Quan điểm điều trị viêm loét dạ dầy hiện nay Kết quả của những nghiên cứu gần đây trên thế giới đã khẳng định việc kháng thuốc với các kháng sinh Metronidazole và Clarithromycin đã ảnh hưởng đến hiệu quả tiệt trừ H.pylori. Theo quan điểm mới hiện nay, trong trường hợp điều trị thất bại lần đầu với các phác đồ bộ ba, có thể kéo dài thời gian điều trị của các phác đồ này lên đến 14 ngày, hoặc việc điều trị tiếp theo có thể dùng phác đồ phối hợp 4 thuốc trong 14 ngày, hoặc sử dụng một trong các loại kháng sinh mới như Levofloxacin, Furazolidone, hoặc Rifabutin thay thế cho các kháng sinh trong phác đồ 3 thuốc nhằm tăng hiệu quả điều trị tiệt trừ H.pylori Các quan điểm hiện nay trong điều trị triệt trừ Helicobacter pylori Trên cơ sở thực tế điều trị hiện nay còn nhiều bấp cập về chỉ định, cách chọn lựa phác đồ, liều lượng thuốc và thời gian sử dụng…dẫn đến hiệu quả điều trị ngày càng giảm, nói cách khác làm gia tăng nguy cơ kháng thuốc của các kháng sinh gây lúng túng và không ít khó khăn cho thầy thuốc trong thực hành, và cũng gây không ít tốn kém cho người bệnh. Bài viết này nhằm giới thiệu về hiệu quả và cách chọn lựa các phác đổ tiệt trừ H.pylori ở giai đoạn hiện nay trong điều trị bệnh viêm dạ dày, loét dạ dày-tá tràng có H.pylori-dương tính. CÁC THUỐC KHÁNG TIẾT VÀ KHÁNG SINH Thuốc ức chế bơm proton Các thuốc ức chế bơm proton (PPI: proton pump inhibitors) như Omeprazole ra đời vào năm 1979 và đưa vào sử dụng trên người vào đầu những năm của thập niên 1980 (có các biệt dược: Losec, Mopral, Mepraz…), Lansoprazole (Prevacid, Lanzor…), Pantoprazole (Pantoloc…), Rabeprazole (Veloz, Pariet…), năm 2000 là Esomeprazole (biệt dược: Nexium), và mới đây năm 2009 có thêm các thế hệ thuốc ức chế bơm proton mới ra đời… là những thuốc kháng tiết mạnh và có hiệu quả cao khi kết hợp với thuốc kháng sinh trong các phác đồ điều trị tiệt trừ H. pylori. Tác dụng của thuốc kháng tiết acid, thí dụ Omeprazole với liều 20 mg ngày sẽ làm giảm chế tiết acid dạ dày trong 24 giờ đến 90%. Khi tăng liều lên 40 mg thì acid dạ dày sẽ giảm xuống 98% trong 24 giờ và thời gian duy trì pH > 5,5 kéo dài hơn 16 giờ. PPI có tác dụng hiệp đồng đối với các thuốc kháng sinh và tự nó cũng có khả năng ức chế vi khuẩn H. pylori. PPI làm giảm chế tiết acid và cùng với việc giảm thể tích dịch vị, vì vậy làm cho nồng độ của kháng sinh trong dạ dày tăng lên dẫn đến tác dụng diệt khuẩn cao của các kháng sinh trong phác đồ được dùng để điều trị. Thêm vào đó, PPI còn có tác dụng trực tiếp diệt H. pylori trên in vitro và cũng có tác dụng ức chế H. pylori trên in vivo [16, 17]. Thuốc kháng thụ thể H2 Các thuốc kháng thụ thể H2 ra đời vào giữa những năm của thập niên 1970 của thế kỷ trước, là những thuốc có tác dụng ức chế tiết acid chọn lọc trên các thụ thể H2 ở màng đáy của tế bào thành. Các loại thuốc được sử dụng bao gồm: Cimetidine (biệt dược: Tagamet), Ranitidine (biệt dược: Zantac, Azantac…), Famotidine (biệt dược: Pepcidine), và Nizatidine (biệt dược: Axid…). So sánh giữa hai nhóm thuốc kháng tiết: kháng thụ thể H2 với nhóm ức chế bơm proton, nhóm