DỊ ỨNG THUỐC CHẬM BS VŨ NGUYỆT MINH TS.BS Vũ Nguyệt Minh Liên0936416887 hệ: nhắn tin tới 0936416887 Bộ môn Da liễu – Trường ĐHYHN TT Thử nghiệm lâm sàng - BVDLTW 01.2021 BS BSVŨ VŨNGUYỆT NGUYỆT MINH MINH 0936416887 0936416887 Phản ứng phụ thuốc Adverse drug reaction (ADR) World Allergy Organization (WAO) White Book on Allergy www.worldallergy.org BS BsVŨ VũNGUYỆT Nguyệt Minh MINH 0936416887 0936416887 Type B (Hypersensitivity reactions) Type A (Pharmacological/toxic drug reaction) • Quá mẫn cảm • Phản ứng ko dự kiến trước • Người có địa • Phản ứng bình thường • Phản ứng dự kiến • Người bình thường 90% M RAFFARD HNMR 2015 10% Phản ứng thuốc Ví dụ Type A: Phản ứng xảy hầu hết bệnh nhân bình thường, với đủ liều thời gian điều trị Quá liều -Suy gan (acetaminophen) -Toan chuyển hóa (aspirin) Tác dụng phụ -Buồn nơn, nhức đầu (methylxanthine) -Nấm miêng Candida âm đạo (glucocorticoid) -Độc tính thận (aminoglycosid) Phản ứng phụ gián tiếp -Tiêu chảy rối loạn vi khuẩn chí (kháng sinh) - Nhạy cảm ánh sáng (doxycycline lasilic) BS VŨ NGUYỆT MINH 0936416887 Tương tác thuốc Kháng sinh macrolid theophyllin, digoxin, thuốc mỡ máu nhóm statin Type B: phản ứng mẫn với thuốc, hiếm, khơng đốn trước Khơng dụng nạp Ù tai sau liều aspirin Phản ứng cá nhân (do đặc -Thiếu G6PD: thiếu máu huyết tán sau dùng thuốc chống oxy hóa điểm gen) (dapsone) Thiếu TMPT: tăng độc tính điều trị azathioprine -Phản ứng giả dị ứng (NSAIDs) Dị ứng thuốc -Sốc phản vệ (kháng sinh betalactam) -Nhạy cảm ánh sáng (quinidine) -Giảm tiểu cầu miễn dịch (heparin) -Bệnh huyết (antvenom) -Viêm mạch (phenytoin) -HC Stevens-Johnson (Bactrim) -HC DRESS (allopurinol) Định nghĩa mẫn cảm với thuốc (type B) White Book on Allergy World Allergy Organization (WAO) • Phản ứng khơng dự kiến gây thuốc BS BSVŨ VŨNGUYỆT NGUYỆT MINH MINH • Dấu hiệu triệu chứng tạo lại 0936416887 0936416887 • Với liều dung nạp người bình thường • Đơi dẫn đến tử vong • Dị ứng: chế miễn dịch : 5% M RAFFARD HNMR 2015 PHÂN LOẠI DỊ ỨNG THUỐC GELL - COOMBS BS BSVŨ VŨNGUYỆT NGUYỆT MINH MINH 0936416887 0936416887 Phân loại Gell Coombs Tăng phản ứng nhanh Tăng phản ứng miễn dịch phức hợp Tăng phản ứng bán chậm Tăng phản ứng chậm 1946 Danh pháp TĂNG MẪN CẢM (type B) Tăng mẫn cảm Dị ứng – Drug allergy Tăng mẫn cảm Không dị ứng - MD BS VŨ NGUYỆT MINH 0936416887 không phụ thuộc IgE Bạch cầu toan IgG Lympho phụ thuộc IgE Tạng dị ứng Không tạng DƯ Chàm Viêm mũi-kết mạc DƯ Hen Khác Nọc độc Thuốc Ký sinh trùng M RAFFARD 2009 A revised HCMV Nomenclature for Allergy An EAACI position statement from the EAACI nomenclature7task force Johansson SGO, Bousquet J, B Wutrich et alAllergy 2001;56:812-24 Traduction in RFAIC 2004;44:218-230 Tần suất gặp chế Cơ chế dị ứng Quá mẫn I đến IV BS VŨ NGUYỆT MINH - Ban đỏ ± sốt ± biểu quan 0936416887 Dị ứng nhanh Dị ứng chậm (gan, phổi…) - Mày đay cấp - Hồng ban cố định - Phù Quincke nhiễm sắc, chàm tiếp - Sốc xúc, SJS/TEN, tăng nhạy cảm ánh sáng M RAFFARD HNMR 2015 Khác - Giảm tế bào - Viêm mạch IC bệnh lý huyết Lâm sàng Thời gian từ dùng thuốc Quá mẫn Mày đay, hen, phản vệ Thời gian Điển hình < 1h, gặp > 12h 4-14 ngày BS BSVŨ VŨNGUYỆT NGUYỆT MINH MINH AGEP 1-12 ngày 0936416887 0936416887 SJS/TEN 4-28 ngày Dị ứng thuốc thể ban đỏ DRESS 2-8 tuần AGEP: acute generalized exanthematous pustulosis SJS: Stevens-Johnson syndrome; TEN: toxic epidermal necrolysis DRESS: drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms DỊ ỨNG THUỐC LOẠI • Dị ứng thuốc chậm, khơng qua trung gian KT, kích hoạt tế bào T, có tham gia ĐTB, BCAT, BCTT BS BSVŨ VŨNGUYỆT NGUYỆT MINH MINH peptide, trở thành KN 0936416887 0936416887 • Thuốc trực tiếp tương tác với thụ thể miễn dịch kích hoạt • Thuốc haptens, liên kết cộng hóa trị với protein tế bào miễn dịch cụ thể • Thuốc biến đổi sinh học thành chất chuyển hóa phản ứng, tham gia thuốc dùng lâu hình thành phản ứng • Một số HLA có khuynh hướng di truyền dị ứng thuốc Hội chứng Stevens-Johnson/TEN (Toxic epidermal necrolysis) - Thời gian: - 28 ngày - Lâm sàng  Giả hình bia bắn  Bọng nước  Trợt da, Nikolsky +  < 10% diện tích thể: SJS; 10-30%: overlap SJS/TEN; > 30%: TEN BS BSVŨ VŨNGUYỆT NGUYỆT MINH MINH 0936416887 0936416887 - Sinh bệnh học: Hoại tử thượng bì nhiễm độc thuốc - Di chứng nhiều 28 ĐÁNH GIÁ BSA BS BSVŨ VŨNGUYỆT NGUYỆT MINH MINH 0936416887 0936416887 29 SCORTEN (BASTUJI – GARIN 2000) >40 tuổi Có khối u ác tính Nhịp tim >120/phút (cấp tính) > 10 % BSA thời điểm khám Ure > 10 mmol/l Glucose >14 mmol/l HCO2 < 20 mmol/l 0: 1% chết 1: 4% 2: 12% 3: 32% 4: 62% 5: 85% 6: 95% 7: 99% BS BSVŨ VŨNGUYỆT NGUYỆT MINH MINH 0936416887 0936416887 30 CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT • Hồng ban đa dạng • Pemphigus vulgaris, Pemphigus u BS BSVŨ VŨNGUYỆT NGUYỆT MINH MINH • Lupus ban đỏ thể bọng nước 0936416887 0936416887 • Pemphigoid niêm mạc, Pemphigoid bọng nước • Lắng đọng IgA dạng dải • 4S • Các dị ứng thuốc thể khác (AGEP, Hồng ban cố định nhiễm sắc) 31 CẦN LÀM NGAY ? • Ngừng thuốc nghi