Trường Đại học Y Dược Tp.Hồ Chí Minh Bộ Mơn Nội Bài giảng thực hành lâm sàng KHÁM TIM BS Trần Thanh Tuấn Đối tượng Sinh viên Y2 5/2014 MỤC TIÊU • Mơ tả phương pháp khám tim • Thực thao tác khám tim • Nhận diện tiếng tim , âm thổi tính chất chúng Ngun tắc  Ln kết hợp khám toàn thân để đánh giá  Thực đủ bước : nhìn, sờ, gõ, nghe  Hỏi bệnh sử triệu chứng  Tránh gây đau khó chịu cho người bệnh Phịng khám  Sạch  Đủ ánh sáng  Đủ dụng cụ BỆNH NHÂN  Nằm ngửa bàn Khám  Bọc lộ vùng khám đầy đủ  Hai tay để dọc theo thân  Thư giãn BÁC SĨ  Đứng bên phải bệnh nhân  Tay rửa làm ấm Tổng quát  Tư bệnh nhân  Tình trạng khó thở  Trạng thái tinh thần  Hình dạng lồng ngực Tư bệnh nhân  Nằm đầu ngang , nằm kê gối  Năm kê cao đầu  1/2 nằm 1/2 ngồi  Ngồi ôm gối  Dấu squatting (ngồi xổm) Nằm đầu cao Ngồi xổm Tình trạng khó thở       Tần số hô hấp Nhịp điệu hô hấp Co kéo hô hấp phụ Biên độ hô hấp Âm độ hô hấp Màu sắc môi, đầu chi Nghe khoang liên sườn Trái Nghe khoang liên sườn Phải Nghe động mạch cảnh phải Xác định Tiếng tim bình thường: - T1 – T2 rõ hay không rõ - T1 – T2 hay không - Tần số lần/ phút Nhịp đếm 15 – 20 giây Nhịp không đếm phút Nhịp đến sớm đếm riêng TIẾNG TIM BẤT THƯỜNG – Vị trí – Thời gian xuất hiện: tâm thu, tâm trương (đầu, giữa, cuối) • T1: đầu tâm thu; T2: cuối tâm thu; tâm thu: click, tâm trương: clắc mở van, T3, gõ màng tim, T4 – Cường độ: mạnh, mờ – Âm sắc: đanh – Số lượng( có): T1 tách đơi, T2 tách đơi – Ảnh hưởng hơ hấp ÂM THỔI • Vị trí phát sinh âm thổi: nơi cường độ âm thổi lớn tối đa • Hướng lan • Loại âm thổi: thổi tâm thu , tâm trương, thổi liên tục, hay • Cường độ • Hình dạng • Âm sắc • Thay đổi theo tư , theo hơ hấp Vị trí hướng lan âm thổi • Hở van hai : mỏm tim nách • Hở van động mạch chủ: dọc bờ trái xương ức • Hẹp van động mạch phổi: phần bờ trái xương ức , xương địn • Hẹp van động mạch chủ: phần bờ phải xương ức, cổ Hình dạng âm thổi  Âm thổi hình trám: Crescendo – decrescendo (âm thổi từ nhỏ đến từ lớn đến nhỏ) : tâm thu  Âm thổi hình cao nguyên: toàn tâm thu, dạng tràn: hở lá, hở  Âm thổi dạng nhỏ dần (Decrescendo): âm thổi từ lớn đến nhỏ: âm thổi đầu tâm trương Thí dụ: hở chủ  Âm thổi dạng lớn dần (Crescendo): âm thổi tiền tâm thu Thí dụ : hẹp Các âm thổi bệnh lý thường gặp Cường độ: theo Freeman Levine 1/6 : phòng yên tĩnh, ý nghe nhỏ 2/3 : ý nghe nhỏ 3/6 : lớn vừa, đặt ống nghe vào nghe 4/6 : lớn, có rung miêu 5/6 : lớn, có rung miêu, chếch nửa ống nghe nghe, ống nghe tách khỏi lồng ngực khơng nghe 6/6 : lớn, có rung miêu, ống nghe tách khỏi lồng ngực vài mm nghe Ảnh hưởng Tư • Âm thổi vùng đáy tim : Nghe rõ cho bệnh nhân ngã ngưới phía trước • Âm thổi vùng mỏm tim : Nghe rõ cho bệnh nhân nằm nghiêng sang trái Nghe tim tư ngồi Ảnh hưởng Hơ hấp • Nghiệm pháp Carvallo : âm thổi tăng cường độ hít vào,  âm thổi có nguồn gốc từ tim bên phải Ghi nhận • • • • • • Mỏm tim nằm khoang liên sườn…, đường trung đòn… Diện đập : cm2 Độ nảy Dấu Harzer Dấu nảy trước ngực Tim T1 – T2 rõ hay không ? Đều hay khơng đều?, tần số lần/ phút • Có tiếng tim bất thường khơng ? • Có âm thổi khơng ? Tính chất ? TĨM TẮT • Khám tim gồm bước nhìn, sờ, nghe • Nghe tim bước quan trọng nhất, giúp đánh giá nhịp tim tổn thương van • Sờ tim : giúp phát thay đổi cấu trúc tim HẾT ... Sẹo mổ tim Sờ - Trình tự khám • • • • • Xác định vị trí mõm tim Tìm dấu hiệu Harzer Sờ phần thấp bờ trái xương ức Sờ vùng đáy tim bên trái Sờ vùng đáy tim bên phải Xác định vị trí mỏm tim • Lịng... – kích thước tim thơng qua diện đục tim (cardiac dullness ) • Ít dùng – tham khảo GÕ – Phương pháp • • • • Xác định mõm tim Xác định bờ gan Xác định bờ Phải tim Xác định bờ Trái tim Gõ xác định... xác định bờ gan Gõ bờ phải tim : gõ từ đường nách trước vào đến đường cạnh ức Gõ bờ trái tim : gõ từ đường nách trước vào đến đường cạnh ức NGHE TIM – Dụng cụ Các ổ nghe tim Ổ van động mạch phổi