thuốc ức chế bơm proton có tác dụng làm giảm chế tiết acid của dạ dày có ý nghĩa cao hơn. Theo khuyến cáo Hội nghị đồng thuận Châu Á-Thái Bình Dương năm 1997, trong các phác đồ điều trị kết hợp thuốc kháng tiết, khuynh hướng chung hiện nay ủng hộ việc dùng PPI hơn là thuốc kháng thụ thể H2 [9]. Các thuốc kháng sinh Có nhiều loại kháng sinh có tác dụng ức chế sự tăng trưởng của vi khuẩn trên in vitro nhưng không có tác dụng tiệt trừ H. pylori trên in vivo. Điều này có thể giải thích là do: (1) Thuốc không tác động đầy đủ trên niêm mạc dạ dày do ảnh hưởng của lớp chất nhầy bảo vệ và do đó làm giảm hoạt lực của các kháng sinh, và (2) Quan trọng hơn ở trong môi trường acid của dạ dày thì tác dụng của các loại kháng sinh còn phụ thuộc vào pH, và vì vậy ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị tiệt trừ H. pylori trên in vivo [7]. Các kháng sinh thường được sử dụng trong điều trị tiệt trừ H. pylori [17] từ trước tới nay gồm: Amoxicillin, Clarithromycin, Metronidazole hoặc Tinidazole, Tetracycline, và Bismuth. Kết quả của những nghiên cứu gần đây cho thấy việc kháng thuốc với Metronidazole và Clarithromycin ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị tiệt trừ H. pylori. Đây là vấn đề quan trọng đặt ra cho những nghiên cứu tiếp tục trong tương lai, vì kháng thuốc có ảnh hưởng trực tiếp đến thành công hoặc thất bại của điều trị. Những năm gần đây, với sự ra đời của nhiều loại kháng sinh mới được dùng tiệt trừ H. pylori, và sự kết hợp với các kháng sinh mới này được coi là các phác đồ điều trị “cứu vãn” như: Nhóm Fluoroquinolones trong đó Levofloxacin là thuốc có tác dụng ngăn chặn DNA gyrase và sự tổng hợp DNA của vi khuẩn, tuy nhiên kháng thuốc với nhóm Fluoroquinolones hiện nay đang gia tăng nhanh chóng tại các vùng khác nhau trên thế giới. Furazolidone là một kháng sinh phổ rộng có tác dụng ức chế monoamine oxydase dựa trên liên kết với các men của vi khuẩn. Khi kết hợp Furazolidone trong phác đồ điều trị 3 thuốc sẽ làm tăng tỷ lệ tiệt trừ H. pylori và là thuốc hiện nay mà vi khuẩn H. pylori hiếm khi kháng với Furazolidone. Rifabutin là kháng sinh Ansamycin bán tổng hợp có nồng độ ức chế tối thiểu thấp đối với H. pylori. Hiện nay Rifabutin được dùng kết hợp với Amoxicillin và PPI trong điều trị tiệt trừ H. pylori với tỷ lệ tiệt trừ thành công cao. Nhìn chung, việc vận dụng linh hoạt và thích hợp các phác đồ điều trị trong thực hành ở những vùng địa dư có tỷ lệ kháng thuốc khác nhau, ngoài việc góp phần và quyết định đến tỷ lệ tiệt trừ H. pylori thành công còn có ý nghĩa nhằm hạn chế tối đa tỷ lệ kháng thuốc thứ phát hay là tỷ lệ kháng thuốc mắc phải có thể xảy ra do thất bại của điều trị lần đầu. Theo quan điểm điều trị cập nhật mới hiện nay, có thể kéo dài thời gian của các phác đồ điều trị lên đến 14 ngày, và trong trường hợp thất bại với phác đồ 3 thuốc PPI + 2 kháng sinh, hoặc phác đồ 4 thuốc, cần sử dụng một trong các kháng sinh mới thay thế để làm tăng hiệu quả điều trị tiệt trừ H. pylori. HIỆU QUẢ CÁC PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ Phác đồ bộ ba kinh điển (phối hợp thuốc ức chế bơm proton với 2 kháng sinh) điều trị thời gian 7 ngày hoặc 14 ngày Nhằm tăng hiệu quả tiệt trừ H. pylori, các nghiên cứu sử dụng các phác đồ bộ ba kinh điển trước đây nhưng với thời gian điều trị kéo dài 14 ngày được đề nghị. Kim và cs [8] năm 2007, nghiên cứu về thời gian điều trị 7 ngày so với 14 ngày của phác đồ PPI, Amoxicillin và Clarithromycin (PPI-AC) trên 598 bệnh nhân được chia 2 nhóm: (1) 337 điều trị với PPI-AC thời gian 7 ngày, và (2) 261 điều trị với PPI-AC trong 14 ngày. Hiệu quả tiệt trừ H. pylori của nhóm PPI-AC 7 ngày là 71,2% so với 75,5% nhóm PPI-AC 14 ngày phân tích theo ITT, và là 83,6% so với 86,6% phân tích theo PP. Các tác giả đề nghị để giảm tỷ lệ kháng thuốc của phác đồ bộ ba nói trên cần có những nghiên cứu dùng các phác đồ kết hợp với các kháng sinh mới nhằm tăng hiệu quả tiệt trừ H. pylori ở bệnh nhân Hàn Quốc. Trong một nghiên cứu khác, Garza González và cs [4] năm 2007, trên 59 bệnh nhân được điều trị bằng phác đồ chuẩn Rabeprazole, Amoxicillin và Clarithromycin (RAC) 7 ngày so với 14 ngày. Tỷ lệ tiệt trừ H. pylori thành công phân tích theo ITT là 86,7% so với 62,1% (p=0,06), và theo PP là 89,7% so với 72% (p=0,159). Liên quan đến kháng thuốc, nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của Amoxicillin và Clarithromycin được xác định bằng nuôi cấy, và CYP2C19 genotype xác định bằng phương pháp PCR-RFLP (Polymerase Chain Reaction-Restriction Fragment Length Polymorphism). Nghiên cứu cho thấy không có khác nhau về hiệu quả điều trị 7 ngày và 14 ngày, và cũng không có sự khác nhau về kháng thuốc, và CYP2C19 genotype giữa 2 nhóm điều trị trong nghiên cứu. Trong nghiên cứu của Trần Thiện Trung và cs, năm 2008 [19], Trên 43 bệnh nhân viêm dạ dày có H.pylori-dương tính, được tiệt trừ H.pylori bằng phác đồ EAC (Esomeprazole-Nexium® 20 mg, Amoxicillin 1000 mg và Clarithromycin-Klacid® 500 mg) x 2 lần ngày trong thời gian 7 ngày. Kết quả tiệt trừ được đánh giá sau 1 tháng (4 tuần) khi ngưng hoàn toàn điều trị, bằng nội soi dạ dày-tá tràng và thử test urease (CLO test); hoặc bằng thử nghiệm hơi thở 13C ; hoặc cả hai thử nghiệm trên. Tỉ lệ tiệt trừ H. pylori thành công của phác đồ EAC đạt 65,1% (28/43) số bệnh nhân theo ý định điều trị (ITT), và là 68,3% (28/41) phân tích theo số hồ sơ có đủ tiêu chuẩn hay là đề cương nghiên cứu (PP). Như vậy hiệu quả điều trị tiệt trừ H. pylori bằng phác đồ bộ ba kinh điển phối hợp thuốc ức chế bơm proton và 2 kháng sinh (EAC), có tỷ lệ tiệt trừ H. pylori thành công thấp dưới 70%. Tóm lại, với các phác đồ bộ ba kinh điển, so sánh về thời gian điều trị 7 ngày và 14 ngày của các tác giả nói trên không có ý nghĩa thống kê, hơn nữa chi phí sẽ cao hơn trong thực hành điều trị cho người bệnh. Phác đồ 4 thuốc PPI phối hợp với Bismuth, Metronidazole và Tetracycline (PPI + BMT) Trong khuyến cáo về các phác đồ điều trị theo Vilaichone, Mahachai và Graham [23] năm 2006, phác đồ 4 thuốc gồm (Bismuth 120 mg, Metronidazole 500 mg vàTetracycline 500 mg), 3 lần ngày phối hợp với thuốc ức chế bơm proton (PPI), 2 lần