Nhận xét: - Bệnh nhân thờng biểu hiện li bì 59,2%, đầu chi lạnh 91,8%, vân tím da rõ 65,3%, 100% có thời gian làm đầy mao mạch kéo dài và 93,9% có triệu chứng sốt. - Mạch nhanh nhỏ chiếm 71,4%; huyết áp kẹt và thấp 69,4%; và 100% có thiểu niệu hay vô niệu, CVP dới 5cm H 2 O chiếm 51,2%. 2.2. Phân loại mức độ sốc. Bảng 2. Phân loại mức độ sốc Mức độ sốc Số bệnh nhân Tỷ lệ % Độ I 0 0 Độ II 34 69,4 Độ III 15 30,6 Tổng 49 100 Nhận xét: Sốc mất bù chiếm 100%, đặc biệt sốc không phục hồi chiếm 15/49 (30,6%). 2.3. ổ nhiễm khuẩn: Bảng 3. ổ nhiễm khuẩn ổ nhiễm khuẩn Số bệnh nhân NK thần kinh (n = 2): - Viêm màng não mủ 2 NK hô hấp (n = 17) (34,7%) - Viêm phổi - Viêm phổi - màng phổi 14 3 NK tiêu hoá (n = 12) (24,5%) - Viêm phúc mạc - Sỏi ống mật chủ - Xoắn ruột hoại tử - Lỵ trực trùng 6 1 2 3 NK da cơ (n = 11) (22,4%) - Nhọt - Viêm cơ - Mụn phỏng - Bỏng 5 2 3 1 Nhiễm khuẩn tiết niệu 1 ổ nhiễm khuẩn không rõ 6 Tổng 49 Nhận xét: ổ NK thờng gặp là hô hấp 17/49 (34,7%), trong đó viêm phổi gặp nhất 14/49(28,6%), tiếp sau là NK tiêu hoá 12/49 (24,5%) và NK da cơ 11/49 (22,4%). 3. Các đặc điểm cận lâm sàng 3.1 Các thay đổi huyết học: TCNCYH 34 (2) - 2005 48 Bảng 4. Các thay đổi huyết học Xét nghiệm Số bệnh nhân % trờng hợp Trị số trung bình Công thức máu Huyết sắc tố (g/l): 100 > 100 19 30 38,8 61,2 105,1 21,2 (51 - 144) Hematocrit (%): 30 > 30 20 25 44,4 55,6 30,8 6 (15 - 40,7) Bạch cầu - Dới 4.000/mm 3 - 4.000 - 12.000/mm 3 - Trên 12.000/mm 3 7 13 29 14,3 26,5 59,2 15.008,2 8.992,8 (1.900 - 37.600) Tiểu cầu - Dới 150.000/mm 3 -150.000-300.000/mm 3 - Trên 300.000/mm 3 22 17 8 46,8 36,2 17 182.021 144.354 (8.000 - 678.000) Đông máu toàn bộ Prothrombin (n = 16) - Dới 70% - Trên 70% 14 2 87,5 12,5 37,19 23,79 Fibrinogen (n = 16) - Dới 2g/l - 2 - 4g/l - Trên 4g/l 7 4 5 43,8 25 31,2 3 2.13 APTT (n= 16) - Ngắn - Bình thờng - Kéo dài 0 1 15 0 6 94 38,3742,89 Co cục máu sau 4 giờ (n = 16) - Co hoàn toàn - Co không hoàn toàn 7 9 56,2 43,8 Sản phẩm giáng hoá Fibrin (n = 10) - Dới 0,5 àg/ml - Trên 0,5àg/ml 3 7 30 70 Nhận xét: - Hb trung bình: 105,1 21,2 g/l, có 19/49 (38,8%) BN Hb 100g/l - Hct trung bình: 30,86 6%, có 44,4% hematocrit 30% - 29/49 (59,2%) BN có bạch cầu trên 12.000/m 3 và 7/49 (14,3%) bạch cầu dới 4.000/mm 3 . TCNCYH 34 (2) - 2005 49 - 87,5% BN có tỷ lệ Prothrombin dới 70%. - 11/16 (68,8%) BN có biểu hiện đông máu nội quản rải rác. 3.2. Các thay đổi sinh hoá: Bảng 5. Các thay đổi sinh hoá Xét nghiệm Số bệnh nhân Trị số trung bình Điện giải đồ - Na + (mmol/l) - K + (mmol/l) - Cl - (mmol/l 49 49 49 129,5 9,7 3,9 1 100,1 8,1 