ngờ • Chức sinh tồn, pO2, tổng thể BS BSVŨ VŨNGUYỆT NGUYỆT MINH MINH • Cân bệnh nhân 0936416887 0936416887 • Đặt đường truyền tĩnh mạch (vùng da lành) • Đánh giá nước vào ra: Đảm bảo đủ nước • Đặt sonde tiểu tổn thương gây khó đái, bí đái • Đánh giá dinh dưỡng: Đường miệng • Nếu không đặt sonde dày 32 • Điều trị triệu chứng, nâng cao thể trạng ĐIỀU TRỊ TỒN THÂN • IVIg, corticoid tồn thân, ciclosporin, lọc máu, antiTNF • 374 nhận IVIg: tỷ lệ chết 20% (không khác biệt với hồi sức BS BSVŨ VŨNGUYỆT NGUYỆT MINH MINH cần nghiên cứu thêm 0936416887 0936416887 tích cực đơn thuần), liều >3g/kg 1500, bất thường lympho, tổn thương gan – thận – phổi - Sinh bệnh học: Lympho gây độc tế bào + Phản ứng với virut (Herpès, HHV-6, EBV, CMV, HHV-7) - Đáp ứng điều trị: lâu dài, tái phát liên quan đến virus 39 - Tiên lượng: tử vong 10% BS BSVŨ VŨNGUYỆT NGUYỆT MINH MINH 0936416887 0936416887 Tiêu chuẩn chẩn đoán theo SCAR-Japan  Phát ban sau > tuần dùng thuốc  Triệu chứng tồn sau tuần ngừng thuốc  Sốt > 38˚  Bất thường gan (ALT ≥100U/l)*  Bất thường bạch cầu: o Tăng số lượng bạch cầu ≥ 11000/mm3 o Lympho khơng điển hình (≥5%) o Tăng bạch cầu ưa acid (≥1500/mm3)  Hạch ngoại biên to  HHV-6 hoạt động BS BSVŨ VŨNGUYỆT NGUYỆT MINH MINH 0936416887 0936416887 Chẩn đốn xác định có ≥5 tiêu chuẩn CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT • CĐ phân biệt trường hợp đỏ da toàn thân khác - Dị ứng thuốc thể ban đỏ - Đỏ da toàn thân bệnh da khác - Đỏ da toàn thân nhiễm khuẩn - Đỏ da toàn thân bệnh máu BS BSVŨ VŨNGUYỆT NGUYỆT MINH MINH 0936416887 0936416887 ĐIỀU TRỊ • Nhẹ:  Ngừng thuốc gây phản ứng  Corticoid bôi  Kháng histamin BS BSVŨ VŨNGUYỆT NGUYỆT MINH MINH  Nặng: 0936416887 0936416887  Theo dõi đánh giá dấu hiệu sinh tồn, chức quan để xử trí  Corticoid bơi  Globulin miễn dịch  Kháng virus ... BIỆT • CĐ phân biệt trường hợp đỏ da toàn thân khác - Dị ứng thuốc thể ban đỏ - Đỏ da toàn thân bệnh da khác - Đỏ da toàn thân nhiễm khuẩn - Đỏ da toàn thân bệnh máu BS BSVŨ VŨNGUYỆT NGUYỆT MINH... 0936416887 • Da đau nhiều • Bọng nước • Thương tổn tồn thân CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT • Các bệnh có ban đỏ tương tự • Hồng ban đa dạng virut – vi khuẩn • Phát ban liên quan đến bệnh hệ thống bệnh da khác... lượng: đơi dai dẳng 18 BS BSVŨ VŨNGUYỆT NGUYỆT MINH MINH 0936416887 0936416887 CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT • Các bệnh tăng sắc tố • Các bệnh có bọng nước BS BS VŨ VŨ NGUYỆT NGUYỆT MINH MINH • Viêm da tiếp