ngày, điều trị trong 14 ngày. Trong phác đồ này, các tác giả đề nghị cần chú ý chi tiết về liều lượng và thời gian điều trị trong 14 ngày cho đến khi tỷ lệ tiệt trừ H. pylori thành công đạt trên 95%, nhưng cũng có thể đạt được tỷ lệ tiệt trừ này với thời gian ngắn hơn. De Boer và cs [3] Trên 109 bệnh nhân được điều trị theo phác đồ kháng thụ thể H2 kết hợp BMT, thời gian điều trị một tuần và hai tuần cho kết quả tiệt trừ lần lượt là 95% và 94%. Tytgat [13], Qua 8 nghiên cứu trên 471 bệnh nhân điều trị bằng phác đồ 4 thuốc trong một tuần, tỷ lệ tiệt trừ là 97,8%, và tỷ lệ này ở một nghiên cứu khác của Vautier G [21] là 98%. Malfertheiner, Megraud, O’Morain và cs [11] tại hội nghị đồng thuận Maastricht III năm 2007 nhằm hướng dẫn điều trị của châu Âu, phác đồ bộ ba bao gồm PPI phối hợp với Clarithromycin và Amoxicillin, và hoặc là Metronidazole vẫn được coi là chọn lựa đầu tiên trong điều trị tiệt trừ H. pylori. Trong đó phác đồ PPI, Amoxicillin và Clarithromycin (PPI-AC) được chỉ định nếu tỷ lệ kháng thuốc Clarithromycin trong dân số dưới 15- 20%. Phác đồ PPI, Clarithromycin và Metronidazole (PPI-CM) được chỉ định điều trị nếu tỷ lệ kháng Metronidazole trong dân số dưới 40%. Phác đồ 4 thuốc có Bismuth (PPI-BMT) cũng được coi là phác đồ chọn lựa đầu tiên, và cũng được coi là phác đồ chọn lựa thứ hai (second-line) nếu trước đó chưa được sử dụng. Các phác đồ “cứu vãn” thay thế bằng các thuốc kháng sinh mới được chỉ định dựa trên kết quả còn nhạy của kháng sinh. Trong nghiên cứu của Trần Thiện Trung và cs [18, 20], năm 2008, chúng tôi dùng phác đồ 4 thuốc điều trị trong 14 ngày, cho các trường hợp thất bại lần đầu với các phác đồ bộ ba EAC và EAL. Hiệu quả tiệt trừ H. pylori thành công rất tốt và cao được phân tích theo ý định điều trị (ITT) là 93,3% so với 95,7% phân tích theo đề cương nghiên cứu (PP). Như vậy từ kết quả nghiên cứu của chúng tôi và theo quan điểm trên thế giới những năm gần đây, phác đồ 4 thuốc có Bismuth (PPI-BMT) được coi là phác đồ chọn lựa thứ hai (second-line) trong điều trị tiệt trừ H. pylori. Tuy nhiên các thành phần của thuốc kháng sinh như Metronidazole, Bismuth trong phác đồ 4 thuốc có thể gây nên các tác dụng phụ như buồn nôn (p=0,006), nôn ói, đau đầu, đau bụng, tiêu phân đen… Vì vậy khi chỉ định điều trị bằng phác đồ 4 thuốc nên giải thích rõ các tác dụng phụ này cho bệnh nhân. Tóm lại, Theo khuyến cáo của các tác giả nước ngoài [2, 7, 9, 11, 12, 13], và qua nghiên cứu của chúng tôi, phác đồ bộ ba bao gồm PPI phối hợp với Clarithromycin và Amoxicillin, và hoặc là Metronidazole vẫn còn được coi là chọn lựa đầu tiên. Phác đồ 4 thuốc nên được chỉ định điều trị sau thất bại lần đầu với phác đồ bộ ba PPI phối hợp với 2 kháng sinh và được coi là phác đồ chọn lựa thứ hai (second-line) trong điều trị tiệt trừ H. pylori. Phác đồ “cứu vãn” hay là phác đồ điều trị với các kháng sinh mới Phác đồ phối hợp với kháng sinh mới Levofloxacin, theo khuyến cáo nên sử dụng sau thất bại lần đầu với các phác đồ bộ ba khác. Trên in vivo đã chứng minh Levofloxacin có khả năng tiệt khuẩn H. pylori. Từ tác dụng tiệt khuẩn này, trong trường hợp kháng điều trị với cả 2 kháng sinh Metronidazole và Clarithromycin, thì Levofloxacin hiện nay được chỉ định dùng trong các phác đồ tiệt trừ H. pylori. Tại hội nghị đồng thuận Maastricht III, Malfertheiner, Megraud, O’Morain và cs [11] các phác đồ “cứu vãn” được chỉ định dựa trên kết quả còn nhạy của kháng sinh. Các kháng sinh mới thường sử dụng trong các phác đồ “cứu vãn” là Levofloxacin và Rifabutin, tuy nhiên Rifabutin là kháng sinh có thể kháng chọn lọc với Mycobacteria nhưng hiếm xảy ra khi dùng điều trị tiệt trừ H. pylori. Các nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ kháng Levofloxacin là 20% ở một số vùng khác nhau và có thể nguyên nhân của tiệt trừ H. pylori thất bại. Trong nghiên cứu của Gisbert và cs [6] năm 2008, trên 500 bệnh nhân trong thời gian 10 năm (1997-2006), một số các phác đồ “cứu vãn” được chỉ định tiệt trừ H. pylori sau điều trị lần đầu thất bại. Các phác đồ “cứu vãn” được chỉ định bao gồm: (1) phác đồ 4 thuốc OBMT; (2) RCB (Ranitidine bismuth citrate) phối hợp với MT; (3) phác đồ OAL (L: Levofloxacin); và (4) phác đồ OAR (R: Rifabutin). Việc chọn lựa các phác đồ “cứu vãn” tùy thuộc vào điều trị lần đầu. Nếu phác đồ có kháng sinh dùng điều trị lần đầu là Clarithromycin, thì phác đồ thứ hai (second-line) có thể dùng kháng sinh Metronidazole, và phác đồ có Levofloxacin hay còn gọi là phác đồ thứ ba (third-line) sẽ được chỉ định tiếp theo nếu điều trị thất bại với 2 phác đồ trên. Phác đồ phối hợp với Rifabutin được coi là phác đồ chọn lựa thứ 4 (fourth- line), và được chỉ định khi điều trị thất bại với nhiều các phác đồ truớc đó. Kết quả tiệt trừ H. pylori theo phác đồ thứ hai (second-line), thứ ba (third- [...]... đang là giải pháp tình thế trong điều trị tiệt trừ H pylori Cùng với các khuyến cáo điều trị hiện nay trên thế giới, và qua nghiên cứu của chúng tôi, cả hai phác đồ PPI-AL và phác đồ 4 thuốc PPI-BMT nên được coi là chọn lựa thứ hai hoặc thứ ba sau điều trị thất bại lần đầu với các phác đồ bộ ba khác trong thực tế điều trị hiện nay ở nước ta Hiện nay việc nghiên cứu điều chế vaccin phòng ngừa lây nhiễm... (fourth-line) CHỌN LỰA VÀ CHỈ ĐỊNH PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ Tổng hợp các quan điểm điều trị tiệt trừ H pylori hiện nay, chúng tôi giới thiệu một số các phác đồ theo trình tự có thể chọn lựa dưới đây 1 Các phác đồ kinh điển điều trị trong 7 ngày Phác đồ 3 thuốc: PPI hoặc RBC phối hợp với 2 kháng sinh ·(PPI + Amoxicillin 1000 mg + Clarithromycin 500 mg) x 2 lần ngày, điều trị trong 7 ngày ·(PPI + Clarithromycin... (RLT) cho 85 bệnh nhân trước đó đã được điều trị tiệt trừ H pylori nhưng thất bại Bệnh nhân được chia làm 2 nhóm: 42 điều trị trong thời gian 4 ngày; và 43 bệnh nhân điều trị trong 7 ngày Tỷ lệ tiệt trừ H pylori thành công ở phác đồ điều trị với thời gian 7 ngày phân tích theo PP đạt 86% so với 83% thời gian điều trị 4 ngày Như vậy nếu dùng phác đồ RLT điều trị 4 ngày có kết quả tương tự 7 ngày, ngoài... KẾT LUẬN Điều trị tiệt trừ H pylori trước đây được chỉ định đối với