Protid (g/l) 49 40,15 10,85 (19- 70) Ure - 10mmol/l - > 10mmol/l 32 12 7,59 6,71 (1,4 - 39,2) Creatinin - 100àmol/l - > 100àmol/l 32 12 85,73 79,47 (23 - 382,2) Glucose 44 4,34 2,7 (0-12,4) CRP (mg/l) 21 63,19 45,66 (6- 156) Khí máu - pH 27 7,23 0,11 - pCO 2 (mmHg) 27 32,96 13,98 - pO 2 (mmHg) 27 69,27 17,59 - HCO 3 - (mmol/l) 27 18,98 12,48 - BE(mmol/l) 27 -9,83 7,06 - SaO 2 (%) 27 86,28 12,48 Nhận xét: - 21/49 (42,9%) bệnh nhân Na + <130mmol/l, có 7/49 (14,3%) Na + < 120mmol/l. - 12/44 (27,3%) bệnh nhân có biểu hiện suy thận. Protid máu trung bình: 40,15 10,85g/l. - Khí máu biểu hiện tình trạng nhiễm toan chuyển hoá mất bù, trong đó 13/27 (48,1%) nhiễm toan nặng (pH < 7,2). - 12/44 (27,3%) bệnh nhân có hạ đờng máu. 3.3. Kết quả cấy máu và các dịch khác. Bảng 6. Kết quả cấy máu và các dịch khác Cấy máu Cấy dịch khác (DNT - DMB - DMF) Kết quả cấy Số bệnh nhân % Số bệnh nhân % Dơng tính 10 20,4 5 22,7 Âm tính 39 79,6 17 77,3 Tổng 49 100 22 100 Nhận xét: Cấy máu dơng tính chiếm 10/49 (20,4%) bệnh nhân. 3.4. Kết quả điều trị Bảng 7. Kết quả điều trị Kết quả Số bệnh nhân % Khỏi 15 30,6 Tử vong 24 giờ 14 28,6 Tử vong > 24 giờ 20 40,8 Tổng 49 100 Nhận xét: Tỉ lệ tử vong chiếm 69,4%, trong đó tử vong 24 giờ chiếm 28,6%. IV. Bàn luận 1 Một số đặc điểm dịch tễ SNK gặp hầu hết ở các lứa tuổi từ 1,5 tháng đến 14 tuổi. Chúng tôi thấy bệnh tập trung chủ yếu ở nhóm dới 5 tuổi TCNCYH 34 (2) - 2005 50 chiếm 71,4%. Nhóm dới 5 tuổi là lứa tuổi mắc bệnh nhiều nhất và chiếm tỷ lệ tử vong cao(2,5,6,7). Ngợc lại với trẻ em, theo N. T. Dụ, B. T. Phơng và N. Q. Kính SNK ngời lớn hay ở nhóm những bệnh nhân cao tuổi.Tỷ lệ nam /nữ là 2,06(3,4). Trẻ trai gặp nhiều hơn trẻ gái trong nghiên cứu của chúng tôi vì các nhiễm khuẩn hô hấp và tiêu hoá chiếm tới 69,2% các trờng hợp (bảng 3.3). SNK phân bố rải rác trong năm, tập trung vào tháng 4- 6 (42,8%). Đây là những tháng đầu mùa hè, tỉ lệ mắc các bệnh nhiễm khuẩn cao đặc biệt là các nhiễm khuẩn hô hấp thờng cao trong những tháng chuyển mùa(5,6). Có 14,3% trờng hợp đợc chẩn đoán sau 24 giờ. Tác giả V.V. Đính thấy điều trị SNK sớm là một yếu tố góp phần thay đổi tỷ lệ tử vong, nếu bệnh nhân đợc chẩn đoán sốc ở 12 giờ đầu tỷ lệ tử vong là 29,6%, nhng nếu từ 12 đến 48 giờ sau thì tỷ lệ tử vong là 78,6%(1). Phạm Văn Thắng cũng thấy ở nhóm sốc độ III có thời gian bị sốc kéo dài 5,14 2,9 giờ thì tỷ lệ tử vong là 54,2% trong khi nhóm sốc độ II có thời gian bị sốc là 3,3 1,7 giờ tỷ lệ tử vong là 11,1%(5). 2 Các đặc điểm lâm sàng - Bảng 1 cho thấy các triệu chứng lâm sàng và huyết động của SNK khá điển hình : Kích thích, li bì và hôn mê gặp 100% các trờng hợp, mạch nhanh nhỏ không bắt đợc (91,8%), huyết áp kẹt và thấp (69,4%), thiểu niệu và vô niệu (100%). Các triệu chứng giảm tới máu tổ chức nh: đầu chi lạnh (91,8%), thời gian làm đầy mao mạch (100%), vân tím da rõ (63,5%), thở nhanh và tím môi (85,7%). Rối loạn ý thức là một trong những dấu hiệu xuất hiện sớm của SNK, nó phản ánh tình trạng thiếu oxy não do giảm tới máu não. Rối loạn ý thức thờng biểu hiện bằng li bì hoặc hôn mê. Tuy nhiên một số bệnh nhân có thể kích thích hay có những hành vi khác thờng. ở trẻ bú mẹ có thể biểu hiện bằng khóc yếu hoặc bú kém Triệu chứng thở nhanh sâu là một dấu hiệu sớm đi kèm với sốc. Nếu sốc tiếp tục tiến triển nặng lên, bệnh nhân sẽ có biểu hiện suy hô hấp. Theo Kaplan trên các bệnh nhân nặng nếu có rối loạn ý thức đột ngột kèm theo thở nhanh là một dấu hiệu gợi ý cần phải khám lâm sàng kỹ và cho chỉ định cấy máu để phát hiện nhiễm khuẩn máu . Suy hô hấp có ở tất cả các bệnh nhân lúc vào khoa trong đó thở nhanh chiếm 85,7% và rối loạn nhịp thở chiếm 14,3%.Tất cả các bệnh nhân của chúng tôi sau đó đều phải đặt nội khí quản và thông khí nhân tạo. Điều này cho thấy không có bệnh nhân nào đợc phát hiện trong giai đoạn sớm(2,5). - Giảm HA là triệu chứng chính trong chẩn đoán sốc, tuy nhiên ở trẻ em do có khả năng bù trừ tốt nên khi huyết áp giảm thờng là muộn và trẻ ở trong tình trạng sốc nặng(2,4,5). Nghiên cứu của chúng tôi thấy HA kẹt và thấp chiếm 69,4%, HA không đo đợc 30,6%(bảng 3.1).Trong sốc nhiễm khuẩn CVP thờng giảm nhẹ trong giai đoạn đầu, sau đó rất thay đổi tuỳ theo mức độ suy tim ( CVP tăng) hay thoát dịch ra ngoài lòng mạch (CVP giảm). Nghiên cứu của chúng tôi thấy có 51,2% có CVP dới 5cm H 2 O, 13,9% trên 10cm H 2 O và 34,9% từ 5 đến 10 cm H 2 O (bảng 3.1). Nh vậy tại thời điểm vào viện trên 50% bệnh nhân có biểu hiện giảm thể tích tuần hoàn. Đặng Phơng Kiệt nghiên cứu thấy 55,6% bệnh nhân có CVP dới 5cm H 2 O(2). Theo Phạm Văn Thắng giảm khối lợng tuần hoàn thấy ở TCNCYH 34 (2) - 2005 51 100% bệnh nhân SNK (5). Điều này có ý nghĩa quan trọng trong bù dịch lúc nhập viện và liên quan đến tỷ lệ tử vong của SNK. Tác giả Carcillo và cộng sự đã nghiên cứu về vai trò của bù dịch sớm trong SNK thấy lợng dịch bù trong 1 giờ đầu có liên quan đến tỷ lệ tử vong: bù một lợng dịch 40ml/kg trong một giờ đầu sẽ cải thiện đợc tỷ lệ sống, giảm đợc hiện tợng giảm khối lợng tuần hoàn kéo dài mà không làm tăng nguy cơ phù phổi trong SNK ở trẻ em(8).Đánh giá bài niệu luôn là đo lờng quan trọng, rất có ích trong đánh giá tới máu thận. Trong 49 bệnh nhân nghiên cứu thiểu niệu chiếm 40,8% và vô niệu chiếm 59,2% . Các tác giả khác cũng nhấn mạnh việc theo dõi bài niệu vì giảm bài niệu thấy ở tất cả các bệnh nhân trong các nghiên cứu(1.2.4.10). 100 % các bệnh nhân của chúng tôi đều nằm trong giai đoạn sốc mất bù đặc biệt sốc không hồi phục chiếm 30,6%(bảng 3.2). - ổ NK hô hấp chiếm tỷ lệ cao nhất (34,7%), tiếp sau là ổ NK tiêu hoá (24,5%) và NK da cơ (22,4%). Theo Bùi Thị Phơng và Nguyễn Thị Dụ ổ NK thờng gặp trong SNK ngời lớn là hô hấp (41,1%) và đờng mật (31,4%)(4). Bệnh lý hay gặp trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi là viêm phổi (28,6%), viêm phúc mạc (12,3%) và nhọt trên da (10,2%)( bảng 3.3). 3 Các đặc điểm cận lâm sàng - Bảng 3.4 cho thấy có 59,2% bạch cầu tăng trên 12.000/mm 3 và 69,4% có số lợng bạch cầu trung tính tăng cao so với tuổi. Chúng tôi còn gặp 14,3% bệnh nhân có giảm bạch cầu dới 4.000/mm 3 . Đây thờng là những bệnh nhân có bệnh cảnh sốc nặng và có 2 bệnh nhân cấy máu phát hiện đợc vi khuẩn là P.aeruginosa và P.maltophila. Các bệnh nhân có tình trạng thiếu máu: Hb trung bình là 105,1g/l 21,2 và 38,8% Hb 100 g/l, Hct trung bình là 30,8% 6 và có 44,4% Hct 30%. Các tác giả trong và ngoài nớc đều đề cập đến việc cần phải duy trì huyết sắc tố > 100 g/l và Hematocrit > 30% để bảo đảm cung cấp oxy cho tổ chức(5). Đông máu nội quản rải rác gặp 68,8% bệnh nhân , đây là một rối loạn hay gặp trong SNK gây tổn thơng nhiều cơ quan nh: thận, gan, phổi, tiêu hoá - Các thay đổi sinh hoá: 42,9% BN có điện giải đồ nhợc trơng (Na< 130 mmol/l), đặc biệt có 14,3% nhợc trơng nặng ( Na< 120 mmol/l), protid máu giảm (40,15 10,85), vì vậy cần chú ý trong việc nâng áp lực keo trong máu do trong SNK hiện tợng tăng tính thấm thành mạch thoát dịch ra khoảng kẽ sẽ gây giảm thể tích tuần hoàn. 27,3% có suy thận cấp với biểu hiện trên lâm sàng là vô niệu và thiểu niệu (bảng 3.5). Tình trạng này là do giảm khối lợng tuần hoàn trong sốc nhiễm khuẩn . Điều này một lần nữa lại nhấn mạnh việc bù dịch trong giai đoạn đầu của SNK nhằm bồi phụ đủ khối lợng tuần hoàn đảm bảo tới máu cho thận. Kết quả khí máu cho thấy phần lớn các bệnh nhân có biểu hiện nhiễm toan chuyển hoá mất bù trong đó có 48,1% nhiễm toan chuyển hoá nặng ( pH < 7,2) (bảng 3.5). Giá trị PO 2 trung bình giảm (69,27mm Hg 17,59) cũng là đặc điểm nổi bật trong khí máu của các bệnh nhân.