các trường hợp viêm dạ dày, loét dạ dày-tá tràng và các biến chứng như chảy máu, thủng, và mới đây kể cả cho bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn sớm sau cắt niêm mạc qua nội soi, và sau phẫu thuật cắt bán phần dưới dạ dày, nạo hạch có H pylori-dương tính… Hiệu quả tiệt trừ H pylori phụ thuộc vào liều lượng và thời gian điều trị, loại... chiếm10% trường hợp Bệnh nhân được chia 2 nhóm điều trị: (1) 44 với phác đồ PLA (Pantoprazole 40 mg, Levofloxacin 250 mg và Amoxicillin 1000 mg), 2 lần ngày, điều trị 10 ngày, và (2) 46 điều trị với phác đồ 4 thuốc Tỷ lệ tiệt trừ H pylori thành công ở phác đồ PLA là 70% so với 37% ở phác đồ 4 thuốc Tác giả đề nghị nên sử dụng phác đồ PLA 10 ngày điều trị cho bệnh nhân trước đó đã tiệt trừ H pylori... trên sự dung nạp, chấp thuận điều trị mà còn là do tác động tương hỗ và hiệp đồng giữa các thuốc Phác đồ 3 thuốc (thuốc kháng tiết phối hợp với 2 kháng sinh điều trị trong một tuần), đã có kết quả tiệt trừ H pylori khá tốt trong một thời gian dài sau hơn 10 năm điều trị Phác đồ 4 thuốc có hiệu quả tiệt trừ thành công cao và nên dành cho những trường hợp thất bại của điều trị lần đầu với phác đồ 3 thuốc... Tetracycline 500 mg) × 4 lần ngày, điều trị trong 7 ngày 2 Phác Các phác đồ đồ kinh điển, điều 3 trị 14 ngày thuốc ·(PPI + Amoxicillin 1g + Clarithromycin 500 mg hoặc Metronidazole, và hoặc Tinidazole Phác 500 mg) × đồ 2 lần ngày, 4 14 ngày thuốc ·(Bismuth + Metronidazole 500 mg + Tetracycline 500 mg) × 3 lần ngày + PPI × 2 lần ngày, điều trị trong 14 ngày 3 Phác đồ điều trị nối tiếp · PPI + Amoxicillin... quả điều trị tiệt trừ H pylori của các phác đồ mà trước đây vẫn thường được sử dụng có tỷ lệ tiệt trừ thất bại ngày càng cao Vì vậy việc tìm kiếm các phác đồ có hiệu quả điều trị tiệt trừ cao như kéo dài thời gian điều trị lên 2 tuần, hoặc thêm một kháng sinh vào một trong các phác đồ kinh điển, hoặc thay đổi cách dùng thuốc, và hoặc sử dụng một kháng sinh mới… vẫn đang là giải pháp tình thế trong điều. .. các phác đồ khác Trong nghiên cứu của Trần Thiện Trung và cs [18, 20], trong năm 2008, chúng tôi dùng phác đồ EAL ( Esomeprazole-Nexium® 20 mg, Amoxicillin 1000 mg và Levofloxacin 250 mg-Volexin®), 2 lần ngày, điều trị trong 10 ngày cho bệnh nhân điều trị thất bại với phác đồ EAC trước đó Hiệu quả tiệt trừ H pylori thành công được phân tích theo ý định điều trị (ITT) là 57,9% so với 58,8% phân tích theo... Amoxicillin và thêm vào (Clarithromycin 500 mg và Metronidazole hoặc Tinidazole 500 mg) × 2 lần ngày, điều trị trong 5 ngày tiếp theo 4 Phác đồ “cứu vãn” hay phác đồ sử dụng các kháng sinh mới Trong trường hợp điều trị thất bại với phác đồ 3 thuốc kinh điển và hoặc kể cả phác đồ 4 thuốc, việc điều trị tiếp theo cần dựa trên kết quả kháng sinh đồ Tùy trường hợp cụ thể và hết sức linh hoạt, có sử dụng . hiệu quả điều trị tiệt trừ H.pylori Các quan điểm hiện nay trong điều trị triệt trừ Helicobacter pylori Trên cơ sở thực tế điều trị hiện nay còn nhiều. Quan điểm điều trị viêm loét dạ dầy hiện nay Kết quả của những nghiên cứu gần đây trên thế giới