(10) - Kết quả cấy máu cho thấy phần lớn TCNCYH 34 (2) - 2005 52 bệnh nhân có cấy máu âm tính (79,6%), chỉ có 20,4% cấy máu dơng tính(bảng 3.6).Ngoài cấy máu trong nghiên cứu của chúng tôi cũng cấy dịch não tuỷ, dịch màng phổi, dịch màng bụng 22 trờng hợp và chỉ có 5(22%) bệnh nhân cho kết quả dơng tính. Chỉ có 1 trờng hợp SNK cấy máu, dịch màng bụng, dịch màng phổi phát hiện ra Pneumococcus và 1 trờng hợp thấy N.meningitidis ở máu và dịch não tuỷ. Nh vậy nếu chỉ dựa vào kết quả phân lập vi khuẩn thì ít có giá trị trong chẩn đoán SNK. Điều này đã đợc nhiều tác giả đề cập đến trong các nghiên cứu, cấy máu âm tính không thể loại trừ đợc SNK vì khi chỉ có độc tố của vi khuẩn đi vào máu cũng có thể gây đợc SNK(9). - Tỉ lệ tử vong trong SNK rất khác nhau, theo V.V. Đính tỉ lệ tử vong trong nớc khoảng 50%(1). Tỉ lệ tử vong trong nghiên cứu của Carcillo chiếm 47%, của Tuchschmidt là 48,7%(8), còn theo Kornelisse trong 75 bệnh nhân bị SNK do não mô cầu tỉ lệ tử vong chiếm 21%. Bảng 3.7 cho thấy tỉ lệ tử vong chung là 69.4%, trong đó tử vong trớc 24 giờ chiếm 28,6%. Các bệnh nhân tử vong của chúng tôi phần lớn chết trong bệnh cảnh sốc không hồi phục. V. Kết luận 1 Một số yếu tố dịch tễ - SNK gặp nhiều nhất ở trẻ dới 5 tuổi (71.4%).Trẻ trai gặp nhiều hơn trẻ gái (tỉ lệ 2,06/1). - SNK hay gặp từ tháng 4- 6 (42,8%). Gần 90% trờng hợp SNK có ổ NK rõ, trong đó hay gặp là NK hô hấp(34,7%), tiêu hoá(24,5%) và da cơ xơng(22,4%). - Tỉ lệ tử vong khá cao chiếm 69,4%. 2 Các đặc điểm lâm sàng - Các triệu chứng giảm tới máu tổ chức và rối loạn huyết động luôn là các triệu chứng hằng định nhng khi biểu hiện đầy đủ thờng ở giai đoạn sốc nặng mất bù. Triệu chứng giảm tới máu nh: rối loạn ý thức(100%), đầu chi lạnh(91,8%), thời gian làm đầy mao mạch kéo dài (100%) có giá trị chẩn đoán sốc . - Các triệu chứng rối loạn huyết động hay gặp: huyết áp kẹt và thấp (69,4%),mạch quay nhanh nhỏ(71,4%), giảm bài niệu(100%) và có 51,2% biểu hiện giảm thể tích tuần hoàn. Tất cả các bệnh nhân khi vào khoa HSCC đều trong giai đoạn sốc mất bù(100%), đặc biệt sốc không hồi phục chiếm 30,6%. 3 Các đặc điểm cận lâm sàng - Khoảng 40% trờng hợp có thiếu máu ( Hb <100g/l và Hct <30%). Đông máu nội quản rải rác chiếm 68,8%. - Tình trạng protid máu giảm (40,1510,85g/l), Natri máu dới 130mmol/l chiếm 14,3%, hạ đờng máu chiếm 27,3%, Ure >10mmol/l chiếm 27,3% và creatinin >100à mol/l chiếm 27,3%. Khí máu biểu hiện tình trạng nhiễm toan chuyển hoá mất bù và có 48,1% pH dới 7,2. Tài liệu tham khảo 1. Nguyễn Gia Bình,Vũ Văn Đính(1993). Một số nhận xét trên 40 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn tại khoa A9 bệnh viện Bạch Mai, Tài liệu hội thảo quốc gia lần thứ 5 về hồi sức cấp cứu, 80-86. 2. Đặng Phơng Kiệt, Phạm Văn Thắng (1995). Tác dụng của Dopamin TCNCYH 34 (2) - 2005 53 trong điều trị sốc nhiễm khuẩn trẻ em , Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học, Tập 5, 85-90. 3. Nguyễn Quốc Kính (1988). Một số biểu hiện lâm sàng và sử dụng thử nghiệm truyền dịch trong sốc nhiễm khuẩn , Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú gây mê hồi sức. 4. Bùi Thị Phơng,Nguyễn Thị Dụ (2000). Đánh giá tác dụng dung dịch Natriclorua 0,9%, Hydroxyethyl- Starch 6% trong điều trị sốc nhiễm khuẩn , Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II. 5. Phạm Văn Thắng (1996). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng điều trị sốc có giảm thể tích tuần hoàn ở trẻ em , Luận văn tiến sĩ y học. 6. Bùi Quốc Thắng (2001). Đặc điểm nhiễm trùng huyết nhập khoa cấp cứu bệnh viện nhi đồng I năm 1999 , Y học thành phố Hồ Chí Minh, Tập 5, 129-133. 7. Aledo A, Gardner S, Dunkel I. (1996). Incidence and outcome of septic shock in Pediatric oncology patients, Support Care Cancer, 4, 226. 8. Carcillo J.A, Davis A.L, Zaritsky A. (1991). Role of early fluid resuscitation in pediatric septic shock , JAMA, 266, 1242-1245. 9. Jacob R.F, Sowel M.k.(1990). Septic shock in children: bacterial etiologies and temporal relationships, Pediatr Infect Dis, 9, 196-200. 10. Kaplan S.L.(1998). Bacteremia and septic shock , Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 807-820. Summary The research on clinical features and laboratery of septic shock in children at Intensive Care Unit of National Hospital of Paediatrics The study encounted 49 patients of 1 month to 15 years, they were diagnosed septic shock treated at ICU of the National Hospital of Paediatrics. The result showed that: group of age < 5 years is 71,4%; The male/female ratio(2,06/1); the time admitted hospital from April to June (42,8%). About 90% of cases have local infection such as infectious respiratory(34,7%), gastro enterology (24,5%), skin, musle and bone(22,4%). All of them have uncompensated shock with symptoms of poor tissue perfusion and hypodynamic; disorded status (100%); cool extremities (91,8%); refill > 3 seconds (100%); decreased blood pressure (69,4%); weak pulse (71,4%), anuresis (100%) and CVP < 5 cmH 2 O (51,2%) . 34 (2) - 2005 45 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng sốc nhi m khuẩn trẻ em tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện nhi trung ơng Cao Việt Tùng,. của sốc nhi m khuẩn ở trẻ em. - Phân tích đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của sốc nhi m khuẩn ở trẻ em. II. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 1.